Meting van cliëntwaardering is in instellingen in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de verslavingszorg (VZ) eerder regel dan uitzondering. Achtergrond hiervan is de aanname dat cliëntwaardering de kwaliteit van de behandeling weergeeft. Cliëntwaardering is een subjectieve evaluatie van elementen van de behandeling, het behandelproces en het behandelresultaat. Vanuit professioneel oogpunt wordt de kwaliteit van de behandeling onder andere afgemeten aan de juistheid van de interventies, het behandelresultaat, de vermindering van klachten, de verbetering van het welbevinden of het bereiken van behandeldoelen.

Bepaalde psychotherapeutische interventies voor de behandeling van angstproblemen (zie bijvoorbeeld Deacon & Abramowitz, 2004), depressie (zie bijvoorbeeld Mulder, 2002) en problemen met het gebruik van alcohol (zie bijvoorbeeld Miller & Wilbourne, 2002) zijn bewezen effectief. Deze effectiviteit kan onder andere worden toegeschreven aan de technische kwaliteit van de uitgevoerde interventies. Suboptimale uitkomsten en drop-out komen echter vaak voor (Casacalenda, Perry & Looper, 2002; Gale & Oakley-Brown, 2003; Wallner Samstag, Batchelder, Muran, Safran & Winston, 1998). Er is veel onderzoek gedaan naar het belang van de werkrelatie voor het behandelresultaat. De werkrelatie laat zich vaak onafhankelijk van de behandelmethode onderzoeken, dat wil zeggen: de interpersoonlijke kwaliteit van de dyade cliënt en therapeut kan, ongeacht het referentiekader van de therapeut, onderzocht worden. Aanwijzingen voor het belang van de werkrelatie voor het behandelresultaat komen uit onderzoek waarin de werkrelatie, gemeten vroeg in de behandeling, bijdraagt tot voorspelling van de behandeluitkomst van allerlei psychologische interventies. De gemiddelde sterkte van de samenhang tussen de werkrelatie en de behandeluitkomst gemeten in ambulante en klinische GGZ-settingen is echter bescheiden (r=0,26: Horvath & Symonds, 1991; r=0,22: Martin, Garske & Davis, 2000). Dit geldt ook voor de samenhang tussen de werkrelatie en de behandeluitkomst in VZ-settingen (Connors, Carroll, Diclemente & Longabaugh, 1997; Carrol, Nich & Rounsaville, 1997; Bell, Montoya & Atkinson, 1997; Meier, Barrowclough & Donmall, 2005). De behandeluitkomst wordt dus maar voor een heel klein deel door de (vroege) werkrelatie verklaard. Mogelijk speelt de waardering die cliënten hebben voor hun hulpverlener of de behandeling daarbij ook een rol. Als dit zo is, kan het belang van een positieve cliëntwaardering niet gauw onderschat worden en wordt cliëntwaardering meer dan een ‘boekhoudkundig’ fenomeen (Donker, 1996). Cliëntwaardering zou dan een kenmerk van het behandelproces kunnen zijn dat in de behandeling actief bevorderd zou moeten worden (vergelijk Mulder, Sytema & Wiersma, 2000).

De werkrelatie betreft de affectieve en taakgerichte samenwerking tussen cliënt en therapeut. Tussen cliëntwaardering en werkrelatie worden veelal positieve relaties gevonden (Gaston & Sabourin, 1992; Flynn, Balch, Lewis & Katz, 1981). Deze samenhang duidt mogelijk op overlap tussen deze twee beoordelingen. Het is niet bekend in hoeverre cliëntwaardering het gevolg is van een goede werkrelatie. Wanneer de tevredenheid tot stand komt door de kwaliteit van de werkrelatie, dan kan gesteld worden dat cliëntwaardering als indicator voor kwaliteit een belangrijke rol speelt. De cliënttevredenheid zou dan een bijdrage kunnen leveren aan het behandelresultaat.

Uit verschillende studies komt verder naar voren dat cliëntwaardering negatief samenhangt met de ernst van de (psychische) klachten (Gaston & Sabourin, 1992; Propst, Paris & Rosberger, 1994; Ruggeri, Biggeri, Rucci & Tansella, 1998) en positief samenhangt met de vermindering van klachten (Baradell, 1995; Deane, 1993). Het behandelresultaat uitgedrukt in klinisch significante verbetering (Ankuta & Abeles, 1993) blijkt sterker samen te hangen met cliëntwaardering dan het behandelresultaat gemeten in traditionele verschilscores: verschilscores in klachten (vaak een voor- en een nameting) geven geen informatie over het niveau van het huidige functioneren. Uit het onderzoek van Ankuta en Abeles zou geconcludeerd kunnen worden dat de afname van de klachten minder impact op cliëntwaardering lijkt te hebben dan volledige ‘genezing’. In onderzoeken van Lambert, Salzer en Bickman (1998), Lunnen en Ogles (1998) en Pekarik en Guidry (1999) bleek echter geen verschil in cliëntwaardering tussen de klinisch wel en niet significant verbeterden. Waardering werd in deze studies als een generiek oordeel gemeten, terwijl Ankuta en Abeles (1993) expliciet vroegen naar tevredenheid over het behandelresultaat. Met andere woorden: vragen naar de waardering van het proces en van het behandelresultaat kunnen verschillende antwoorden uitlokken. Het voordeel van meerdimensionele metingen van cliëntwaardering is dat deze informatie kunnen verschaffen over de verschillende aspecten van tevredenheid.

In dit prospectieve onderzoek is de eerste vraag in hoeverre de kwaliteit van de werkrelatie, zoals beoordeeld door de cliënt en de behandelaar, de tevredenheid over de behandeling bepaalt. De tweede onderzoeksvraag is of de werkrelatie en de cliëntwaardering bijdragen aan het behandelresultaat. Als cliëntwaardering wordt voorspeld door de werkrelatie, dan kan de waardering worden verhoogd door interventies die de werkrelatie betreffen. Als bovendien zou blijken dat cliëntwaardering een additionele bijdrage levert aan het behandelresultaat, dan is het ook zinvol om zich tijdens de behandeling actief te richten op het vergroten van de cliëntwaardering.

In dit artikel worden de termen tevredenheid en waardering door elkaar gebruikt. Steeds wordt bedoeld een subjectieve evaluatie of beoordeling van de behandeling door de cliënt.

De cliëntwaardering was in ons onderzoek lager dan in veel andere studies. Dit werd voornamelijk veroorzaakt door ons strenge criterium voor ‘tevreden’. De waardering in de GGZ was lager dan in de VZ; dit gold voor alle drie de aspecten. Ook de werkrelatie werd in de GGZ minder positief beoordeeld dan in de VZ. De werkrelatie voorspelde in de VZ of cliënten tevreden waren over de communicatie en de hulpverlener. In de GGZ gold dit in veel mindere mate. Waardering van het behandelresultaat werd echter in beide settingen niet voorspeld door de werkrelatie, zoals beoordeeld door de cliënten. In de GGZ bleek de vroege werkrelatie, beoordeeld door de behandelaar, de waardering van het behandelresultaat in de tweede follow-up te voorspellen. De werkrelatie voorspelde niet of cliënten klinisch significant waren verbeterd. Deze voorspelling werd niet verbeterd na toevoeging van de cliëntwaarderingsschalen aan het model.

Het verschil in tevredenheid in de GGZ en de VZ wordt voor een deel veroorzaakt doordat de psychische klachten in de GGZ ernstiger waren. Deze klachten hangen negatief samen met tevredenheid. Eenzelfde samenhang geldt voor de werkrelatie, wat betekent dat een deel van het verschil verklaard wordt door persoonsfactoren van de cliënt.

De resultaten lijken aan te geven dat de kwaliteit van de werkrelatie in de VZ van groter belang is dan in de GGZ. Het is opvallend dat de werkrelatie in de GGZ minder vaak significant bijdraagt tot de voorspelling van cliëntwaardering dan in de VZ. Dit zou methodisch verklaard kunnen worden uit het kleinere aantal deelnemers uit de GGZ. In het algemeen geldt dat een grotere N leidt tot een relatief kleinere meetfout, waardoor gelijke OR’s in een grote groep wel en in een kleine groep niet significant zijn. De OR in de GGZ is in drie logistische regressieanalyses ongeveer even groot als in de VZ (groter dan 1,23) zonder significant te zijn (zie tabel 3a). Dit duidt op een powerprobleem. De overige niet-significante OR’s in de GGZ-groep zijn duidelijk kleiner dan die in de VZ (1,10–1,15). Het lijkt erop dat niet alleen sprake is van beperkte power van de toetsing in de GGZ-conditie, maar ook dat binnen de GGZ de bijdrage van de werkrelatie aan de waardering van de communicatie en de hulpverlener minder groot is dan in de VZ.

Een interessante bevinding is bovendien dat de werkrelatie geen voorspellende waarde heeft voor de waardering van het behandelresultaat maar wel voor de waardering van de communicatie en van de hulpverlener. Dit betekent dat de cliënten de behandelkenmerken en de behandeluitkomst verschillend beoordeelden. Cliënten maken kennelijk een duidelijk onderscheid tussen verschillende behandelaspecten (Möller-Leimkühler en anderen, 2002). Deze uitkomst pleit voor een multidimensionele meting van cliëntwaardering. Verdere ondersteuning hiervoor is de bevinding dat de waardering voor het behandelresultaat wel enigszins bepaald wordt door de verbetering van de klachten (Aarsse & Van den Brink, 2002).

Ook valt op dat de in de literatuur vaak geconstateerde relatie tussen de werkrelatie en de feitelijke behandeluitkomst niet werd gevonden. Methodisch gezien kan dit te maken hebben met de definiëring van behandeluitkomst als klinisch significante verbetering, want hierdoor zijn de kleinere verbeteringen niet zichtbaar. En juist deze kleinere veranderingen, vaak gemeten met verschilscores in klachtenlijsten, kunnen wel eens de gevonden correlaties verklaren tussen de werkrelatie en de uitkomst (Horvath & Symonds, 1991). De vraag is echter of deze kleine verschilscores klinisch relevant zijn. Een andere mogelijke verklaring heeft betrekking op de aard van de behandelingen. De behandelingen waren voornamelijk kort, waardoor de therapeutische relatie weinig kans heeft zich te ontwikkelen. Toch lijkt dit geen afdoende verklaring omdat uit een post-hocanalyse bleek dat er binnen elke setting geen verschil was in de werkrelatie tussen de groepen die geprotocolleerd werden behandeld (vier- en vijfgesprekkenmodel) en de andere groepen met meer contacten.

Er is nog veel onduidelijk over de wijze waarop de werkrelatie bijdraagt tot het behandelresultaat (Horvath & Luborsky, 1993; Hersoug, Hoglend, Monsen & Havik, 2001). De bevinding in dit onderzoek sluit aan bij ander onderzoek waarin de werkrelatie niet bleek samen te hangen met behandelresultaat (Greenberg & Malcolm, 2002; Long, Williams, Midgley & Hollin, 2000; Carroll, Nich & Rounsaville, 1997). Greenberg en Malcolm (2002) bijvoorbeeld onderzochten een empty-chairprocedure voor het oplossen van conflicten. De verandering tijdens de behandeling, gemeten in termen van interventiespecifieke doelen, verklaarde het behandelresultaat meer dan de werkrelatie deed. Een ander voorbeeld is de internetbehandeling (Lange, Van de Ven, Schrieken & Emmelkamp, 2001a, 2001b), waarin het behandelresultaat niet gekoppeld kan worden aan de ‘traditionele’ face-to-face werkrelatie. Het lijkt aannemelijk dat de interpersoonlijke kwaliteit in deze behandelingen van minder belang is dan de technische kwaliteit voor het te bereiken behandelresultaat. Dit zou ook op kunnen gaan voor de resultaten in ons onderzoek. Oftewel: de effectievere behandelingen zouden minder afhankelijk kunnen zijn van interpersoonlijke elementen van de behandeling (Carrol, 2005).

Kortom, we kunnen concluderen dat niettegenstaande een aantal beperkingen van de studie – de belangrijkste is dat in ons onderzoek enige selectie is ontstaan van behandelgetrouwe deelnemers. Dit betekent dat we niet met zekerheid kunnen zeggen of de resultaten ook geldig zijn voor de drop-outs – dat cliëntwaardering van de behandeling (tevredenheid over de communicatie en de hulpverlener) indicatief is voor de kwaliteit van de werkrelatie. Voor het behandelresultaat lijkt echter noch de werkrelatie noch de waardering van de cliënt van groot belang te zijn. De kwaliteit van de behandeling kan echter niet louter afgemeten worden aan het behandelresultaat. Dat de werkrelatie en de cliëntwaardering betrekkelijk onafhankelijk zijn van het behandelresultaat laat zien dat het streven naar cliënttevredenheid een kwaliteitsdoel is dat op zichzelf dient te worden nagestreefd. Een puur utilistische benadering doet onvoldoende recht aan de betekenis van dit kwaliteitskenmerk.