De voorbije jaren werden diverse handboeken gepubliceerd over de behandeling van borderlineproblematiek. De dialectische gedragstherapeutische benadering van Linehan, de cognitieve analytische therapie van Ryle en diverse interpersoonlijke en cognitief-gedragstherapeutische benaderingen werden op deze manier gesystematiseerd en ‘onderwijsbaar’, en daarbij ook toegankelijk voor effectonderzoek. Ook vanuit psychoanalytische hoek is er op dit gebied wat te melden. De groep rond Otto Kernberg is al een jaar of vijftien actief bezig om de op de overdracht gerichte psychotherapie (hierna: TFP) voor patiënten met borderlinepersoonlijkheidsorganisatie uit te werken en te systematiseren. Dit resulteerde in opeenvolgende handleidingen die telkens anders-en-toch-hetzelfde zijn. De laatste versie (van 2002) is nu in het Nederlands vertaald, om zo de methode van Kernberg in Nederland en Vlaanderen breder toegankelijk te maken. Het handboek van Anthony Bateman en Peter Fonagy is een eerste poging om de theorie en praktijk, die vooral Fonagy al vele jaren uitbouwt en toepast, in een systematischer vorm te gieten.
‘Psychoanalyse’ en ‘handboek’ zijn op een bepaalde manier onverenigbaar. Lange tijd was het not done om in psychoanalytische kringen expliciet te spreken over strategieën, tactieken en technieken. De unieke en authentieke ontmoeting tussen analyticus en patiënt, die altijd de basis vormt voor een zeer geïndividualiseerd proces van samen spreken, denken en voelen, staat elke toepassing van een standaardprocedure in de weg. Ook het feit dat het hier meestal gaat om langdurige behandelingen (wat per definitie het geval is bij ernstige persoonlijkheidsproblematiek) maakt het moeilijk om een zuivere handboekprocedure voor te stellen. Zelfs in kortdurende behandelingen kan een handboek onmogelijk alle klinische gebeurtenissen en verwikkelingen omvatten die zich kunnen voordoen. De therapeut zal altijd een beroep moeten doen op eigen denken, aanvoelen en creativiteit; elke behandeling zal een uniek verloop kennen.
Toch zijn er nu twee psychoanalytisch georiënteerde handboeken voor de behandeling van borderlinepatiënten. Allebei zijn ze gebaseerd op een (duidelijk verschillende) theorie over de etiologie en dynamiek van de borderlineproblematiek. En allebei proberen ze coherente, heldere en implementeerbare richtlijnen te bieden voor de behandeling van deze patiëntengroep. De bijna gelijktijdige publicatie van de vertaling van het ene en van de eerste versie van het andere handboek biedt een mooie gelegenheid om ze niet enkel naast, maar ook in verbinding en vergelijking met elkaar te beschouwen.
Het eerste wat in het handboek van Yeomans, Clarkin en Kernberg opvalt, is de zeer didactische opbouw en vormgeving. Er wordt gewerkt met vragen en antwoorden, voorbeelden en schema’s. Het lijkt wel een schoolcursus; je mist bijna de eruit voortvloeiende ‘huiswerkopdrachten’. De gepresenteerde theorie en de eruit volgende praktijk zijn helder en samenhangend, je zou bijna zeggen: eenvoudig, vanzelfsprekend. Na het lezen van dit boek heb je werkelijk het (wellicht valse?) gevoel dat je ermee aan de slag kunt, dat je het beheerst. Er is een enorm verschil met de ‘sologeschriften’ van Kernberg, die aan de ontwikkeling van de TFP voorafgingen. Daar krijg je vooral voeling met de complexiteit van de problematiek en de ingewikkeldheid van de behandeling. Om tot dit handboek te komen is er dus sterk geselecteerd en daarmee ook gesimplificeerd. Dit is spijtig en gelukkig tegelijk. Deze systematisering en vereenvoudiging zijn nodig opdat, zoals de bedoeling blijkt te zijn, ‘deze methode kan geleerd en toegepast worden door therapeuten met verschillend opleidings- en ervaringsniveau’. Tegelijk is het een beperking, omdat de illusie wordt gecreëerd dat alles gekend en beheerst kan worden. Het hele boek baadt ook in een sfeer van ‘zó moet het, en niet anders’. Er worden zeer duidelijke richtlijnen gegeven voor vele mogelijke complicaties en verwikkelingen in de therapie, met veel do’s en don’ts, waardoor er weinig ruimte is voor alternatieve perspectieven, verklaringen en handelswijzen.
| 1. |
identiteitsdiffusie;
|
| 2. |
primitieve verdedigingen;
|
| 3. |
intacte maar variabele realiteitstoetsing;
|
| 4. |
kenmerkende objectrelaties.
|
| 1. |
de taken van de therapeut die verband houden met de doelen van de behandeling op lange termijn (strategieën zoals: bepalen
van de dominant aanwezige objectrelationele dyaden; observeren en interpreteren van rolomkeringen van de dominant aanwezige
dyaden);
|
| 2. |
de taken waarop de therapeut zich in elke sessie dient te richten (tactieken zoals: opstellen van een contract; behouden van
het behandelkader gedurende de therapie; kiezen van een thema dat prioriteit heeft; analyseren van zowel de positieve als
de negatieve aspecten van de overdracht);
|
| 3. |
en de consistente, habituele manieren waarop de therapeut zich richt op wat van moment tot moment in de sessie gebeurt (technieken
zoals verheldering, confrontatie en interpretatie; overdrachtsanalyse; integratie van tegenoverdrachtgegevens in het interpretatieve
proces).
|
Deze interventiewijzen kwamen eerder uitgebreid aan de orde in een artikel in dit tijdschrift van Wijts, Kooiman en Swaab (2003). Ik beperk me hier tot een bespreking van het behandelcontract, dat voor de start van de behandeling met de patiënt wordt onderhandeld (waarbij naar mijn gevoel de patiënt overigens erg weinig ‘onderhandelingsruimte’ krijgt). Een van de doeleinden van dit contract is de controle en inperking van het op grond van de voorgeschiedenis van de patiënt te verwachten destructieve en mogelijk therapieondermijnende gedrag. De voortzetting van de behandeling wordt daarbij afhankelijk gemaakt van ernstige pogingen van de patiënt om deze gedragingen onder controle te krijgen en te houden. Dit is volgens de auteurs de enige mogelijkheid om de affecten die de patiënt via dergelijk gedrag ‘afvoert’ beschikbaar te maken voor de therapie. Er worden daarbij onder meer zeer duidelijke richtlijnen gegeven en afspraken gemaakt over de omgang met suïcidepogingen, zelfverwonding, middelengebruik, aanwezigheid op sessies en problematisch eetgedrag. Dit contract en de voortdurende pogingen van de patiënt om dit uit te testen blijven een belangrijke focus gedurende heel de behandeling. De therapeut krijgt hierdoor een anker waarmee het therapeutische kader gedurende te verwachten emotionele stormen kan worden vastgehouden. In de overige hoofdstukken komen enkele typische behandeltrajecten en veelvoorkomende problemen en complicaties gedurende de behandeling aan bod.
Het boek van Bateman en Fonagy (hierna: B&F) is qua opzet erg gelijklopend met dat van Yeomans cum suis. En toch is er, ook bij het eerste vluchtige doorbladeren, een groot verschil merkbaar. Didactiek moet hier duidelijk wijken voor complexiteit en rijkdom. Het theoretische gedeelte beslaat 144 dichtbedrukte pagina’s. Men vindt er een state of the art-overzicht van alle mogelijke diagnostische, etiologische, epidemiologische en neurofysiologische onderzoeksgegevens en van de bestaande theorieën over de ontwikkeling en de behandeling van borderlineproblematiek – waarna het eigen model wordt gepresenteerd. Daarbij wordt grif toegegeven dat er totnogtoe geen enkele theorie bestaat die in staat is alle beschikbare gegevens te integreren. Het ‘op mentalisering gebaseerde’ model dat de auteurs ontwikkelden, berust in essentie op een integratie van de cognitieve en de psychoanalytische ontwikkelingspsychologie en van inzichten uit de hechtingstheorie. De hechtingsrelatie is volgens de auteurs vooral de context waarin kinderen het vermogen ontwikkelen om te mentaliseren: om zichzelf en anderen te gaan ervaren en ‘interpreteren’ als psychologische wezens, wier gedrag wordt bepaald en best wordt verklaard door het toeschrijven van mentale toestanden (gevoelens, gedachten, verlangens enzovoort). De normale ontwikkeling van dit vermogen binnen de hechtingscontext wordt beschreven en met veel onderzoek onderbouwd. De verstorende invloeden op de ontwikkeling van alle factoren die in de literatuur met het ontstaan van borderlineproblematiek in verband zijn gebracht, worden beschreven en eveneens ondersteund door een grote hoeveelheid onderzoeksgegevens. De nadruk ligt hier dus op de processen waardoor zich bij het kind een symbolisch systeem ontwikkelt dat zelfregulatie en self-agency mogelijk maakt: het vermogen om mentale toestanden in zichzelf en anderen te representeren en de ontwikkeling van een interpersoonlijk interpretatief vermogen waardoor het eigen gedrag en dat van anderen in psychologische termen wordt begrepen. Aangetoond wordt hoe primaire deficits in hechting (samengevat onder de noemer van psychologische verwaarlozing) een kwetsbaarheid doen ontstaan voor latere negatieve relationele ervaringen (waaronder trauma). Een mediërende rol wordt hierbij toegekend aan de onvoldoende ontwikkeling van de cerebrale structuren die mentalisering ondersteunen, en die zich enkel in een veilige hechtingsrelatie optimaal ontwikkelen.
De rijkdom van al deze gegevens gaat ten koste van de helderheid en de onmiddellijke begrijpelijkheid van de theorie. Je wordt eerder meegenomen op een fascinerende zoektocht vol onverwachte wendingen en zijwegen, zonder duidelijk en definitief eindpunt. Het resultaat is wel dat je enig ‘gevoel’ krijgt voor hoe het is om zich in de huid (of eerder de geest) van een borderlinepatiënt te bevinden.
De tweede helft van het boek beschrijft het op basis van deze theorie ontwikkelde behandelmodel. Daarbij wordt ruim aandacht besteed aan de organisatie van de behandeling. Maar we zien hier heel iets anders dan het ‘zo moet het en anders mag het niet’ van het andere boek. Niets mag slaafs worden overgenomen: eerst moet grondig worden nagedacht en worden gezocht naar een vorm die in de eigen behandelingscontext kan worden ingepast. Er worden twee soorten behandelingsorganisatie besproken: een intensieve ambulante vorm en een daghospitaalvorm, waarvan de laatste de meeste aandacht krijgt. In beide gevallen gaat het om een combinatie van groeps- en individuele psychotherapie, die in de daghospitaalvorm wordt aangevuld met expressieve therapieën. Er wordt daarbij gewerkt vanuit een ‘één-team-model’, met grote zorg voor de samenhang en aansluiting van de therapievormen. De ontwikkeling van een coherent denkend team, dat gezamenlijk alle aspecten van de behandeling van de patiënt opneemt, is een essentiële voorwaarde voor een succesvolle behandeling.
| 1. |
de patiënt engageren in de behandeling (drop-out voorkomen is een aandachtspunt van bij het eerste gesprek);
|
| 2. |
zorgen voor een duidelijke rolverdeling en samenwerking tussen alle hulpverleners;
|
| 3. |
zorgen voor stabiele sociale omstandigheden (onder andere huisvesting);
|
| 4. |
verheldering van de sleutelproblemen van de patiënt en een eerste ‘voorspelling’ van hoe deze in de behandelrelaties zichtbaar
kunnen worden (‘transference tracers’);
|
| 5. |
informatie over de aanpak in de verschillende behandelmodaliteiten;
|
| 6. |
samen met de patiënt een crisisplan opmaken (duidelijk iets anders dan een contract);
|
| 7. |
verheldering van de basisregels van de behandeling.
|
Bij dit alles zijn individualisering en flexibiliteit noodzakelijk, zodat er geen vaste ‘formats’ zijn, enkel inspirerende gedachten en voorbeelden. Hiermee wordt een mooi voorbeeld gegeven van de manier waarop een sterke structuur en een stevig behandelkader kunnen gevormd worden zonder bindende contracten.
| 1. |
de patiënt helpen bij de verbetering van de emotionele controle door verbindingen te leggen tussen de ervaren emoties en gebeurtenissen
in de behandeling;
|
| 2. |
identificatie van primaire overtuigingen (overtuigingen van de patiënt over zichzelf en anderen) en van tweede-orde-overtuigingen
(wat de patiënt denkt dat anderen over hem denken) en het verband met de affecten die hierdoor worden opgeroepen;
|
| 3. |
exploratie van motivationele toestanden van de patiënt (onderzoek van de wensen, angsten, hoop enzovoort, die zijn gedrag
meebepalen;
|
| 4. |
onderzoek van de geestestoestanden en de motivaties van anderen, ter bevordering van het vermogen van de patiënt om stabiele
en veilige relaties aan te gaan.
|
Kort (te kort) wordt beschreven hoe andere therapiemodaliteiten, zoals expressieve therapieën, bijdragen om de centrale doelstellingen te bereiken.
Het is intrigerend dat dit boek bij de lezer vooral leidt tot een verlangen naar méér, ook al lijken B&F zo uitgebreid en gedetailleerd mogelijk in te gaan op alle aspecten van borderlineproblematiek en de behandeling ervan. De grote investering – ik was drie weken zoet met dit boek, terwijl het eerste boek gemakkelijk op een of twee avonden kan worden ‘verwerkt’ – leidt niet tot het gevoel onmiddellijk aan de slag te kunnen. Het is vooral een (harde) confrontatie met de complexiteit van deze benadering. Naar mijn gevoel sluit deze veel meer aan bij de complexiteit en variabiliteit van de klinische werkelijkheid van de behandeling van borderlinepatiënten, maar het gaat wél ten koste van didactische helderheid en directe praktische toepasbaarheid.
| 1. |
Het doel van de behandeling. Dit beperkt zich niet tot symptoomreductie; er worden fundamentelere veranderingen nagestreefd in de
ervaring van de patiënt van zichzelf en van de relatie met anderen. Vermindering van impulsief gedrag en verbetering van de
affectregulatie worden bij beide benaderingen in een eerste fase nagestreefd; vermindering van de identiteitsverwarring (Kernberg)
of verbetering van de stabiliteit en coherentie van het zelfgevoel (Fonagy) en toename van het vermogen om intieme relaties
aan te gaan (Kernberg) of om stabiele en veilige hechtingsrelaties te ontwikkelen (Fonagy) zijn de uiteindelijke behandeldoelen.
|
| 2. |
De nadruk op de exploratie van de mentale of psychische realiteit van de patiënt (wat of hoe de patiënt voelt, denkt, verlangt) en niet in de eerste plaats op het gedrag van de patiënt en
de externe realiteit. In deze zin zijn beide benaderingen ‘op mentalisering gebaseerd’.
|
| 3. |
De gerichtheid op het hier en nu van de therapeutische relatie en wat daarbinnen plaatsvindt. In deze zin zijn beide benaderingen ‘op de overdracht gericht’.
Er is een bijna exclusieve focus op de huidige mentale ervaring van de patiënt. Afgeraden wordt om de therapie sterk te richten
op het verleden en er wordt op een zeer omzichtige manier omgegaan met materiaal uit dat verleden.
|
| 4. |
De primaire focus van de therapie is op de huidige affecten van de patiënt en de met affect verbonden cognities.
|
| 5. |
De zorg voor een stabiel en relatief onverwoestbaar behandelkader dat dienst kan doen om crises te weerstaan en op te lossen.
|
| 6. |
Het bewustzijn van en het werken met de tegenoverdracht als middel om belangrijke aspecten van de patiënt te begrijpen en om mogelijke grensoverschrijdingen te voorkomen.
|
| 7. |
Hieruit voortvloeiend: veel nadruk op de vereiste persoonlijke kwaliteiten van de therapeut die met borderlinepatiënten werkt en op de noodzaak van continue inter- en supervisie.
|
| 8. |
De vereiste actieve houding van de therapeut(en), niet enkel in de vorm van actieve bevragende en interpretatieve interventies, maar ook in het voortdurende
proces van engageren van de patiënt in de behandeling – waarbij niet zelden wordt afgeweken van het basisprincipe van psychoanalytische
neutraliteit.
|
| 1. |
In het denken over de stoornis in de zelfontwikkeling bij borderlinepatiënten concentreren B&F zich – in tegenstelling tot Kernbergs groep – niet zozeer op de inhoud van de mentale representaties van zelf en anderen, maar meer op het proces waardoor representaties van affect en van mentale toestanden in zelf en ander ontstaan. In de praktijk leidt dit tot een
belangrijk verschil: waar Kernberg in zijn interpretaties vooral focust op de inhoud van de diverse object- en zelfvoorstellingen
van de patiënt en hun defensieve functie tegenover elkaar, zien we bij B&F een sterke nadruk op het proces van het interpreteren
zelf, en de ervaring van de patiënt daarbij van iemand die zijn affectieve toestand probeert te begrijpen in termen van zijn
mentale ervaring. De expliciete inhoud van de interpretaties wordt door hen gezien als het voertuig van het impliciete proces
dat therapeutische waarde heeft.
|
| 2. |
De stoornissen in de affectregulatie bij borderlinepatiënten worden door Kernberg cum cuis gezien als een gevolg van splitsingsmechanismen, terwijl B&F deze zien als gevolg van een meer primair falen van representatieprocessen
en symbolisering, die gevolg zijn van inadequate spiegeling. Waar Kernberg alle heil verwacht van de interpretatie van splitsingmechanismen
in de overdracht, ligt bij B&F de nadruk op adequaat spiegelen en in een interpersoonlijke context plaatsen van de affectieve
toestand van de patiënt.
|
| 3. |
Terwijl in beide behandelmodellen het werken in het hier en nu van de overdracht centraal staat, is de benadering van het
proces in de overdracht erg verschillend. In TFP veronderstelt men dat de opeenvolgende en wisselende relaties van de patiënt met de therapeut een
reflectie zijn van rudimentaire representaties van zelf/anderrelaties uit het verleden (deelobjectrelaties). De externalisering
van deze zelf-object-affecttriades (een objectvoorstelling en een zelfvoorstelling, die met elkaar verbonden zijn door een
kenmerkend affect – daarom triade) is de focus van de therapeutische interventies. Dit leidt tot uitspraken als: ‘Jij beleeft
mij nu als een autoritaire vader en jezelf als een woedend rebellerend kind.’ Waarna deze deelobjectrelatie in dynamisch verband
wordt gebracht met op andere momenten in de overdracht geactiveerde deelobjectrelaties. Ook B&F benadrukken externaliseringsprocessen
in de therapeutische relatie, maar zij richten zich minder op de beschrijving van de specifieke relatie die daardoor wordt
gevormd tussen therapeut en patiënt. De rolrelaties die de patiënt in de overdracht vormt, worden beschouwd als gevolg van
de externalisering van de delen van het zelf die de patiënt wil onteigenen (omdat ze gevolg zijn van internalisaties van de
geestestoestand van de hechtingsfiguur, en niet van de eigen geestestoestand). Zo wordt een toestand bewerkstelligd waarin
het vreemde zelfdeel eerder als buiten dan als in zichzelf wordt ervaren. De patiënt manipuleert de therapeut subtiel en onbewust
tot het ervaren van specifieke gevoelens en gedachten. Dergelijke externalisaties worden hier dus niet gezien als primair
relationeel, maar eerder als een poging tot onteigening van als wezensvreemd ervaren internalisaties. De patiënt beleeft de
aandacht voor de relatie die zo wordt gevormd wellicht als een ondermijning van zijn pogingen om afstand te nemen van de onteigende
aspecten van zichzelf. Een verdere technische implicatie is dat niet wordt verwacht dat de borderlinepatiënt veel begrijpt van het spreken van de therapeut in relationele termen. Alle aandacht gaat in een op mentalisering gebaseerde
behandeling naar de poging om de mentale toestand van de patiënt zo accuraat mogelijk te ontcijferen en te beschrijven, waarbij
de aandacht van de patiënt wordt gericht op het denken van de therapeut over de zelfervaring van de patiënt.
|
| 4. |
In nauwe samenhang hiermee is er een andere benadering van de functie van projectieve identificatie. In TFP wordt projectieve identificatie gezien als een defensie die de patiënt moet beschermen tegen vernietiging door agressie.
In de op mentalisering gebaseerde benadering is de voornaamste functie van projectieve identificatie de verzekering van de
coherentie van de zelforganisatie van de patiënt (door de onteigening van als wezensvreemd beleefde aspecten van het zelf).
|
| 5. |
Dit laatste verwijst tevens naar een nog fundamenteler verschil in theorie en praktijk: de plaats en functie die aan agressie wordt toebedeeld in de mentale wereld van de patiënt. Volgens Kernberg en zijn groep is een overmaat aan agressie de uiteindelijke
oorzaak van splitsingsmechanismen en daarmee van borderlinepathologie. Veel aandacht gaat in de therapie dan ook naar de erkenning en benoeming van agressieve intenties achter het gedrag
van de patiënt. Voor B&F is agressie (zowel naar zichzelf als naar anderen) bij borderlinepatiënten doorgaans een reactie op de bedreiging van de zelfcoherentie. Dit maakt dat zij de patiënt zelden een agressieve
intentie zullen toeschrijven – zij richten zich op het gevoel van bedreiging en de desorganisatie van het zelfgevoel van de
patiënt, die de agressie veroorzaken.
|
| 6. |
Overigens zijn B&F ook meer in het algemeen van mening dat het niet goed is de vermoede intenties van de patiënt te snel te duiden. De Waarom-vraag heeft in de twee benaderingen een heel andere betekenis. In de op mentalisering
gebaseerde behandeling zoekt men samen met de patiënt naar de affectieve toestand en de relationele gebeurtenissen die ten
grondslag liggen aan het gedrag: wat ging eraan vooraf? In TFP wordt veeleer aandacht besteed aan de motivationele toestand
van de patiënt: met welk doel doet hij dit? Volgens B&F gaat dit voorbij aan de zeer gebrekkige intentionaliteitsrepresentatie
van borderlinepatiënten.
|
| 7. |
Zowel de inhoud als de vorm van de interpretaties verschilt zeer in de twee benaderingen. In TFP worden vaak uitgebreide en veelgelaagde interpretaties gegeven van veronderstelde
conflicten tussen motivaties, verdedigingsreacties enzovoort. Er wordt geadviseerd om de interpretaties van huidige zelf-objectdyades
en hun defensieve functie tegen andere zelf-objectdyades zo gedetailleerd en overtuigend mogelijk te formuleren. Dit leidt
tot soms ingewikkelde interpretatieve constructies, waarvan er in het handboek van Kernbergs groep enkele indrukwekkende voorbeelden
zijn te vinden. Volgens B&F zijn dergelijke formuleringen voor de patiënt die in een niet-mentaliserende toestand verkeert
niet te bevatten. Zij adviseren de therapeut zich te beperken tot korte, specifieke interventies, waarin enkel wordt gepoogd
een beschrijving te geven van de huidige mentale toestand van de patiënt en de antecedenten daarvan.
|
| 8. |
De Kernberg-groep ziet de inperking van acting out en (zelf)destructief gedrag van de patiënt als een essentiële voorwaarde voor zinvol therapeutisch werk – vandaar de grote nadruk op het behandelcontract
met de daarin gespecificeerde voorwaarden voor de voortzetting van de therapie. Zij stellen immers dat de patiënt door dergelijk
gedrag ondraaglijke affecten ‘kortsluit’ of ‘afvoert’ en zo onbereikbaar maakt voor therapeutische exploratie. Hun vraag is:
wat zou de patiënt hebben ervaren als hij zich niet had gesneden of als hij wel naar school was gegaan? B&F richten de aandacht
op de emotionele toestand van de patiënt en de interpersoonlijke antecedenten die het gedrag in gang hebben gezet: vanuit
welk gevoel heeft de patiënt zich gesneden en in reactie op welk interpersoonlijk gebeuren is dit gevoel ontstaan? Dit maakt
dat zij minder nadruk leggen op het stopzetten van (zelf)destructieve gedragingen als voorwaarde voor de behandeling, en enkel
aandringen op de bespreekbaarheid en het onderzoek ervan binnen verschillende behandelmodaliteiten. Zij noemen contracten
als die in TFP herhaaldelijk ‘draconisch’ en ‘onproductief’.
|
| 9. |
In TFP wordt de therapie met de borderlinepatiënt beschreven als een emotionele ervaring die van de therapeut vereist dat hij zich blootstelt aan de intense affectieve
wereld van de patiënt, maar zonder zich daarin te engageren. De therapeut moet als het ware ‘de lokroep van de sirenes horen
zonder erop te reageren’. In de op mentalisering gebaseerde benadering wordt actief engagement van de therapeut in de affectieve
wereld van de patiënt (enactment) gezien als een noodzakelijk bijverschijnsel van de therapeutische alliantie. Herhaaldelijk wordt benadrukt dat ‘de therapeut
moet worden wat de patiënt wil dat hij is, opdat de patiënt de relatie zal kunnen tolereren’. De optimale houding is dat de
therapeut een soort van dubbel bewustzijn bewaart: terwijl hij de rol die de patiënt hem oplegt op zich neemt, zorgt hij ervoor
dat hij in staat blijft om de mentale toestanden in de patiënt voldoende accuraat te representeren en dus therapeut te blijven.
|
Welke benadering verdient nu de voorkeur? Beide vertrekken vanuit een coherente en geloofwaardige visie op de problematiek van de borderlinepatiënt, die hun therapeutisch handelen op een consistente manier leidt. Patiënten kunnen zich daardoor in beide soorten van behandeling betrokken voelen in een zorgvuldig overdachte, goed gestructureerde en coherente interpersoonlijke onderneming, en zullen hierdoor de ervaring hebben het onderwerp te zijn van betrouwbaar, coherent en rationeel denken. Dit alleen al is volgens B&F een ‘helende’ ervaring voor de borderlinepatiënt en een gemeenschappelijk kenmerk van alle effectieve benaderingen van deze pathologie. Beide benaderingen kunnen ook overtuigende en substantiële (dat wil zeggen: niet enkel symptomatische) behandelingsresultaten in effectonderzoek voorleggen. Ze lijken dus allebei effectief – vooralsnog werden ze niet in gecontroleerd onderzoek met elkaar vergeleken. Ik hoop en verwacht – nee, ik eis – dat hiermee definitief een einde komt aan de eindeloos herhaalde, op geen enkele evidentie gebaseerde stelling dat mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen niet gebaat zijn bij een inzichtgevende benadering.
Wellicht wordt de keuze voor het ene of het andere model eerder bepaald door persoonlijkheidskenmerken en daarmee samenhangende theoretische voorkeur van de therapeut zelf. Therapeuten die zich het best ‘thuis’ voelen in een duidelijke en strikt omschreven benadering en een meer confronterende en uitdagende houding tegenover de patiënt zullen wellicht eerder de Kernberg-benadering verkiezen. Therapeuten met een grotere tolerantie voor ambiguïteit en complexiteit, die ‘in de diepte proberen te begrijpen’ belangrijker achten dan ‘verklaren’ en uitdagen, zullen zich waarschijnlijk eerder aangetrokken voelen door de Fonagy-benadering. Maar die voorkeuren zullen gebaseerd zijn op persoonskenmerken en overtuigingen, en minder op een ‘weten’.
Persoonlijk meen ik dat beide benaderingen, die elkaar op het eerste gezicht lijken uit te sluiten, in de klinische praktijk niet helemaal onverenigbaar zijn. De Kernberg-benadering wordt door de patiënt best ‘verdragen’ en kan hem tot diepere reflectie brengen over zichzelf op de momenten dat de patiënt beter georganiseerd is en zich op een hoger mentaliserend niveau van functioneren bevindt, terwijl de Fonagy-benadering goede mogelijkheden biedt om de patiënt op een draaglijke en haalbare manier te begrijpen en te ontmoeten op momenten van verwarring, desorganisatie en overspoeling door onhanteerbaar escalerende emoties. Daarbij is het natuurlijk wel nodig ‘voorspelbaar en coherent’ te blijven voor de patiënt. Wie zorgt voor een goede integratie van de twee benaderingen?
