Zowel het beroep psychotherapeut als de uitoefening van het vak psychotherapie staat onder druk. De maatregel van minister Hoogervorst om het aantal zittingen psychotherapie fors te reduceren is, ondanks veel kritiek vanuit het werkveld, toch doorgevoerd. Hoewel de sluiting van het overheidsregister voor psychotherapeuten onlangs door Hoogervorst is teruggedraaid, laat hij zich in dezelfde brief dreigend uit over het verrichten van psychotherapieën door psychiaters: ‘Gezien de schaarste aan psychiaters acht ik het wenselijk dat bij wijze van taakdifferentiatie de uitvoering van psychotherapie – waar mogelijk – overgelaten kan (sic) worden aan klinisch psychologen en psychotherapeuten’ (Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer, gedateerd 14.02.’05).Is het in de huidige tijd zinvol om psychiaters op te leiden tot psychotherapeut?

In dit artikel zal ik een aantal ontwikkelingen schetsen. Allereerst de recente ontwikkelingen in de opleidingseisen voor psychiaters en de nieuwe Profielschets psychiater. Vervolgens aan de hand van twee modellen de huidige praktijk van het onderwijs aan psychiaters: het ‘Rotterdamse model’, gebaseerd op de verschillende psychotherapeutische referentiekaders, en het ‘Groningse’, dat uitgaat van een integratief model. Ten slotte zal ik in de discussie ingaan op de vraag of in de toekomst een opleiding in de psychotherapie nog gewenst is voor psychiaters.

Lange tijd was de psychiater een buitenbeentje onder de medisch specialisten: iemand die liever praatte dan zich met medische handelingen bezighield, die zich met allerlei mensen en sociale omstandigheden rond de patiënt occupeerde en nauw samenwerkte met andere disciplines. De laatste tien jaar is dat grondig aan het veranderen. Door de vooruitgang op het gebied van neurobiologisch onderzoek ontstaan er nieuwe raakvlakken tussen biologie en psychologie. In de nieuwe Profielschets psychiater, ontwikkeld vanuit het bestuur van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP), staat onverbloemd: ‘De psychiatrie is het medisch specialisme dat in diagnostisch en therapeutisch opzicht somatische, psychologische en sociale benaderingen integreert bij de zorg om de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het individu. Dit wordt begrepen onder het biopsychosociale model. Het richt zich daartoe op de verstoring van de intentionele (cognitieve en emotionele) betrokkenheid van de patiënt op zijn omgeving. Zo’n verstoring manifesteert zich bijvoorbeeld als angst zonder dreiging, als somberheid zonder verlies of als achterdocht zonder vervolging. Deze formulering houdt in dat de psychiater de specialist is van de wisselwerking tussen brein en omgeving. Specifiek voor de psychiatrie is de gerichtheid op de ontwikkeling van hersenfuncties die de intentionele, dat wil zeggen betekenisverlenende relatie tussen het individu en diens omgeving regelen’ (NVvP, 2005, p. 10). Verder wordt in de profielschets benadrukt dat de psychiater zich in de keuze voor specifieke behandelvormen, psychotherapeutisch, medicamenteus of anderszins, laat leiden door de principes van evidence based medicine.

Zelfs wordt gedacht aan één gemeenschappelijke tweejarige vooropleiding van de beschouwende specialismen (psychiatrie, neurologie en interne geneeskunde); deze is echter nog niet verder uitgewerkt. Wel lijkt op afzienbare termijn de opleiding tot psychiater onderverdeeld te gaan worden in een algemene vooropleiding (met vooral de ‘grote’ en de spoedeisende psychiatrie) en een vervolgopleiding met keuzemogelijkheden. Wat de plaats van de psychotherapie zal zijn in deze nieuwe opleiding is nog niet duidelijk.

Op dit moment is het zo dat elke psychiater aan het einde van de opleiding gekwalificeerd is als basispsychotherapeut. Daartoe moet er 240 uur theoretisch onderwijs in de psychotherapie zijn gevolgd en 500 uren psychotherapie zijn verricht onder in totaal 150 uur supervisie. Een enquête onder de arts-assistenten (Hoenderboom, 2001) maakte duidelijk dat in een aantal consortia dit aantal uren niet gehaald wordt. De invulling van de opleidingseisen wordt aan elk opleidingsconsortium overgelaten. Als voorbeeld zal ik twee verschillende modellen beschrijven.

De diverse consortia geven een andere invulling aan het curriculum psychotherapie voor psychiaters in opleiding. Hierboven zijn twee voorbeelden geschetst van de wijze waarop consortia psychotherapieopleiding geven in een zodanig aantal uren dat de kwaliteit van de opleiding tot psychotherapeut gewaarborgd is. Maar niet in alle consortia heeft het psychotherapieonderwijs een zo duidelijke plaats gekregen, omdat men van mening verschilt over de vraag in hoeverre de opleiding in psychotherapie noodzakelijk is voor een psychiater. Sommige psychiaters en ook opleiders vinden het huidige aantal uren voor psychotherapieonderwijs overdadig en zijn ervoor om de automatische koppeling psychiater-psychotherapeut op te heffen. Zij ondersteunen de in de inleiding geciteerde suggestie van minister Hoogervorst: schaf het psychotherapieonderwijs voor arts-assistenten af, leer hun vooral medicatie voor te schrijven, crises op te lossen en consultaties te doen. Mijn stelling is daarentegen dat noch de psychiaters zelf, noch hun collega's klinisch psychologen en gz-psychologen, psychotherapeuten en andere werkers op het gebied van de psychiatrie hier op de lange termijn bij gebaat zijn. Het behandelen van psychiatrische patiënten is bij uitstek teamwerk. Een rigoureuze taakverdeling kan niet anders dan schadelijk werken. Psychiaters die niet opgeleid zijn in de psychotherapie spreken de taal niet meer van de andere disciplines en begrijpen onvoldoende wat verschillende behandelingen inhouden, terwijl ze wel een grote stem hebben in de indicatiestelling. Een dergelijk dualisme leidt tot duelleren. Bovendien komen psychiaters veel in aanraking met patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en andere ‘moeilijke mensen’ die grote vaardigheden in de bejegening vragen. Cognitieve gedragstherapie biedt de therapeut technieken ter bevordering van motivatie en therapietrouw, bijvoorbeeld voor het langdurige gebruik van antipsychotische of stemmingsstabiliserende medicatie. Een gedegen kennismaking met het analytische denkkader is een voorwaarde om ingewikkelde processen van overdracht en tegenoverdracht te kunnen begrijpen en hanteren. Theoretisch inzicht in het functioneren van systemen en groepen is een noodzaak voor hen die, vaak vanuit een leidinggevende positie, met teams werken.

Een belangrijke vraag is wel hoe het psychotherapieonderwijs aan arts-assistenten eruit moet zien. Op dit moment is er vooral bewijs voor de werkzaamheid van (bepaalde vormen van) cognitieve therapie en gedragstherapie, en van (bepaalde vormen van) gezinstherapie. De vertaalslag tussen de kerncompetenties en het psychotherapieonderwijs is nog niet gemaakt; er zijn nog geen eindtermen ontwikkeld voor het psychotherapieonderwijs. Daarnaast lijkt er in de huidige tijd een spanningsveld te zijn ontstaan tussen de verschillende taken van de psychiater, in het bijzonder de rol van dokter en de rol van therapeut. De rol van dokter vergt vaak handelend optreden, snel ingrijpen, oplossingen bieden en de verantwoordelijkheid voor een deel overnemen van de patiënt. De rol van therapeut vergt daarentegen vaak een afwachtende, explorerende houding waarin men de tijd neemt voor het onderzoeken van het probleem en voor de groei van de relatie, en waarbij men eerder gids is voor de patiënt dan degene die met oplossingen komt; de verantwoordelijkheid wordt zo veel mogelijk gelaten of teruggelegd bij de patiënt. Arts-assistenten ervaren dit spanningsveld aan den lijve. Er wordt nu, méér dan twintig jaar geleden, de nadruk gelegd op hun positie als medisch specialist en vanaf het begin van hun opleiding wordt van hen verwacht dat ze beslissingen nemen over gedwongen opnames, separaties en andere ingrepen waarbij de verantwoordelijkheid van de patiënt wordt overgenomen.

Daarnaast zijn de opvattingen over de werkbelasting veranderd: er zijn meer vrouwelijke arts-assistenten met kinderen, ook al tijdens de opleiding. Voor vrouwelijke én mannelijke arts-assistenten is het ouderschap naast de opleiding belangrijk geworden, zodat ‘blijven tot het werk klaar is’ minder vanzelfsprekend is: de crèche sluit immers om zes uur. Diensten worden gecompenseerd met een vrije dag en parttimewerk is meer regel dan uitzondering geworden. Het cursusaanbod voor arts-assistenten is toegenomen, maar soms lijkt dit samen te gaan met een verminderde motivatie en een consumptieve houding bij de arts-assistenten. Wat het verband is met de veranderde tijdgeest en werkdruk blijft gissen.