Schemagerichte therapie is ontwikkeld voor patiënten met langdurige emotionele problemen die worden verondersteld hun oorsprong te hebben in de jeugd. Kinderen hebben een aantal basisbehoeften zoals veiligheid, stabiliteit, liefde, zorg, aandacht, waardering en bescherming. Wanneer niet aan een of meer van deze basisbehoeften wordt voldaan, zo stelt Young, dan ontwikkelen zich maladaptieve schema’s. Een maladaptief schema definieert Young als een disfunctioneel, telkens terugkerend complex van gevoelens, herinneringen, cognities en sensaties betreffende het zelf en de relaties met anderen. Young benadrukt dat een schema niet hetzelfde is als een ‘kernovertuiging’, omdat daarmee vooral een cognitie wordt bedoeld. Het begrip ‘schema’ omvat veel meer dan cognities alleen. Een maladaptief schema is bijvoorbeeld ‘Misbruik/wantrouwen’: de verwachting dat anderen zullen liegen, bedriegen of misbruik zullen maken van betrokkene. Gebaseerd op zijn werk met patiënten onderscheidt Young achttien verschillende maladaptieve schema’s.
Behalve de schema’s die voor iemand actief zijn, is ook de wijze van omgaan met schema’s van groot belang. Young vat dit samen in het begrip ‘schema coping’. Vanuit de evolutie bezien, heeft een kind volgens Young drie manieren tot zijn beschikking om te reageren op een stressrijke omgeving: overgave, vluchten of vechten. Deze drie basismechanismen resulteren in drie duidelijk te onderscheiden stijlen van reageren op maladaptieve schema’s. Met ‘overgave’ wordt bedoeld: toegeven aan het maladaptieve schema, toelaten dat het schema het gedrag bepaalt. Als voorbeeld noemt Young de keuze van een kritische partner door een patiënt met een ‘Defectschema’. Bij ‘Vermijding’ gaat de persoon zo veel mogelijk situaties uit de weg die een schema zouden kunnen activeren; bijvoorbeeld: een patiënt met een ‘Verlatingsschema’ gaat geen relatie aan, om zo het risico van verlating uit te sluiten. ‘Overcompensatie’ is de derde copingstijl, waarmee gedrag wordt bedoeld dat tegenovergesteld is aan het bij een schema behorende gedrag. Een voorbeeld hiervan is perfectionisme om een onderliggend schema ‘Falen’ te overdekken.
Young is van mening dat deze drie copingstijlen vaak het observeerbare gedrag bepalen. Hij heeft dan ook bezwaren tegen persoonlijkheidsdiagnostiek aan de hand van de DSM, omdat daarbij gedragspatronen worden geturfd zonder dat bekeken wordt waar die gedragspatronen uit voortkomen. De diverse persoonlijkheidstrekken zijn in zijn ogen meer een uiting van de toegepaste copingstijl dan van de onderliggende kernproblematiek. Om vast te stellen welke schema’s voor een patiënt actief zijn, gebruikt Young verschillende diagnostische methoden. Allereerst wordt de Young schema questionnaire (YSQ) afgenomen. Hierbij is niet zozeer de totaalscore van belang als wel de uitschieters (score 5 of 6) op de vragenlijst. Bij meerdere hoge scores op de vragen van een schema is het zeer waarschijnlijk dat het betreffende schema actief is. Young bespreekt met de patiënt alle items waarop hoog wordt gescoord en vraagt naar voorbeelden. Doel van deze bespreking is te onderzoeken of de schema’s die uit de vragenlijst naar voren zijn gekomen de belangrijkste zijn of dat er wellicht nog andere schema’s een rol spelen. Tevens wordt door de terugkoppeling al een begin gemaakt met een uitleg over het verband tussen schema’s en het leven van de patiënt.
In de workshop werd met videomateriaal geïllustreerd hoe Young op emotie gerichte technieken gebruikt om de centrale schema’s nog scherper in beeld te krijgen. Hij vraagt de patiënt de ogen te sluiten en een met affect geladen gebeurtenis uit de jeugd te visualiseren die zich heeft voorgedaan in relatie tot een belangrijke ander (meestal een van de ouders). Wanneer de patiënt aangeeft dat zich een beeld heeft gevormd, vraagt Young nauwkeurig uit wat er gebeurt en hoe de patiënt zich in de situatie voelt. Hij vraagt de patiënt te zeggen wat hij nodig heeft in de betreffende situatie, bijvoorbeeld steun of veiligheid. Vervolgens vraagt hij naar de reactie van de ander daarop. Young probeert zo een imaginaire dialoog in gang te zetten tussen de patiënt en de belangrijke ander. Om het verband te leggen met het hier en nu vraagt Young vervolgens aan de patiënt om een situatie uit het huidige leven te visualiseren die hetzelfde gevoel oproept. Opnieuw volgt de vraag wat de patiënt nodig heeft in deze situatie. Young beveelt aan om deze procedure voor beide ouders en eventuele andere belangrijke figuren uit de jeugd te doorlopen, omdat dit vrijwel altijd een goed beeld oplevert van de voor de patiënt centrale schema’s.
Om meer zicht te krijgen op de bronnen van maladaptieve schema’s in de kindertijd en adolescentie adviseert Young om herinneringen aan de jeugd te bespreken. Verder kan de Young parenting inventory (YPI) worden afgenomen. Hier geldt hetzelfde als voor de YSQ: alle hoge scores (5 of 6) worden apart besproken en aan de patiënt wordt gevraagd om voorbeelden te geven. De YPI geeft informatie over gedragingen van ouders die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de maladaptieve schema’s. Young merkt hierbij op dat het bespreken van de YPI de therapeut helpt om empathie voor de patiënt te ervaren. Hij benadrukt het belang van een zorgvuldige vaststelling van de belangrijkste schema’s, omdat anders het risico bestaat dat veel wordt geïnvesteerd in het behandelen van een schema dat achteraf niet het hoofdschema blijkt te zijn.
Om maladaptieve schema’s te bewerken maakt Young allereerst gebruik van cognitieve technieken. Uitgangspunt hierbij is dat patiënten situaties in overeenstemming met hun schema’s interpreteren. De bedoeling is dat de patiënt afstand leert nemen van de maladaptieve schema’s. Dat gebeurt door cognitieve technieken zoals het op een rij zetten van argumenten vóór en tegen de schema’s. De patiënt heeft meestal veel hulp van de therapeut nodig om argumenten tegen het schema te vinden. Vervolgens worden de argumenten die vóór het schema pleiten kritisch beschouwd en wordt getracht deze argumenten in diskrediet te brengen. De therapeut gaat met de patiënt op zoek naar alternatieve verklaringen voor gebeurtenissen die in de ogen van de patiënt een bewijs zijn voor een bepaald schema. Eventueel kan een heteroanamnese hierbij behulpzaam zijn; Young schroomt niet een weggelopen vader te bellen met de vraag of vader wegliep omdat zijn dochter een slecht kind was of dat hij andere redenen voor zijn vertrek had. De uitkomst hiervan bespreekt hij met de patiënt en vaak blijken andere interpretaties van gebeurtenissen uit de jeugd mogelijk.
Young brengt vervolgens een dialoog op gang tussen de ‘schemakant’ van de patiënt en ‘de gezonde volwassene’. Hij pleit ervoor dat de therapeut in eerste instantie de rol van gezonde volwassene op zich neemt, als voorbeeld voor de patiënt en om hem van voldoende munitie te voorzien in de strijd tegen het maladaptieve schema. Daarna draait hij de rollen om en laat hij de patiënt de rol van gezonde volwassene vertolken. Samen met de patiënt maakt hij zogenaamde flash cards die de patiënt in moeilijke situaties kan lezen: op zo’n kaartje komt een zin te staan die bondig de tekst van de gezonde volwassene weergeeft. Ook hier is het volgens Young nodig om de patiënt te helpen met de formulering omdat deze het ‘gezonde antwoord’ niet heeft. Uiteindelijk wordt hierdoor het schema – op cognitief niveau – als egodystoon ervaren, in plaats van als egosyntoon.
Naast deze cognitieve benadering krijgt de patiënt in de therapie de ruimte om oude gevoelens te ventileren en te rouwen over gebeurtenissen uit het verleden. Ook in de therapeutische relatie zelf kunnen maladaptieve schema’s geactiveerd worden; de therapeut moet hier alert op zijn en de patiënt confronteren wanneer dat gebeurt. Volgens Young is het belangrijk om goed uit te vragen wat precies het schema heeft geactiveerd en welke gedachten en gevoelens dit oproept. Vervolgens moet de patiënt worden geholpen om onderscheid te maken tussen adequate waarnemingen en overreacties vanuit maladaptieve schema’s. Om dit goed te kunnen doen dient de therapeut zich van de eigen maladaptieve schema’s bewust te zijn; supervisie kan hierbij volgens Young geboden zijn. De therapeut probeert het verband te leggen tussen wat er in de therapie gebeurt en gebeurtenissen in het leven van de patiënt buiten de therapie. Als laatste stap in het veranderingsproces is het nodig dat de patiënt gaat oefenen met alternatief gedrag om ingesleten gedragspatronen te doorbreken.
Young acht twee kenmerken cruciaal voor de therapeutische relatie: empathische confrontatie en limited reparenting. Onder empathische confrontatie verstaat Young dat de therapeut begrip toont voor het schemagestuurde gedrag, maar tegelijk de noodzaak van verandering blijft benadrukken. Bij limited reparenting gaat het erom dat de therapeut, binnen de grenzen van de therapeutische relatie, de patiënt biedt wat hij als kind gemist heeft. Door alsnog tegemoet te komen aan basisbehoeften als zorg, eerlijkheid en betrouwbaarheid kunnen volgens Young maladaptieve schema’s geheeld worden. Dit levert niet enkel symptoomreductie op, aldus Young, maar ook een structurele verandering van de persoonlijkheid.
Voor borderline- en antisociale patiënten is de schemagerichte therapie minder geschikt. Bij deze patiënten zijn vaak zó veel schema’s actief, dat er niet een of enkele hoofdthema’s zijn aan te wijzen. Verder kunnen deze patiënten snel en vaak van het ene in het andere actieve schema schieten. Om die reden ontwikkelde Young een variant op de schemagerichte therapie voor patiënten met borderline-, narcistische en antisociale problematiek: de schema mode-therapie genaamd. Young onderscheidt vier verschillende typen modes. Als eerste heeft elk kind een aantal aangeboren ‘kind-modes’, die gedragingen en gevoelens omvatten die in principe elk kind heeft. Er is ‘het boze kind’ dat boos is omdat niet aan basisbehoeften wordt voldaan en dat deze boosheid ongeremd kan uiten. ‘Het verlaten kind’ is kwetsbaar en angstig omdat niet aan basisbehoeften tegemoet wordt gekomen. ‘Het impulsieve, ongedisciplineerde kind’ toont weinig zelfcontrole en probeert met impulsief gedrag zijn zin te krijgen. ‘Het tevreden kind’ ervaart dat wél aan de basisbehoeften wordt voldaan en ‘het spontane kind’ is speels en ervaart plezier binnen realistische grenzen. Ten tweede is er een aantal modes die vooral bepaald worden door de reeds eerder genoemde copingstijlen, te weten overgave, vermijding of overcompensatie. Als derde onderscheidt Young een aantal ‘geïnternaliseerde ouder-modes’, zoals ‘de straffende ouder’, ‘de pessimistisch-bezorgde ouder’ en ‘de onverschillige ouder’, die nalaat grenzen te stellen. Tot slot is er ‘de gezonde volwassene’. Young heeft opnieuw een vragenlijst ontwikkeld om deze prominente modes vast te kunnen stellen. Daarnaast vindt diagnostiek plaats door observatie in de sessies en gebeurtenissen buiten de therapie te bespreken.
Bij borderlinepatiënten zijn vijf modes frequent actief: ‘het verlaten kind’, ‘het boze kind’, ‘de straffende ouder’, ‘de onthechte beschermer’ en ‘de gezonde volwassene’. Ook bij de behandeling van deze patiënten speelt limited reparenting een belangrijke rol. De therapeut valideert noden en gevoelens. Binnen de grenzen van de therapie probeert de therapeut ‘het verlaten kind’ te geven wat het tekort is gekomen: troost, steun, en een stabiele basis.
Veranderen van modes lijkt in grote lijnen op de aanpak van maladaptieve schema’s. Young probeert de bronnen en functies van de modes op het spoor te komen en bespreekt de voor- en nadelen van de diverse disfunctionele modes. Hij tracht met de modes in dialoog te komen en ze te bevragen. In het bijzonder acht Young het van belang om in gesprek te komen met ‘het verlaten kind’. In imaginaties vraagt hij vervolgens aan de patiënt om zich zijn ‘gezonde volwassene’ voor te stellen. Doel is dat uiteindelijk ‘de gezonde volwassene’ aan ‘het verlaten kind’ kan geven wat het nodig heeft.
In de inleiding van zijn nieuwe boek (Young, Klosko & Weishaar, 2005) spreekt Young zijn zorg uit over de invloed van zorg- en kostenbeheersing op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de Verenigde Staten. In een dergelijk klimaat is het bijzonder lastig om subsidies te krijgen voor onderzoek naar langerdurende schemagerichte therapie. Volgens Young zijn de Verenigde Staten bij veel West-Europese landen achteropgeraakt als het gaat om de ondersteuning van onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidstoornissen.
Mijn conclusie: een leerzame dag, waarop Young de basisbeginselen van de schemagerichte therapie in vlot tempo uiteenzette. Casuïstiek op video maakte een en ander aanschouwelijk. De nadruk lag op de ‘gewone’ schematherapie; de schema mode-therapie voor borderlinepatiënten kwam minder uitgebreid aan de orde. Aanwezigen die tevoren ‘Schema therapy: A practitioner's guide’ (Young, Klosko & Weishaar, 2003) hadden bestudeerd, kwam waarschijnlijk veel bekend voor, maar als eerste kennismaking was de workshop zeer geslaagd.
