Volgend scenario is eenieder wel bekend. Een cliënt¹ roept sessie na sessie dezelfde sterke positieve of negatieve gevoelens op, die je als therapeut beroeren. In de klassieke psychoanalytische therapie ontwikkelt de cliënt in reactie op de neutrale en abstinente houding van de therapeut soms een sterk gevoel van afwijzing, dat niet beïnvloed wordt door welke tussenkomst dan ook binnen dit kader. Dan bestaat het risico dat de cliënt afhaakt of dat de therapeut overweegt om hem door te verwijzen. Dit beloop kan voor de cliënt een ontgoocheling betekenen en zijn vertrouwen in de psychotherapie schaden.

De techniek van de selectieve tegenoverdrachtonthulling (selective countertransference disclosure), die hier als mogelijke oplossing voor een dergelijke impasse wordt voorgesteld, is nog steeds controversieel in de psychoanalyse. Klassieke analytici die strikt vasthouden aan neutraliteit en abstinentie (zie Shill, 2004) staan hier tegenover andere die tegenoverdrachtonthulling frequent gebruiken (zie Renik, 1999). De tweepersoonsvisie in de analyse biedt ruimte voor deze techniek. Ik zal eerst de tegenoverdrachtonthulling situeren binnen de zelfonthulling in bredere zin en daarna een overzicht geven van de een- en tweepersoonsvisie. De tegenoverdrachtonthulling wordt vervolgens aan de orde gesteld in het kader van ethisch handelen in de therapie. Vooraleer tot de gevalsbesprekingen over te gaan, laat ik nog een drietal bezwaren vanuit de klassieke analytische visie de revue passeren. Vanuit de gevalsstudies formuleren we een aantal aandachtspunten, om het gebruik van tegenoverdrachtonthulling voor de gegeven indicatie ethisch te verantwoorden.

Overdracht is de projectie van de onbewuste gevoelens en verlangens op de psychoanalyticus, die in oorsprong gericht waren op belangrijke personen uit de kindertijd van de cliënt (Corsini, 1999). Tegenoverdracht omschrijven we als het ‘geheel van onbewuste reacties van de analyticus op de persoon van de analysant en in het bijzonder op diens overdracht’ (Stroeken, 2000, p. 198). Zelfonthulling kan gedefinieerd worden als elke verbale of non-verbale uiting van persoonlijke informatie van de therapeut tegenover de cliënt. We kunnen zelfonthulling onderverdelen in onvermijdelijke, onbedachtzame en vrijwillige zelfonthulling (Dixon en anderen, 2001). Onvermijdelijke zelfonthulling heeft betrekking op elementen uit het leven van de therapeut die niet te verbergen zijn, zoals een zwangerschap of een slepende ziekte (Pizer, 1997). Onbedachtzame zelfonthulling heeft betrekking op spontane reacties, zoals de toon van de stem, uitdrukkingen van empathie. In analytische bewoordingen noemen we ze tegenoverdracht-enactments. Enactments zijn verbale of non-verbale handelingen die de therapeut stelt vanuit de tegenoverdracht in reactie op pogingen van de cliënt om zijn eigen relatiepatronen in de overdracht te actualiseren (Gabbard, 1995).

Fantasieën, metaforen of beelden kunnen op verhulde wijze de emoties van de therapeut weergeven of over de cliënt gaan, zodat ze voorkomen over het hele continuüm van affectief naar professioneel. Uitingen van zwakheden en sterke punten door de therapeut hebben zowel een persoonlijk als een affectief karakter. De categorie van affectieve onthullingen combineert een hoge betrokkenheid van de therapeut met een sterke focus op de cliënt. Deze behelst de in analytische termen genaamde tegenoverdrachtonthulling en is het onderwerp van dit artikel.

‘Wij meenden dat wij ons van alle, in de kuur relevante drijfkrachten rekenschap hebben gegeven, dat wij de situatie tussen ons en de patiënt volkomen gerationaliseerd hebben, zodat ze zich laat overzien als een rekensom’ (Freud [1917] 1987, p. 473). Hier zet Freud de toon voor wat later de one body vision (Rickman, 1951) of de ‘eenpersoonsvisie’ in de analyse zal worden genoemd. Met deze eenpersoonsvisie wordt de empirisch-wetenschappelijke setting bedoeld waarin de therapeut als onderzoeker en expert fungeert en waarin hij als subject afwezig hoort te zijn in het proces. De therapeut streeft naar anonimiteit door zijn houding van neutraliteit, abstinentie (fysieke onthouding) en non-gratificatie (het niet rechtstreeks bevredigen van affectieve behoeften). De therapeut vormt zo het imaginaire blanco scherm dat de cliënt toelaat onverstoord te associëren. Enkel het intrapsychische van de cliënt, dat zich laat kennen in de overdracht, is focus van aandacht voor de therapeut. De cliënt komt zo via frustratie van behoeften tot een overdrachtsneurose: de herbeleving van kinderlijke frustraties die – zij het als een vertekende werkelijkheid – opnieuw beleefd worden tegenover de therapeut. Deze tracht deze behoeften door interpretaties (duidingen) als onrijpe behoeften te ontmaskeren, voortvloeiend uit de geschiedenis van de cliënt. De therapeut doet hiermee aan overdrachtsanalyse. De cliënt zal door dit inzicht gaan rouwen over deze nooit volledig ingeloste verlangens en geleidelijk komen tot rijpere verlangens. Het geheel aan emoties dat opkomt bij de therapeut, gevoed door zijn onbewuste fantasieën en conflicten, mag in deze visie geen rol spelen in de therapie. Het moet worden verwerkt in de eigen analyse van de analyticus, opdat hij zijn neutrale positie kan behouden.

Freud had waarschijnlijk twee redenen om deze manier van werken voor te stellen. Ten eerste wilde hij zijn behandeling funderen als een empirisch-wetenschappelijke methode volgens het toen gangbare medische model. Ten tweede moest zijn kader met neutraliteit, abstinentie en non-gratificatie het therapeutische milieu veilig houden en onethisch grensoverschrijdend gedrag voorkomen (Jacobs, 1999).

Ferenczi en Sullivan gelden ongetwijfeld als pioniers van de tweepersoonsvisie. Ferenczi streefde al in het interbellum naar een oprechtere relatie tussen cliënt en therapeut (Rachman, 1998). Sullivan (1953) meende als eerste dat een persoonlijkheid slechts begrepen kan worden in het kader van het relatief constante patroon van herhaalde interpersoonlijke relaties die het leven van een mens kenmerken. De ontwikkeling van de tweepersoonsvisie is echter ondenkbaar zonder de invloed van de objectrelationele stroming. Vanaf de jaren ’50 profileert deze zich geleidelijk tegenover de klassieke eenpersoonsvisie door de tegenoverdrachtgevoelens van de therapeut een rol te geven in de therapie. In Europa introduceert Klein het begrip ‘projectieve identificatie’ als een vorm van overdracht die de therapeut als subject dwingt tot het zich eigen maken van (identificeren met) overdrachtsgevoelens (Klein, 1946). Bion (1957), een van de belangrijkste vertegenwoordigers van de objectrelationele richting, stelt dat de eigen conflicten en emoties van de therapeut in sterke mate de geprojecteerde gevoelens – zeg maar de overdracht – van de cliënt beïnvloeden. Men spreekt in die zin vanaf de jaren ’80 in de Verenigde Staten over tegenoverdracht-enactments. Heimann (1950) en Racker (1957) verruimden ondertussen het begrip ‘tegenoverdracht’ tot een ‘totale tegenoverdracht’, die alle emotionele, cognitieve en gefantaseerde elementen omvat die de therapeut ervaart in het werken met de cliënt, inclusief de bij hem opgeroepen conflicten. De doorbraak van de tweepersoonsvisie komt pas in de periode dat de Britse Kleinianen en de klassieke Amerikaanse school (beide dus objectrelationele stromingen) elkaar vinden op het vlak van overdracht-tegenoverdrachtdynamiek. Of het verloop van een therapie nu bepaald wordt door projectieve identificaties of door tegenoverdracht-enactments is van minder belang; beide leggen ze de nadruk op het intersubjectieve en de subjectieve betrokkenheid van de therapeut in het hier en nu (Gabbard, 1995).

De tweepersoonspsychologie als kader in de analyse maakt sinds die tijd opmars in verschillende substromingen, zoals de interpersoonlijke, intersubjectieve, relationele, interactionistische en sociaal-constructivistische stromingen in de analyse (Boesky, 1998). Van belang is dat ze allemaal sterk de nadruk leggen op het intersubjectieve aspect, zonder het intrapsychische aspect uit de eenpersoonspsychologie uit het oog te verliezen. Ogden (1994) beschrijft de realiteit van de therapeutische relatie het beste door te spreken van ‘de analytische derde’, want naast de subjectiviteit van de cliënt en die van de therapeut is er een derde subjectiviteit die een rol speelt in het verloop van de therapie: de gezamenlijke intersubjectieve ervaring. Om deze vaak onbewuste ervaring te vatten gebruikt Ogden zijn eigen sensibele, sensorische en fysieke gewaarwordingen en ook zijn dagdromen (reveries). Het begrip ‘tegenoverdracht’ is hiermee maximaal verruimd (Ogden, 1994). Enkele auteurs beschouwen de overgang van de eenpersoons- naar de tweepersoonspsychologie als discontinu, behorend tot twee onderscheiden paradigma’s. Uit een anekdotische vergelijking door Gomperts (2001) van (ex-)analysanten van vijftig jaar terug en nu blijkt niettemin dat veel analytici van toen en nu zich in de praktijk bedienen van elementen uit beide theoretische kaders.

Neutraliteit betekent dat de therapeut zijn persoonlijke opinie voor zich houdt om zo de vrije associatie te vrijwaren. Meer in het bijzonder heeft Freud het over het voor zich houden van tegenoverdrachtgevoelens (Freud, [1917] 1987). Volgens de tweepersoonspsychologie is het onmogelijk dat de analyticus zijn positie van blanco scherm kan behouden. Neutraliteit heeft in de tweepersoonspsychologie meer de betekenis gekregen van een respectvolle, onbevooroordeelde houding tegenover de religieuze, ethische en sociale opvattingen van de cliënt (Stroeken, 2000). De regel van abstinentie behelst in de eenpersoonsvisie niet alleen de fysieke afstand, maar ook het niet-bevredigen van de onmiddellijke affectieve behoeften van de cliënt (het principe van non-gratificatie) om zo tot een ‘analyseerbare’ overdrachtsneurose te kunnen komen. De regel van abstinentie is in feite een negatieve verwoording van de intentie van de therapeut om basisveiligheid in de intersubjectieve ruimte te creëren en te behouden, zodat opgelopen trauma’s kunnen doorgesproken worden zonder dat de cliënt bang moet zijn voor een hertraumatisering in de therapie (Van de Sande & De Wit, 1997). De ongelijkheid (asymmetry) wijst in de tweepersoonsvisie niet op een ongelijkwaardigheid in menselijk opzicht, maar wel op de impliciete machtsverhouding die aanwezig is in elke therapeutische relatie (Twemlow, 1999). De deskundigheid, de vertrouwelijkheid en het feit dat de cliënt in tegenstelling tot de therapeut hulpvrager is, maken de verhouding noodzakelijkerwijs asymmetrisch of ongelijk. Het concept ‘wederkerigheid’ (mutuality) verwijst naar hoe en in welke verhouding cliënt en therapeut gegevens genereren en uitwisselen (Cooper, 1998). In de tweepersoonsvisie wordt gestreefd naar een evenwicht tussen ongelijkheid en wederkerigheid.

Weerstand is in de eenpersoonsanalyse steeds overdrachtsweerstand. Het is een aanhoudende overdracht vanwege de cliënt, die dient om het aansnijden van moeilijker thema’s te voorkomen. De verantwoordelijkheid voor een impasse ligt hier dus volledig bij de cliënt. In de tweepersoonsvisie krijgt ook tegenoverdrachtsweerstand een plaats. De therapeut is hier mede-eigenaar of soms zelfs oorzaak van een weerstand in de intersubjectieve ruimte; die kan immers ook hem behoeden voor de gewaarwording van beladen emoties, die voortkomen uit zijn subjectiviteit (Davies, 1994).

Gebruikmakend van de inzichten van de tweepersoonspsychologie omschrijven we het type impasse waarover we het in dit artikel willen hebben als een aanhoudende spanning in de intersubjectieve ruimte waarbij de overdracht-tegenoverdrachtdynamiek gedurende lange tijd door de therapeut veronachtzaamd wordt, onduidelijk blijft, ofwel enigszins duidelijk is, maar niet meegenomen wordt in de therapievoering. Dit leidt tot een spanning die wordt veroorzaakt doordat het geheel van gewaarwordingen van de therapeut in de tegenoverdracht in tegenstelling staat met de perceptie die de cliënt van deze gewaarwordingen heeft. Cliënten die in een dergelijke impasse belanden, zijn vaak diegenen die strikte abstinentie als vijandig beleven omdat ze een laag zelfbeeld hebben, of paranoïde of zelfbestraffend zijn. Vaak hadden ze weinig bevestigende of responsieve ouders, of zelfs emotioneel, fysiek of seksueel misbruikende ouderfiguren. Deze cliënten ervaren de afstandelijke analyse a priori als vijandig (Rachman, 1998; Jacobs, 1999; Waska, 1999).

De deontologie of plichtenleer van een bepaalde beroepsgroep bestaat uit een reeks van morele regels waarvan ‘de eigen aard (…) is dat ze onvoorwaardelijk zijn, dat wil zeggen dat ze niet afhankelijk zijn van een doelstelling, en (…) dat de regels beaamd worden als een wet (…) voor allen geldend’ (Immanuel Kant, geciteerd in Willemsen, 1992, p. 132). De deontologie of plichtenleer is schatplichtig aan de deontologische ethiek, die bestudeert wat hoort en niet hoort. Ze legt ‘de nadruk op het opvolgen van morele verplichtingen en alle andere waarden worden eraan ondergeschikt gemaakt’ (Waldram & Van Kooten, 1996, p. 65). De deontologische ethiek staat tegenover de waardenethiek, waarin ‘het waardengezichtspunt primair gesteld wordt en hiervan de normen en verplichtingen afhangen’ (ibidem). Hier staat de menselijke waardigheid voorop. Toegepast op de psychoanalytische praktijk kan een therapeut de regel van abstinentie bijvoorbeeld als een strikt deontologische regel hanteren, wat de therapeut steriel en afstandelijk kan maken. Mede onder invloed van de veranderde therapeut-cliëntverhouding hanteren we in de huidige psychoanalytische therapie dergelijke regels vaak functioneel. Met andere woorden: ze worden niet steeds rigoureus, maar flexibel gevolgd, als de afwijking maar ethisch verantwoord blijft, dit wil zeggen de cliënt in zijn waarde laat (Van de Sande & De Wit, 1997). Een van de eerste bepalingen van de beroepscode van de NVVP luidt: ‘Het doel van de behandeling dient gericht te zijn op het verbeteren van het niveau van functioneren van de cliënt’ (NVVP, 2004). Dit voorschrift geldt voor psychotherapie in het algemeen. Het geeft het meer situatiegebonden ethische van de waardenethiek een plaats naast het deontologische en sluit zo het beste aan bij de realiteit van behandelen.

De gevalsbeschrijvingen hebben gemeenschappelijk dat de therapeuten geconfronteerd worden met een sterke erotische overdracht. Ze beschrijven een impasse die vele sessies aanhoudt, waarbij de cliënt dreigt af te haken. De eerste casus is een goed voorbeeld van hoe een therapeut vanuit de eenpersoonsvisie een impasse tracht door te werken. Hij tracht de aanhoudende positieve overdracht in de therapieruimte aan te pakken en zijn innerlijke conflict erbuiten te houden om zijn neutraliteit te waarborgen. Hij slaagt erin om zijn conflict door te werken in intervisie, hij biedt in deze moeilijke periode een voldoende adequate holding en vangt zo goed als hij kan deze sterke overdracht op een respectvolle manier op. Zoals de klassieke analytici van een halve eeuw terug weet hij aanvankelijk niet hoe hij de aanhoudende positieve overdracht moet hanteren. Hij ziet die in eerste instantie als een weerstand die de cliënte opwerpt om gevoeliger onderwerpen te vermijden en benoemt de gevoelens als irreëel. Op die manier bekijkt hij deze overdracht louter als een weerstand die de therapie belemmert. Deze situatie leidde vroeger, als ze niet door sterke suggestie overwonnen werd, niet zelden tot doorverwijzing van de cliënt (Coen, 1996). Gelukkig noemt de therapeut ze later weer reëel, maar niet realistisch, omdat ze hem als persoon niet kent. Dit impliceert dat hij de overdrachtsverliefdheid voortaan beschouwt als een weerstand die geanalyseerd moet worden. Hedendaagse psychoanalytici beschouwen ageren, weerstand en sterke overdracht als fenomenen die niet genegeerd, maar geduid moeten worden (Van de Sande & De Wit, 1997; Shill, 2004). De therapeut kiest voor voortzetting van de behandeling, die voor hem zeker niet de gemakkelijkste, maar voor de cliënte wel een goede keuze is gebleken. Hoewel Nicolay zich realiseert dat er maanden lang spanning in de intersubjectieve ruimte bestaat, neemt hij deze niet op in zijn duidingen. Ook waagt hij zich niet aan tegenoverdrachtonthulling. Waarschijnlijk is zijn voorzichtigheid, zeker in de eerste fase, te rechtvaardigen. Het is immers niet te voorspellen hoe de cliënte zal reageren als de therapeut met haar deelt dat de spanning die hij ervaart in de interactie te maken heeft met de indringendheid en de aanhoudendheid waarmee zij haar gevoelens naar hem uit. Hij heeft de neiging om zich hiertegen te beschermen. In het beste geval kan ze dit zien als een confrontatie met haar houding. Er lijkt echter een grotere kans te bestaan dat ze zich nog meer afgewezen zal voelen of dat haar hoop gewekt wordt dat hij op termijn nog zal ingaan op haar verzoek.

Casus 2 en 3 illustreren dat het gebruik van selectieve tegenoverdrachtonthulling bevorderlijk kan zijn voor de therapie. Naargelang het therapeutische koppel langer in de impasse blijft, wordt het risico groter dat de therapie door een van beiden onderbroken wordt. In die zin kan niet-onthullen ook schadelijk zijn voor het therapeutische proces. Zowel Fitzpatrick (casus 2) als Davies (casus 3) stelt zich op als aanhanger van de tweepersoonspsychologie. Beide gevalsstudies beschrijven een overdrachtsimpasse. In situaties met dergelijke tegenstelling gaan ook Cooper (1998) en Rachman (1998) over tot tegenoverdrachtonthulling, zelfs zonder dat er sprake is van een impasse. Door de liefdesverklaringen van haar cliënt ontwikkelt Davies verlangens als een moeder tegenover een zoon. Ze denkt eraan deze in intervisie te brengen, maar ze beslist om de weerstand over deze opwinding bespreekbaar te maken, omdat ze het als een gedeelde weerstand ervaart. Ze volgt de bewegingen in de intersubjectieve ruimte op de voet door te varen op haar lichamelijke gewaarwordingen. Ze kan de terugtrekking en de walging van haar cliënt niet doorbreken door een ontogenetische analyse (met betrekking tot zijn kindertijd). In deze patstelling is het verzwijgen van haar positieve tegenoverdrachtgevoelens voor de cliënt een herhaling en in zekere zin een hertraumatisering. Enkele sessies later lijkt een onthulling van haar positieve tegenoverdracht de toestand alleen maar erger te maken: zijn walging wordt nog groter. Ze kiest vervolgens voor een riskante tegenoverdrachtonthulling: ze verwoordt haar erotische opwinding in de tegenoverdracht. Achteraf beseft ze pas ten volle waarom dit wel eens de best mogelijke reactie was op dat moment. De correctieve ervaring van dit verwrongen interactiepatroon van de cliënt moet wel bestaan uit de combinatie van platonische onthulling (op gevoelsvlak) én erotische zelfonthulling (op het vlak van lichamelijke opwinding). Door beide in één adem te noemen associeert de cliënt erotische opwinding niet langer met walging. Zo wordt de impasse doorbroken.

Haar interventie is bevorderlijk voor de therapie, maar is hij ook veilig en ethisch? Het risico voor iatrogene hertraumatisering is hier immers groot. Dit blijkt uit de eerste reactie van de cliënt op de verhoogde wederkerigheid: hij wordt angstig en walgt van zijn therapeute. Hier waarschuwen tegenstanders voor (Shill, 2004). De holding komt in het gedrang. Davies herstelt echter de verhouding wederkerigheid-ongelijkheid door de ware aard te benoemen van de warme gevoelens tussen beiden, want op dat moment gaat het niet over erotische gevoelens tussen twee volwassenen, maar herbeleeft de cliënt in regressie de traumatische ervaringen met moeder. De therapeut-cliëntverhouding is op dat moment een ouder-kindrelatie. Davies voorkomt hertraumatisering door deze ‘liefde’ niet uit te ageren en door onmiddellijk de ware aard ervan duidelijk te maken aan haar cliënt, zodat die haar niet beschouwt als een perverse therapeute, maar als een warme moeder die ook de erotische opwinding bij haar ‘zoon’ kan aanvaarden. De holding is hiermee hersteld. Er heerst opluchting. Het herstel van het evenwicht tussen ongelijkheid en wederkerigheid vinden we trouwens al bij Ferenczi terug (Rachman, 1998).

Fitzpatricks casus is vrijwel analoog aan die van Davies. Hier komt de holding echter niet zo sterk in het gedrang: de cliënt verwoordt na haar tegenoverdrachtonthulling zelf de ware aard van de warme interactie en herstelt zo de verhouding wederkerigheid-ongelijkheid.

De gevalsstudies laten zien dat de cliënt in een regressieve toestand traumatische omgangspatronen herbeleeft tijdens de therapie. Deze regressie is eigen aan de psychoanalytische methode met haar hoge frequentie van contacten. In geval van impasse in de overdracht-tegenoverdracht kan tegenoverdrachtonthulling een uitkomst bieden. Bewaken van de ethische aspecten, namelijk vermijden van hertraumatisering en zorg voor een oplossing die psychische groei toelaat, gaat niet vanzelf. Ik bespreek eerst wat uit de gevalsstudies en de literatuur naar voren komt over de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn en vervolgens stel ik een volgorde van handelen voor.

De factoren waar we vooraf rekening mee moeten houden gaan over de therapeut, de cliënt, de verhouding tussen hen beiden en ten slotte over de vorm en inhoud van de tegenoverdrachtonthulling. De therapeut is bij voorkeur iemand met ervaring (Rachman, 1998, Pizer, 1997). Cliënten die problemen hebben met het respecteren van grenzen en zij die impulsief gedrag vertonen, zijn volgens Epstein (1994) geen goede kandidaten, omdat zij de neiging hebben de zelfonthulling als aanleiding te gebruiken om agressief of seksueel te reageren op hun therapeut. Nochtans schrikt Waska (1999) er niet voor terug cliënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis en psychotische cliënten op deze manier te behandelen. In de verhouding moet er al een binding gevormd zijn tussen therapeut en cliënt om achteraf de holding te kunnen herstellen (Cooper, 1998; Peterson, 2002). De tegenoverdrachtonthulling mag niet impulsief zijn en is uitsluitend gericht op het welzijn van de cliënt en de veiligheid van het therapeutische koppel (Cooper, 1998; Jacobs, 1999; Peterson, 2002; Waska, 1999). Tegenoverdrachtonthulling moet tot slot selectief zijn. De therapeut geeft net genoeg prijs om uit de impasse te geraken. Dit is belangrijk om een zekere ongelijkheid, als onderdeel van de noodzakelijke impliciete machtsverhouding in de therapeutische relatie te bewaren (vergelijk Twemlow, 1997). Selectief zijn is ook van belang om rolomkering te voorkomen, om niet té gratificerend te zijn en om de autonomie van de cliënt te maximaal te vrijwaren (Cooper, 1998; Jacobs, 1999).