Dit drukbezochte congres begon met drie workshops waarin ‘nieuwe’ behandelvormen werden gepresenteerd: Transference focused psychotherapy (TFP), de Kortdurende psychoanalytische steungevende psychotherapie (KPSP) en de Eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) bij kinderen. Van de laatste ontbreekt helaas een impressie in dit verslag. In de wandelgangen bleek dat deze workshop hooglijk gewaardeerd werd.

De Jonghe, emeritus hoogleraar psychiatrie en vrijgevestigd psychiater, en Hendriksen, gz-psycholoog, psychotherapeut en onderzoeker bij Mentrum, slaagden er goed in om de basisingrediënten van de KPSP transparant te maken. De Jonghe ontwikkelde deze behandelvorm, die zestien zittingen omvat, uit onvrede met de bestaande protocollen voor licht tot matig depressieve patiënten. De steungevende attitude en interventies staan in de KPSP centraal. Deze ingrediënten zijn ‘groeibevorderend’ en voorkomen regressie in de vorm van schuldgevoel, schaamte en zelfverwijten. Twee filmfragmenten van een therapiesimulatie maakten duidelijk hoe de patiënt wordt ‘ontschuldigd’ met behulp van psycho-educatie en wordt gerustgesteld over de uitkomst van de behandeling. Daarna volgt de overgang naar de exploratie van het eigen aandeel. Eerst richt het gesprek zich op de symptomen (‘uitgeput’), vervolgens op de levensomstandigheden (‘overwerk en verhuizing’). Daarna verschuift de aandacht van interpersoonlijke problemen (‘verlating’) naar het eigen aandeel (‘altijd flink moeten zijn’). Uiteindelijk komen de interne, interpersoonlijke relaties (‘vroeg geleerd anderen te helpen, mezelf wegcijferend’) en de intrapersoonlijke relatie (‘niet zeuren, doorgaan’) aan bod. Sommige patiënten komen niet verder dan de aandacht voor de symptomen en knappen daar van op. Anderen bereiken niveaus waarop ze het verband inzien tussen de manier waarop met hen is omgegaan toen ze jong waren en de wijze waarop zij nu met zichzelf en anderen omgaan. De onderzoeksresultaten over een periode van twaalf jaar suggereren dat KPSP een werkzame behandelmethode is die de kwalificatie evidence-based verdient. Een boeiende workshop, waarin de invloed van de levensgeschiedenis op de huidige interpersoonlijke gedragspatronen aannemelijk werd gemaakt.

Heuves, psychoanalyticus en docent aan de Universiteit Leiden, zette uiteen wat de TFP bij een behandeling van borderlineproblematiek inhoudt. De behandeling omvat twee zittingen per week gedurende drie, vier of vijf jaar. In de contractfase worden randvoorwaarden ter voorkoming van therapieondermijnend gedrag vastgelegd. Houdt de patiënt zich hier niet aan, dan gaat de therapie niet door. De therapeut is actief. Alles wat in de behandeling gebeurt, wordt geactualiseerd door het naar het hier en nu te halen. De snel te benoemen primitieve afweer, gebaseerd op splijting en identiteitsdiffusie, manifesteert zich via splitsen, projectie, projectieve identificatie, idealisering/devaluering, ontkenning, machtsbeleving en controleren. Ontkenning, aldus Heuves, kan zich uiten in dissociatief gedrag dat bij de therapeut een verlangen naar wederkerigheid kan oproepen. De therapeut gaat dan proberen de patiënt levendiger te maken. Heuves wees op twee vormen van tegenoverdracht. De therapeut kan met empathie en identificatie meevoelen met de patiënt of hij ziet de patiënt als agressor. De patiënt ziet zichzelf als slachtoffer en de ander, in dit geval de therapeut, als ‘beul.’

Heuves ging in op het vergelijkende onderzoek tussen TFP en de Schemagerichte cognitieve therapie (SCT). TFP geeft ten minste een symptomatische verbetering. Op de langere termijn is het effect positief, al is het aantal uitvallers in het begin hoger dan bij SCT. Deze workshop was rijk aan theoretische informatie maar ontbeerde aansprekende praktijkvoorbeelden.

Colijn leidde als dagvoorzitter twee plenaire lezingen in. Hij memoreerde vooraf het recente overlijden van Van Dantzig, die als NVP-lid op nauwelijks te overtreffen wijze kon opkomen voor het belang van de psychotherapie in de GGZ. Dit in memoriam nam niet weg dat er op deze lustrumdag vooral feest werd gevierd.

Veeninga, NVP-voorzitter, stipte inhoudelijke en strategische argumenten aan om het beroep psychotherapeut te blijven erkennen. Hij wees op het belang van verder onderzoek naar de werkzaamste, ‘non-specifieke’ factoren van psychotherapie en op de valkuil van scholenstrijd. Hij onthulde het nieuwe NVP-logo en bood tot slot het jubileumboek ‘Psychotherapie: een bruisend vak met een rijke traditie, ván mensen, vóór mensen’ aan het jongste en aan het oudste NVP-lid (Jan Dijkhuis) aan.

Trijsburg, hoogleraar psychotherapie in Rotterdam en Amsterdam, begon met een enquête onder het gehoor. De aantallen vrouwelijke therapeuten, integratief werkende therapeuten en jongere therapeuten in de zaal waren opvallend hoger dan voorheen. Hij zei teruggekomen te zijn van zijn plan om een feestrede te houden. Er was volgens hem niet veel te vieren. Terugkijkend op ons verleden wees hij op de oerknal waaruit een confettibal van psychotherapieverenigingen is gespat, met de scholenstrijd als gevolg. Hij besprak tien manieren om in de toekomst als psychotherapeut te overleven, zoals een schooloverstijgend hoofdbestuur met een ruim mandaat aanstellen dat met één mond spreekt naar de politiek en de zorgverzekeraars. We moeten hoognodig nu eindelijk eens ophouden de ‘unieke’ werkzaamheid van de eigen methode te claimen. ‘Iedere school heeft een stuk van “de taart” van de werkzame therapiefactoren in handen.’ Recente bevindingen wijzen op een effect van 8% voor de specifieke methode tegenover 50% voor de therapeutische relatie en de patiëntenvariabelen (Norcross, 2005). Dat noopt tot bescheidenheid met betrekking tot de eigen uniciteit. Met gepaste trots kondigde Trijsburg de afronding aan van het ‘Handboek integratieve psychotherapie’ (Trijsburg, Colijn, Collumbien & Lietaer, 2005), ooit geïnitieerd door Germain Lietaer. Het boek omvat 2300 pagina’s, met 107 hoofdstukken door 116 auteurs. Trijsburg wees in dit verband op onderzoek onder Nederlandstalige psychotherapeuten: terwijl oudere collegae de voorkeur geven aan een ‘schoolse’ methode werken jongere psychotherapeuten in meerderheid integratief of eclectisch. Hij raadde aan om de psychotherapeuten bij elkaar te houden met een schooloverstijgende opleiding psychotherapie. Hij wees op voordelen van de multidisciplinaire richtlijnen, zoals houvast bij het behandelen. Trijsburg meent dat je, als je daar tenminste goede redenen voor hebt, af moet kunnen wijken van de richtlijnen. Argumenten daarvoor zouden kunnen zijn: de keuzevrijheid van de patiënt, gering vertrouwen van de therapeut in de richtlijnen door eerdere ervaringen, factoren in de leefomgeving van de cliënt of comorbiditeit. Beperking tot één evidence-based methode zou onze overlevingskans verkleinen. Een andere raad luidde om als therapeut niet te veronderstellen dat je weet hoe het met de patiënt gesteld is. Therapeuten overschatten de vooruitgang van hun patiënten schromelijk. Door monitoring (patiëntscores op klachtenlijsten voor elke sessie terugkoppelen naar de therapeut) in te voeren is het mogelijk een efficiënte en optimale dosis psychotherapie bij verschillende stoornissen vast te stellen. Ook is het nodig om ons aan te passen met het oog op de toekomst. In Nederland wonen veel niet-westerse migranten; met elkaar vertegenwoordigen ze 160 verschillende nationaliteiten en 300 etnische groeperingen. In 2015 zal in de grote steden 30 tot 50% van de aanmeldingen in de GGZ allochtonen betreffen. Dit vraagt om cultureel sensitieve psychotherapeuten die hun eigen begrip van normaliteit relativeren, de communicatievalkuilen kennen en tolken inschakelen.

Tot slot besprak hij technische vernieuwingen. Internettherapie, chat rooms voor groepstherapie, internetconsultatie of -advies, online monitoring via databases met normen voor klachtenlijsten en de succesvolle short message service (SMS) als onderhoudsbehandeling bij eetstoornissen. Binnenkort geldt: Your warmth shines through the pixels of my screen, aldus Trijsburg.

Hierna viel er te kiezen uit acht workshops, waarvan de meeste na de lunch herhaald werden.

In de workshop van Tas, zenuwarts, psychoanalyticus en groepspsychotherapeut) en Goldschmidt, essayist en gedragsbioloog, las Goldschmidt voor uit zijn essay ‘Wegkijken’. Hij toonde foto’s die schaamte uitbeeldden en opriepen of die te gênant waren om te bekijken. In hun onderlinge discussie vertelde Tas dat hij zich vroeger vaak schaamde over zichzelf en een theorie hoopte te vinden om ervan af te komen. Tegenwoordig beschouwt hij schaamte als een normaal gevoel, waardoor voor hem ‘ontschaamd’ worden geen doel is in therapie. Je kunt hopen dat de schaamte verbleekt, dat de betrokkene in therapie gaat of de bij schaamte horende woede uit. Geruststellende interventies helpen niet. Als iemand alles over zichzelf durft te onthullen, zonder op- en aanmerkingen van anderen, heeft dat een gunstig therapeutisch effect. Schaamtevolle ervaringen gaan gepaard met woede, die wordt onderdrukt omdat de therapeut zo aardig is. Als de therapeut dat niet doorziet, richt de patiënt zijn woede op zichzelf en dat leidt tot verkeerde duidingen van de therapeut. Een geducht obstakel in therapie is de gêne die patiënten over hun ouders hebben. Therapie is geen biecht, waarin je eerst iets bestraffends over jezelf vertelt en je vervolgens een cadeautje krijgt. Als een patiënt met zijn geheim te voorschijn komt, heeft hij er recht op dat zijn verhaal de therapeut wat doet. Interventies als ‘Ik merk dat het je moeite kost om dit te vertellen’ of zelfs ‘Ik moet er zelf van blozen’ kunnen een patiënt helpen om er voor uit te komen. Schaamte is een hardnekkige fantasie, een teken van zelfhaat en van een gebrek aan (zelf)empathie. De reacties op de workshop varieerden, van ‘een juweel van een discours’ tot aan ‘borrelpraat’.

De titel van de workshop van Van Meekeren, hoofd behandelzaken van het Centrum voor persoonlijkheidsproblematiek (CPP) van PsyQ, luidde: ‘De patiënt als regisseur’. Na een warming-up met stellingen kwam hij bij de kern van zijn betoog, die tevens het uitgangspunt van het CPP is: ‘Maximale autonomie bij strakke kaders’, voor zowel de (borderline)patiënten als hun therapeuten. Waaruit bestaat die maximale autonomie? De patiënt is regisseur en kan ervoor kiezen om zijn individuele ambulante behandeling uitvoerig aan te vullen met modules. Voorbeelden zijn modules als Cognitieve technieken aanleren, Vaardigheidstraining voor borderlinepatiënten, Crisissignalering, Impulscontrole of een Bed op recept. De patiënt voert – na overleg met zijn individuele therapeut – zelf de onderhandelingen met de modulegevers. De vrijheid van de individuele therapeut, de ‘hoofdbehandelaar’, bestaat uit de keuze voor zijn werkwijze in de psychotherapie. De therapeuten hebben uiteenlopende theoretische oriëntaties en werken met de integratieve methode die hun het beste past. Hun integratieve werkwijze omvat elementen uit de dialectische gedragstherapie en de schemagerichte therapie, bevordering van mentaliseren, psychodynamische bewerking van interpersoonlijke herhalingspatronen en bewerkstelliging van de therapeutische alliantie. Strakke kaders zorgen ervoor dat het voorgaande geen ondoorzichtige lappendeken aan behandelingen oplevert. Deze kaders worden gevormd door een protocol waaraan iedere hoofdbehandelaar zich dient te houden. In dit protocol krijgen geslachts- en culturele factoren aandacht. Het bestaat uit: een behandelplan, aanvullende modules, crisismanagement, psycho-educatie en het betrekken van de omgeving bij de behandeling. Daarnaast zijn er intervisieverplichtingen.

Verfrissend om naar iemand te luisteren die schooloverstijgende aspecten op een pragmatische wijze vorm geeft en die tevens met effectonderzoek zijn eigen werkwijze kritisch evalueert. Het onderzoeksmateriaal suggereert dat de aanpak van het CPP goede resultaten oplevert.

Nicolaï, psychiater en psychoanalytica, startte met een oefening die beoogde om de deelnemers sensitief te maken voor de fysieke signalen die zij bij zichzelf tijdens de therapie met hun lastigste patiënten gewaarworden. De in de oefening opkomende woorden werden vervolgens geassocieerd met imaginaire beelden. De plenair gerapporteerde associaties bleken stelselmatig te passen in clusters: extreme machteloosheid, ergernis en afstand, verlamming, vijandigheid en het gevoel alles te moeten opgeven omdat er toch niets gebeurt. Tegenoverdracht, aldus Nicolaï, is onvermijdelijk en ontstaat uit een herhaling van de impliciete hechtingsgeschiedenis. Vroeg getraumatiseerde patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie beleven van jongs af aan een gedesorganiseerde hechting. Deze patiënten raken volgens Nicolaï in therapie overspoeld door gevoelens en sensaties, die – vanwege een onvermogen tot mentaliseren – pas betekenis krijgen als de therapeut ze kan (ver)dragen. De kunst is om een veilige plek te bieden en sensitief op de hechtingsbehoeften in te gaan. Therapeuten dienen daarbij te weten wat ze voelen op bewust en minder bewust niveau; dat is hun instrument. Angst en spanning bij jezelf wijzen op activatie van het stresssysteem van de patiënt in de therapeutische interactie. Verveling, irritatie en machteloosheid betekenen dat een spiraal in gang is gezet van afwijzing, verhoogde arousal en nog meer afwijzing. Van belang is dat de therapeut begrijpt welke stress tot verhoogde hechtingsbehoeften leidt, bijvoorbeeld wat het effect van zijn vakantie betekent en hoe hij alert kan reageren als een patiënt zich terugtrekt of het contact verbreekt. Nicolaï onderbouwde haar aannemelijke verklaringsmodel over de emotionele disregulatie onder meer met neurobiologische onderzoeksbevindingen.

Korrelboom, hoofd wetenschappelijk onderzoek van PsyQ, werkte in zijn workshop het onderwerp ‘De therapeut als regisseur’ uit. Hij illustreerde diens regisserende rol aan de hand van de door hem ontwikkelde module Zelfbeeld. Deze module is geïndiceerd voor patiënten die vaak zeggen: ‘Ik wéét wel dat ik niet stom, lelijk, een mislukking of zwakkeling ben, maar ik vóel me wel zo.’ Hij bestaat uit een duidelijk stappenplan met richtlijnen en adviezen. De houding van de therapeut is directief, in de betekenis van richtinggevend, stimulerend, structurerend en aanwijzend. Het referentiekader van de module is ontleend aan de bio-informatietheorie van Lang: informatie over stimuli, responsen en betekenisgeving is georganiseerd in cognitieve netwerken. Sommige netwerken zijn onderling incompatibel. Wanneer het netwerk ‘zwakkeling’ is geactiveerd, treedt inhibitie op voor de activeerbaarheid van het netwerk ‘zelfverzekerd’. Het is onmogelijk om je tegelijkertijd zwakkeling én zelfverzekerd te voelen. Korrelboom past als veranderingsmechanisme contraconditionering toe. De patiënten verzamelen zo veel mogelijk informatie uit het incompatibele netwerk. Bij, bijvoorbeeld, het netwerk ‘zwakkeling’ zoeken ze naar ervaringen waarin ze zich zelfverzekerd voel(d)en. Oefeningen als verhalen schrijven, imaginatie, lichaamshouding, gelaatsuitdrukking en zelfomschrijvingen versterken deze informatie. Deze incompatibele, positieve informatie wordt vervolgens gecontrasteerd met de informatie van het negatieve zelfbeeld. Dankzij uitleg over de stappen, nagaan of iedereen het begrijpt, de problemen bespreken die de deelnemers tegenkomen als ze de procedures toepassen en het gebruik van duidelijke voorbeelden sluit het strakke protocol toch aan bij de individuele patiënt. Tot nu toe zijn er goede ervaringen opgedaan met deze module. Tientallen groepen en individuen hebben op diverse afdelingen de module inmiddels doorlopen. Volgens Korrelboom suggereert onderzoek (N=35) dat de deelnemers significante vooruitgang boeken. Uitval (15-20%) vindt vooral aan het begin van de module plaats.

In zijn workshop schakelde Korrelboom tussen de posities van workshopgever en die van modulegever op de momenten dat hij de deelnemers zelf liet oefenen en hij demonstreerde mooi hoe de module-/workshopgever ook met zachte hand en humor kan regisseren.

Verheul, bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, besprak ter afsluiting het imagoprobleem van de psychotherapie. Voor zijn confronterende lessen verwijzen wij naar de rubriek Forum in dit nummer.

Een verbetering in vergelijking met de eerdere NVP-dagen was het grotere aanbod van workshops met actuele thema’s. Qua sfeer was dit congres ‘warmer’ dan het mede door de NVP georganiseerde Europese psychotherapiecongres in 2004. Goed voor de toekomst van de psychotherapie was de geste van de NVP om elke psychologiefaculteit twee vrijkaarten voor studenten aan te bieden. Hiervan werd dankbaar gebruikgemaakt.

Literatuur