Dit boek is de vertaling van ‘Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse’ (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Vanaf 1989 zijn de auteurs, drie befaamde cognitieve wetenschappers en cognitieve gedragstherapeuten, samen aan het werk geweest om een ‘onderhoudstherapie’ te ontwikkelen die de kans op terugval kan beperken. Ze wilden effectief gebleken elementen uit de cognitieve therapie verder uitwerken en inoefenen met mensen die eerder depressies hadden doorgemaakt, maar hiervan hersteld waren.
Depressie is uitgegroeid tot zowat het belangrijkste probleem op het gebied van de geestelijke gezondheid. De impact van het ziektebeeld is niet alleen emotioneel erg groot maar tevens wordt het dagelijks functioneren door een depressie in even sterke mate gehinderd als bij een ernstige lichamelijke aandoening of handicap. Tussen 20 en 25% van de vrouwen en tussen 7 en 12% van de mannen zullen ooit in hun leven een depressieve episode doormaken. Vijftig procent van de patiënten die herstellen van een eerste depressie zal op zijn minst nóg een episode krijgen. Bij wie in het verleden twee of meer depressies doorgemaakt heeft, stijgt de kans op een recidief tot boven de 70%. Ongeveer 10% van de bevolking heeft tijdens het afgelopen jaar op enig moment een depressieve episode gehad. Dit hoge jaarlijkse prevalentiecijfer wordt voor een belangrijk deel bepaald door patiënten die terugkerende depressieve episodes doormaken. Uit onderzoek blijkt dat farmacotherapie en gestructureerde vormen van psychotherapie (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie) succesvol zijn in de acute fase van een depressie. Na beëindiging van de antidepressieve medicatie heeft 50 tot 78% van de patiënten een terugval. Cognitieve therapie zou het terugvalpercentage terugdringen tot 20 à 36%, maar het terugvalrisico blijft ook bij deze benadering groot en neemt toe naarmate men meerdere episodes heeft gehad.
In het eerste deel van het boek, ‘Depressie als uitdaging’, beschrijven de auteurs op verhalende wijze het traject dat ze hebben afgelegd: een werkmodel opgesteld rond cognitieve kwetsbaarheid, kennisgemaakt met meditatietechnieken als mogelijkheid om cognitieve processen te beïnvloeden, hun aanvankelijke scepsis tegenover de Oosterse wijsheden en technieken, hun overgang van betrokken toeschouwer naar beoefenaar van meditatie en hun inspanningen om de subsidiegevers ervan te overtuigen deze nieuwe visie een kans te geven.
Wie cognitieve therapie of wetenschappelijk onderzoek naar cognitieve processen associeert met saai en technisch krijgt in dit boek een totaal andere indruk. Deel 1 leest als een roman. Hetzelfde geldt voor deel 3, ‘Evaluatie en verspreiding’, waarin de auteurs uiteenzetten hoe hun nieuwe benadering en het daaruit volgende protocol wetenschappelijk getoetst werden. Deel 2, de hoofdmoot van het boek, geeft een uitvoerige beschrijving van het protocol ‘Aandachtgerichte cognitieve therapie’. De resultaten zijn indrukwekkend. Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat het terugvalpercentage bij mensen die drie of meer depressies doormaakten 37% bedroeg over een periode van één jaar. Dit is een significant verschil met de 66% in de groep die treatment as usual kreeg.
Het werkmodel is gebaseerd op de door Teasdale ontwikkelde ‘differentiële-activatiehypothese’. Deze stelt dat kwetsbaarheid voor depressie bepaald wordt door wat er op cognitief vlak gebeurt zodra iemand in een sombere stemming belandt. Wie kwetsbaar is voor depressie reageert op een sombere stemming met een overvloed aan angstige piekergedachten en negatieve herinneringen. Het gepieker versterkt de sombere stemming en leidt tot verder gepieker. Dit piekermechanisme is een automatisme dat sneller geactiveerd wordt naarmate men in het verleden vaker depressief is geweest. Na drie of meer depressies zijn er nauwelijks nog aanleidingen nodig om in een depressieve spiraal te belanden. Piekeren wordt beschouwd als het blijven ronddraaien in een mentale operatie die bedoeld is om een ongewenste toestand, in dit geval de negatieve stemming, te doen stoppen. Via piekeren probeert de geest als het ware de negatieve stemming te doorbreken of verergering te voorkomen. Maar deze pogingen zijn niet effectief. Door te piekeren worden steeds meer negatieve, zelfkritische herinneringen en met angst beladen verwachtingen geactiveerd. Piekeren als proces wordt bij terugval als de echte boosdoener gezien.
Hoe kan men van dit automatisme loskomen? Mindfulness lijkt hiervoor handvatten te bieden. Mindfulness houdt in dat je op een speciale manier aandacht geeft: doelbewust, op het moment zelf en niet-oordelend. Het is een kernvaardigheid die bij Zen-meditatie systematisch beoefend wordt en die Kabat-Zinn (2000) als eerste heeft uitgewerkt in zijn stressreductieprogramma voor mensen met pijn en stressklachten. In cognitieve therapie probeert men de inhoud van de gedachten te beïnvloeden; bij het trainen van mindfulness wordt een andere houding tegenover spontaan opkomende gedachten, gevoelens en gewaarwordingen ingeoefend. Men leert (onaangename) gedachten, gevoelens en gewaarwordingen te observeren als gebeurtenissen. Op niet-oordelende wijze worden ze geaccepteerd: men vereenzelvigt zich er niet langer mee, men vecht er niet langer tegen; men stelt ze vast en laat ze vervolgens los. Om de vaardigheid van loslaten te oefenen, wordt de ademhaling als ankerpunt geïntroduceerd. Telkens keert men terug in het hier en nu door de aandacht te richten op de ademhaling. Gedurende acht sessies van twee uur gespreid over acht weken leren de cursisten (van depressie herstelde patiënten) deze kernvaardigheden aan. Het gaat om een nieuwe gewoonte: decentreren, desidentificeren ofwel niet langer samenvallen met de optredende gedachten en gevoelens. Diverse technieken en instructies worden hierbij gebruikt: bodyscan, zitmeditatie, loopmeditatie, aandacht voor de ademhaling.
Deel 2 van het boek bestaat uit een uitgebreide beschrijving en bespreking van deze sessies. De training is bijzonder nauwkeurig uitgewerkt en kan als een protocol worden toegepast. De trainer krijgt per sessie een overzicht van de te oefenen vaardigheid en de materialen die hij nodig heeft. Het boek bevat teksten en instructies die gekopieerd mogen worden voor de deelnemers. Ook vaak door de deelnemers gestelde vragen worden beantwoord. Er worden tips gegeven om deelnemers te begeleiden op moeilijke momenten en bij kritische gebeurtenissen. Naast het trainen van de vaardigheden om anders met gedachten en gevoelens om te gaan komen ook klassiekere cognitieve vaardigheden aan bod: bijhouden van logboek om verbanden tussen gedachten en gevoelens op het spoor te komen, werken met actieplannen voor sombere stemmingen. De effectief gebleken technieken uit de klassieke cognitieve therapie zijn niet strijdig met de mindfulnessbenadering. Ze hebben alleen een ander toepassingsgebied.
Er worden van de deelnemers grote inspanningen verwacht. Gedurende de training moeten ze zes dagen per week gedurende 45 minuten oefenen met een van de aandacht- of meditatietechnieken. Daarnaast zijn er opdrachten om positieve en negatieve ervaringen op te schrijven en zijn er ‘informele’ opdrachten (bijvoorbeeld: een korte aandachtoefening doen telkens als er onaangename gedachten of gevoelens ervaren worden). Een zo gedetailleerd uitgewerkt programma kan de illusie wekken dat het om een vlot leerbaar en toepasbaar protocol gaat. Niets is minder waar. De auteurs hopen en verwachten dat de trainers zichzelf bekwamen in mindfulness. Zij beschrijven bovendien hoe mindfulness voor hen gaandeweg een nieuwe manier van in het leven staan werd. Ze beogen dat ook voor de trainers, omdat het om meer gaat dan het leren van nieuwe vaardigheden. Men neemt een nieuwe mentaliteit aan: openheid voor het hier en nu, een diep respect en ook dankbaarheid voor de ervaring van het moment, mildheid voor zichzelf en voor anderen, een houding die waardigheid uitdrukt… De Boeddha is niet zo ver weg.
Ik heb als clinicus genoten van dit boek. Voor het wetenschappelijk onderzoek wacht hier een uitdagende taak. De auteurs hebben immers zo veel ingrediënten gecombineerd tot een geïntegreerd aanbod dat het moeilijk zal zijn om de waarde van de onderdelen afzonderlijk wetenschappelijk in te schatten. De Nederlandse vertaling leest vlot en is gemakkelijk te gebruiken als handleiding voor de training. De lay-out van de teksten voor de deelnemers is eenvoudig, praktisch en verzorgd. Niettemin een kleine bedenking bij de vertaling: de auteurs hebben de term ‘mindful’ vertaald door ‘aandachtig’, ‘bewust’ en ‘opmerkzaam’, en ‘mindfulness’ door ‘aandacht’, ‘aandachtgerichtheid’ en ‘opmerkzaamheid’. Het voelt nog wat vreemd om deze termen te gebruiken. De Engelse woorden suggereren een kwaliteit van de aandacht die niet volledig in de Nederlandse terug is te vinden. Misschien is dit een kwestie van wennen. De afkorting van Aandachtgerichte cognitieve therapie, ACT, is wat ongelukkig gekozen omdat zij in het Engelstalige gebied staat voor de Acceptance and commitment therapy van Steve Hayes. Deze therapievorm krijgt veel belangstelling in Nederland en Vlaanderen, put uit dezelfde Oosterse bronnen en bevat heel wat componenten van de aandachtgerichte therapie. Enige verwarring is dus waarschijnlijk. Maar wellicht kunnen we hier op een opmerkzame manier mee omgaan: vaststellen en vervolgens loslaten.