De beeldvorming in de verschillende geledingen van het publiek wordt beïnvloed door informatie die afkomstig is uit verschillende andere ‘schijven’. Zo wordt het beeld over u en uw collegae in de zorgsector bepaald door hoe uw beroepsgroep zich manifesteert, door de manier waarop men in de GGZ tegen u aankijkt, door bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, door datgene wat de media aan informatie overbrengen en door het beleid vanuit Den Haag. De burger laat zich voornamelijk beïnvloeden door media en beleid. Er blijkt een gecompliceerde wisselwerking te bestaan tussen de verschillende geledingen van het interne imago en die van het externe imago. Daarom is het van belang om op meerdere fronten tegelijk aan te grijpen.

Maar eerst wat diagnostiek: hoe is het gesteld met het imago van de psychotherapie? Niet best, zo lijken we te moeten concluderen uit de cartoons die in de media verschijnen. In het stereotiepe beeld van de psychotherapeut wordt deze al te vaak afgeschilderd als een oversekste, allesbehalve empathische, sadistische, inadequate professional die zich bedient van enge, dubieuze en ineffectieve methoden. Natuurlijk zijn het maar spotprenten, maar toch denk ik dat ze een uitvergroting zijn van wat velen denken. En ook al gelooft het grote publiek er maar een klein deel van, dan nog is er reden genoeg om u zorgen te maken.

Ik heb, ter vergelijking, een groot aantal cartoons over medisch specialisten bekeken; daar is slechts zelden de arts maar veeleer de patiënt en de voortschrijdende medische techniek onderwerp van spot. Nu zult u misschien denken: dat is allemaal neurotische afweer – repressie, rationalisatie en reactieformatie. Mensen zijn immers gemiddeld genomen gewoon bang en onwillig om serieus de eigen psychische problemen onder de loep te nemen. Dat kan wel zo zijn, maar als dat werkelijk uw reactie is, dan zijn enkele narcistische afweermechanismen, zoals ontkenning en splitsing, u niet vreemd. U ontkent het probleem omdat u het niet wilt zien en omdat u geen oplossing weet. U idealiseert de psychotherapie en devalueert de critici. Maar de gezonde kant van uw ego weet het wel. Ontkennen heeft geen zin, en – na 75 jaar NVP – wordt het tijd om hierin verandering te brengen. Ons imago moet op de sofa, en de behandeling begint vandaag.

Vooraf nog verdere diagnostiek. De gemiddelde burger heeft geen positief beeld, zo hebben we geconstateerd. Maar ook het beeld van de psychotherapie bij beleidsmakers en politici is verre van positief, althans zo meen ik te kunnen opmaken uit de recente bezuinigingsmaatregel. De beeldvorming bij kranten en televisiemakers is gemengd. Er zijn journalisten die zich gretig lieten informeren door psychotherapeuten en onderzoekers die zich kritisch toonden over de bezuinigingsmaatregel. Maar er waren er ook genoeg die twijfelden en zich afzijdig hielden. En ten slotte waren en zijn er genoeg media waar de critici van de psychotherapie gemakkelijk terechtkunnen.

In de wetenschap begint men zich in toenemende mate bewust te worden van de positieve onderzoeksresultaten over de effectiviteit van psychotherapie, maar door haar softe imago moet dit vakgebied het daar toch dikwijls afleggen tegen de exactere vakken. Het blijkt keer op keer moeilijk om onderzoeksgelden voor psychotherapieonderzoek te verkrijgen. In de gezondheidszorg is de beeldvorming wellicht wat positiever, maar hoeveel huisartsen verwijzen nu eigenlijk naar psychotherapeuten? En wat gebeurt er in de GGZ, de thuishaven van de psychotherapie? Tijdens de commotie over de bezuinigingsmaatregel bleek dat diverse raden van bestuur alsook de landelijke koepelorganisatie GGZN uit zichzelf niet of nauwelijks bereid waren om de bedreigde psychotherapie de helpende hand te bieden. Eigenlijk is het onbegrijpelijk dat de psychotherapie, gezien de grote mate van empirisch bewijs voor haar noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid, binnen haar eigen sector zo weinig krediet heeft. Ten slotte het vakgebied zelf: hoe staat het eigenlijk met ons zelfbeeld? Zijn we altijd trots op ons eigen vak en onze vakgenoten of zijn we ook zelf vaak kritisch? Om het imago van ons vak te verbeteren zullen we waarschijnlijk bij onszelf moeten beginnen, om vervolgens via onze eigen sector, de GGZ, in de richting van de algemene gezondheidszorg en de wetenschap te bewegen, om ten slotte het externe imago op te vijzelen.

Gegeven deze diagnostische criteria zult u het met mijn diagnose wel eens zijn. Nu we de pathologie hebben beschreven, is het tijd om over te gaan tot de oorzaken, de etiologie van de stoornis.

Allereerst moeten we ons realiseren dat de psychotherapie een relatief jonge wetenschap is. In de eerste helft van de 20^e eeuw bestond dit vakgebied alleen uit een verzameling ideologieën. De empirische onderbouwing van de werkzaamheid en werkingsmechanismen van psychotherapie is in de tweede helft van die eeuw begonnen, allereerst vooral in de gedragstherapie. Pas de laatste decennia heeft het effectonderzoek een hoge vlucht genomen, inmiddels ook buiten de gedragstherapie. Als we ons dit realiseren, kunnen we ook gemakkelijker ons negatieve zelfbeeld laten varen: de tijd van de ideologie ligt achter ons en we zijn nu in een indrukwekkende sneltreinvaart bezig om een wetenschapsdiscipline te worden met evidence-based methoden.

Daarmee kom ik op een tweede oorzaak: het interne verzet tegen de uitgangspunten en methoden van evidence-based medicine (EBM). Maar er is recentelijk een kentering waarneembaar in dit opzicht, zelfs bij de hardnekkigste tegenstanders. Ik merk een toenemende interesse in de mogelijkheden van wetenschappelijk onderzoek, al lijkt die voorlopig alleen nog maar geïnspireerd door de verwachting dat de wetenschap kan worden gebruikt om het eigen vak te beschermen tegen bedreigingen van buitenaf.

Een derde oorzaak is het softe imago van de psychotherapeutische wetenschapsdiscipline. Het is kennelijk voor velen moeilijk voorstelbaar dat gesprekstechnieken even effectief, zo niet effectiever zijn dan veel medische technieken. Wel is het minder makkelijk om de werkingsmechanismen van die gesprekken in beeld te brengen, terwijl voor veel van die geavanceerde medische technieken geldt dat tot op de nanometer nauwkeurig inzichtelijk kan worden gemaakt wat er gebeurt.

Een vierde oorzaak van het interne imagoprobleem is de complexe bestuurlijke structuur in de wereld van de psychotherapie, die nog steeds te veel wordt gekenmerkt door onderlinge verdeeldheid en tegenwerking. Ik kom daar later op terug.

Het externe imagoprobleem begint bij een interne oriëntatie. Slechts weinigen onder u schrijven wel eens in populaire of beleidsgerichte wetenschappelijke tijdschriften of gewoon in de krant of de Libelle. Ook zie ik zelden een psychotherapeut op tv om het publiek te informeren. Het aantal psychotherapeuten dat actief bezig is om zijn vak te ‘verkopen’ aan de buitenwereld is beperkt. Ik heb me dikwijls afgevraagd hoe dit toch kan. Het antwoord dat ik heb gevonden, is dat u natuurlijk wars bent van de buitenkant der dingen! U richt zich liever en zo veel mogelijk naar binnen. Dat is immers uw vak! Verder antwoordde een collega mij onlangs: veel psychotherapeuten achten zichzelf succesvol als ze nooit en te nimmer te maken krijgen met de media. Dat kan ik niet begrijpen: wel dat u geen schandaalverhalen over uzelf wilt, maar dat is toch juist het tegenovergestelde van reclame maken?

En dan hebben we nog de erfenis van het tijdperk waarin de psychotherapeut zich voornamelijk en misschien zelfs bij voorkeur ophield met patiënten met lichte, neurotische problematiek en een geringe ziektelast: de zogenaamde YAVIS-patiënten (young, attractive, verbal, intelligent, successful). Dat beeld achtervolgt ons nog steeds, in het bijzonder geldt dat voor de psychoanalytisch geschoolden.

Nu zit het ons ook niet mee op dit moment: in het tijdperk van de genetica zou je aangaande de psychotherapie kunnen spreken van een ‘conjuncturele tegenwind’. Overigens is in dit opzicht alweer een kentering waarneembaar. De grote beloften van de gentherapie zullen niet op korte termijn worden ingelost en de eerste tekenen worden zichtbaar dat de slinger zijn genetisch hoogtepunt heeft bereikt en weer richting sociale wetenschappen beweegt. Maar we moeten ons wel realiseren dat deze bewegingen traag zijn en niet geheel vanzelf tot stand komen.

Ten slotte: het ontbreekt ons aan voldoende politiek gevoel. Want waar was u, toen u gedecimeerd dreigde te worden? Wie heeft geprotesteerd in Den Haag of kamerzittingen bijgewoond? Ik heb u niet gezien. Ik zag wel voortdurend de directeur van het NPI (Nederlands Psychoanalytisch Instituut), die het voor elkaar heeft gekregen om ongelimiteerde behandelingen te blijven uitvoeren. Ik zag wel een groepje psychiaters; eerst op persoonlijke titel, maar later met rugdekking en mandaat van hun bestuur. Er is door hun vereniging een bestuurscommissie langdurige psychotherapie opgericht die onder andere een meldpunt ingesteld en enkele publicaties en rapporten geproduceerd heeft, kort nadat de maatregel een feit was. Ik heb de indruk gekregen dat de psychotherapeuten liever volgen dan zelf initiatief nemen.

De diagnose is gesteld; de oorzaken zijn in kaart gebracht. Dan hebben we nu de ingrediënten die nodig zijn voor de indicatiestelling en behandelplanning. Ik zal voor elke oorzaak een of meer interventies voorstellen.

De psychotherapie is een jonge wetenschap. Wat haar volwassenwording mogelijk enigszins in de weg staat, is de voortdurende scholenstrijd. Het wordt tijd dat de psychoanalytici en gedragstherapeuten hun arrogantie laten varen en met elkaar aan het werk gaan. De integratieve psychotherapie, maar ook psychotherapieën als de dialectische gedragstherapie en mentalization-based treatment zijn mooie voorbeelden van integratieve benaderingen die een duidelijke meerwaarde hebben boven de traditionele, leerstellige methoden. Een toenadering is ook op zijn plaats omdat een toenemend aantal meta-analyses laat zien dat de methoden vanuit verschillende scholen gelijke effecten opleveren.

Het wordt tijd om de weerstand tegen de empirische onderbouwing van het vak te laten varen. Vaak hoor ik oneigenlijke argumenten om te voorkomen dat de eigen methoden aan onderzoek worden onderworpen. Onderzoek zou onethisch zijn. Ik ken echter geen gevallen waarin medisch-ethische toetsingscommissies het hiermee eens waren. Onderzoek zou onmogelijk zijn, maar dat weet je niet zeker zolang je het nog niet hebt geprobeerd. Bovendien is er nauwelijks enige documentatie voorhanden van die zogenaamde onmogelijkheid. Hoe dan ook, de weerstand tegen EBM helpt het vak nog eens te gronde! Mijn inschatting is dat het over een jaar of 10 à 20 ondenkbaar is dat er in het basispakket methoden worden getolereerd waarvan de werkzaamheid door nalatigheid nog niet is aangetoond. Deze ontwikkeling zal worden versneld door de publicatie van richtlijnen, zoals de huidige richtlijnen voor de behandeling van een depressie of van angststoornissen. Deze richtlijnen zijn een zegen voor het imago van die psychotherapeutische methoden waarvan de werkzaamheid reeds is aangetoond, maar tegelijkertijd een bedreiging van die methoden waarbij dit nog niet het geval is.

Waarschijnlijk is het voor de verdere ontwikkeling en implementatie van EBM-methoden nodig dat GGZ-instellingen zich verder gaan ‘academiseren’. Psychotherapeutisch centrum ‘De Viersprong’ besteedt, bijvoorbeeld, ongeveer 2 tot 3% van haar budget aan onderzoek en deze instelling is inmiddels hard op weg om een topklinische status te verwerven.

Het softe imago van de wetenschap met betrekking tot de psychotherapie kan gemakkelijk worden bestreden door te laten zien welke hersenveranderingen optreden door een psychotherapeutische behandeling. Dit is een opwindend onderzoeksterrein en de eerste indrukwekkende resultaten worden sinds kort gepubliceerd. In dergelijke publicaties staan PET-scanplaatjes die de veranderingen in hersenactiviteit weergeven als gevolg van, bijvoorbeeld, een cognitieve gedragstherapie in vergelijking tot een SSRI-behandeling bij depressieve patiënten. De twee interventies blijken een geheel ander werkingsmechanisme te hebben, maar wel een vergelijkbaar resultaat te bewerkstelligen. Ik voorspel u: dit is nog maar het begin van een langdurige ontwikkeling. U bent straks van beroep klinisch neurowetenschapper, en zeg nu zelf: dat klinkt toch beter dan psychotherapeut?

Het softe imago kan ook effectief worden bestreden met doelmatigheidsonderzoek, oftewel onderzoek naar de kosteneffectiviteit van psychotherapie. Niet alleen het bewijs dat een interventie effectief is, maar ook dat de effecten, in termen van gezondheidswinst, in een redelijke verhouding staan tot de kosten werkt overtuigend, zowel intern als extern. In het aantonen van onze doelmatigheid hebben we in de GGZ een forse achterstand opgelopen ten opzichte van de somatische geneeskunde. In De Viersprong hebben we momenteel een onderzoekslijn gestart met de kosteneffectiviteit van psychotherapie als centraal thema, maar kosteneffectiviteit zou eigenlijk een standaardonderdeel moeten zijn van elk effectonderzoek. Een voorlopige berekening van de doelmatigheid van een drie maanden durend klinisch-psychotherapeutisch behandelprogramma voor cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen toont aan dat de kosten per quality of life (Qol), een voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar, in het niet vallen bij bijvoorbeeld hart- of longtransplantaties. Uitgerekend dit type van klinisch-psychotherapeutische behandeling is ooit bijna uit de AWBZ verwijderd vanwege de hoge kosten die ermee gepaard zouden gaan.

Evidence-based medicine wordt vaak verward met randomised clinical trials (RCT’s), ook of juist door wetenschappelijke onderzoekers. RCT’s zijn echter slechts één methode om de werkzaamheid van interventies aan te tonen. RCT’s zijn vaak, maar lang niet altijd, de optimale methode. Een toenemende groep onderzoekers begint zich hiervan bewust te worden, maar feit is dat ZonMw, als financier van gezondheidszorgonderzoek, niet of nauwelijks bereid is om niet-gerandomiseerd onderzoek te subsidiëren. Een onwenselijke situatie in mijn optiek, maar het zal tijd en de nodige kracht vergen om de goegemeente hiervan te overtuigen.

Om de bestuurlijke problemen op te lossen moet bestuurlijk talent worden aangetrokken. Maar we hebben geen bestuurlijk talent nodig om te zien dat de bestuurlijke structuur simpeler moet. De psychiaters zijn wel simpel en dus slagvaardig georganiseerd: één vereniging met één bestuur en dus één voorzitter. De psychologen zijn al ingewikkelder georganiseerd: wie het NIP kent, zal dat beamen. Bij de psychotherapeuten is het een drama: je hebt de NVVP en de NVP, maar die NVP is weer een koepel waarin diverse onafhankelijke beroepsverenigingen zijn vertegenwoordigd. En het geheel is weer georganiseerd in het Platform Psychotherapie, waar de psychiaters alleen aan tafel zitten als daar een speciale reden toe bestaat. Het gevolg van deze versnippering en verdeeldheid is gebrek aan slagvaardigheid, waardoor de belangenbehartiging vaak niet of te laat op gang komt. Om zaken te kunnen doen met de politiek is het nodig om één of twee voorzitters met voldoende mandaat te hebben om namens de gehele beroepsgroep te kunnen spreken. Van een dergelijke situatie zijn we nog ver verwijderd, maar dat betekent niet dat er geen redenen zijn om ons in die richting te bewegen.

Nog afgezien van de bestuurlijke structuur kan de psychotherapie ook werken aan een steviger positionering. Ik zie onder andere kansen in de ziekenhuizen waar de psychotherapie een belangrijke plaats kan veroveren door psychologische interventies aan te bieden voor mensen met complexe en chronisch somatische aandoeningen. De psychosomatische geneeskunde is een snel groeiend en aan status winnend vakgebied, waar veel kansen liggen voor de psychologie en psychotherapeuten.

We hebben zojuist geconstateerd dat u een interne oriëntatie heeft. Dat moet nou maar eens afgelopen zijn. Gooi de deuren en ramen wagenwijd open, laat zien wat u doet aan wie het maar wil horen. Begin een reeks artikelen in de Libelle, maar in elk geval: doe iets! Anders bent u straks weg. Het bestaansrecht verwerven is een actief proces, dat wordt niet zomaar voor u geregeld. En daarbij nog een raad: laat uw ingewikkelde vakjargon achterwege, ook op feestjes. Als u uw verhaal niet kunt overbrengen aan de gewone man, aan uw familie of vrienden, dan begrijpt u het vermoedelijk zelf niet helemaal. Een simpel voorbeeld: uit gegevens over de ziektelast van persoonlijkheidsstoornissen in vergelijking tot somatische aandoeningen blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen net zo veel lijdensdruk teweegbrengen als bijvoorbeeld aderverkalking, prostaatkanker of de ziekte van Parkinson. Iedereen die ik dat vertel, is onder de indruk. Het maakt onze zaak begrijpelijk en het demystificeert. Simpel maar effectief.

Wat moet er dan allemaal aan PR gebeuren? Nou, heel veel! Waarom eigenlijk niet alles tegelijk? Ik noemde al de populaire wetenschappelijke bladen zoals Psychologie Magazine, maar ook de huis-tuin-en-keukenbladen zoals de Margriet en Opzij. En vergeet de televisie niet. Een documentaire zou mooi zijn, maar waarom gaat u niet met programmamakers filosoferen over een serie? Ziekenhuisseries in overvloed op de tv, maar ik zie nooit een RIAGG-serie met flitsende hulpverleners die suïcides voorkomen, diepgaande analyses van een relatieconflict maken, en wat we al niet meer kunnen bedenken. Het gewone publiek is echt wel geïnteresseerd in haar eigen binnenwereld!

Een niet onbelangrijk punt: communiceer alstublieft eerlijk met de buitenwereld. Ga niet beweren dat alle paniekstoornissen ‘in 10 zittingen te verhelpen zijn.’ U weet dat het niet waar is en het commerciële belang van dat soort uitspraken zou nooit een drijfveer mogen zijn. Toch gebeuren deze dingen, en naar mijn smaak vaker binnen ons werkveld dan in bijvoorbeeld de oncologie. We moeten elkaar naar buiten toe helpen in plaats van afmaken.

Tegen de erfenis van de YAVIS-cliëntengedachte valt maar één ding te doen: toon aan dat u óók, of vooral, ernstige patiënten behandelt. Uit onderzoek komt naar voren dat ook of juist patiënten met ernstige psychische stoornissen, zoals de borderlinepersoonlijkheidsstoornis of patiënten met verslavingen, baat hebben bij psychotherapeutische behandelingen. Wees wat zuiniger met het aantal zittingen bij echte YAVIS-patiënten. Ik ben er persoonlijk bijvoorbeeld niet zeker van of de behandeling van zingevingsproblematiek bij u thuishoort. Voorkom in elk geval de verdenking dat u zich liever ophoudt met prettige patiënten, die niet zo veel mankeren, altijd braaf komen, goed verbeteren, en dat ook iedere keer tegen u zeggen, dan met moeilijke patiënten, die u achter de broek moet zitten, die er minder aantrekkelijk uitzien en die ernstige klachten hebben die niet vanzelf overgaan.

Biedt ook tegenwicht tegen de terreur van de genetica, die het grote publiek wil laten geloven – en met succes – dat er niks te veranderen valt aan psychische aandoeningen. We moeten ook in debat gaan met de genetici. Ik heb wel eens de indruk dat onze arrogante onverschilligheid in dat opzicht meer een ineffectieve afweerreactie is die wordt gevoed door minderwaardigheidsgevoelens dan een productieve reactie op basis van zelfbewustzijn. Een recent voorbeeld van zo’n debat is mijn oppositie tegen professor Swaab in de Academische Club van de Universiteit van Amsterdam, waarvan verslag is gedaan door Piet Borst in NRC Handelsblad. Swaab verdedigde de stelling dat het karakter in de baarmoeder wordt bepaald en dat onze opvoeding en omgeving geen rol van betekenis spelen. Daartegenover stond mijn stelling dat de omgeving bepaalt wie we zijn en dat niets veranderlijker is dan de mens. Het bleek heel wel mogelijk om tot een genuanceerde synthese te komen, en zelfs de hardcore exacte wetenschappers bleken zeer ontvankelijk voor goede argumenten. Van belang is verder dat er samenwerkingsverbanden ontstaan tussen psychotherapieonderzoekers enerzijds en genetici en neurobiologen anderzijds. In de VS zien we daarvan in toenemende mate voorbeelden, maar in Nederland lopen we wat dat betreft fors achter.

Uw bestuurders, ten slotte, moet u aanzetten tot het voeren van een PR-beleid richting politiek en beleid. Onder invloed van de recente bezuinigingsmaatregel is er al veel gewonnen: men is wakker geworden, maar voorkom dat men opnieuw in slaap valt. En u moet natuurlijk naar Den Haag! Ik kan het niet genoeg benadrukken. De politiek wordt niet uw vriend; u moet vrienden worden met de politiek. En dat is een continu en tijdrovend proces. U hoeft niet allemaal tegelijk te gaan, maar zorg dat Den Haag in uw gelederen op de agenda komt te staan. Gebruik uw contacten. Mijn ervaring is dat kamerleden spontaan bezoek en informatie op prijs stellen; het zijn wat dat betreft net gewone mensen. Met dat politieke gevoel kunt u nog meer goede dingen doen, zoals patiëntenorganisaties helpen oprichten. En dan niet alleen maar van schizofrenen of borderliners, maar juist van die YAVIS-patiënten, want daarvan wemelt het onder ‘hoge omes’. Zorg dat vooraanstaande publieke figuren lid worden en zorg dat ze uw zaak bepleiten. Het was de droom van de onlangs overleden Dries van Dantzig, die zich zijn leven lang publiekelijk heeft ingezet voor de psychotherapie. Ik heb in zijn laatste levensjaar drie keer met hem gedineerd en hij bleef hameren op het oprichten van een patiëntenorganisatie voor neurotici. En ik denk dat hij gelijk heeft.

We zijn aan het einde gekomen van de behandeling. Misschien had u tijdens mijn verhaal wel af en toe het gevoel: ‘Maar dat gebeurt toch al?’ En ja, natuurlijk, u heeft gelijk. Er gebeurt al verschrikkelijk veel goeds. De behandeling was eigenlijk al begonnen, alleen waren we ons misschien nog niet helemaal bewust van het probleem waarvoor we in behandeling waren. Dat heb je vaker in psychoanalyse. Toch is de conclusie dat er nog werk genoeg is: 50 zittingen zijn echt niet genoeg voor u om van uw imagostoornis te herstellen.