In de psychoanalyse zijn in de loop van de geschiedenis twee opvallende veranderingen opgetreden. Een in de werkwijze en een in de te behandelen patiënten. Naast de klassieke psychoanalyse, waarin de patiënt met een neurotische problematiek vijf keer per week liggend op de divan wordt geanalyseerd, is ook de minder frequente behandelwijze (on analytic lines) ingevoerd waarin de patiënt tegenover de therapeut zit. Vervolgens is er veel meer aandacht gekomen voor andere dan neurotische problematiek. Deze uitbreiding ging gepaard met een verandering of versobering van de doelstelling. In een traditionele psychoanalyse wordt het doorwerken van innerlijke conflicten nagestreefd; in een steunende en structurerende psychoanalytische behandeling is de focus versterking van de afweer en de ik-functies. In de lijn van deze ontwikkelingen heeft de Afdeling kinderen en jeugdigen van het Nederlands psychoanalytisch instituut (NPI) een behandelingsproject opgezet voor ernstig in hun sociale en emotionele ontwikkeling bedreigde kinderen bij wie het vermogen om te mentaliseren is gestagneerd.
Er was veel belangstelling uit Nederland en Vlaanderen voor het compacte middagprogramma van dit symposium: drie lezingen die gevolgd werden door workshops onder leiding van medewerkers van het NPI. Ton van Strien, als psychoanalyticus verbonden aan de PAK, vervulde met verve zijn taak als voorzitter. Soepel maar toch strak introduceerde hij de sprekers, voorzag hij de lezingen van commentaar en leidde hij de levendige discussie. Hierin werd enerzijds verontwaardiging geuit over de beperkende maatregelen van minister Hoogervorst ten aanzien van langdurige psychoanalytische psychotherapie, waarvan de effectiviteit is aangetoond. Anderzijds was een aantal collega's ook verwonderd over de tijd en intensiteit van een psychoanalytische therapie. Veel psychotherapeuten kampen met beperkte verstrekkingen en dan lijkt een langdurende intensieve psychotherapie een te kostbare luxe. Een onderzoek verricht onder auspiciën van de Krankenkasse (het Duitse ziekenfonds) en de DGPT (de koepelorganisatie van alle Duitse psychoanalytische verenigingen) heeft aangetoond dat psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie niet alleen efficiënt en effectief zijn, maar ook leiden tot een daling in de medische consumptie en een verbetering van de sociale positie van cliënten, gepaard gaande met een toename van het individuele inkomen. Op basis van dit onderzoek (Rudolf en anderen, 2004) vergoedt het ziekenfonds in Duitsland psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie.
De eerste spreker, Heyne, lid van de Raad van Bestuur van de GGZ-Den Bosch, contrasteerde schril met de overige sprekers. Hij wekte de indruk niet te weten wat psychotherapie is, laat staan psychoanalyse – een wanklank die we wel meer zien als een manager zonder inhoudelijke kennis een introductie houdt. Beschamend ook omdat de GGZ-Den Bosch de PAK vanaf de oprichting een warm hart heeft toegedragen.
Overzichtelijk en beknopt gaf Toine den Hollander, psychoanalyticus bij de PAK en plaatsvervangend A-opleider psychiatrie in de GGZ-Den Bosch een toelichting op het begrip ‘mentaliseren’, ook wel ‘reflectief functioneren’ genoemd. Mentaliseren maakt gedrag voorspelbaarder, bevordert een veilige gehechtheid, maakt het mogelijk een onderscheid te maken tussen schijn en werkelijkheid, verbetert de communicatie en versterkt de relatie tussen de binnen- en de buitenwereld. Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt zich in de eerste levensjaren. Volgens Fonagy en Target (1996) kan men twee stadia onderscheiden die voorafgaan aan de fase van de reflective mode, de ervaringswijze die een kind in het vierde en vijfde levensjaar ontwikkelt. In het eerste stadium, de psychic equivalent mode, kan het kind de interne realiteit nog niet onderscheiden van de externe realiteit. In het tweede stadium, de pretend mode, is de peuter in staat te doen alsof en kan hij de interne realiteit onderscheiden van de externe werkelijkheid. Ten slotte, in de fase van de reflective mode, onderscheidt de kleuter gevoelens van zichzelf en de anderen. Aangenomen wordt dat men dit mentaliseringsproces bij onveilig gehechte kinderen weer op gang kan brengen door deze stadia te doorlopen in een zogenoemde ontwikkelingstherapie. Tegelijkertijd kunnen ouders in een eigen therapie een samenhangender levensverhaal van zichzelf ontwikkelen, waardoor ze hun kind een veiliger hechting kunnen bieden. In zijn lezing plaatste Den Hollander de piketpaaltjes voor de volgende sprekers.
Marcel Schmeets, psychoanalyticus en hoofd Afdeling kinderen en jeugdigen van het NPI, belichtte vanuit wetenschappelijke invalshoek de vraag hoe de baby van zijn moeder leert en hoe de baby zijn affecten weet te reguleren. Beebe en Lachman (2000) hebben microanalyses gemaakt van video-opnamen van moeder-kindinteracties, waarbij duidelijk zichtbaar is dat moeder en kind reflecteren op elkaars gelaatsveranderingen. De spreker stelde dat de affectregulatie een cruciale rol speelt bij het al dan niet tot ontwikkeling komen van genetisch gewortelde pathologie. In de video-opname was te zien hoe complex en snel de vroege patronen van gehechtheid zijn. Baby's reguleren zichzelf maar ook de moeder, en uiteraard geldt het omgekeerde ook. Dit regulatiesysteem blijft het hele leven actief en manifesteert zich ook in de therapeutische relatie.
Het vermogen tot symbolische representatie wordt ontwikkeld tussen het eerste en derde levensjaar. In het eerste levensjaar ontwikkelt de baby verwachtingspatronen, slaat deze in het geheugen op en categoriseert ze. Hij is in staat om verbanden tussen gebeurtenissen te ontdekken en te representeren. Op dezelfde wijze wordt de affectregulatie ontwikkeld. Dit is in lijn met de huidige neurobiologische visie op het geheugen, die stelt dat het interactieproces in het zogenaamde procedurele geheugen wordt vastgelegd. Tussen moeder en kind ontstaat een bepaalde communicatie waarin moeilijk te verdragen emoties van de baby ter regulering aan de moeder aangeboden worden. In de psychoanalytische relatie vindt een vergelijkbaar proces plaats. De analyticus neemt delen van de identiteit van de patiënt op, ‘ontgift’ deze en geeft ze de patiënt ter integratie terug. Meevoelen met gedissocieerde, negatieve lichamelijk gewortelde affecten is geen eenvoudige zaak. De analyticus stuit al snel op zijn eigen verstorende, onbewuste fantasieën, die hij dient te herkennen en te reguleren – bijvoorbeeld wanneer een patiënt gevoelloos de details van zijn ongeval vertelt, terwijl de therapeut bevangen raakt door angst. Ik citeer Anna Enquist over ‘De Spreekkamer’ (Enquist, 1991, p. 43):
Wanneer het oude ijs gaat smelten zwelt
de vloed. Ik controleer als dijkgraaf
van de werkelijkheid het waterschap:
hoe sterk de wallen of de sluis het doet.
(…) de angst verliest zijn geur
woede haar giftigheid (…)
Wietske van der Ree, pedagoge en kinderanalytica in opleiding, verbonden aan het NPI, maakte tijdens de presentatie van een klinische gevalsbeschrijving voelbaar hoe in een kindertherapie die gericht is op het bevorderen van het reflectief functioneren een beroep wordt gedaan op de eigen affectregulatie van de therapeut. (Wegens ziekte werd haar casuïstiek voorgedragen door Marja van Rexwinkel, psychologe en kinderanalytica in opleiding, eveneens verbonden aan het NPI.) De auteur nam het gehoor mee in de spelkamer, zodat iedereen kon beleven hoe de therapeute door het kind met haar eigen wijze van communiceren en met haar grenzen werd geconfronteerd. De therapeute moest deze confrontaties onderkennen en verdragen, en daarbij steeds snel kunnen interveniëren. Ze functioneerde tegelijkertijd als een speelbal van het kind en als een ‘oefenobject’ dat het vertrouwen van het kind moest winnen. De verhalen van Roald Dahl zijn sprookjesachtig in vergelijking met de wrede fantasiewereld van dit patiëntje. Deze psychoanalytische kindertherapieën zijn een uitdagende en boeiende onderneming, gebaseerd op wetenschappelijk gefundeerde inzichten. Een eigen leertherapie van de therapeuten, aangevuld met supervisie en praktijkervaring, zijn noodzakelijk. Het is een werkwijze die ook tijd nodig heeft, meer dan de schamele 1000 minuten (gelijk aan 25 sessies) die de boekhouders van de GGZ ons toebedacht hebben.
De middag werd afgesloten met vier workshops onder leiding van de medewerkers van het NPI, wat de toehoorders de mogelijkheid bood een actieve bijdrage te leveren aan dit symposium. In een van de workshops expliciteerde Josien Zeevalkink (ontwikkelingspsycholoog, antropoloog en hoofd Afdeling onderzoek en kwaliteitszorg van het NPI) het onderzoek naar deze vorm van behandeling. De overige workshops waren meer gericht op de toepassing in de praktijk. Terugkijkend was dit 6e PAK-symposium een goede mix van theorie, wetenschappelijk onderzoek, praktijk en ten slotte actieve participatie in de workshops.
