Dit boek is een aanrader voor wie zich wil oriënteren op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg aan vluchtelingen in het voorgaande decennium. Vijf auteurs markeren met dit boek het tienjarig bestaan van Pharos, in Nederland het kenniscentrum bij uitstek op het gebied van de zorg aan vluchtelingen. Zij doen dit vanuit verschillende invalshoeken. Dat maakt het boek ook geschikt voor een bredere lezerskring van managers, beleidsmakers en geïnteresseerde hulpverleners. Helaas ontbreekt een visie vanuit het perspectief van de vluchteling zelf. We wachten nog op de maatschappelijke organisatie en deelname van deze groep aan het patiënten-consumentenplatform. Daarmee heeft de redactie de kans laten liggen om, bijvoorbeeld met behulp van anekdotes, vluchtelingen zelf aan het woord te laten.

Geuijen bijt het spits af met een overzicht van de veranderingen in het asielbeleid van de afgelopen tien jaar. Zij bespreekt in haar bijdrage de ziekmakende gevolgen van wet- en regelgeving op de geestelijke gezondheid van vluchtelingen: de lange asielprocedure, het langdurige verblijf in diverse opvangcentra, de ‘koppelingswet’ et cetera. Kan men van restrictief beleid iets anders verwachten dan dat het leidt tot ‘ziekte’ en uitsluiting? De sequentiële traumatisering die vluchtelingen na aankomst in Nederland doormaken, wordt door Geuijen en door de overige auteurs aangehaald.

Tijdens de nationale Dag voor de Geestelijke Volksgezondheid op 11 oktober 2004 werd vanuit professionele kringen gewezen op de opmars van de posttraumatische stressstoornis. Kritische opmerkingen hierover zijn dat het begrip (psycho)trauma hiermee uitgehold kan worden, dat selectieve aandacht niet altijd gunstig is en dat niet iedere emotie na een schokkende gebeurtenis behandeling behoeft. Dit soort kritiek vindt men nauwelijks terug in het boek. Ingleby wijst in het tweede hoofdstuk op het risico van secundaire ziektewinst bij de diagnose posttraumatische stressstoornis. Hij beschrijft een aantal belangrijke aspecten van de zorg. De zorg aan vluchtelingen is helaas te zeer een voorbeeld van managed care onder invloed van managers en beleidsmakers: collectief, aanbodgestuurd, geclausuleerd (onder beperkende voorwaarden), gestandaardiseerd, efficiënt. Verder is de zorg aan vluchtelingen en aan migranten steeds meer op elkaar gaan lijken. Beide groepen zouden profiteren van interculturalisatie. Interculturalisatie schept ruimte voor diversiteit en specificiteit. Naast overeenkomsten mogen de verschillen tussen culturen niet uit het oog verloren worden, net zomin als verschillen binnen een cultuur; de patiënt is daarbij de beste gids/adviseur voor de hulpverlener. De huidige regering lijkt het belang van interculturalisatie, zoals bepleit door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ), niet te onderschrijven. Voor een interculturalisatieprogramma is geen geld.

Van der Veer zoomt in op de individuele hulpverlening en de zorgaanbieder. Terecht beschouwt hij de verschuiving van het accent op theoretische kennis en technische vaardigheden naar een op de vluchteling gerichte instelling als een waardevolle ontwikkeling. ‘Het gaat daarbij niet alleen over hen, daar en toen, maar evenzeer over ons, hier en nu’(p. 109). Het is een krachtig pleidooi dat de kern raakt van iedere therapeutische relatie. Maar mag je een dergelijk inlevingsvermogen van iedere reguliere hulpverlener verwachten, vooral als de hulpvraag van vluchtelingen ook op terreinen ligt die buiten de invloedssfeer vallen van de individuele hulpverlener?

Bartels keert terug naar het populatieniveau. Zij benadert de zorg aan vluchtelingen vanuit een public health-standpunt. Zij constateert dat het, ook internationaal, ontbreekt aan adequaat, vooral longitudinaal onderzoek. De nadruk ligt in publicaties vooral op de psychosociale problemen. Vluchtelingen zijn geen bijzondere patiënten met uitheemse ziekten, hoewel een importziekte altijd tot de mogelijkheden behoort. Het is juist opvallend dat de gepresenteerde klachten aspecifiek zijn. Wat specifiek is voor vluchtelingen is ontegenzeggelijk hun gedwongen migratie. Het verleden kan niet teruggedraaid worden. Juist in de postmigratiefase, die van groot belang is voor het welbevinden op langere termijn, kunnen we invloed uitoefenen en wordt effectief preventief beleid kansrijk geacht. Aangrijpingspunten zijn verbetering van de sociaal-economische positie van vluchtelingen door scholing en passend werk, versterking van de sociale structuur, zoals hereniging van door de vlucht uit elkaar gevallen gezinnen, en last but not least kwaliteitsverbetering van de reguliere eerstelijnsgezondheidszorg (als een van de determinanten van gezondheid) voor bijzondere doelgroepen. Dit proces kan bevorderd worden door wet- en regelgeving, zoals de kwaliteitswet voor zorginstellingen met gericht toezicht hierop door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Effectief preventief beleid lijkt steeds minder haalbaar in onze verharde samenleving en in onze door taakdifferentiatie en specialisatie versnipperd geraakte eerstelijnsgezondheidszorg. Versnipperde zorg is immers meestal geen adequaat aanbod bij complexe problemen. Bartels slaat hiermee de spijker op zijn kop. Effectief preventief beleid is in de huidige tijdgeest onrealistisch. Persoonlijk hoop ik dat de groep vluchtelingen zelf het tij kan keren door nog vaker dan nu het geval is als zelfstandig ondernemer in het segment van het midden- en kleinbedrijf eigen bedrijven te beginnen.

Grotenhuis stelt allereerst vast dat de zorg, die vooral vorm zou moeten krijgen in de spreekkamer, vaker wordt bepaald in de directiekamer. Het gaat dan om de organisatorische aspecten van de zorg en hier komt het managed care-concept weer aan de orde. Het uitgangspunt van reguliere zorg, ook aan vluchtelingen, is in Nederland nooit serieus ter discussie gesteld. In andere West-Europese landen zijn categorale voorzieningen voor vluchtelingen vanzelfsprekender dan hier; in Nederland zien we in de geestelijke gezondheidszorg vooral mengvormen van specialisten en specialistische afdelingen binnen de reguliere instellingen. Hoewel Grotenhuis beaamt dat het Nederlandse systeem met succes is gerealiseerd, vraagt hij zich tegelijkertijd af of er in een vraaggestuurd systeem niet sprake zou zijn geweest van effectievere categorale voorzieningen. Het langetermijnbeleidsperspectief botst met het mogelijk individuele kortetermijnbelang van de vluchteling, zo concludeert hij. Reguliere instellingen zouden immers geprofiteerd hebben van de bijdrage die de zorg voor vluchtelingen heeft geleverd aan het algemene proces van interculturalisatie.

Deze conclusie is wat mij betreft te rooskleurig voorgesteld. Interculturalisatie staat nog maar bij weinig instellingen hoog op de agenda. Een recente inventarisatie bij GGD’en, die verantwoordelijk zijn voor de medische opvang van asielzoekers (MOA), toont aan dat het met de organisatorische en zorginhoudelijke inbedding pover gesteld is. De wenselijke integratie van de MOA in de GGD-structuur stagneert al jaren. In de GGZ, die vergeleken met de rest van de gezondheidszorg aan grotere aantallen vluchtelingen zorg biedt, is het niet veel beter gesteld met de interculturalisatie. Het manifest ‘Naar een interculturele GGZ’ van een aantal gerenommeerde deskundigen was in 2000 zeker betekenisvol, maar heeft nog geen revolutie teweeggebracht. Daarvoor is meer nodig dan een manifest. De optimistische conclusie van Grotenhuis wordt wellicht gevoed door het feit dat een instituut als Pharos, waaraan hij als directeur leiding heeft gegeven, zijn bestaansrecht ontleent aan de keuze voor inbedding in de reguliere gezondheidszorg. Reguliere instellingen hebben namelijk behoefte aan een dergelijk kenniscentrum met een landelijke functie. De wijze waarop Pharos die functie vorm en inhoud heeft gegeven door middel van informatie, consultatie, advies, scholing, hulpverlening en het opzetten van lokale en regionale netwerken verdient een compliment. Het is en blijft pionierswerk in de zorg aan vluchtelingen, waar van verankering nauwelijks sprake kan zijn zolang vluchtelingen reële, samenhangende problemen hebben en de hulpverlening de gevraagde hulp beantwoordt met een niet-geïntegreerd aanbod vanuit verschillende instellingen en disciplines. Dat ben ik volmondig eens met Grotenhuis.

Dit is een eigentijds goed boek met misschien een te ambitieuze titel. Ik blijf benieuwd wat vluchtelingen zelf van onze gezondheidszorg vinden. Laten we hopen dat we daarop niet moeten wachten tot Pharos weer jubileert.