Sinds vijftien jaar heb ik contact met transculturele hulpverleners uit verschillende landen. Wanneer ik met Canadezen in aanraking kom, bekruipt me een gevoel van verwarring: het is allemaal zo genuanceerd wat ze denken. Wanneer je als Europeaan denkt te snappen wat ze bedoelen, dan is er weer een uitzondering op de regel. Ze lijken politiek hypercorrect te zijn. Dit ervoer ik ook weer bij het eerste uur van de workshop die de Canadese cultureel psychiater Laurence Kirmayer gaf in ’s-Hertogenbosch over het onderwerp ‘Contributions of cultural psychiatry to understanding and working with refugees, victims of trauma and forced migration’.

Maar gaandeweg werd me duidelijk dat er niet zozeer sprake is van hypercorrectheid, maar van een complexe differentiatie op het terrein van de interculturele gezondheidszorg – een differentiatie die in Nederland de laatste jaren wordt weggevaagd door stoer gedrag in het vreemdelingendebat. Differentiatie, onderscheid maken tussen mensen, behoort tot de Canadese nationale traditie. In Canada is vrijwel iedereen een vreemdeling van origine. De toestroom van nieuwe Canadezen kan per jaar verschillen, de aanpak daardoor ook. Canadezen zijn zich daardoor zeer bewust van de grote diversiteit in mensen die uit hele andere culturen naar hun land komen.

De asielzoekers- en vluchtelingencijfers steken schril af bij de immigrantencijfers. Het gemiddelde over de hele wereld cirkelt rondom de 1%. Zweden, een vluchtelingenland bij uitstek, haalt nog geen 2% van de bevolking; Zwitserland, Nederland en Duitsland volgen met iets meer dan 1%. In absolute aantallen neemt Duitsland evenveel asielzoekers en vluchtelingen op als de Verenigde Staten. Nederland loopt bepaald niet voorop als immigratieland, maar heeft wel een relatief grote vluchtelingenpopulatie (samen met Zwitserland) van 1,2%. In Zwitserland verblijven ongeveer 1.283.000 mensen uit andere landen (immigranten + vluchtelingen + asielzoekers) op een bevolking van ruim zeven miljoen. In Nederland gaat het om 750.000 niet-Nederlandse mensen op een bevolking van zestien miljoen. En ook ten opzichte van andere vergelijkbare landen als België (930.00 op tien miljoen inwoners) en Zweden (965.000 op bijna 9 miljoen inwoners) heeft Nederland relatief gezien erg weinig mensen van buiten zijn grenzen.

Wanneer ik collega’s en buurtgenoten deze cijfers voorhoud, is ongeloof mijn deel: ‘Zó weinig???’ Het is verbazingwekkend als hoeveel groter deze bevolkingsgroep beleefd wordt en hoeveel publicitaire en politieke aandacht aan deze relatief kleine groep wordt besteed. Soms bieden cijfers een aardig tegenwicht tegen het volksgevoel van de ‘binnenstromende horden’. Een andere relativering die Kirmayer liet zien, had te maken met geschiedenis. Zoals we ook uit de vluchtelingenhulpverlening in Nederland weten, kunnen er enorme fluctuaties optreden al naar gelang het land van herkomst. Maar ook voor reguliere immigratie is dat het geval. Bij de toestroom naar Canada ontstonden gedurende het laatste decennium van de vorige eeuw in dit opzicht grote verschillen. Hierdoor is de samenstelling van de bevolking sterk veranderd. Tot 1961 waren het vooral West-Europeanen die hun toevlucht zochten in Canada, met als toppers inwoners van Groot-Brittannië (250.000) en Italië (160.000). Slechts 10.000 Chinezen kwamen destijds naar Canada. Tussen 1991 en 1995 veranderde dat patroon drastisch door een grote Aziatische aanwas. De Chinezen groeiden tot ongeveer 100.000, gevolgd door Hong Kong-Chinezen en Filippijnen (70.000), zo’n 40.000 mensen uit Sri Lanka en 35.000 uit Taiwan en Vietnam. Uit de ‘oude’ instroomlanden vallen de Nederlanders en Polen (elk 35.000) en de Grieken (85.000) op. Ondanks deze sterk verander(en)de samenstelling van de bevolking, verandert, zoals ik straks zal beschrijven, de algemene aanpak van de nieuwe vreemdelingen in Canada niet.

Waar Kirmayer ook wist in te differentiëren was de wijze waarop nieuwe medeburgers worden benaderd. Die verschillen zijn niet willekeurig, maar hebben te maken met de recente geschiedenis van een land. Kirmayer vatte deze verschillen als volgt samen. Australië, Canada en Zweden zijn multiculturele maatschappijen. Maar in de eerste twee landen zijn nieuwelingen ‘immigranten’, terwijl ze in Zweden worden gezien en toegelaten als ‘vluchtelingen’. In Duitsland en Japan worden immigranten gezien als gastarbeiders. Engeland en Frankrijk zien immigratie als een direct gevolg van hun eigen koloniale verleden. Deze differentiaties leiden tot grote verschillen in de transculturele psychiatrie. In immigratielanden is psychiatrie per definitie transcultureel. In Duitsland en Japan is deze nauwelijks ontwikkeld; de vreemdeling blijft een vreemdeling. Onder toenemende maatschappelijke druk begint daar nu iets van multiculturele diversiteit te ontstaan in de gezondheidszorg. Deze situatie lijkt veel op de Nederlandse. Maar Nederland lijkt ook erg op Zweden. Ook bij ons zijn vreemdelingen veelal vluchtelingen en is de (geestelijke) gezondheidszorg vooral gericht op traumahulpverlening.

In Australië en Canada, waar de transculturele psychiatrie de hoofdstroom is, bestaan ook weer grote verschillen in aanpak. In Australië wordt veel meer dan in Canada gewerkt met tolken en vertalers. Daardoor wordt meer aan de cultuur van herkomst gerefereerd dan aan de ontvangende cultuur. In een immigratieland als de VS is transculturele psychiatrie geen hoofdstroom, maar trekt de behandeling zich terug in etnisch specifieke klinieken. Opvallend is het verschil in aanpak van de traditionele koloniale wereldrijken. In Frankrijk is het republikeinse ideaal voor iedereen richtinggevend: de transculturele psychiatrie is er vooral gebaseerd op etnische folklore in de traditionele geneeswijzen en de ‘etnopsychoanalyse’. Men ziet de psychische problemen (en hun genezing) vooral vanuit het perspectief van de psychiatrische hulpverlening in het land van herkomst. Daarbij legt men ook nog eens een zwaar accent op de excentrieke geneeswijzen in het moederland. In Engeland staat gelijkwaardige integratie veel duidelijker op de politieke agenda en sluit de transculturele psychiatrie nadrukkelijk aan bij de racismebestrijding.

Aan de hand van de Canadese psychiatrie, die hij voortdurend in verband bracht met historische ontwikkelingen en afzette tegen benaderingen in andere landen, differentieerde Kirmayer de aanpak van psychische stoornissen bij ‘allochtonen’. Transculturele psychiatrie is altijd een weerspiegeling van de omringende maatschappelijke realiteit. Kirmayer onderscheidt een drietal stromingen. De eerste ontwikkelde zich tot aan het midden van de vorige eeuw, de vergelijkende psychiatrie. In het huidige tijdsgewricht zijn twee stromingen actueel. De eerste concentreert zich op de geestelijke gezondheid van immigranten en vluchtelingen, de tweede zoekt naar integratie van de antropologie in de psychiatrie.

De traditionele vergelijkende psychiatrie stelt de universaliteit van psychische stoornissen centraal. Wetenschappelijk komt zij voort uit het kolonialisme aan het eind van de 19e eeuw en zij bestudeerde vooral het exotische van de culture bound syndromes. Hoewel het kolonialisme inmiddels als economisch verschijnsel niet meer bestaat, besteedde Kirmayer veel aandacht aan het geestelijke kolonialisme dat in de actuele GGZ-stroming nog welig tiert. Uit de vergelijkende psychiatrie behielden psychiaters de universalistische benadering van psychische stoornissen. Deze universalistische pretentie bekritiseerde Kirmayer op wetenschapsfilosofisch en historisch-maatschappelijk niveau. Hij stond stil bij recente maatschappelijke ontwikkelingen in de VS. Het was verfrissend te horen hoe deze kritische buurman van de VS de invloed van de politieke economie en van de medische evidence-based wetenschappen besprak. Evidence-based methoden hebben ook een universalistische pretentie, maar zijn in feite gestoeld op politiek-economische redeneringen geldig binnen de VS. Ook stond hij kritisch stil bij de etnische onderzoeksmethoden in de V.S. Daarin wordt uitgegaan van vaste groepen, zoals de native American, Afro-American, Hispanic en Caucasian. Deze onderscheiden groepen zijn soms etnisch, soms taalkundig bepaald; het zijn dus geen onderscheidingen op één dimensie. Bovendien zijn ze altijd maatschappelijk veel complexer en fluctuerender dan wordt gesuggereerd door de predikaten waaronder men de bevolking samenvat. Ook hier beschreef hij weer een universalistische, grootschalige pretentie die in feite gestoeld is op politieke en economische motieven, geldig binnen de Verenigde Staten. Kirmayer wist zijn kritische opmerkingen boeiend te concretiseren aan de hand van verschillende ziektebeelden, onder andere van de ontwikkeling van depressie in verschillende landen en met het voorbeeld van de groei en terugval van het chronische vermoeidheidssyndroom in de VS. Politiek-economische motieven bepalen in feite of en wanneer deze symptomen wel of niet erkend worden als officiële ziekte. Datzelfde geldt overigens ook in het regelmatig terugkerende erkenningsdebat van dit syndroom in Nederland.

Zo maakte Kirmayer duidelijk waarom de antropologische psychiatrie zijn grote belangstelling heeft. Steeds weer pleitte hij voor een veel gedifferentieerdere, contextuelere onderzoeksbenadering, zoals die in Canada wordt toegepast. Gedifferentieerd onderzoek levert zo een belangrijke bijdrage aan een gedifferentieerde behandeling. Kleinschalig, cultuursensitief onderzoeken en hulpverlenen staan hoog op de agenda. Omdat de instroom in Canada per paar jaar wisselt, kan ook de woonomgeving waarin zorginstellingen actief zijn snel veranderen. De hulpverleners moeten zich voortdurend aan deze veranderingen aanpassen. Het culturele interview is een veelgebruikt instrument om culturele verschillen en overeenkomsten tussen hulpverlener en hulpvrager in kaart te brengen. Het wordt vooral gebruikt bij indicatiestelling en behandelplanning. De belangrijkste onderwerpen uit de culturele psychiatrie die in de behandeling aan de orde komen, zijn familiesysteem, trauma en de hulpverlener-hulpvragerrelatie. Door de vele talen die in Canada gesproken worden, is er ook veel aandacht voor etnische matching van hulpverlener en hulpvrager, voor goed getrainde tolken en interculturele competentie van de hulpverleners. Over al deze onderwerpen bleef Kirmayer genuanceerd. Steeds weer benadrukte hij mogelijkheden én beperkingen van het culturele interview, tolken en matching.

Deze nuancering en zoektocht naar differentiatie werd het meest concreet in zijn verhaal over de regionale cultural consultation service die hij heeft ontwikkeld. Zorg- en hulpverleners kunnen complexe gevallen voorleggen aan een panel van 60 deskundigen. Deze deskundigengroep bestaat uit clinici, vertalers en ‘culturele makelaars’. Zij ontwikkelen in dialoog met de hulpverleners een alternatieve aanpak voor deze stagnerende gevallen. Zo werden in de afgelopen jaren 320 casussen behandeld en geëvalueerd van mensen uit 64 verschillende landen die 42 verschillende talen spraken.

Na de middag werd een aantal Nederlandse casussen besproken. Kirmayer voorzag ze van commentaar. Zijn reacties waren boeiend, maar erg globaal. Ik vond het jammer dat hij niet meer zo goed in staat was om het verband tussen praktijk en theorie te leggen. Later in de middag sloeg de vermoeidheid nog meer toe. Hij verwijlde erg lang bij psychosomatische stoornissen en onderzoek. Daardoor kwamen belangrijke onderwerpen voor de hulpverlening zoals ‘globalisering en creolisering’, ‘identiteit en maatschappij’ en de ‘specifieke karakteristieken van vluchtelingenzorg’ niet meer aan de orde. Jammer, want goed uitgerust bleek Kirmayer een begenadigd verteller.

Voor mij was het belangrijkste van deze dag de kennismaking met Kirmayers brede horizon en zijn gedifferentieerde visie op de complexe transculturele psychiatrie. De vooringenomen simpele stereotypen van verschillen tussen westers en niet-westers blies hij vakkundig op en verving hij door een veel complexere beschrijving. Hij bracht veel nuances aan in de westerse aanpak en bekritiseerde de Amerikaanse hegemonie op het terrein van transcultureel onderzoek en behandeling. Juist door de vele voorbeelden uit zijn eigen Canadese praktijk bleef hij niet steken in botte afwijzing, maar droeg hij vele inspirerende alternatieven aan; hij bleek een nieuwsgierige onderzoeker en behandelaar, wars van politieke correctheid.