Anton Berkouwer (1932–2003) heeft door zijn overlijden de verschijning van dit magnum opus niet meer mogen meemaken. Deelnemers aan wetenschappelijke bijeenkomsten en symposia herinneren zich ongetwijfeld de markante wijze waarop hij de discussie wist aan te scherpen, wist te verdiepen en in breder cultureel en maatschappelijk perspectief wist te plaatsen. Jarenlang vervulde hij functies als docent in het Nederlands psychoanalytisch genootschap (NPG) en de Vereniging voor klinische psychotherapie (VKP). Bij leerlingen/opleidelingen was hij gewaardeerd en geliefd door zijn enorme kennis en inspirerende persoonlijkheid. Velen zullen dankbaar zijn dat zijn gedachtegoed op deze wijze is vastgelegd.

Zijn boek is een uitputtende verhandeling over de processen die zich in behandelsetting s afspelen. Het is de weerslag van zijn arbeidzaam leven als clinicus, bevlogen denker, psychoanalyticus en psychotherapeut. Diverse publicaties van zijn hand zijn in dit boek geïntegreerd. Uit het boek blijkt een grote betrokkenheid van de auteur bij het onderwerp en een voortdurende kritische reflectie op het eigen denken. Het boek is tevens de neerslag van doordenken en integreren van de psychoanalytische inzichten in ‘de psychoanalytische setting’ uit de laatste decennia. Als uitgangspunt neemt de auteur de psychoanalytische setting, dat wil zeggen de klassieke psychoanalyse op de bank, die door Sigmund Freud een eeuw geleden werd geïntroduceerd. De vraag die zich meteen opdringt, is: kan dat wat zich afspeelt in het bijzondere en wel exclusief te noemen klassieke psychoanalytische kader vertaald worden naar processen in andere settings? De klassieke situatie wordt gekenmerkt door de positie op de bank, de één-op-één-situatie, de hoge frequentie (3 tot 5 maal per week), het ‘open einde’, de dynamiek van overdracht en tegenoverdracht, de overdrachtsneurose, interne conflicten et cetera. Hoe verhouden deze aspecten zich tot processen in groepsverband en in een klinische omgeving? Met zijn keuze voor de klassieke psychoanalytische setting als basis kan de auteur de indruk wekken dat hij behoort tot de psychoanalytici voor wie de psychoanalyse in engere zin het hoogste goed is – das Gold, zoals Freud het noemde. Dat dit voor Berkouwer niet geldt, blijkt uit zijn verantwoording in de inleiding en vervolgens uit de inhoud van het boek. Hij reflecteert op de status van de psychoanalyse: ‘Gaat het om een wetenschap, een manier van kijken, een behandelvorm, een overtuiging? Gaat het om de mogelijkheid te beleven en te verwerken, een geestesgesteldheid, een gedachtegoed, een vorm van ontwikkelingshulp of nog iets anders?’ (p. 13). Deze aspecten verwijzen naar iets gemeenschappelijks, ‘naar psychische realiteit, naar psychische ontwikkelingen en conflicten, en dat niet alleen op het individuele niveau, maar ook op het niveau van groepen en van volkeren’ (p. 13). Hij pleit ervoor de aandacht eerst en vooral te richten op overeenkomsten in processen in verschillende settings. Daarover gaat dit boek en dat wordt uitputtend en rijk geïllustreerd. Een belangrijk terugkerend thema is dat settings nooit neutraal zijn. Zij kunnen een bevorderende of een remmende werking hebben op ontwikkelingsprocessen van individuen en van behandelsystemen.

In het tweede hoofdstuk wordt het begrip psychoanalytische setting geëxploreerd en gedefinieerd. De aandacht voor de setting kwam betrekkelijk laat in het psychoanalytische denken. De auteur citeert Greenson (1967), die beschreef dat het inzicht dat elementen uit de analytische setting de ontwikkelingen in het therapeutische proces kunnen bevorderen of belemmeren pas doorbrak na een lange periode van uitgesproken aandacht voor de betekenis van de geschiedenis van de cliënt en voor de houding van de analyticus. Berkouwer wijst er vervolgens op dat gebruikmaken van psychoanalytische gezichtspunten in de klinische psychiatrie een lange geschiedenis heeft. Hij vat dit samen in het begrip ‘de notie van het psychoanalytische ziekenhuis’. Terzijde wil ik opmerken dat in de klinische psychiatrie al een veel langere traditie bestaat in het nadenken over de rol van de setting. Een mooi en ‘vroeg’ voorbeeld daarvan is te vinden bij Reil (1968, oorspronkelijk 1803). Deze beschrijft niet alleen de fysieke, mechanische, chemische en psychische behandelmethoden, maar ook de organisatorische vereisten waaraan een instelling voor psychiatrische behandeling zou moeten voldoen: kortom, een geïntegreerd behandelaanbod lang voor het ontstaan van deze term.

De opbouw en indeling van het boek zijn helder en overzichtelijk. Men kan het ‘van kaft tot kaft’ bestuderen of – zeker na lezing van de eerste twee hoofdstukken – een willekeurig hoofdstuk selecteren. In elk hoofdstuk wordt een aspect van het kader behandeld in relatie tot andere relevante thema’s, bijvoorbeeld de bevorderende en de falende omgeving. De bespreking in de ‘klassieke’ setting wordt gevolgd door een beschouwing over de theorie, betekenis en praktijk in andere kaders, vaak geïllustreerd met voorbeelden en citaten. Andere psychoanalytische visies op de betekenis van de omgeving, zoals die van Winnicott, Bion, Kernberg en recenter Gabbard, worden besproken. In deze zin is de kwalificatie ‘handboek’ terecht.

De opbouw en uitwerking van gedachtegangen riepen bij mij het beeld op van een vlechtwerk of matrix, waarin men bij het volgen van een ‘draad’ stuit op daaraan verbonden gedachtegangen en dwarsverbindingen. Dat wil niet zeggen dat het boek steeds gemakkelijk leesbaar is. Niet het taalgebruik, maar de complexiteit en gelaagdheid van de materie vergen aandacht en concentratie. Door de belezenheid van de auteur komt het boek over als een gedegen en doorwrochte literatuurstudie, op filosofische wijze gebracht, waarin vragen worden gesteld die vaak worden beantwoord met nieuwe vragen. Hierdoor ontstaat een caleidoscopisch beeld dat de lezer prikkelt tot dóórdenken en nadenken over hoe het gelezene zich verhoudt tot eigen ervaringen. Een enkele maal raakte ik het spoor bijster, bijvoorbeeld als gesproken wordt over ‘twee benaderingen van de psychoanalytische theorie’ (p. 359 en volgende), waarvan de tweede benadering niet goed is terug te vinden. Het is niet een handboek waarin te lezen staat hoe je het moet doen. De aanpak van de auteur wordt goed geïllustreerd door het volgende citaat: ‘Het geven van een bondige formulering van de kern van de psychoanalytische setting is altijd persoonlijk en tijdelijk, omdat die gebonden is aan de eigen levensgeschiedenis en cultuur, de tijd en de taal van het heden en bovendien beperkt als gevolg van de ervaringen in setting(s) die men zelf heeft meegemaakt. Bij het pogen er een bondige formulering van te geven, rijst ook de vraag of we er wat voor voelen criteria op te stellen om settings te beoordelen op hun “psychoanalytische zuiverheid”. Dat lijkt me bij “de” psychoanalyse niet raadzaam. Deze is eerder ontdekker en verslaggever van ontdekkingen dan oordelend’ (p. 280). Hoewel de ondertitel ‘Anatomie van een plek’ recht doet aan de gedetailleerde uitwerking zou ‘Een poging tot anatomie’ beter passen bij de bescheiden opstelling van de auteur, die relativeert en het subjectieve benadrukt: ‘het streven naar steeds duidelijker begripsvorming en het blijven zoeken naar trefzekere en tegelijkertijd altijd onbeholpen metaforen’ (p. 13).

Door zijn eruditie, zijn nuanceringen en zijn kritische reflecties op eigen denken en verwoordingen maakt de auteur het niet gemakkelijk om kritische kanttekeningen te formuleren. Ik doe toch een poging. Het denken in overeenkomsten, verdiepingen en metaforen kan ook een vervreemdend effect hebben. Als processen steeds nader gespecificeerd en beschreven worden, kunnen ze tegelijkertijd – ongewild – verwijderd raken van de dagelijkse praktijk. De nadruk die de auteur legt op het gemeenschappelijke als leidmotief draagt daartoe bij. Door het gemeenschappelijke te benadrukken wordt bovendien de indruk gewekt dat het om één omvattend coherent referentiekader gaat dat als zodanig verklarende verbindingen legt tussen diverse typen psychopathologie, behandelstrategieën en eigenschappen van de context. Dit staat ter discussie. Men kan zoals Gedo (1993) ook uitgaan van verschillende psychoanalytische theoretische kaders met verschillende toepassingsmogelijkheden. Naast de expliciete aandacht voor de vele en ingewikkelde aspecten van de setting wordt in verhouding weinig gezegd over de psychopathologie, diagnostiek en dáárbij passende behandel­strategieën.

Psychopathologie wordt uitsluitend bezien vanuit een psychoanalytisch perspectief, meer in het bijzonder vanuit de objectrelatietheorie en verwante denkrichtingen. In de klinische psychotherapie is dat tot in de jaren ’90 een belangrijk en vruchtbaar referentiekader geweest – dit gold in het bijzonder voor het concept van de neurotische, de borderline- en de psychotische persoonlijkheidsorganisatie volgens Kernberg (1984) –, maar de invloed van deze visie is aan het afnemen, zeker waar het ernstiger pathologie betreft en daar gaat het in de klinische setting in de regel om. De aandacht voor de betekenis van het biologische substraat van psychopathologie is duidelijk toegenomen. Ook is er in de psychotherapie, zeker waar het ernstige stoornissen betreft, een verschuiving opgetreden naar behandelingen gericht op symptomen en gedragingen. Deze ontwikkelingen gaan samen met meer beschrijvende en classificerende wijzen van diagnosticeren. Ze zijn ook van invloed op de organisatie van het behandelaanbod. Tussen deze ontwikkelingen en de beschrijving van de behandelsetting vanuit een psychoanalytisch conceptueel kader bestaat een spanningsveld. Wat ik in dit boek mis, is de verwijzing naar dat spanningsveld en naar de ontwikkelingen die zich het laatste decennium hebben voorgedaan. Binnen de huidige ontwikkelingen in de organisatie van de GGZ en het denken in termen van de beschrijvende DSM-classificatie dreigt de aandacht voor de context van de behandeling naar de achtergrond te verdwijnen. Dit boek is een krachtig pleidooi tegen een dergelijke ontwikkeling. Het is in ons taalgebied een uniek en rijk werk en op het gebied van de psychoanalytische setting bestond nog geen werk van dit kaliber. Het boek bevat een uitputtende literatuurlijst, een namen- en een (niet zeer evenwichtig opgesteld) zakenregister.

Wie is het boek aan te raden? In de eerste plaats aan psychiaters, psychologen en psychotherapeuten die geïnteresseerd zijn in de betekenis van behandelkaders in brede zin: de individuele setting, de groepssetting, de klinische setting en de professionele en maatschappelijke context waarin deze zich bevinden. Het boek biedt hun een breed overzicht van het psychoanalytische en objectrelationele referentiekader van de afgelopen decennia.

Literatuur