In een themanummer over de toekomst van de psychotherapie is de vraag naar de toekomstige rol van de psychiater op dat gebied zeker niet misplaatst. Op verzoek van de redactie wil ik daar graag mijn gedachten over laten gaan. Ik doe dat à titre personnel en niet namens bijvoorbeeld de beroepsvereniging van psychiaters. Ik zal eerst enige geschiedenis ophalen. Gedachten over de toekomst laten zich immers niet goed formuleren zonder rekening te houden met het heden en met de ontwikkelingen die aan die actualiteit ten grondslag hebben gelegen.

De psychiatrie is vanouds een nogal hybride vak. Psychiaters behandelen zeer verschillende soorten patiënten, werken in zeer uiteenlopende settingen en hebben vaak ook een sterk onderscheiden visie op het vak. Eigenlijk zijn er drie stereotypen van de psychiater, zowel in de ogen van buitenstaanders als in het zelfbeeld van de beroepsgroep. Sommigen zien de psychiater als een professor Sickbock. Dat was, in de verhalen van Marten Toonder over Tom Poes, een wat vreemde en zelfs gevaarlijke geleerde, die greep trachtte te krijgen op het menselijk brein. In een laboratorium vol dampende retorten deed hij huiveringwekkende experimenten. Het is dit beeld dat nog altijd wordt verbonden met de psychiater die elektroshockbehandelingen geeft, die geïnteresseerd is in nieuwere methoden om hersenen rechtstreeks te beïnvloeden zoals transcraniële magnetische stimulatie of diepe hersenstimulatie, of die ‘zware’ medicijnen voorschrijft met allerlei riskante bijwerkingen. Het tweede stereotype is dat van Batman, de dappere redder die toesnelt als ergens iemand in nood is. Dit beeld staat bijvoorbeeld politici voor ogen als ze psychiaters verantwoordelijk houden voor de oplossing van problemen met zwervers en drugsgebruikers of met geweld in gezinnen en op straat. En ten slotte is er de shrink, de psychiater met wie mensen al hun levensproblemen bespreken en zonder wiens¹ instemming ze geen beslissing durven nemen. Deze psychiater komt men tegen in films van bijvoorbeeld Woody Allen en is het meest verwant aan het klassieke beeld van de psychiater als psychotherapeut. Zoals men gemakkelijk kan zien, vallen deze drie stereotypen samen met de onderverdeling van de psychiatrie in een ‘biologische’, een ‘psychologische’ en een ‘sociale’ sector. De meeste psychiaters kiezen voor één van deze opties of combineren ‘biologisch’ werk in een instelling met gespreksbehandeling in een privé-praktijk aan huis. Hoewel in de psychiatrie vaak lippendienst wordt bewezen aan het ‘biopsychosociale’ model is de integratie van al deze aspecten in handen van een en dezelfde psychiater in de praktijk niet zo vanzelfsprekend.

Ongetwijfeld is het beeld van de psychiater als ‘praat’-specialist het meest verbreid. Ook al schrijft de psychiater tevens ‘pillen’ voor, het praten wordt door de meeste mensen toch als zijn kernactiviteit gezien. In het kader van psychiatrische rapportages voor civiele of bestuursrechters spreek ik regelmatig met mensen die bij een psychiater in behandeling zijn. Gevraagd naar die behandeling vertelt men me, strijk en zet, dat die uit ‘gesprekken’ bestaat. Een psychiater die alleen medicijnen voorschrijft en verder niet praat, komt in deze verhalen niet voor. Interessant is natuurlijk waarover de psychiater dan praat. In het verslag van de betrokkenen gaat het vrijwel altijd over een vast aantal onderwerpen. Vier daarvan staan duidelijk op de voorgrond. In de eerste plaats krijgen de patiënten van hun psychiater de raad om het kalm aan te doen, om ‘de tering naar de nering’ te zetten. In de tweede plaats wordt er veel over de jeugd gepraat. Belangrijk is ook dat de psychiater met de mensen bespreekt ‘hoe het gaat’. Ten slotte geeft de psychiater adviezen om problemen op te lossen. Dit is uiteraard wat de patiënten zelf van die gesprekken oppikken, maar het geeft wel een beeld van wat men van de psychiater verwacht en wat de psychiater kennelijk biedt. Samenvattend zou men kunnen zeggen dat de psychiater fungeert als een wijze vader of moeder. Hij toont in die context belangstelling voor zowel het heden als het verleden van de patiënt en hij geeft wijze raad, zowel over hoe om te gaan met ziekte of gebrek als op het gebied van levensproblemen.

Deze rol, die psychiaters sinds jaar en dag spelen, wordt vooral gekenmerkt door het ‘steunend en structurerend’ contact. In psychoanalytisch jargon zegt men wel dat de psychiater als een ‘hulp-ego’ functioneert. Een interessante vraag is of men die activiteit ook als psychotherapie zou mogen aanmerken. In het verleden werd ze zeker als zodanig gedeclareerd. In de nabije toekomst zal er wel een DBC voor komen. Maar moet men daarvoor ook een psychotherapeutische opleiding hebben gevolgd? Pas halverwege de jaren ’80 is de ontwikkeling van psychotherapeutische vaardigheden officieel opgenomen in de opleidingseisen voor het medisch specialisme psychiatrie. Toch bestond ook daarvoor de notie dat een psychiater meer heeft te doen dan een ‘technische’ behandeling van psychische ziekten. Die opvatting kwam tot uiting in het onderscheid tussen erklären en verstehen. Vooral in de ‘antropologische’ benadering van de psychiatrie kreeg verstehen veel aandacht. Deze, Duits geïnspireerde, richting was ook van invloed op andere specialismen, zoals de interne geneeskunde, en leidde daar tot expliciete aandacht voor de psychosomatiek. In de Nederlandse psychiatrie was Rümke een vertegenwoordiger van deze richting, die overigens sterk medisch was georiënteerd. Immers, vaderlijke steun en empathie waren vooral op hun plaats, omdat ze bestemd waren voor mensen die door een ernstige ziekte (zoals schizofrenie) defect waren geraakt of die door een constitutioneel bepaalde zwakte niet tegen het leven waren opgewassen. Dat laatste vatte men op als ‘neurose’ of zenuwzwakte.

In de jaren ’60 en ’70 kwam de vaderlijke rol van de psychiater echter hevig onder vuur te liggen van de ‘antipsychiatrische’ kritiek. Het is nu nauwelijks meer voor te stellen hoe groot de impact daarvan is geweest. De psychoanalyse werd onder invloed daarvan een op zelfbevrijding gerichte ideologie. Psychotherapie impliceerde, dat men patiënten emancipeerde, dat wil zeggen: bevrijdde van het juk van de normen en waarden van het ouderlijk milieu. Freuds adagium ‘Wo Es war, soll Ich werden’ werd in de praktijk aangepast tot: ‘Wo Überich war, soll Ich werden’. Psychoanalyse en de daarvan afgeleide psychotherapie stonden in hoog aanzien, wat zich onder meer uitte in het hoge inkomen dat ermee verdiend kon worden. Dat perspectief was ook democratisch beschikbaar voor iedereen die psychotherapie deed, wat ook de vooropleiding was. Vrijwel alle toenmalig hoogleraren psychiatrie waren psychoanalyticus. Voor psychiaters-in-opleiding was het dan ook aantrekkelijk om naast de psychiatrische opleiding een niet-verplichte, bij voorkeur psychoanalytische psychotherapieopleiding te volgen. De investering in tijd en geld was niet te onderschatten, maar de beloning in status, inkomen en toekomstperspectief woog daar gemakkelijk tegenop. Dat geeft ook wel aan dat de status van het vak van psychiater buiten de psychotherapiecontext niet erg hoog aangeschreven stond.

In de loop van de jaren ’80 veranderde het klimaat opnieuw. Het failliet van het IMP in Amsterdam, de Riagg-vorming, waarin de psychotherapie op het tweede plan kwam, en bezuinigingen alom wegens economische crisis waren evenzovele keerpunten. Om te overleven verenigden de psychotherapeutische verenigingen zich in de Nederlandse vereniging voor psychotherapie, waarmee de multimethodische opleiding de norm werd. Een Algemene Maatregel van Bestuur van de overheid bepaalde de eisen waaraan een professionele psychotherapieopleiding zou moeten voldoen. De Nederlandse vereniging voor psychiatrie trachtte de psychotherapeutische bevoegdheid van psychiaters veilig te stellen door die normen integraal over te nemen in de psychiatrische opleidingseisen, inclusief een verplichte leertherapie van 50 zittingen. In relatie tot de overige onderwerpen die in de opleiding tot psychiater aandacht vragen, ging het daarbij om een aanzienlijke urenbelasting aan cursorisch onderwijs, supervisie en praktische verrichtingen. Dat kon deels worden ondervangen door ‘dubbeltelling’: veel aspecten die relevant zijn voor het psychotherapieonderricht komen immers ook op andere terreinen van de psychiatrieopleiding aan de orde.

Toch twijfelden aanpalende beroepsgroepen nogal eens of psychiaters in de praktijk ook aan de gestelde normen voldeden. In de jaren ’90 wierp de Nederlandse vereniging voor psychotherapie zich, in het kader van de toenmalige discussie over de beroepenstructuur van de GGZ, als kwaliteitsbewaker op met de, in ieder geval gesuggereerde, ambitie die functie ook tot de psychiatrieopleiding uit te strekken. Bij de beroepsvereniging voor psychiaters viel dat niet in goede aarde. Het oogmerk in die kring was tweeërlei: aan de ene kant wilde men om inhoudelijke en economische redenen de bevoegdheid tot psychotherapie van psychiaters veiligstellen. Aan de andere kant wilde men duidelijk de autonomie van de psychiatrie als medisch specialisme handhaven ten opzichte van niet-medische partijen. Hoewel de Nederlandse vereniging voor psychiatrie zich formeel geen oordeel aanmatigde over andere spelers in het veld werd ze door deze ontwikkelingen ook niet gestimuleerd om de Nederlandse vereniging voor psychotherapie te hulp te schieten, toen deze, ook weer door de beroependiscussie, in het nauw kwam als beroepsvereniging van BIG-psychotherapeuten.

Sinds 2005 is in de Nederlandse vereniging voor psychiatrie een herziene versie van de ‘Profielschets psychiater’ van kracht. Ik had de eer voorzitter van de commissie te zijn die deze herziening heeft voorbereid. In de voorgaande versie werd de psychiater vooral geschilderd als een breed opgeleide aanvoerder van een GGZ-team, in de nieuwe versie is hij onmiskenbaar primair medisch specialist en in die hoedanigheid verantwoordelijk voor zijn individuele patiënt. Die accentverschuiving is overigens niet zonder slag of stoot tot stand gekomen, al is ze uiteindelijk bij stemming door een ruime meerderheid onderschreven. Ook in dit nieuwe profiel wordt de psychiater een expliciete rol toebedeeld op het gebied van de psychotherapie. Die rol is als volgt geformuleerd:

De psychiater is in staat in zijn dagelijks handelen psychotherapeutische vaardigheden toe te passen. Voorts is hij in staat specifieke vormen van psychotherapie toe te passen die gericht zijn op het beïnvloeden van cognities, emoties en gedragingen van de patiënt met als doel de klachten en symptomen die uit diens aandoening voortvloeien, te doen verdwijnen of te verminderen. Evenals bij andere specifieke behandelvormen laat de psychiater zich bij de keuze van psychotherapievormen leiden door de principes van evidence based medicine. Dit betekent dat bij de indicatie van psychotherapie voorrang wordt gegeven aan vormen die door protocollering overdraagbaar zijn en waarvan de werkzaamheid in gecontroleerd onderzoek is aangetoond. De psychiater beheerst tenminste die vormen waarvan effectiviteit is aangetoond bij de aandoeningen die de psychiater behandelt. Hij draagt er zorg voor dat zijn werkwijze controleerbaar en overdraagbaar is en dat het effect ervan door uitkomstmeting kan worden geverifieerd. De psychiater is in staat verschillende behandelvormen (zoals farmacotherapie en psychotherapie) bij eenzelfde patiënt achtereenvolgens of tegelijkertijd in onderlinge samenhang toe te passen. Aangezien van verschillende vormen van psychotherapie effectiviteit is aangetoond bij meer dan één psychiatrische aandoening en, omgekeerd, verschillende psychiatrische aandoeningen positief kunnen worden beïnvloed door meer dan één vorm van psychotherapie houdt de psychiater bij de indicatiestelling van psychotherapie rekening met individuele kenmerken van de patiënt, zodat de beste match tussen methode en individu tot stand kan worden gebracht. Daarin verschilt het indicatiebeleid bij psychotherapie overigens niet van dat bij farmacotherapie. (NVvP, 2005, p. 16)

Het is duidelijk dat het accent vooral ligt op methoden en technieken, op evidence based medicine, op de context van een concrete psychiatrische aandoening en op de samenhang met farmacotherapie. Met andere woorden: psychotherapie is één van de behandelvormen in het arsenaal van de psychiater, waarmee deze lege artis psychiatrische ziekte te lijf gaat. In die zin is psychotherapie niet meer of minder dan andere therapievormen. Toch komt een onderwerp als ‘overdracht’ ook in de nieuwe richtlijn wel degelijk ook aan de orde, en wel als volgt:

In elke arts-patiëntrelatie moet rekening worden gehouden met de invloed die de ziekte van de patiënt op die relatie zelf heeft. De afhankelijke positie van de patiënt kan ertoe leiden dat deze verwachtingen van de arts heeft die worden bepaald door behoeften of angsten die voortvloeien uit zijn afhankelijkheidspositie en niet overeenkomen met de werkelijkheid (‘overdracht’). Bij psychiatrische patiënten kan dat in nog sterkere mate aan de orde zijn, omdat de psychiatrische ziekte zelf van invloed kan zijn op de realiteitstoetsing. De psychiater is in staat op zulke verwachtingen of angsten te anticiperen, deze te herkennen als ze optreden en deze te hanteren. Dat geldt omgekeerd ook voor zijn eigen opvattingen of emoties met betrekking tot de patiënt, voorzover deze uit zijn persoonlijke achtergrond voortvloeien (‘tegenoverdracht’). De psychiater is in staat zulke reacties bij zichzelf te signaleren en deze te hanteren. (NVvP, 2005, pp. 13/4)

Herkenning en hantering van overdracht en tegenoverdracht worden dus beschreven als een vaardigheid waarover de psychiater primair in zijn rol als arts moet beschikken. Daarenboven brengt zijn specialisme op dat gebied extra eisen met zich mee door de aard van de aandoeningen waarmee hij zich in zijn specialistische rol bezighoudt. Ook al zouden toekomstige opleidingseisen voor de psychiatrie om wat voor reden dan ook geen psychotherapie meer omvatten, dan nog zouden herkenning en hantering van overdracht en tegenoverdracht door psychiaters (en eigenlijk alle artsen) moeten worden beheerst. Van belang is vooral dat de Herziene profielschets de psychotherapie door psychiaters in de context plaatst van wat als hun hoofdtaak wordt gezien, namelijk het diagnosticeren en behandelen van mensen met een psychiatrische aandoening.

Intussen wordt het psychotherapieonderricht aan arts-assistenten in de psychiatrie in 2005 nog steeds bepaald door opleidingseisen waarin de hand te herkennen is van de opstellers van de Algemene Maatregel van Bestuur uit de jaren ’80. Daarover bestaat, zij het in wisselende mate, nogal wat onvrede. Zo wordt het tellen van onderwijsuren zonder relatie met eindtermen als weinig efficiënt ervaren. Een al te strikte definitie van wat nu wel of niet als psychotherapie mag worden beschouwd, werkt belemmerend. Die definitie is destijds mede bepaald door de behoefte een product te omschrijven dat voor declaratie in aanmerking kan komen. De DBC-ontwikkeling zal daar geen verandering in brengen. Intussen kan men zich de vraag blijven stellen waarop de stelling is gebaseerd dat alleen gesprekken van drie kwartier een beoogde, merkbare en reproduceerbare verandering in opvattingen, emoties of gedragingen van een patiënt teweeg zouden kunnen brengen. Onvrede is er ook over de verplichte leertherapie. Deze is met de AMvB van de jaren ’80 in de opleidingseisen terechtgekomen om daarmee kritiek uit andere aan psychotherapie gerelateerde beroepsgroepen te voorkomen. Voorstanders zien hierin nog steeds een centraal kwaliteitsoormerk. Ook de vereniging van arts-assistenten in de psychiatrie onderschrijft de verplichte leertherapie, maar bij hen speelt ongetwijfeld ook een rol dat het gaat om een recht de therapie op kosten van de werkgever en vaak ook in diens tijd te volgen. Anderen, onder wie ikzelf, wijzen erop dat het effect van verplichte leertherapie volstrekt onvoldoende vaststaat en dat men, ethisch gesproken, iemand zonder stoornis niet tot een behandeling zou mogen verplichten die ook onvoorspelde en onbedoelde consequenties kan hebben. In de praktijk kan de invulling van de opleidingseisen in de ruim 30 verschillende opleidingsinstellingen dan ook aanzienlijke accentverschillen vertonen. Wie in het psychiatrisch opleidingsland een beetje thuis is, kan zonder moeite opleidingen noemen die expliciet psychoanalytisch gekleurd zijn en andere die juist de nadruk leggen op geprotocolleerde, korte interventies, waarvan effectiviteit voor bepaalde psychiatrische aandoeningen bewezen is. Er zijn ook opleiders in de psychiatrie die het hele psychotherapiegedoe (op kosten van hun Raad van Bestuur) gewoon aan een plaatselijke RINO overdragen, zodat ze er verder geen omkijken naar hebben.

Het zal duidelijk zijn dat zulke verschillen in opleidingsklimaat ook een effect hebben op de invulling die psychiaters na hun opleiding aan hun werk geven. Het zal geruime tijd vergen om te bezien hoe zich dat verder uitkristalliseert. Duidelijk is wel dat de psychiater die zich toelegt op louter (psychoanalytische of rogeriaanse) psychotherapie verdwijnt, althans in de jongere generatie. Dat heeft overigens ook praktische redenen. De honorering van psychotherapie als verrichting is steeds verder onder druk komen te staan. De overheidspressie om psychotherapieën korter te laten duren, wordt (wat verder ook van dat beleid kan worden gezegd) als zeer onaangenaam ervaren. Daar staat tegenover dat het ‘echte’ psychiaterwerk door aanpassing van de salarissen in dienstverband juist beter wordt gehonoreerd dan voorheen. Het is ook te merken dat psychotherapie heeft ingeboet aan status. Technieken die op gedragstherapie zijn gebaseerd worden, hoe wetenschappelijk ze ook zijn, nog altijd geassocieerd met ‘paramedische’ beroepen. Vooral de vroeger bijna onaantastbare psychoanalyse is echter hard van haar voetstuk gevallen. Misschien zou de adembenemende zelfdestructie van de psychoanalytische beweging in Nederland iets minder stormachtig zijn verlopen als kandidaten nog als voorheen in de rij stonden om de meedogenloze selectieprocedure te ondergaan (de golden road, zoals mijn opleider dat destijds noemde; achteraf begreep ik pas, dat hij met golden de kosten moet hebben bedoeld).

Toch staan daar ook tegenbewegingen tegenover. Als regel heeft een psychiater immers al voor de studie geneeskunde gekozen omdat hij ‘iets met mensen’ wil doen, en vervolgens voor de specialisatie psychiatrie omdat hij verwacht vooral daar zo goed met patiënten te kunnen praten. Dat althans is onveranderlijk de strekking van sollicitatiebrieven van kandidaten voor een psychiatrische opleidingsplaats. Dat juist dat praten in de psychiatrie wel eens tegenvalt, is naderhand dan ook een aanzienlijke teleurstelling. Daarom zoekt men compensatie in bijvoorbeeld de vrijgevestigde praktijk, die niet belast wordt door patiënten met een acute schizofrene of manische psychose, en vanwaaruit men al te lastige borderlinepatiënten graag naar een gespecialiseerde voorziening doorverwijst. Ook met dat oogmerk vragen arts-assistenten om expliciete aandacht voor psychotherapie in hun opleiding. Het is hun op den duur te kaal om alleen als evidence based geoormerkte farmacotherapie te bedrijven bij ernstig zieke patiënten. Men wil ook voorbereid zijn op het gesprek met de patiënt die ooit ‘neurotisch’ heette, maar die van de Amerikanen al 25 jaar niet meer zo mag worden genoemd. Kortom, de behoefte aan een brede opleiding in psychotherapeutische vaardigheden is onverminderd. Daaraan wordt tegemoetgekomen door eindtermen te formuleren, waarop vervolgens aangepaste opleidingseisen kunnen worden gefundeerd. In de Nederlandse vereniging voor psychiatrie is dat proces in voorbereiding. Op lokaal niveau wordt inmiddels al van eindtermen gebruikgemaakt, waarbij de vereiste niveaus van kennis en vaardigheid voor de relevante aspecten van de psychotherapie worden gespecificeerd. In het samenwerkingsverband van psychiatrieopleidingen in Midden-Nederland, bijvoorbeeld, hebben deze betrekking op: ‘gesprekstechniek en het hanteren van de behandelrelatie; theorie en geschiedenis van psychotherapeutische stromingen; beheersing van specifieke psychotherapievormen, waaronder ten minste gedragstherapie, psychodynamische therapie, cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie, systeemtherapie en crisisinterventie; indicatiestelling; hanteren van comorbiditeit; integratie van psychotherapie in het geheel van het psychiatrisch behandelbeleid’(Consortium psychiatrieopleidingen Midden-Nederland). Het doel van al dergelijke ontwikkelingen is de vaardigheid van psychiaters op het gebied van de psychotherapie transparant en toetsbaar te maken om de rol van de psychiater op dat terrein veilig te stellen. Intussen verzet ook de Nederlandse vereniging voor psychiatrie zich formeel tegen beperkingen van het aantal psychotherapiezittingen dat voor vergoeding in aanmerking kan komen, zolang niet vaststaat dat dergelijke bezuinigingen zonder schade aan patiënten kunnen worden doorgevoerd. Behalve uit economisch belang vloeit zulk verzet ook voort uit een visie op het beroep van psychiater, waarin psychotherapie, zowel in kort- als in langdurende varianten, thuishoort.

Uit het bovenstaande komt onmiskenbaar naar voren dat de relatie tussen ‘de’ psychiatrie en ‘de’ psychotherapie historisch bepaald is door ideologieën, materiële belangen en toevalligheden. Dat noch de psychiatrie noch de psychotherapie een gemakkelijk definieerbare eenheid vormt, maakt die relatie niet doorzichtiger. Niettemin hebben de ontwikkelingen van de laatste jaren duidelijk gemaakt dat de psychiater de ambitie behoudt om, ook als medisch specialist, ‘psychotherapeut’ te blijven en dat hij bereid is daarbij toetsbaar te zijn, zij het zonder zijn autonomie ten aanzien van de ontwikkeling van zijn medisch specialisme ter discussie te stellen. Men zou ook kunnen stellen dat de psychiater het beste van twee werelden wil en zich afvragen hoe realistisch die ambitie op den duur zal zijn. Ik kan me voorstellen dat de psychiatrie, zowel nationaal als internationaal, niettemin op een T-splitsing staat. Tegenovergestelde routes zullen tot zeer verschillende scenario's leiden. Niet-kiezen betekent onvermijdelijk stilstand. De keuze zal moeten gaan tussen de meest medische en de meest psychotherapeutische ontwikkeling van het vak. In extremis zou dat tot de twee volgende scenario's kunnen leiden: