Bij een prijsvraag tijdens de eerste lustrumviering van Parnassia te Den Haag won het centrum voor persoonlijkheidsproblematiek als hoofdprijs een studiereis buiten Europa. De keus viel op het ISSPD-congres, dat in 2005 in Argentinië werd gehouden. In de Biblioteca Nacional van het op Parijs lijkende Buenos Aires – een stad met een grote dichtheid aan psychiaters en psychotherapeuten – vond het tweedaagse precongress plaats van het ISSPD-congres. Bekende Noord-Amerikanen, onder wie John Gunderson, Michel Stone, Larry Siever en Marsha Linehan, en de Brit Peter Tyrer presenteerden daar in workshops hun visie op de diagnosticering en behandeling van patiënten met borderlinestoornissen.

John Gunderson (Harvard medical school, Massachusetts) bracht in herinnering hoe veertig jaar geleden alle boeken over de borderlinepersoonlijkheidsstoornis door psychoanalytici waren geschreven. Psychoanalyse was toen de enige behandelmethode, voor wie haar kon verdragen. Die aanpak leverde veel uitvallers op, omdat men zich toelegde op zelfreflectie, juist datgene wat borderlinepatiënten niet kunnen. Ook de splitsende afweermechanismen vallen niet op te lossen in een individuele therapie. Het psychoanalytische monopolie is vervangen door aantoonbaar effectieve behandelingen. Inzichtgevende therapie vormt nu het sluitstuk van een behandeltraject voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, voorzover ze controle hebben over hun symptomen.

Gunderson besprak drie recent veel toegepaste behandelvormen die zich elk op deelproblemen richten. Zij hebben overeenkomsten en vullen elkaars tekorten aan. De dialectische gedragstherapie (DBT) focust op gedrag, valideert emoties van de patiënt en leert parasuïcidaal gedrag te controleren. De psychotherapie die het mentaliseren bevordert (MBT) richt zich op interpersoonlijk functioneren in (overdracht)relaties en wat de patiënt daarvan ‘maakt’. Een ‘stap voor stap’ ketenanalyse, die ook in DBT voorkomt, staat centraal om de interpersoonlijke gewaarwordingen en mispercepties van relaties, interpretaties en daarmee samenhangende acting out bewust te maken. De analytische, op overdracht gerichte psychotherapie (TFP) bevordert de symptoomcontrole, focust op de overdracht in het hier en nu van de therapeutische interactie en maakt gebruik van interpretaties en confrontaties om de patiënt bewust te maken van de gevoelens en gedachten die hij met zijn gedrag afweert. In het McLean-hospitaal in Boston is het behandelaanbod voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) gereorganiseerd in drie behandelmodaliteiten. Na de psycho-educatie voor patiënt en ouderlijk gezin volgt dialectische gedragstherapie en een kortdurende interpersoonlijke groepstherapie. Patiënten die behoefte hebben aan structuur en huiswerkopdrachten kunnen baat hebben bij DBT. Anderen prefereren interpersoonlijke groepstherapie, waarin ze leren omgaan met andere mensen en waarin de splitsende afweer beter bewerkt kan worden. Volgens Gunderson is het wijs om dergelijke voorkeuren te respecteren.

Net als bij medicatiegebruik is het van belang dat de patiënten zich leren binden aan een groepsbehandeling. Als ze eenmaal de drempel over zijn en een contract van tien sessies accepteren, dan gaan ze er lang mee door. Een groepstherapeutische aanvulling op hun behandeling biedt de patiënten een peer group met echtere relaties dan ze ooit ervaren hebben. De patiënten bemerken dat gevoelens verwoorden zinvol is en zij leren emoties te tolereren, reguleren en accepteren. Daarom worden patiënten met een persoonlijkheidsstoornis tegenwoordig verplicht om in hun behandeltraject een interpersoonlijke groepstherapie te volgen. ‘Wie dat niet wil, wordt veel succes toegewenst, maar kan niet in behandeling komen,’ aldus Gunderson. De recente prognoses over herstel van de borderlinestoornissen zijn gunstig. Uit een recent onderzoek van de National mental health centers blijkt dat terugval, zoals heropname, middelenmisbruik of zelfverwonding, voornamelijk wordt veroorzaakt door situationele veranderingen (wegvallen van werk of relaties). De les hieruit is dat bij een stabiele omgeving de borderlinekenmerken op de achtergrond raken. Gunderson onderschreef de door Bateman en Fonagy geschetste behandelfasen en behandelduur.

Een contractuele relatie vormen om behandeldoelen en afspraken vast te leggen vergt tussen de 1 tot 3 maanden. Een therapeutische relatie opbouwen waarin de patiënt zich veilig en gewaardeerd gaat voelen, duurt 1–12 maanden. De positieve afhankelijkheidsrelatie met de therapeut ontwikkelt zich in de fase van de 6^e tot de 18^e maand. Daarin benut de therapeut een interventierepertoire van expressiebevorderend tot ondersteunend werken. Flexibel, soms per minuut variërend, interpreteert, confronteert, verheldert en valideert hij, stelt hij de patiënt gerust, geeft hij advies of psycho-educatie. Volgens Gunderson moet je als therapeut bij deze doelgroep alert blijven: ‘Zodra je verveeld raakt, maak je daar een belangrijk issue van.’ Je moet er als therapeut tegen kunnen om door je patiënten geraakt te worden. Borderlinepatiënten hebben honger naar en huiver voor nabijheid en hebben daardoor problemen in de relatie doordat ze willen involveren afwisselen met afwijzen van de therapeut. ‘Als je als therapeut niet gekwetst wordt door hun idealisering en devaluering, dan raak je niet geïnvolveerd en ontbeert de therapie dat wat nodig is.’ De laatste behandelfase, tussen het vierde tot tiende jaar, behelst het kwijtraken of op de achtergrond raken van de kenmerken van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Daar komen dus veel meer sessies aan te pas dan het in Nederland toegestane maximum van 50 zittingen psychotherapie.

Het was de dag na deze workshop een drukte van belang in het Sheraton-congreshotel in Mar del Plata, 400 kilometer van Buenos Aires, waar ook het Argentijnse psychiatriecongres werd gehouden, met als thema ‘verslaving en ADHD.’ Van een economische recessie viel bij de honderden bezoekers geen spoor te herkennen.

Volgens Michael Stone, (hoogleraar klinische psychiatrie, Columbia university) is – nu er voor al de aantoonbaar effectieve benaderingen handleidingen zijn geschreven – de centrale vraag ‘Wat werkt bij wie?’ De prognostisch gunstigste vormen van een BPS zijn de depressieve/masochistische beelden met afhankelijke, vermijdende of obsessief-compulsieve trekken. Minder gunstig is de prognose bij de combinatie met narcistische, antisociale, theatrale en schizotypische kenmerken. De prognose van een gunstig behandeleffect neemt toe naarmate het vermogen om over zichzelf en anderen te reflecteren beter ontwikkeld is. Andere kenmerken die correleren met een goede prognose zijn: intelligentie, ik-sterkte, spiritualiteit, berusting in plaats van verbittering en het vermogen om intimiteit te kunnen verdragen en bieden. Een slechte behandelingsprognose hangt samen met a(nti)sociale kenmerken, zoals persisterende woede, voortdurende vijandige expressie – al dan niet gericht op de therapeut –, middelenmisbruik en gebrek aan verantwoordelijkheid of onbetrouwbaarheid. Bij vernederen van anderen, oversentimenteel en huilerig gedrag of onderdanig gedrag wordt de behandeling moeizaam. Volgens Stone zullen succesvolle patiënten met een verschrikkelijke voorgeschiedenis hun verbittering overwinnen, hun lot accepteren en hun achterdocht kwijtraken wanneer ze ervaren dat andere mensen te vertrouwen zijn; bij niet-succesvolle patiënten lukt dit niet. Hij besprak verder hoe het borderlinepatiënten op de langere termijn vergaat. Hij deed dat aan de hand van casuïstiek van patiënten die al dan niet een geslaagde therapie hadden doorlopen en die vanaf hun 16^e tot hun 60^e jaar gevolgd werden. Bordelinepatiënten neigen tot zelfmoordpogingen, 3–9% gaat daaraan dood, evenveel als bij patiënten met een depressie in engere zin of bij schizofrenie. Er zijn echter veel patiënten met een borderlineproblematiek die het later goed doen. Veel patiënten die in de jaren ’60 van de vorige eeuw in opnameklinieken zaten, functioneren 40 jaar later sociaal goed en kunnen terugzien op een maatschappelijk succesvol leven.

Jeremy Coid, Min Yang, Amanda Roberts en Simone Ullrich (Engeland) presenteerden hun onderzoeksbevindingen over factoren in de vroege jeugdjaren die het risico van een persoonlijkheidsstoornis vergroten. Zo valt de vermijdende persoonlijkheidsstoornis te verklaren vanuit een vroeg aanwezig nerveus temperament met een vroege neiging om zich afzijdig te houden, in combinatie met een gebrek aan ouderlijke affectie en sturing, met als gevolg een negatief zelfbeeld en weinig aansluiting bij leeftijdsgenoten. De obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis correleert met hoge intelligentie, goede schoolresultaten, oudere ouders, afwezigheid van gedragsproblemen en een gebrek aan ouderlijke betrokkenheid. Een paranoïde stoornis gaat samen met een laag IQ en een moeder die geen aandacht aan haar kind besteedde in een chaotische gezinssituatie. Met de antisociale persoonlijkheidsstoornis blijken problemen tussen de ouders, armoede, jeugdige hyperactiviteit, genegeerd worden door de ouders, problemen met lokale autoriteiten en wonen in een grote stad te correleren. Bij patiënten met een cluster-C-problematiek wordt geen verband gevonden met opname in kindertehuizen of internaten; in sterke mate geldt dat wel voor patiënten met een cluster-A- en in mindere mate voor patiënten met een cluster-B-problematiek. Zo werden in deze presentatie tal van hypothetische ontwikkelingslijnen voor alle persoonlijkheidsstoornissen geschetst en kwamen data op het doek die het mogelijk maken om naast de erfelijke determinanten te ontsluieren wat de invloed is van de omgevingsvariabelen.

Peter Tyrer (Imperial college, Londen) benadrukte dat de huidige classificatiesystemen niet geschikt zijn voor de diagnostiek van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De DSM IV en de ICD-10 beschrijven de persoonlijkheidstrekken als niet-flexibel, diep verankerd en onaangepast. De beslissingregels voor wie wel of niet een persoonlijkheidstoornis heeft, zijn rigide en arbitrair. De scheidslijn tussen wel (minimaal 5 criteria) of geen persoonlijkheidsstoornis (maximaal 4 criteria) is niet erg verfijnd. Omdat er geen rekening met de ernst per criterium wordt gehouden, leidt deze besluitvorming tot veel heterogeniteit per diagnose en is er veel overlap in de vorm van comorbiditeit. Veel clinici geloven niet dat hun patiënt slechts in 1 van de 10 categorieën past. Daarom wordt 30% van de patiënten gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis NAO of gebruikt men een clusterdiagnose, maar ook dan is er veel overlap mogelijk. Volgens Tyrer ligt de oplossing in het bepalen van de ernst in plaats van in de categorie van een stoornis. Dat maakt het mogelijk om baselines en drempels te bepalen voor respectievelijk ‘geen persoonlijkheidsproblematiek’, ‘persoonlijke problemen’, een ‘enkelvoudige persoonlijkheidsstoornis’ en ‘een complexe en diffuse persoonlijkheidsstoornis’. Tyrer ondersteunde zijn betoog met data uit drie van zijn onderzoeken onder grote cohorten patiënten.

James Reich (Stanford medical school) had een interessant verhaal over het effect van DSM-as-I-behandelingen op DSM-as-II-stoornissen en vice versa. Hij veegde de vloer aan met studies die concludeerden dat bijvoorbeeld behandeling van angststoornissen op de eerste as de persoonlijkheidsproblematiek zou verbeteren. In deze onderzoeken was geen rekening gehouden met de hoge drop-outpercentages en waren veranderingsmechanismen verwisseld met de uitkomsten. Patiënten die uitvallen, hebben meer pathologie en andere neurofysiologische kenmerken en zij hebben meer moeite om een therapeutische alliantie aan te gaan. Helaas somde Reich zijn bevindingen te snel en met wat minachting voor het publiek op. Hij sloot af met het advies om genuanceerder te denken over de relatie van behandeleffecten op beide DSM-IV-assen. Soms verdwijnt een as-I-stoornis als je op as II een stoornis behandelt. Als je op as I een stoornis behandelt, kan het zijn dat je de problematiek op as II veronachtzaamt.

Thomas Rinne (Leiden) maakte bekend dat het ISSPD-congres in 2007 in Den Haag zal worden gehouden. Hij besprak vervolgens de onderzoeksuitkomsten over de aantoonbare neurofysiologische stoornissen en hoge arousal die blijvend optreden na chronische traumatische stress in de jeugd. De percentages van patiënten met vroeg misbruik zijn hoog: circa 50–60% bij de BPS. Daarnaast hebben patiënten met vroege traumatisering een zes keer zo grote kans om een chronische depressie te ontwikkelen en een verhoogde kans op somatische aandoeningen – zoals metabole stoornissen, adipositas, diabetes mellitus II, botontkalking en hart- en vaataandoeningen –, vroege dood door ziekte, onaangepastgedrag en suïcides. Rinne raadde aan om meer aandacht te besteden aan traumatische ervaringen bij intakes omdat het gaat om serieuze risicofactoren voor de gezondheid.

Zanarini (Harvard medical school) besprak een onderzoek waarin het verloop van de borderlinestoornis longitudinaal werd onderzocht bij 362 patiënten. De impulsieve stoornissen blijken na behandeling vaker te verdwijnen dan de affectieve stemmingswisselingen. Ook de zelfverwondingen nemen op termijn af, evenals de chronische woedebuien. Het suïciderisico ligt onder de tien procent, 75% van de patiënten vertonen een remissie van de BPS en 66% bereikt een goed niveau van sociaal functioneren. Opvallend is dat 75% van de gevolgde patiënten in psychotherapie blijft en medicatie blijft gebruiken.

Gunderson gaf een lezing over de relatie tussen BPS en bipolaire stemmingsstoornissen. De bipolaire stoornis II wordt vaak genoemd als alternatief voor BPS, hoewel er in de literatuur slechts gematigde steun voor dit verband is. Mogelijk komt dit door de populaire biologische invalshoek, die de hoop wekt dat bezuinigingen mogelijk zijn door medicatie in te zetten. In de managed health care gaat de voorkeur daarom uit naar een medische behandeling. Een psychosociale behandeling van BPS is duurder en langduriger, maar succesvol. Omdat BPS samengaat met sociale handicaps is het voor duurzame effecten van belang om in de behandeling veel aandacht te besteden aan sociale groei en aan leren omgaan met sociale relaties.

In een interessante rondetafelconferentie passeerden 18 dimensionale modellen de revue als alternatieven voor de DSM IV. Volgens Theresa Wilberg (Noorwegen) en Erik Simonsen (Denemarken) is een convergentie onder de alternatieve modellen evident. In een integratief model komen vier brede domeinen van persoonlijk functioneren naar voren die tentatief te omschrijven zijn als: (1) extraversie versus introversie, (2) antagonisme versus inschikkelijkheid, (3) remming versus impulsiviteit en (4) emotionele disregulatie versus emotionele stabiliteit. Onder elke hoofddimensie passen de daarbijbehorende trekken die ingeschaald kunnen worden van abnormaal tot normaal. Empirische steun voor dit model wordt gevonden in de vele studies met 16 internationaal gangbare persoonlijkheidsvragenlijsten.

Informatief was de lezing van Trestman (VS). Hij beschreef hoe hij een korte screeningvragenlijst had ontwikkeld en gevalideerd voor gevangenispersoneel om persoonlijkheidsproblematiek onder delinquenten te onderscheiden. In een cohort van 500 gedetineerden vond hij bij 10% een cluster-A-stoornis (voornamelijk een paranoïde stoornis); 52% van de gevangenen had een cluster-B-stoornis (35% een antisociale stoornis en 17% een BPS) en 19% een cluster-C-stoornis (9% een vermijdende, 4% een afhankelijke en 6% een obsessief compulsieve stoornis).

Inspirerend ten slotte was het optreden van Valerie Porr (VS). Zij brak een lans om de gedemoraliseerde gezinsleden van patiënten met een BPS te helpen. Indrukwekkend was om te horen hoe zij al 25 jaar wanhopige, machteloze en boze ouders bijschoolt in de principes van de DBT. Ze geeft psycho-educatie over de stoornis en leert de gezinsledenin klassikale bijeenkomsten het valideren aan en biedt de gelegenheid om te rouwen over hun geliefde kind met een handicap (‘een ziekte’). Haar organisatie (www.tara4bpd.org) is in de hele VS 24 uur per dag telefonisch bereikbaar voor informatie, verwijsmogelijkheden en goede hulp bij BPS.

Kortom, een afwisselende en interessante studiereis naar een leerzaam congres in een gastvrije en ontspannende Latijns-Amerikaanse ambiance.