Naar aanleiding van onze dupliek op Jaspers (2005) in het Tijdschrift voor Psychotherapie van (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2005b) zijn in het meinummer van dit tijdschrift vijf reacties verschenen. De redactie heeft ons de gelegenheid geboden hierop in te gaan. Wij zullen ons in deze reactie beperken tot het artikel van Smid en Kamphuis (2005a), en wel tot hun kritiek op onze empirische studie. Voor het overige willen wij volstaan met op te merken erkentelijk te zijn voor alle bijdragen, die wij met veel interesse gelezen hebben. Wij zullen zeker doorgaan met onze activiteiten op klinisch, onderwijs- en onderzoeksgebied en we streven naar verdere wetenschappelijke onderbouwing van ons klinische werk. Voor onze reactie op de overige door Smid en Kamphuis genoemde kritiekpunten verwijzen wij naar onze repliek op hun artikel (Smid & Kamphuis, 2005b) in de Psycholoog (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2005).
Smid en Kamphuis klaagden in de Psycholoog over gebrek aan empirische onderbouwing van de door ons ontwikkelde theoriegestuurde dynamische profielinterpretatie. Inmiddels was onze valideringsstudie verschenen in het Tijdschrift voor Psychotherapie (Eurelings-Bontekoe, Snellen, Verschuur & Bosch, 2005), waarvan ze ten tijde van hun artikel in de Psycholoog nog geen kennis hadden kunnen nemen. Nu verschuift hun kritiek naar deze studie. In deze reactie zullen wij vooral ingaan op bezwaren die ze tegen ons onderzoek inbrengen.
Eerste bezwaar: de in de studie gehanteerde profielen wijken af van die in het boek beschreven.
Een van de kritiekpunten in hun artikel in de Psycholoog was dat wij te veel profielen in het schema hadden benoemd. Wij hebben ten behoeve van het empirische onderzoek het aantal profielen inderdaad gereduceerd, waarbij de volgens ons relevantste profielen zijn behouden. Ook hebben we besloten om de toetsing vooralsnog en in eerste instantie alleen met de drie subschalen ‘N(egativiteit)’, ‘V(erlegenheid)’ en ‘E(rnstige) p(sychopathologie)’ van de NVM te verrichten. Het gaat ons vooral om de combinatie van negatieve affectiviteit, remmingen en angst. Dit kritiekpunt snijdt derhalve geen hout. Overigens kloppen de door Smid en Kamphuis genoemde aantallen niet: het gaat in de studie om 11 profielen, die geclusterd worden tot drie structuurdiagnoses: de neurotische (NPO), de borderline- (BPO) en de psychotische persoonlijkheidsorganisatie (PPO).
Tweede bezwaar: de gemiddelde Complexiteitsscores zijn, vooral waar het de neurotische profielen betreft, laag. Onze hypothese zou scherper moeten zijn gesteld: de patiënten met een NPO zouden ten minste op niveau 4 of 5 moeten scoren, die met de PPO-profielen op niveau 1. De drie groepen overlappen deels. De studieresultaten zeggen dus niets over de individuele cliënt.
Het is opvallend dat wij nu de opmerking krijgen dat statistische resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar het individu, waar eerder onze op het individu gerichte benadering het onderwerp van kritiek was. Inderdaad zegt een statistische studie weinig over individuen. Zo zal een ziektekostenverzekeraar die de hoogte van zijn premies berekent op basis van statistische verbanden tussen leeftijd, ziekte en overlijden op bepaalde individuen toch verliezen. Wij kunnen het daar dus alleen maar hartgrondig mee eens zijn. Sterker nog: dat is precies de kern van onze visie. Wij zien de patiënt niet als een onderdeel van een steekproef en stellen dan ook dat statistische verbanden in de steekproef niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar de individuele patiënt. Statistisch niet verwachte verbanden dienen in de individuele diagnostiek met behulp van theorie geïnterpreteerd te worden tot een ‘mini-theorie’ over deze specifieke patiënt. Zo kunnen bijvoorbeeld de V-schaal van de NVM en de SI-schaal van de NPV zich in het individuele geval onverwacht geheel anders ten opzichte van elkaar gedragen, ondanks een hoge correlatie tussen deze twee schalen in de steekproef (zie ook Eurelings-Bontekoe & Snellen, in druk). Zo blijkt uit een door ons uitgevoerde equivalentiestudie naar de overeenstemming tussen de profielindeling op basis van de combinatie van de NPST-schalen (Luteyn & Barelds, 2003) en de SI enerzijds en de profielindeling op basis van de NVM anderzijds een lage kappa van 0,37. De kappa wordt 0,66 als we de NPST combineren met de V-schaal van de NVM (De Tourton Bruyns, in voorbereiding). Een en ander is alleen met behulp van theorie te verklaren. Op basis van dynamische theorie is te verklaren dat een patiënt een V-score heeft van 0 en een SI-score van 20! Het kan hier gaan om een narcistische patiënt met een hypervigilante façade (Gabbard, 1998) bij wie de schaamteproblematiek sterk overheerst.
Inderdaad is de gemiddelde Complexiteitsscore van de patiënten met een NPO lager dan verwacht. Wellicht speelt hier hetzelfde verschijnsel als bij het Ontwikkelingsprofiel van Abraham (1997), waar gedragspatronen op het niveau ‘Rijpheid’ in patiëntenpopulaties nauwelijks voorkomen. Smid en Kamphuis gaan volledig voorbij aan het feit dat het hier een diversiteit aan patiënten betrof, variërend van klinisch opgenomen patiënten tot ambulante psychotherapiepatiënten. In onze studie is niet gecontroleerd voor het effect op de Complexiteitsscores van as-I-stoornissen, zoals schizofrenie, autismespectrumstoornissen en complexe PTSS. Al deze stoornissen worden gekenmerkt door al dan niet tijdelijke problemen met mentaliseren. Deze as-I-beelden hebben het gemiddelde niveau van Complexiteit wel degelijk gedrukt. Getraumatiseerde patiënten met een veronderstelde NPO kunnen bij bepaalde, emotioneel beladen platen antwoorden met sterk verlaagde Complexiteit geven, terwijl de Complexiteit van verhalen op andere platen weer hoog kan zijn. Van de patiënten met een NPO had 25% dan ook een of meerdere Complexiteitsscores 1. Daarnaast speelt het effect van de ‘pseudocomplexiteit’, kenmerkend voor borderlinepatiënten, ofwel het verschijnsel dat bij deze patiënten de Complexiteit tijdelijk kan toenemen wanneer ze geconfronteerd worden met emotioneel bedreigende stimuli. Bij andere dan borderlinepatiënten neemt de Complexiteit in die gevallen juist af (Westen, 1985). Ten slotte is het onjuist te stellen dat patiënten met een veronderstelde psychotische organisatie alleen enen zouden moeten scoren. Juist ik-zwakke patiënten kunnen bij lage stressniveaus zeer aangepast functioneren, evenals bij sommige TAT-platen.
Dat een gemiddelde score van 2 voor iedereen wel binnen de verwachting zal vallen, is apert onjuist en impliceert een onverantwoorde generalisatie van een statistisch gegeven naar de individuele patiënt. Een simpele frequentieanalyse geeft hier duidelijkheid: van alle patiënten met een NPO heeft 20% een gemiddelde score van 2, heeft 9% een gemiddelde score die lager is dan 2 en heeft 71% een score die hoger is dan 2, met een maximum van 4,17. Van alle patiënten met een PPO scoort 7% gemiddeld 2, scoort 79% lager dan 2 en scoort 14% hoger dan 2, met een maximum van 2,50. Van de BPO-patiënten ten slotte heeft 21% een gemiddelde score 2, heeft 48% een score lager dan 2 en heeft 31% een gemiddelde score die hoger is dan 2, met een maximum van 3,67. In een vervolgstudie zal dan ook zeker gecorrigeerd moeten worden voor de invloed van as-I-pathologie. Voorlopig zouden wij willen stellen dat het effect hierdoor des te sterker is, namelijk zichtbaar door de mogelijk aanwezige as-I-pathologie heen.
Derde bezwaar: de mate van Complexiteit wordt niet door het profiel maar door de Ernstige-psychopathologie (Ep-)score bepaald.
In het inmiddels volledige bestand met een N van 180 is de correlatie met de Ernstige-psychopathologieschaal –0,22. Dit impliceert slechts ongeveer 4% verklaarde variantie in Complexiteit door de Ep-score. In dit verband hebben wij opnieuw wat gerekend. We hebben de gemiddelde Complexiteit van de patiënten met het neurotische profiel, dat gekenmerkt wordt door een Ep-score van 0-3 en een V-score van ≥20 (N=22) vergeleken met de gemiddelde Complexiteit van de patiënten met een vroeg narcistisch profiel (0≥Ep≥3; V≥13; N=27). De Ernstige psychopathologie wordt in deze vergelijking dus constant gehouden. De groepen verschillen significant in de mate van Complexiteit (t=–2,82; df=39,99; p=0,007; ES=0,78, dat wil zeggen: bijna groot). Het gemiddelde van de patiënten met een neurotisch profiel is 2,46 (SD=0,67); het gemiddelde van de patiënten met een vroeg narcistisch profiel is 2,04 (SD=0,34). Omdat in deze vergelijking de Ep-score constant is gehouden en alleen de V-score, die geen relatie heeft met de mate van Complexiteit, varieert, blijkt het wel degelijk het profiel, ofwel de combinatie van V en Ep die de mate van Complexiteit verklaart.
Ten slotte verwijzen wij in dit verband graag naar het redactioneel van Milders (2005) en het artikel van Nieweg (2005) in het Tijdschrift voor Psychiatrie, waarin op heldere wijze wordt aangegeven dat de psychiatrie (en ook de psychologie, menen wij) zich zowel dient bezig te houden met de op het individu gerichte contextuele diagnostiek als met de empirisch statistische benadering. Beide benaderingen zijn gelijkwaardig, vormen verschillende visies op dezelfde werkelijkheid en vullen elkaar op zinvolle wijze aan en het is onjuist om de meer individu-gerichte, heuristische benadering als onwetenschappelijk te diskwalificeren. Het gaat hier om een wetenschapsfilosofisch debat, dat al minstens drie eeuwen speelt.
Wij menen dat wij met onze studie en de projecten die nu lopen een serieuze poging doen beide benaderingen te verenigen ten behoeve van zinvol, klinisch relevant psychodiagnostisch onderzoek.
