De bijeenkomst van de AGPA bestaat ieder jaar uit twee onderdelen. In het eerste deel kunnen groepstherapeuten gedurende twee of drie dagen als groepslid deelnemen aan een uit twintig georganiseerde groepen. Zo kunnen zij de impact van een procesgroep onder leiding van een zeer ervaren groepstherapeut ondergaan. Het tweede deel bestaat uit een drie dagen durende conferentie, dit jaar met 1200 deelnemers. Op het programma stonden 104 workshops en 34 open sessions (presentaties over een thema gedurende een ochtend of middag met meerdere sprekers). Voor de vroege vogels waren er groepssessies van 7.30–8.30 uur; zo was er dagelijks een zogenaamde grote-groepsessie onder leiding van Earl Hopper, psychoanalytisch groepstherapeut uit Londen. Bij elk onderdeel werden de leerdoelen en het aantal te behalen studiepunten vermeld.
Ik begon met een tweedaagse ervaringsgroep die werd geleid door Walter Stone (emeritus hoogleraar, Universiteit van Cincinnati). Stone is bekend door zijn publicaties over groepen met moeilijk te behandelen patiënten en door een leerboek voor groepstherapeuten (Rutan & Stone, 2001). Stone werkt vanuit een Zelf-psychologisch model, dat oorspronkelijk werd beschreven door Kohut (1984). Deze visie is positief en optimistisch, bedoeld om een stagnatie in de ontwikkeling te verhelpen. De therapeut kijkt naar de positieve kanten van wat iemand wil en kan veranderen. Steeds stelt hij de vraag: ‘Is dit wat je wilt veranderen?’ Het taalgebruik luistert nauw. Woorden als ‘weerstanden’ passen niet bij de Zelf-psychologische zienswijze. Postulaten over ‘destructieve driften’ horen er ook niet thuis. Vijandigheid of haat wordt gezien als het gevolg van frustraties van groei. ‘Ik kan begrijpen dat je boos bent omdat je je gefrustreerd voelt in wat je wilt’ is zo bezien een meer helpende tussenkomst dan het geven van duidingen. Volgens Stone schuilt achter ‘verzet’ in een groep primair schaamte. Het is daarom van belang dat groepsleden hun schaamte gewaarworden en verwoorden hoe ze die ervaren en waar ze zo bang voor zijn. Wat Kohut aanduidt met de ‘tweelingfunctie’ betekent in een groep dat een ander groepslid de helpende hand biedt, door voor jou te verwoorden wat je zelf niet (goed) kan zeggen. De groepstherapeut intervenieert ook op groepsniveau om stagnerende processen bewust te maken. Toen de deelnemers de eerste dag bijvoorbeeld eindeloos over hun ‘projecties’ en angsten voor afwijzing spraken, zei Stone: ‘Alles wat iemand hier zegt, wordt meteen geanalyseerd’. Stone beschouwt dat wat zich bij een groepslid of tussen twee groepsleden afspeelt vaak als metafoor van datgene wat in de gehele groep speelt. Clichévragen als ‘Wat voelen jullie nu?’ acht hij achterhaald. Belangrijker is om dat wat men gewaarwordt, de directe ervaring, aan bod te laten komen. Een discussie in de groep over de ijzige sneeuwstorm buiten en de warmte binnen deed een groepslid denken denken aan hoe ze zich thuis in zo’n geval met haar kinderen verschool bij de open haard. Stone probeerde door middel van dit beeld het individuele te verbinden met de gehele groep en vroeg zich af hoe de groepsleden bij elkaar warmte zochten. Hierop reageerde een groepslid met de zogenaamde gift to the group, een aangrijpend verhaal over zijn pas overleden broer en de daarmee samenhangende familietragedie. Door de associaties met dit verhaal durfden andere groepsleden het aan om de volgende dag tot hun eigen (ontroerende) zelfonthullingen over te gaan. Stone beperkte zich tot interventies die een omslag in de groep teweegbrachten. Soms werkte hij individueel in de groep en eenmaal greep hij direct in op het moment dat een groepslid de zondebok van de groep dreigde te worden. In hun aanval richten groepsleden de hardheid die ze op zichzelf toepassen op een ander, zonder te beseffen hoezeer hun eigen behoeften onvervuld zijn. De twee dagen werden elk besloten met een discussie waarin Stone het beloop van het groepsproces en de intenties van zijn interventies toelichtte.
In het tweede deel van de conferentie volgde ik een presentatie van Bernard Strauss (Friedrich Schiller Universität, Jena) over meta-analyses van 70 recente onderzoeken naar de effecten van groepstherapie. Hij verdeelde de bewezen effecten van groepsbehandelingen onder in drie categorieën. Zeer goed (met effectsterktes van 0,7 tot 0,9) zijn de resultaten van cognitieve groepstherapie bij boulimia en sociale fobie, evenals de effecten van vaardigheidstrainingen voor schizofrene patiënten in combinatie met psycho-educatie voor hun familie. Overigens is er voor de cognitieve groepsbehandelingen nog weinig onderzoek naar de effecten op de langere termijn verricht. Goed tot beloftevol zijn de resultaten van cognitieve groepstherapie bij paniekstoornissen en gedragstherapeutische groepsbehandelingen bij obsessief-compulsieve stoornissen. Hetzelfde geldt voor groepsbehandelingen voor slachtoffers van seksueel misbruik, voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en patiënten met kanker of HIV. Gematigd zijn de resultaten van groepsbehandelingen bij stemmingstoornissen, ouderen, verslaafden en cognitieve groepstherapie bij slachtoffers van huiselijk geweld.
William Piper (University of British Columbia, Vancouver) onderzocht met randomized controlled trials (RCT) in een ambulante setting het effect van ondersteunende versus inzichtgevende kortetermijngroepen (12 sessies) bij patiënten met een gecompliceerde-rouwreactie. De patiënten uit beide behandelvormen vertoonden bij de follow-up (1 jaar na de behandeling) een duurzame verbetering in rouwverwerking. Patiënten met povere interpersoonlijke relaties in hun voorgeschiedenis hadden meer profijt bij ondersteunende groepen, terwijl patiënten met rijpere interpersoonlijke relaties meer baat hadden bij de inzichtgevende groepen. Verder bleek dat uiting van positieve affecten door de patiënt in het begin van de groep en positieve aandacht van de kant van de therapeut een vroegtijdige uitval voorkwam. Piper riep de groepspsychotherapeuten die geen klinische RCT’s toepassen (bijvoorbeeld door gebrek aan subsidie) op om alternatief onderzoek te doen: naturalistische studies, correlationeel onderzoek, procesonderzoek, structurele modeling en kwalitatieve studies kunnen bijdragen aan een beter begrip van de veranderingsmechanismen in groepstherapie. Groepsbehandelingen krijgen zo een door onderzoek gefundeerde basis.
Brent Slife (Brigham Young University, Provo, Utah) hield een doorwrocht maar helaas te abstract filosofisch pleidooi om het monopolie van empirical supported treatments (EST) te bestrijden. Slife beschouwt de EST-beweging als het product van een ideologie die exclusief gegrond is in één natuurwetenschappelijke invalshoek, het empirisme. Hierdoor ontstaat er dogmatisme in het veld van de psychotherapie, dat door de politieke en financiële machthebbers vervolgens wordt gesanctioneerd. Slife besprak de vooroordelen en waarden die bij het empirisme een rol spelen. Als alternatief pleitte hij voor ideologisch pluralisme, hermeneutisch onderzoek, kwalitatief onderzoek en op de praktijk gericht onderzoek. Een knap verhaal, met citaten van William James, Kendall, Norcross en vele anderen, maar voor niet-ingewijden moeilijk te volgen.
Gary Burlingame (Brigham Young University) vermeldde effecten van de zogenaamde patient-focused treatments, waarin men de therapeut voorafgaand aan zijn behandelzitting op de hoogte stelt van de actuele voor- of achteruitgang van zijn patiënten. Deze handelwijze is een reactie op ‘dramatische’ bevindingen uit randomized controlled trials, die tonen dat de gebruikte behandeltechnieken slechts voor 15% de effecten bepalen en dat sommige therapeuten excellent, maar andere desastreus presteren – ondanks het gebruik van protocollen. Bij op de patiënt gefocuste behandelingen wordt gebruik gemaakt van door de patiënt – voor iedere behandelsessie – ingevulde vragenlijsten die betrouwbare indexen voor verandering vormen. Als therapeuten worden geïnformeerd over de fase waarin hun patiënten zitten – zoals de groene (‘zo doorgaan’), de oranje (‘je patiënt verandert minder dan verwacht, intensiveer je aanpak‘) of de rode (‘je patiënt gaat achteruit, herzie je behandelaanpak’) –, dan verbetert het behandeleffect aanzienlijk. In het gepresenteerde onderzoek bleek zonder feedback 21% van de patiënten te verbeteren en 58% stabiel te blijven, tegenover respectievelijk 49% en 42% bij gespecificeerde feedback. Uit ander gepresenteerd onderzoek bleek dat therapeuten in hun voorspellingen hun eigen behandelsucces volstrekt overschatten; de door de patiënt ingevulde vragenlijsten geven een veel zuiverder beeld.
Jerome Gans (privé-praktijk, Wellesley, Massachusetts) was een van de twee gerenommeerde groepstherapeuten die in een demonstratiesessie lieten zien hoe zij omgaan met een groep die in een impasse is geraakt. Twaalf vrijwilligers namen plaats voorin de zaal om met voorgeschreven rollen een behandelgroep te simuleren. Gans gebruikte veel metaforen: een patiënt die de rekening niet betaald had, ‘was niet de enige die iets achterhoudt in de groep’. Hij gebruikte soms korte individuele interventies en stelde zich regelmatig transparant ten opzichte van de groepsleden op. Hij onderbrak verhalen over ‘buiten’ door te vragen om te communiceren over wat er nu speelt in de groep. Op het moment dat de groep de therapeut begon aan te vallen omdat hij ‘te weinig doet’, reflecteerde hij hun teleurstelling en wanhoop over de groepshandeling. Gans hoopte, door de ervaringen van wanhoop en teleurstelling te erkennen, dat de groepsleden weer uit de impasse zouden geraken. Na deze herkenbare scène uit de praktijk kreeg Gans ter plekke supervisie van achtereenvolgens twee supervisoren die de groepsessie niet hadden bijgewoond. De supervisiestijl van Elizabeth Shapiro (privé-praktijk) sprak mij het meest aan. Zij koos voor een ondersteunende rol van de supervisant en nodigde Gans uit om openhartig en vrijuit te reflecteren over de hongerige en wanhopige groep en over de impact van de verwijten over wat hij hun onthield en van de neigingen te vluchten voor het uiten van emoties. Voor Shapiro betekent supervisie dat het er niet zozeer toe doet wat de patiënten in de groep doen. Supervisie is volgens haar ook niet bedoeld om geweldige interpretaties aan te reiken. Zij stelde dat een goede zorg voor de therapeut voldoende is om een groep weer uit een impasse te halen. De deelnemers vertelden in de discussie dat ze de therapeut als vriendelijk en openhartig hadden beleefd, wat ontwapenend werkte voor de boze groepsleden. Dat hij niet ging trekken aan degenen die wilden weglopen, had het effect dat die patiënten in de groep bleven.
In een soortgelijke demonstratiesessie, ‘The crisis of hatred: The negative transferences in developing groups’, liet Yvonne Agazarian (System-centered training institute, Philadelphia) een geheel andere stijl zien. Ditmaal werd de groepsontwikkelingsfase van rebellie tegen de therapeut uitvergroot. Agazarian zat op het puntje van haar stoel, intervenieerde snel en directief, en zat de groepsleden ‘op de huid’. Haar doel was om de subgroep die agressie toedekte te onderscheiden van de subgroep die openlijk rebelleerde, om beide kanten van het omgaan met agressie te laten integreren, waarna de groep de volgende fase in kon gaan.
Irving Yalom (privé-praktijk) had de eer om voor 1200 toehoorders de Slavson memorial lecture te houden. Yalom benutte de lezing om eigen waar aan te prijzen. Hij vertelde hoe hij de afgelopen vijf jaar aan zijn nieuwste boek (Yalom, 2005) had gewerkt, dat zich afspeelt in een hedendaagse setting voor groepspsychotherapie. Hij schreef dit boek als reactie op de badinerende en onrealistische wijze waarop groepspsychotherapie in fictie en visuele media wordt weergegeven. Zijn boek, zo vermeldde Yalom, is een teaching novel, die de lezer informeert over de selectie van patiënten, de voorbereiding op de groep, de techniek van de groepspsychotherapeut, de zelfonthulling van de groepsleden en de therapeut, en over het gebruik van het hier en nu. Hij beschrijft een langerdurende groepspsychotherapie met zijn magische processen, waarin ieder groepslid een verandering ondergaat. Tegelijkertijd exploreert hij in zijn roman wat de bijdrage van de filosoof Arthur Schopenhauer voor psychotherapie betekent. De protagonist in zijn boek is een oude psychiater die dodelijk ziek wordt. De tweede protagonist is een reïncarnatie van Schopenhauer, die in de groep behandeld wordt, een sociaal geïsoleerde misantroop is en het leven doffe ellende vindt. Op dit moment is Yalom naar eigen zeggen bezig om de vijfde editie van ‘The theory and practice of group psychotherapy’ af te ronden.
In de sessie ‘Current research’ kwamen zes onderzoekers aan de beurt, die allen werden becommentarieerd door Anthony Jones (Universiteit van Alberta, Edmonton, Canada). Interessant was de bevinding van Robison Welch en collega’s (San Diego State University). In een goed gecontroleerd onderzoek bij 162 patiënten met boulimia bleek geen verschil aantoonbaar tussen cognitieve groepstherapie gericht op de symptomen en interpersoonlijke groepstherapie die zich in het geheel niet op de symptomen richtte. Predictoren voor minder effect waren leeftijd en interpersoonlijk disfunctioneren. Catherine Classen (Stanford University) vond geen verschil in effect tussen op trauma gerichte en op het heden gerichte groepstherapie bij vrouwen die in hun kindertijd seksueel misbruikt waren. Hans Snijders presenteerde de eerste resultaten van een langdurend naturalistisch onderzoek naar de relaties tussen groepscohesie, klachten en symptomen, de interventies van groepstherapeuten en therapeutische alliantie in ambulante en deeltijdbehandelgroepen voor patiënten met een persoonlijkheidsproblematiek. Zijn analyses waren gebaseerd op structurele modeling.
Mijn conclusie: de AGPA is erin geslaagd een grootschalig en aantrekkelijk congres te realiseren. Vooraf waren er strakke voorschriften met strenge deadlines. Alle onderdelen begonnen stipt op tijd en alle programmering klopte. Mede daardoor was de sfeer op het congres ontspannen. Het overweldigende aanbod riep het gevoel op dat er nog veel ander interessants te kiezen was geweest. Maar volgend jaar is er weer een annual meeting, ditmaal in februari in San Francisco. Tot slot: de locatie van dit congres, midden in het bruisende Manhattan, maakte dit bezoek extra de moeite waard.