The Society for the exploration of psychotherapy integration (SEPI) beoogt de dialoog tussen psychotherapiestromingen op gang te brengen en te houden. Het thema van dit congres was gelieerd aan een boek van John Norcross (2002). De SEPI-congressen staan bekend om hun volle programma’s: drie dagen lang vijf parallelsessies, ingebed tussen plenaire bijeenkomsten van twee uur aan het begin en einde van de conferentie. In de Rode Hoed verzamelden zich 200 deelnemers uit 17 landen om de Nederlandse editie bij te wonen. Ter illustratie geef ik voornamelijk de eerste en imposantste dag weer.
In het welkomstwoord van congresvoorzitter en organisator Sjoerd Colijn (Rijngeestgroep, Leiden) en Hilde Rapp (eigen praktijk, Londen) kwamen de organisatorische problemen van dit congres, maar ook het unieke karakter van SEPI aan bod. Doelstelling is volgens Rapp om naar elkaar te luisteren en de eigen visie niet als de enige ware te presenteren. Het gaat niet om verliezers en winnaars. Ter illustratie daarvan stapte ze van het podium af om tussen het publiek te luisteren naar het eerste plenaire panel, over de empirische evidentie in psychotherapie. Daarin besprak Franz Caspar (universiteit van Freiburg) de voor- en nadelen van empirisch onderzoek naar psychotherapie. Voordelen zijn het weet hebben van de do’s en don’ts, zoals bij de aanpak van agorafobie. Klinische ervaring is niet genoeg. Empirisch onderzoek behoedt de clinicus voor fouten. Een ander voordeel is dat de therapeutische relatie en procesvariabelen onderzocht worden. Nadelen zijn dat psychotherapie niet in haar volle omvang gemeten kan worden en dat de huidige nadruk op diagnose en techniek het individu reduceert tot een gestandaardiseerd diagnostisch nummer. Psychotherapieonderzoek wordt volgens Caspar ook misbruikt om psychotherapie korter te laten duren. Als middenweg prees Caspar een constructivistische visie aan. Laat je verrassen, denk aan alle vormen van evidentie en laat de randomized controlled trials (RCT’s) niet domineren, aldus Caspar. Praktisch onderzoek is van belang, zoals met de klachtenlijst Symptom checklist-90, om na te gaan of je patiënt verbetert in vergelijking met de gemiddelde patiënt. Terugkoppeling voor de therapeut van bereikte effecten tijdens een therapie naar de therapeut blijkt een aanzienlijke bijdrage te leveren aan het succes van een psychotherapie. Het verdient bijvoorbeeld aanbeveling onderzoek naar kenmerken van succesvolle en niet-succesvolle therapeuten te doen. Klinische onderzoekers kunnen hun therapie waardevoller maken door statistische waarden als de effectsterkte (het verschil in effect, gebaseerd op voormeting, nameting en follow-up) te publiceren. Caspar schetste uiteindelijk een ‘creatief constructivistisch model’, waarin de technische interventies in een context komen te staan van andere bepalende variabelen, variërend van een wachtlijstgroep als controlegroep, een systeem, de kwaliteit van de therapeutische relatie, sterke en zwakke kenmerken van therapeut en patiënt tot aan klinische ervaring en wetenschappelijke kennis. De benaming van het model riep verwachtingen op die Caspar niet waarmaakte: hij somde de variabelen op die in de klinische praktijk mogelijk het effect van psychotherapie bepalen.
Weet hebben van de evidence based techniek bij de behandeling van een symptoom van een patiënt is niet afdoende. Diane Arnkoff (Catholic University, Washington DC en een van de oprichters van de SEPI) gaf als tweede panellid een overzicht van het effectonderzoek naar geïntegreerde psychotherapieën (Arnkoff, Glass & Shapiro, 2004). Zij vond 9 gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken, 14 deels gecontroleerde, en 7 niet-gecontroleerde onderzoeken. De dialectische cognitieve gedragstherapie van Linehan, bijvoorbeeld gecombineerd met een vaardigheidstraining in groepsverband en Zen-meditatie, is het meest onderzocht. In veel onderzoeken zijn de effecten van therapiecombinaties onderzocht, zoals systeemtherapie met de focus op emoties, cognitieve therapie gecombineerd met experiëntiële therapie en gedragstherapie met systeembehandeling. Volgens Arnkoff is de vooruitgang in onderzoek naar integratieve psychotherapieën enorm. Voor moeilijk te behandelen patiënten zoals borderlinepatiënten of delinquente jongeren zijn effectieve integratieve behandelmodellen beschikbaar. Maar er is meer onderzoek nodig, bijvoorbeeld om na te gaan of de behandelingen die worden uitgevoerd met een manual daadwerkelijk volgens de handleiding worden uitgevoerd. Tevens pleitte zij voor onderzoek naar wat clinici in de praktijk doen. Zo moet onderzocht worden wat bij een specifieke patiënt en therapeut de beslisregels zijn die wel of niet tot verbetering leiden.
Marvin Goldfried (State University New York en geïntroduceerd als ‘een van de vaders’ van SEPI) heeft veel ervaring als psychotherapeut en onderzoeker. Volgens Goldfried is deevidence based trend blijvend. Belangrijke vragen zijn wat er bij een patiënt moet veranderen en wat hierbij wel en niet werkt. Goldfried maakt zich zorgen over de huidige richtlijnen die zijn gebaseerd op de resultaten van effectonderzoek. Wenselijk is dat een klinisch werkende psychotherapeut bepaalt waar het onderzoek zich op richt. Gevreesd is de situatie waarin onderzoek bepaalt wat de therapeut moet doen. De DSM IV is richtinggevend geworden voor onderzoek en behandeling en vergeten wordt wat de schrijvers van de DSM IV in hun inleiding opmerken: dat er nog veel achter de descriptieve DSM-IV-diagnose schuilgaat. We moeten, aldus Goldfried, ons meer richten op de klinische praktijk. Een goede therapeut moet zich in de huidige clinical trials beperken tot van bovenaf opgelegde technieken waardoor hij niet flexibel kan reageren op de noden van de patiënt. De nieuwe richting van onderzoek moet meer vanuit de klinische praktijk uitgaan: niet top down maar bottum up. De clinicus moet daartoe samenwerken met de onderzoekers. We hebben elkaar nodig: hang together or separate lonely.
Ik bezocht vervolgens een workshop van Lisa Cross (Yale University) met als discussieleider Paul Wachtel (City University New York). Cross wilde onze vooronderstellingen uitdagen. Uit sociaal-psychologisch onderzoek blijkt dat patiënten met een geringe acceptatie van hun terminale ziekte langer in leven blijven dan patiënten met een realistisch ziektebesef. Ontkenning en positieve illusies gaan samen met een gezonder auto-immuunsysteem. De veerkracht (resilience) bepaalt volgens Cross het vermogen om positiever over de wereld te kunnen fantaseren en een meer steungevend narratief over het verleden te kunnen creëren. Positieve illusies en veerkracht kunnen beter benut worden bij de behandeling van ernstige patiënten dan nu gebeurt. In cognitieve of psychoanalytische therapie worden patiënten gestimuleerd om de werkelijkheid onder ogen te zien. Wachtel somde een aantal implicaties op. Psychotherapie focust op pathologie en Cross deed ons weer beseffen dat de mens een enorm potentieel heeft om tegenslagen te overwinnen. De DSM-IV-dominantie is misleidend: de gezonde kant van het functioneren blijft buiten beschouwing. Door alleen psychotherapiemethoden te evalueren doen we aan beperkt onderzoek. Concepten als veerkracht en positieve illusies zijn evenzeer van belang voor onderzoek naar effectiviteit. We moeten meer en minder optimistische patiënten gaan onderscheiden. Uit door Cross aangehaald onderzoek blijkt dat patiënten met een optimistischer levensinstelling niet meer zorg vroegen, zichzelf niet meer ontzagen en toch langer leefden. Laten we de positieve illusies bij onze patiënten meer respecteren, adviseert Wachtel. Opvallend vond ik dat men in dit verband niet verwees naar de zogenaamde oplossingsgerichte psychotherapie.
Na de lunch volgde ik een symposium over de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Monica Clarsky (Institute for psychoanalytic training and research, New Jersey) meldde dat in vergelijkend onderzoek tussen ondersteunende therapie, dialectische cognitieve therapie en de Transference focused psychotherapy (TFP) bij alle drie de benaderingen verbetering optrad. Clarsky omschreef haar integratieve aanpak als focaal en gericht op identiteitsintegratie. Ze benoemde het werken met overdracht als onderzoek naar wat de patiënt doet met en maakt van haar opmerkingen. Ze exploreert wat er gebeurt in de relatie door stap voor stap na te gaan hoe en waardoor de patiënt uitdagend reageert of gepikeerd raakt. Ze gebruikt beloningen of bemoediging en vindt het belangrijk om humor toe te passen en zichzelf niet op een voetstuk te plaatsen.
Lisa Lyons (Albert Einstein College of Medicine, New York) benadrukte de interactie tussen aanleg en omgeving. Aanlegfactoren als emotionele kwetsbaarheid beïnvloeden de interne affectregulatie, de cognitieve processen en interpersoonlijke gedragingen, terwijl chronische stressoren in de omgeving van de patiënt – zoals misbruik en genegeerd worden – de stoornis in de persoonlijkheidsorganisatie verergeren. De ernst van de aangeboren disregulatie van emoties neemt daardoor toe met als gevolg dat gevoelservaringen, geluk en verdriet niet te verdragen zijn, de interne balans verstoord raakt en het zelf uiteenvalt in een goed en een slecht zelf. Vaardigheidstrainingen in zelfobservatie, zelfreflectie, leren verdragen van stress, leren afstand nemen en denken over sterke eigenschappen zijn belangrijk in een therapie. Lyons probeert in haar therapie de twee gespleten kanten van het zelf van de patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis te integreren met interventies die de gevoelservaringen valideren. Ze leert de aandacht te richten op interne impulsen en daar anders mee om te gaan: ‘Ik wil me snijden, maar ik doe het niet en neem een douche.’ Naast aandachtgerichte cognitieve interventies helpen volgens Lyons ook vragen naar de betekenis van de disfunctionele interpersoonlijke gedragswijzen en experiëntiële exposure in vivo-oefeningen: ‘Hoe kun je nu je woede op mij bespreekbaar maken?’ Of: ‘Kun je je leegte beschrijven? Schilder het desnoods, probeer iedere gevoelservaring te pakken te krijgen.’ Daarnaast leert Lyons de patiënt zich te richten op langetermijndoelen. Ze presenteerde zich als een therapeut die de dialectische cognitieve gedragstherapie (DGT) vertegenwoordigde, maar haar verhaal klonk analytisch, experiëntieel en integratief.
TFP en de DGT, aldus Clarsky en Lyons in de afsluitende discussie, valideren beide de gevoelservaringen van de patiënt en bieden empathie aan om de patiënt te helpen zichzelf te herkennen en te gaan waarderen. DGT baseert zich op onderzoek, TFP werkt intuïtief. DGT maakt gebruik van psycho-educatie, terwijl in TFP – in plaats van psycho-educatie – de gevoelens en impulsen worden geëxploreerd en geëxpliciteerd. De eindconclusie luidde: ‘We leven niet in twee werelden, we hoeven niet in twee kampen te blijven zitten, want er zijn veel overeenkomsten. Het vroegere waarom-denken uit de psychoanalytische school heeft in toenemende mate plaatsgemaakt voor het hoe-denken.’
Vervolgens bezocht ik een een bridging workshop waarin de verschillen in supervisie van DGT, TFP en de Cognitieve analytische therapie(CAT) werden bediscussieerd. Volgens Paulo Migone (eigen praktijk, Rome) wordt overdracht uitgeageerd op de therapeut en het superviserende team. Er ontstaat een parallelproces tussen wat in de individuele therapie gebeurt en wat zich afspeelt in het superviserende team. De uiteenlopende argumenten in het supervisieteam leiden tot twee kampen, het goede en het slechte, en representeren de twee kanten van de patiënt. Doel van de TFP is de gesplitste innerlijke gevoelens te leren verdragen, te containen en te integreren. Zowel in therapie als supervisie staat de vraag centraal: ‘Waarom voel je je zo?’ Belangrijk is om in therapie en supervisie niet in de valkuil van slachtoffer–dader te vallen, door net zo om te gaan met de patiënt als die vroeger is behandeld. Volgens Shelly McMain (Centre for addiction and mental health department of psychiatry, Toronto) is supervisie bij DGT, net als de therapie, een gefaseerd proces dat begint met een oriëntatiefase. Probleemoplossend werken wordt gecombineerd met validering van de gevoelservaringen. Naast het wekelijkse consultatieteam is er de individuele supervisie. Die supervisie kan plaatsvinden vanachter de doorkijkspiegel, waarbij de therapeut per oortelefoon corrigerende instructies ontvangt, een werkwijze die patiënten waarderen als je er transparant over bent. Een DGT-therapeut moet kalm en rustig zijn, heeft geleerd om zijn aandacht te richten op het hier en nu, zodat hij dat ook de patiënten kan aanleren, en hij moet vertrouwd zijn met gedragstherapie. Zonder deze achtergrond is DGT moeilijk te doen. Experiëntiële therapeuten beheersen wel de relationele kant van deze therapie, kunnen uitstekend valideren, maar krijgen vaak problemen met hun empathie als ze moeten overgaan tot directieve gedragstherapeutische interventies. Carlos Mirapeix, werkzaam op een afdeling voor persoonlijkheidsstoornissen in Cantabria (Spanje), legt in de CAT en supervisie de nadruk op wat een patiënt in de therapeut provoceert. Als een patiënt een fles met zijn bloed naar de supervisant opstuurt, gaat het om de vraag ‘Wat wil je me zeggen door deze fles te sturen?’ Het gaat om het begrijpen van het gedrag van de patiënt die de effecten van zijn interpersoonlijke gedrag moet leren inzien. Hij citeerde Linehan: werken met een borderlinepatiënt is leren dansen langs de rand van een ravijn. Je moet glashelder zijn over je grenzen. Kun je je daar niet aan houden dan ben je als therapeut ongeschikt. Een supervisant moet leren van zijn eigen interpersoonlijke stijl, onderzoeken waar hij wel en niet tegen kan. In CAT gaat het om het reflecteren van de interpersoonlijke gedragspatronen en provocaties van de patiënt, waarbij een herformulering van de klachten en symptomen in een interpersoonlijk verhaal het startpunt is van waaruit wordt gewerkt aan veranderingen.
De visie die Robert Stolorow (Department of psychiatry, UCLA School of Medicine, Los Angeles) aan het eind van de dag presenteerde deed denken aan Harry Stack Sullivan. Volgens Paul Wachtel is de postcartesiaanse contextuele zienswijze van Stolorow (Stolorow, Atwood & Orange, 2003) belangrijk om de nieuwe omslag te maken die de integratieve psychotherapie nodig heeft. Stolorow gaat uit van een intersubjectief systemisch referentiekader. Psychische fenomenen zijn dan niet intrapsychisch van aard maar ingebed in de ervaringswereld. Ervaringen zijn de weerslag van wederkerige interacties en of affecten al dan niet gereguleerd zijn, hangt af van het contextuele systeem waarin ze gevormd zijn. Zo gaan vroege trauma’s gepaard met ondraaglijke gevoelens, niet omdat ze zo intens zijn, maar door de afwezigheid van empathische afstemming in de opvoedingsomgeving. De gevoelens raken geïsoleerd en gedesorganiseerd omdat er een betekenisgevende emotionele omgeving ontbreekt. Gevoelens worden vervolgens geassocieerd met schaamte, ontkenning of zelfbestraffende destructiviteit. Zo kunnen zelfhaat en een negatief zelfbeeld ontstaan. Patiënten verwachten vervolgens dat expressie van de gevoelens afwijzing zal oproepen. Een therapeut zal deze weerstand eerst moeten overwinnen om gevoelsintegratie te kunnen herstellen.
Op zaterdagochtend werd de plenaire sessie verzorgd door Sjoerd Colijn, Wim Trijsburg en Germain Lietaer. Zij deden verslag van een groot onderzoek onder 1794 therapeuten in Nederland en Vlaanderen. Van alle oriëntaties werkten de meeste therapeuten in de praktijk eclectisch of integratief. De interventies van de therapeuten weken af van de door hen vermelde behandeloriëntatie en als belangrijkste veranderingsmechanisme werd de therapeutische relatie aangewezen.
Ik vond het de moeite waard om een SEPI-congres mee te maken, ondanks de rommelige aankondigingen, het te grote aantal parallelsessies voor de slechts 200 deelnemers, waardoor bij sommige presentaties slechts een of een handjevol deelnemers verscheen, en ondanks ronduit slechte kwaliteit van sommige lezingen en workshops. Het meest was ik gecharmeerd van de sfeer – de openheid voor elkaars visie, het ontbreken van strijd om de dominantie tussen oriëntaties – en van de Amerikaanse inbreng. Niettemin bleef de vraag hangen: heeft SEPI niet zijn tijd gehad? Als de strijd tussen de scholen voorbij is en alle scholen veel van elkaar hebben overgenomen, wat valt er dan nog schooloverstijgend te integreren? Dat zal misschien blijken op het volgende SEPI-congres: van 5 tot 8 2005 in Toronto.