In de openingslezingen werd een overzicht gegeven van de stand van zaken in het veld van de psychotherapie. De tegenstellingen nature versus nurture en ‘biologische’ versus ’psychotherapeutische’ behandelingen blijken achterhaald. De komende jaren zal de nadruk liggen op de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De hechtingstheorie biedt hierbij belangrijke aanknopingspunten. Verder zal meer aandacht gericht worden op evidence based behandelingen en de kosteneffectiviteit.

Michael Lambert (Brigham Young University, V.S.) besprak de belangrijkste onderzoeksresultaten. De effectiviteit van psychotherapie is voldoende aangetoond: 75% van de patiënten verbetert en psychotherapie is twee keer zo effectief als een placebo. Van de patiënten bereikt de helft significante verbetering in 12 tot 15 sessies. Limitering van het aantal zittingen treft vooral de meest gestoorde patiënten, die veel tijd nodig hebben. Lambert stelde verder dat de verschillen in effectiviteit tussen de therapiescholen minimaal zijn. Het uiteindelijke resultaat wordt veel meer bepaald door de capaciteiten van de patiënt dan door de therapeutische technieken. Lambert pleitte tot slot voor wekelijkse monitoring van het behandelresultaat.

Mark Solms (University College, Londen) stelde dat de meeste mentale activiteiten onbewust plaatsvinden. Als voorbeeld noemde hij dat onze hersenen onbewust voorbereidingen treffen voor een beweging voordat we bewust besluiten te gaan bewegen. Aan de hand van een casus illustreerde hij hoe informatie actief uit het bewustzijn wordt weggehouden. Solms legde uit dat het onbewuste deel van de hersenen fundamenteel anders functioneert dan het bewuste deel, namelijk veel meer gedomineerd door emoties dan door de ratio. Vier instinctieve mechanismen spelen hierbij een rol: positieve nieuwsgierigheid, woede, angst en separatiestress. De basisactiviteit van deze vier systemen is genetisch bepaald. De cortex kan deze instincten inhiberen, waardoor keuzes voor bepaald gedrag mogelijk zijn. Omdat de cortex zich vanaf de geboorte in reactie op prikkels vormt, is de ontwikkeling van de cortex in hoge mate omgevingsafhankelijk. De vier onbewuste instinctsystemen zijn tijdens de droomslaap zeer actief, terwijl de cortex, als zetel van de rationele activiteit, dan juist inactief is. Dromen geven derhalve toegang tot het onbewuste deel van de hersenen. Veel van Freuds ideeën blijken compatibel met moderne neurobiologische inzichten. Solms’ slotsom luidde dan ook: ‘Het gaat er niet om te bewijzen dat Freud gelijk of ongelijk had, maar om het karwei af te maken.’

Manfred Beutel (Universiteit Giessen, Duitsland) besprak de psychotherapie in het licht van ontwikkelingen in de neurowetenschappen. Neuro-imaging heeft duidelijk gemaakt dat het onderscheid tussen ‘somatische behandeling gericht op het brein’ en ‘psychotherapeutische behandeling gericht op de psyche’ niet langer houdbaar is. Ervaringen in de eerste levensjaren beïnvloeden door activering van genexpressie de ontwikkeling van het brein. Trauma of emotionele deprivatie leidt tot stoornissen in de hersenontwikkeling. Beutel betoogde dat verandering door therapie vereist dat in de hersenen synaptische verbindingen worden gemodificeerd, een proces dat tijd kost. Aan de hand van het onderscheid tussen het expliciete en het impliciete geheugen legde hij uit dat impliciete, ‘vroege’ herinneringen niet bewust benaderd kunnen worden, omdat het expliciete, bewuste deel van het geheugen pas aangelegd is in het tweede tot derde levensjaar. Vroege impliciete herinneringen kunnen echter wel degelijk subjectieve ervaringen en interpersoonlijk gedrag beïnvloeden. Mogelijk komt door hechting in de therapeutische relatie materiaal uit het impliciete geheugen naar boven, waardoor het te bewerken is.

Arnoud Arntz (Universiteit van Maastricht) sprak over de grootste Nederlandse effectstudie ooit: de multi-centerstudie naar de ambulante behandeling van patiënten met borderlinepathologie, waarin twee vormen van langdurende psychotherapie met elkaar worden vergeleken: de Schema focused therapy (SFT) en de Transference focused psychotherapy (TFP). Beide blijken succesvol en verminderen de kosten voor overheid en verzekeraars, maar SFT is effectiever en goedkoper dan TFP (respectievelijk 45% en 24% therapiesucces). Arntz benadrukte dat het om voorlopige resultaten gaat. Uit de zaal kwam de opmerking dat het hier toch weer om een horse race design ging: wie doet het het beste? Arntz repliceerde dat hij het niet met de teneur van Lamberts betoog eens was en dat het juist van groot belang is om te kijken welke behandelvorm de succesvolste is.

Jacques van Hoof (GGZ Oost-Brabant) zette in zijn lezing de denkwereld van de ‘evolutionaire psychiatrie’ uiteen. In een hoog tempo liet hij een groot aantal begrippen de revue passeren. In de evolutionaire visie worden psychiatrische stoornissen beschouwd als ontspoorde adaptatiemechanismen. Tussen een sensorisch en een motorisch deel in het brein bevindt zich het intentionele deel. Deze intentionaliteit is het domein van psychotherapie. In psychotherapie worden de voorwaarden geschapen om intenties naar een evolutionair hoger niveau te brengen, ‘van actie naar representatie’. Een interessante, maar voor niet-ingewijden soms moeilijk te volgen lezing.

In zijn minisymposium ‘Transference focused psychotherapy’ gaf Frank Yeomans (Presbyterian Hospital, New York) een overzicht van deze vorm van ambulante psychotherapie voor borderlinestoornissen. Als kernprobleem van de borderlinestoornis wordt beschouwd dat borderlinepatiënten verscheidene, van elkaar afgesplitste dyaden van objectrelaties hanteren (bijvoorbeeld ‘slachtoffer versus dader’) om zichzelf en anderen te interpreteren. TFP beoogt deze gepolariseerde en afgesplitste dyaden in de persoonlijkheid te integreren, de symptomen onder controle te brengen en acting out te verminderen. Omdat de therapiesituatie tal van pathologische objectrelaties activeert, ligt de nadruk op de momentane interactie tussen therapeut en patiënt, die waardevolle informatie oplevert over hoe de patiënt anderen ziet. De therapeut besteedt veel aandacht aan de non-verbale communicatie en de overdracht, en maakt dit direct tot onderwerp van gesprek. Yeomans stelde: ‘Borderlinepatiënten brengen in hun gedrag tot uitdrukking wat ze niet in woorden kunnen zeggen.’ Door interpretaties en confrontaties helpt de therapeut de patiënt om zich geleidelijk bewust te worden van de tegenstrijdige gevoelens en gedachten die deze met zijn gedrag afweert. De werkzaamheid van TFP is inmiddels in een aantal studies aangetoond.

De kernvraag die Wubbo Scholte (De Gelderse Roos) in zijn inspirerende workshop behandelde, luidde ‘Wat gebeurt er als je “moeilijke mensen” toevoegt aan een groep met neurotische patiënten?’. De therapeut dient vooraf in te schatten welk afwijkend gedrag hij kan verwachten in de groep, bijvoorbeeld isolement, egocentriciteit en jaloezie. De ‘focale conflicttheorie’ van Whitaker en Lieberman (1964) werd gepresenteerd als perspectief om de gedragingen van zowel de ‘moeilijke’ als de neurotische groepsleden te begrijpen. In de workshop werd dit fraai geïllustreerd. Scholte stelde dat het mogelijk is neurotische en ‘moeilijke’ patiënten gezamenlijk in een psychodynamische groepstherapie te behandelen, mits de therapeutische technieken worden aangepast. Het gaat om aanpassingen als: meer nadruk op het hier en nu, een actieve houding van de therapeut, isolement voorkomen, gedeeltelijke gratificatie van preoedipale behoeften, het observerende ego stimuleren, idealisatie en devaluatie corrigeren en meer ego-ondersteunende interventies aanbieden.

Robert Elliott (University of Toledo, V.S.) beschreef hoe cliëntgerichte en experiëntiële psychotherapie (PCEP) in de jaren ’70 en ’80 door velen werd beschouwd als historisch interessant maar zonder empirische onderbouwing. Uit recente onderzoeksoverzichten blijkt PCEP voor depressie en trauma echter even effectief als cognitieve gedragstherapie (CGT), al is PCEP voor angst minder effectief dan CGT. Bij die laatste bevinding plaatste Elliott twee kanttekeningen. Bij controle voor de door de onderzoeker aangehangen therapeutische oriëntatie vervallen alle verschillen. Bovendien wordt PCEP in vergelijkende studies met cognitieve therapie vaak als controleconditie gebruikt, waarbij PCEP niet optimaal wordt ingezet. De werkzaamheid van PCEP wordt vooral bepaald door het naar boven halen van positieve emoties en het motiveren van de patiënt voor exploratie van pijnlijke gevoelens.

Gary Burlingame (Brigham Young University, V.S.) gaf een overzicht van de onderzoeksliteratuur op het gebied van groepstherapie. Uit meta-analyses komen geen verschillen tussen groepsbehandeling en individuele behandeling naar voren. Cognitieve gedragstherapie blijkt in de groep even effectief als individueel, maar hierbij plaatste Burlingame de kanttekening dat in deze therapieën veelal het groepsmodel (nog) niet specifiek benut wordt. Naar groepsdynamische groepstherapie is nog weinig onderzoek verricht.

Paul Emmelkamp (Universiteit van Amsterdam) besprak onderzoek naar de verandering in cognities bij verschillende vormen van therapie. In een doorwrocht overzicht van de literatuur kwam hij tot de verrassende conclusie dat cognitieve therapie geen voorwaarde is voor verandering in cognities. Cognities veranderen ook door gedragstherapie, gedragstherapeutische relatietherapie of farmacotherapie.

Michael Lambert vertelde over zijn onderzoek naar monitoring van behandelrespons. Omdat psychotherapeuten niet goed blijken te zijn in het voorspellen van succes en mislukking van therapie bepleitte hij het gebruik van gestandaardiseerde instrumenten. Met wekelijkse metingen is het therapieresultaat op de voet te volgen, wat volgens Lambert vooral van belang is om snel de non-responders eruit te halen. Therapeuten blijken op basis van deze informatie in te grijpen, waardoor het uiteindelijke therapieresultaat verbetert. Onderwerp van vervolgstudie is de vraag of het mogelijk is om therapeuten meer gestandaardiseerde methodieken aan te bieden die hen ondersteunen om de patiënten die slecht opknappen beter te helpen.

Roel Verheul (De Viersprong) besprak de werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Hij stelde dat er voldoende empirisch bewijs is dat een aantal persoonlijkheidsstoornissen met goed resultaat behandeld kan worden door middel van psychotherapie. Er blijkt bovendien een sterk positief verband te bestaan tussen het aantal therapiezittingen en de mate van verbetering. Om de noodzakelijkheid te bepalen wordt gekeken naar de ziektelast, inclusief mortaliteit. In eigen onderzoek vond Verheul dat deze patiënten een hoge ziektelast ervaren. Verder is bekend dat mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis een verhoogde suïcidekans hebben. Volgens Verheul zijn de eerste gegevens over de doelmatigheid van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen, dat wil zeggen: de verhouding tussen behandelkosten, besparingen en gezondheidswinst, gunstig. Door deze bevindingen meer naar buiten te brengen kan financiering van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen voor de toekomst veilig worden gesteld.

Wim Zeelenberg en Ger Schurink (eigen praktijk) schetsten in hun workshop ‘Mindfulness based cognitive therapy’ de achtergronden van MBCT, de positieve onderzoeksresultaten en de cognitieve technieken bij deze methode. MBCT is een therapievorm ter voorkoming van terugval bij patiënten met recidiverende depressies. Doel is dat patiënten leren zich los te maken van zichzelf in stand houdende patronen van ruminerend, negatief denken. Een deel van de workshop was gewijd aan oefeningen in mindfulness, zoals mindful hearing (luister precies naar alle geluiden) en mindful breathing (richt je aandacht op je ademhaling). Kern van mindfulness is aandacht geven op een speciale manier: doelbewust, op het moment zelf en niet-oordelend. Bij deze oefeningen werd duidelijk hoe gemakkelijk de aandacht afdwaalt naar interpretaties, gedachten of ongemakken. Door deze korte ervaring werd de abstracte doelstelling concreet en begrijpelijk gemaakt.

Anthony Bateman (St. Ann’s Hospital, Londen) gaf uitleg over ‘Mentalization based treatment’ (MBT) bij borderlinepatiënten. Centraal begrip in deze therapie is ‘mentaliseren’: het vermogen om, refererend aan gedachten, gevoelens en wensen, betekenis te geven aan eigen gedrag en gedrag van anderen. Mentaliseren is een centraal proces in de menselijke communicatie en wordt normaliter in de loop van de ontwikkeling aangeleerd in relaties met belangrijke anderen. Bateman stelde dat borderlinepatiënten vanwege trauma of gedesorganiseerde hechting problemen hebben met mentaliseren. Zij kunnen daardoor hun eigen en andermans gedrag niet goed interpreteren. Wanneer het mentaliseren tekortschiet, kan dit tot gevolg hebben dat patiënten geen onderscheid meer maken tussen ‘binnen’ en ‘buiten’, of dat ze juist geen enkele emotionele verbinding ervaren tussen de binnen- en buitenwereld. Ook interpreteren ze motieven van gedrag op basis van de uitkomst (bijvoorbeeld: ‘je bent te laat, dus je wilt me niet zien’).

Doel van MBT is niet inzicht, maar herstel van het vermogen tot mentaliseren. Bateman sloot af met enkele bemoedigende resultaten van zijn effectiviteitsonderzoek. MBT blijkt relatief eenvoudig te leren en kan door verpleegkundigen worden toegepast, wat de betaalbaarheid van de behandeling zeer ten goede komt.

Op de laatste middag van het congres gingen Bateman, Young (Schema Therapy Institute, New York) en Yeomans met elkaar in debat. De eerste vraag was of mentaliseren wellicht een gemeenschappelijk ingrediënt is van de verschillende psychotherapeutische methoden. Yeomans beaamde dat en vertelde dat momenteel bekeken wordt hoe de rol van het mentaliseren binnen TFP meer geëxpliciteerd kan worden. Young noemde mentaliseren belangrijk, maar stelde tegelijk dat borderlinepatiënten meer nodig hebben dan dat. Young ziet vooral een belangrijke rol weggelegd voor limited reparenting, waardoor volgens hem gestoorde hechting gerepareerd wordt in plaats van geïnterpreteerd. Enige rivaliteit tussen de discussianten werd zichtbaar toen Young duidelijk de schemagerichte therapie boven de andere therapievormen stelde. Bateman wierp tegen dat MBT in elk geval door zijn eenvoud en lagere kosten gemakkelijker te implementeren is. Young vond daarentegen dat eerst de beste therapie moet worden gevonden en dat de implementatie daarna pas aan de orde komt. Gevraagd naar essentiële verschillen tussen de therapievormen benoemden de sprekers de meest karakteristieke kenmerken van ‘hun’ therapie. Yeomans vond vooral de manier van omgaan met overdrachtsgevoelens van de patiënt kenmerkend voor TFP. Young gaf aan dat door zorgvuldige inventarisering van de achttien schema’s de problemen heel inzichtelijk kunnen worden gemaakt voor de patiënt. Per schema hanteert de therapeut bovendien andere interventies. Nogmaals benadrukte Young het belang van limited reparenting. Bateman wierp tegen dat neurobiologische bevindingen aantonen dat het onmogelijk is te vervangen wat ontbreekt, en dat gestoorde hechting dus niet reparabel is.

Klaus Grawe (Universiteit van Bern) verzorgde de afsluitende lezing over ‘neuropsychotherapie’. Kern van zijn betoog was de stelling dat veranderingen in mentale processen geworteld zijn in neuronale processen. Psychotherapie moet zodoende ‘het brein veranderen’ om effectief te kunnen zijn. Aan de hand van een fictieve depressieve patiënt besprak hij de stappen in de therapie zowel vanuit psychotherapeutisch als vanuit neurobiologisch gezichtspunt.

Het congres stond op hoog niveau, met sprekers die midden in de nieuwste ontwikkelingen staan en hun recente materiaal presenteerden. Wat helaas enigszins ontbrak, was het ‘Europese’ karakter van het congres. Behalve de sprekers, deels uit Amerika afkomstig, waren er weinig buitenlandse deelnemers. Verder werkte de programmering soms wel erg in het nadeel van de Nederlandse sprekers. Enkele workshops vonden gelijktijdig plaats met lezingen van buitenlandse prominenten en kregen daardoor niet de aandacht die ze verdienden. De organisatie kan echter terugkijken op een geslaagd congres.

Literatuur