Twaalf jaar geleden verscheen ‘Gedragstherapie’ (Korrelboom & Kernkamp, 1993), een veelgebruikt handboek voor theorie en praktijk, waarvan Kees Korrelboom een van de twee auteurs was. Dit nieuwe handboek, nu met Ten Broeke als co-auteur, is dermate verschillend van het vorige dat er niet meer gesproken kan worden van een nieuwe versie.

Na een inleidend hoofdstuk over cognitieve gedragstherapie en integratie volgt een hoofdstuk waarin de integratie van gedragstherapie met cognitieve therapie centraal staat. Dan komen er hoofdstukken over de integratie van cognitieve gedragstherapie met leertheorieën, emotietheorieën en de sociale psychologie. Daarna worden de uitgangspunten van de voorgestelde ‘geïntegreerde cognitieve gedragstherapie’ geschetst, gevolgd door een overzicht van het therapeutische proces. Vervolgens wordt dieper ingegaan op diagnostiek en op aangrijpingspunten voor behandeling. Tot slot zijn er een hoofdstuk over de context van de behandeling, dat aanbevelingen doet vanuit klinische ervaringen, en een hoofdstuk over het therapeutische ‘systeem’, waarbij de integratie met systeemtherapie voor het voetlicht komt.

De weg van theorie naar praktijk wordt zo uitgebreid toegelicht, dat het de bruikbaarheid en de leesbaarheid niet ten goede komt. Het is al met al een (te) dik boek geworden en de auteurs stoppen hun ambitie om een schooloverstijgende visie te bieden op psychotherapie niet onder stoelen of banken. Zij gaan er als vanzelfsprekend van uit dat cognitieve gedragstherapie de ruggengraat vormt van een degelijk ‘algemeen’ model en daarom kozen zij voor de titel ‘Geïntegreerde gedragstherapie’. Vrij pretentieus wordt in de inleiding vermeld dat dit het model voor de psychotherapie zou moeten zijn. Het is maar de vraag wie er op de toevoeging ‘geïntegreerd’ zit te wachten nu de (cognitieve) gedragstherapie een ruime bekendheid en een duidelijke identiteit verworven heeft. De gedragstherapie stoelt in ieder geval op een degelijke wetenschappelijke onderbouwing en is niet afkerig geweest van het toetsen en assimileren van allerlei technieken die niet vanuit het leermodel ontwikkeld werden. Al in 1971 stelde Lazarus een ‘breed-spectrum-gedragstherapie’ voor zonder de noodzaak te benadrukken om een nieuwe benaming te gebruiken.

De inleiding is doorspekt met zelfverzekerde stellingen die soms storen, maar vaak ook tot nadenken stemmen. Een voorbeeld is de stellingname over de keuze voor de term ‘patiënt’ in plaats van ‘cliënt’: ‘Aan een cliënt kunnen zonder gegronde redenen diensten worden geweigerd, terwijl eisen ten aanzien van zorgzaamheid en zorgvuldigheid anders liggen tegenover een patiënt’ (p. 31). In het hoofdstuk over de integratie van cognitieve gedragstherapie met de leertheorie wordt een aantal theoretische aspecten gecorrigeerd ten opzichte van Korrelboom en Kernkamp (1993). Een verdienstelijke verbetering is bijvoorbeeld een correctere en vollediger benadering van het onderscheid tussen sequentiële en referentiële associaties en de link van deze associaties met evaluatieve conditionering en verwachtingsleren.

Het hoofdstuk over de integratie van cognitieve gedragstherapie met emotietheorieën is interessant, maar hiervan wordt weinig gebruik gemaakt bij de verdere conceptualisering van de therapeutische consequenties. Het hoofdstuk over de integratie met de sociale psychologie is boeiend maar lang. Ik ga met de auteurs akkoord dat deze basiskennis weliswaar noodzakelijk is voor de praktiserende therapeut, maar het is onmogelijk om alle basiskennis (biologische theorieën zijn bijvoorbeeld ook een noodzaak en worden niet behandeld) in één boek samen te brengen. Bij de bespreking van het therapeutische proces wordt geen aandacht besteed aan het volgen van een gestructureerde hypothesetoetsende empirische cyclus, wat de betrouwbaarheid en validiteit zou verhogen. Er wordt weliswaar gesteld dat ‘gedragtherapeutische analyses nogal subjectief [zijn]’ (p. 197), maar er wordt geen degelijk alternatief uitgewerkt om dit probleem te ondervangen. Dit lijkt een gemiste kans voor een boek dat de wetenschappelijke onderbouwing zo benadrukt. In het hoofdstuk over het therapeutische proces worden belangrijke aandachtspunten voornamelijk geïllustreerd met fragmenten uit therapiegesprekken. In de volgende hoofdstukken wordt het praktisch georiënteerde karakter van het boek verder onderstreept met tal van concrete handvatten voor de gedragstherapeutische analyses.

Bij de uitwerking van de behandelingsstrategieën heerst verwarring. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen interventies die sequentiële relaties (verwachtingsrelaties) falsifiëren en interventies die de intrinsieke betekenis van de UCS/UCR-representatie (cognitieve representaties) beïnvloeden. Uit dit hoofdstuk blijkt eigenlijk dat dit onderscheid niet zo eenduidig is: de auteurs illustreren impliciet hoe moeilijk het is het onderscheid tussen sequentiële en referentiële relaties strikt te handhaven. Is het niet zo dat binnen veel sequentiële relaties ook sprake is van referentiële verbanden en dat (zoals trouwens vermeld wordt) door exposure ook intrinsieke betekenissen geherevalueerd kunnen worden? Een verdienste van deze hoofdstukken is dat een aantal therapeutische technieken gedetailleerd wordt besproken en met talrijke voorbeelden verhelderd.

Een belangrijk aspect van het boek waaraan ik speciaal aandacht wil besteden, is dat een poging wordt gedaan om het cognitieve model te verbinden met de operationalisering gebaseerd op leertheoretische analyses. Dat de link tussen cognitieve therapie en gedragstherapie een evidente zaak is en geleid heeft tot de nieuwe term ‘Cognitieve gedragstherapie’ weet vrijwel iedereen, maar men ziet zelden een bruikbare uitwerking van deze integratie. En net hier dreigen de auteurs uit de bocht te gaan. Het is bijvoorbeeld eigenaardig om te stellen dat automatische gedachten geconditioneerde reacties zijn, veroorzaakt door een gebeurtenis die een cognitieve representatie oproept. De auteurs stellen dat ze aan automatische gedachten een andere status geven dan gebruikelijk is in de cognitieve therapie: zij beschouwen automatische gedachten als uitspraken over kennis en niet als kennis zelf. Maar hier doet zich een probleem voor, want deze operationalisering is niet compatibel met de leertheoretische visie op het onderscheid tussen operante en klassieke conditionering: bij klassieke conditionering staat de respons onder antecedente controle en wordt vrij onontkoombaar ontlokt, terwijl er bij operante conditionering sprake is van consequente controle en de respons dus min of meer vrijwillig gesteld wordt. ‘Uitspraken’ en wat de patiënt ‘aangeeft’ over kennis (twee termen die gebruikt worden om automatische gedachten te definiëren) zijn vaak strategisch en dus toch min of meer vrijwillig. De uitspraak over automatische gedachten dat ‘de patiënt ook bewust de waarheid kan verzwijgen’ (p. 52) zet dit probleem in de verf. Bewust de waarheid verzwijgen is doelgericht (operant) gedrag. Deze automatische gedachten kunnen volgens de auteurs dan ook nog een geconditioneerde stimulus zijn die naar een belangrijk emotioneel thema verwijst: een discriminatieve stimulus die aanleiding geeft tot problematisch gedrag of een feitelijke negatieve gedragsconsequentie binnen de functieanalyse van het gedrag. De lezer dreigt het noorden te verliezen bij een dergelijke verbinding van het cognitieve model met de leertheorie. Is het niet duidelijker om de automatische gedachten gewoon te beschouwen als onderdeel van de UCS/UCR-representatie (de representatie van een belangrijk thema of relevante gebeurtenis) die een daarbij passende emotionele reactie teweegbrengt en als respons dan enkel de emotie te weerhouden (bijvoorbeeld angst of kwaadheid)?

Dit boek in al zijn onderdelen kritisch en volledig bespreken is niet wat ik ambieer en ik heb me na een grondige lezing daarom beperkt tot een aantal opvallende aspecten. Samengevat kan dit boek beschouwd worden als een ambitieuze onderneming met beperkingen, maar ook met bruikbare informatie voor de gedragstherapeut. Deze mag zich echter niet laten afschrikken door de erg lange uitwerking van een aantal thema’s en de vreemd aandoende operationalisering van het cognitieve model binnen het leertheoretische kader.

Literatuur