Eurelings-Bontekoe, Snellen, Verschuur en Bosch (2005a) beschrijven een eerste aanzet tot empirische constructvalidering van de theoriegestuurde dynamische profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM). Hun artikel wordt gevolgd door een kritisch artikel van de hoofdredacteur (Jaspers, 2005), waarin hij de reactie van externe beoordelaars en redactie verwoordt. Eurelings en Snellen (2005b) reageren hierop weer met een dupliek.

Een nogal ongebruikelijke gang van zaken. Jaspers noemt twee redenen waarom tot publicatie van het artikel van Eurelings en anderen is overgegaan. De eerste reden is dat de beschreven werkwijze regelmatig in de klinische praktijk wordt toegepast, niet alleen als psychodiagnostische methode, maar ook in het kader van de indicatiestelling voor psychotherapie. De tweede reden die genoemd wordt, is dat de poging van de auteurs om hun methode empirisch te onderbouwen zeer te waarderen is. De aard van de bijdrage van Jaspers roept echter de vraag op waarom de redactie het artikel van Eurelings en anderen eigenlijk heeft geplaatst, wanneer in het betoog van Jaspers dit artikel wordt ge(dis)kwalificeerd met o.a. ’drijfzand‘, ’monstrum‘, ’volstrekt speculatieve interpretatie‘, ’geheel onverantwoord‘, ’prullenmand‘. Ook al wordt de beschreven werkwijze van Eurelings en Snellen dan zo veel toegepast in de klinische praktijk en wordt de poging tot empirische onderbouwing gewaardeerd, wanneer het zo slecht wordt beoordeeld dan verdient het geen plaats in een zichzelf respecterend wetenschappelijk tijdschrift.

Door zijn tendentieuze woordgebruik lijkt Jaspers soms een columnist die tamelijk ongenuanceerd kritisch zijn betoog houdt. Maar hij poneert zich als verwoorder van reviewers en redactie, als hoofdredacteur. Dat vraagt naar mijn mening meer om een zakelijke en inhoudelijke attitude. Volgens Jaspers zouden er ’uiteenlopende‘ reacties hebben bestaan op het onderzoeksartikel van Eurelings en anderen, zowel bij externe beoordelaars als bij de redactie. Zijn bijdrage is echter erg eenzijdig geschreven vanuit de negatieve kritieken; de mogelijk positieve reacties zijn moeilijk te traceren.

Volgens Jaspers roept psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek veel discussie op. Dit komt volgens hem door de vele verschillende theoretische gezichtspunten binnen het psychodynamische referentiekader. Hij onderbouwt zijn uitspraak verder door een discussie in het Tijdschrift voor Psychotherapie in 1997 aan te halen. Wat mij betreft een wat magere onderbouwing van zijn standpunt en een eenzijdige benadering van discussiepunten in het vakgebied. Zoals Jaspers het verwoordt, lijkt het erop dat deze discussie alleen veroorzaakt wordt door psychodynamische modellen. Maar omdat er veel verschillende visies bestaan in het veld van onderzoek naar persoonlijkheid en persoonlijkheidsdiagnostiek wordt er op een breder niveau discussie gevoerd dan alleen over psychodynamische modellen. Psychodynamische, cognitieve, interpersoonlijke theorieën komen voor naast dimensionele modellen (vijffactorenmodel, MMPI-2) en classificerende modellen (DSM IV). Elk model heeft vaak een eigen indelingsprincipe, taal, etiologische ideeën en eventueel bijbehorende vragenlijsten of interviewmethoden. Soms bestaan de modellen of theorieën tamelijk onafhankelijk van elkaar, vaak is er debat. Zo wordt er de laatste jaren ook gedebatteerd over de empirische onderbouwing van de persoonlijkheidsstoornissen zoals geclassificeerd in de DSM IV. Gepleit wordt om het classificerende systeem los te laten en zich meer te richten op de veronderstelde onderliggende psychologische dimensies (Livesley, 2003; Shea & Yen, 2003). Discussie over de evidentie van de ideeën van Eurelings en Snellen zou tegen de achtergrond van deze bredere discussies over modellen en theorieën in het veld gevoerd moeten worden. Door alleen de psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek discutabel te noemen, lijdt Jaspers aan blikvernauwing en plaatst hij het onderzoek van Eurelings en anderen te makkelijk in een verdachte hoek. Een van de verdiensten van Eurelings en Snellen is dat ze in hun beschrijving van de verschillende domeinen van (persoonlijkheids)diagnostiek enige lijn proberen aan te brengen in het hele veld van theorieën, classificaties en persoonlijkheidsdimensies en hierdoor juist een wetenschappelijk debat mogelijk maken (Eurelings & Snellen, 2004). In plaats van verwarrend, zoals Jaspers stelt, is het juist verhelderend en uiterst relevant voor een diagnosticus om zich bewust te zijn in welke domeinen hij onderzoek heeft gedaan en op basis waarvan hij tot uitspraken komt.

Jaspers tekent bezwaren aan tegen het model van Kernberg. Het is vooral de toonzetting waardoor hij het gedachtegoed van Kernberg diskwalificeert. Ik was, evenals Eurelings en Snellen in hun dupliek, verbaasd deze kritiek in een tijdschrift voor psychotherapeuten aan te treffen. Zoals Jaspers het schrijft, lijkt het alsof Kernberg alleen wordt geciteerd in psychoanalytische literatuur. De theorie van Kernberg wordt echter in bijna elk handboek over persoonlijkheidstheorieën beschreven; ook buiten de psychoanalytische kaders geldt zij als een belangrijke theorie (Millon & Davis, 2000; Clarkin & Lenzenweger, 2001; Livesley, 2001). Op basis van de theorie van Kernberg is inmiddels de TFP (transference focused psychotherapy) ontwikkeld en beschreven in een gestandaardiseerde handleiding (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999). De handleiding is ook in het Nederlands vertaald en er loopt onderzoek in Nederland waarin deze vorm van psychotherapie wordt vergeleken met cognitieve therapie. Daarmee is het model ook meer geworden dan alleen een abstracte wetenschappelijke theorie. Dit alles is nog geen uitgebreide empirische ondersteuning, maar blijkbaar is het model van Kernberg wel een belangrijk paradigma van deze tijd. In zijn tekst over het structurele model gooit Jaspers het kind met het badwater weg. Doordat het Structurele Interview onvoldoende valide en betrouwbaar zou zijn, is het hele model van Kernberg suspect. In het verlengde hiervan ook de ideeën van Eurelings en Snellen.

Volgens Jaspers nemen Eurelings en anderen een ’dubieuze‘ stap door ’uiteraard geheel onverantwoord‘ de dimensies van de NVM van een andere betekenis te voorzien. Maar de vraag is of er door Eurelings en anderen inderdaad een andere betekenis aan de schalen wordt gegeven. Met het voorbeeld over lengte en gewicht als inwisselbare maten wekt Jaspers wel deze suggestie. Wanneer de beschrijvingen van Eurelings en Snellen van de verschillende schalen van de NVM nader worden beschouwd, dan is er vooral sprake van een verruiming van de omschrijving binnen een bepaald betekenisdomein. En dat is wat anders dan veranderen. De kritiek moet niet betrekking hebben op het feit dát dit gebeurt, maar of zij met de betekenisverruiming binnen het betreffende domein zijn gebleven. Eurelings en Snellen hebben tot op heden vooral de theoretische basis en redeneerlijn voor hun ideeën beschreven (Eurelings & Snellen, 2003). Ik ben het met Jaspers eens dat er verder empirisch onderzoek nodig is om de theoretische redenering van Eurelings en Snellen over de verruimde schaalbetekenissen te onderbouwen. Wanneer dat gebeurt, wordt aangesloten bij een heel gangbare methode van onderzoek met verschillende dimensies of schalen van een test. Op dimensioneel niveau zijn de verschillende schalen van de NVM onderzocht en vergeleken met andere maten (Luteijn & Kok, 1985). Barelds (2003) onderzocht de combinatie van drie persoonlijkheidsvragenlijsten (NPV, FFPI, NVM) en vond onderliggend vier factoren. Door de nieuw gevonden factoren te relateren aan de verschillende schalen van de betreffende vragenlijsten wordt de betekenis van deze schalen van een ruimere betekenis voorzien. Ook onderzoeken naar schaalbetekenissen van MMPI-schalen zijn in deze context te gebruiken en worden ook door Eurelings en Snellen gebruikt, getuige hun dupliek. Aan Eurelings en Snellen de taak om in deze traditie de door hen voorgestane schaalverruiming ook naar psychodynamische begrippen verder empirisch te onderbouwen. De studie van Eurelings en anderen (2005) geeft daar mede een eerste aanzet toe.

Zoals het meer of minder impliciet verruimen van schaalbetekenissen gebeurt in onderzoek naar relaties tussen schaaldimensies, zo is het ook heel gebruikelijk om combinaties van schalen op een test te vergelijken met uitslagen op een andere test of te relateren aan theoretische constructen. Hierdoor worden oorspronkelijke schaaldimensies soms verruimd of blijken bepaalde schaalcombinaties betekenisvol. Trull, Useda, Costa en McCrae (1995) onderzochten de relaties tussen drie verschillende modellen van persoonlijkheidsdimensies, namelijk de PSY-5-factoren uit de MMPI-2 met de NEO-PI-R-factoren van het vijffactorenmodel en met persoonlijkheidsstoornissen van de DSM III. Morey en anderen (2002) onderzochten in hoeverre verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden kunnen worden naar aanleiding van een NEO-PI-R-profiel. Egger, Wester, De Mey en Derksen (2003) vonden een voor Korsakov-patiënten kenmerkend profiel op de MMPI-2. Ook psychodynamische concepten zijn op deze manier onderzocht. Dickinson en Pincus (2003) onderzochten twee vormen van narcisme, het arrogante (oblivious of grandiose) type en het sensitieve (hypervigilant of vulnerable) type (Gabbard, 1994). Voor beide typen van narcisme werden scoreprofielen op verschillende meetinstrumenten verondersteld en gevonden. Arntz en anderen (2003) relateren een maat voor afweer (Defense style questionnaire) aan een maat voor ernst van borderlinepathologie (Borderline personality disorder severity index). Verondersteld en gevonden wordt dat rijpere en neurotische afweer niet gecorreleerd is met ernstiger borderlinepathologie. Veel van dit soort onderzoek heeft niet altijd direct een klinische relevantie, omdat vaak theoretische concepten op een theoretisch niveau onderling vergeleken worden. Daarin schuilt voor een groot deel ook de toegevoegde waarde van de ideeën van Eurelings en Snellen. Klinische ervaring en observatie hebben geleid tot indeling van NVM-profielen van waaruit hypothesen gegenereerd kunnen worden over de persoonlijkheidsdynamiek van de onderzochte patiënt. Overigens geldt ook hier de wetenschappelijke vraag naar empirische toetsing, waar Eurelings en Snellen met de publicatie van hun onderzoek een eerste aanzet toe hebben gedaan.

Omdat de profielinterpretatie van de NVM hypothesen genereert over latente structurele persoonlijkheidskenmerken is het niet verwonderlijk dat door Eurelings en anderen gekozen wordt voor een projectieve test. Ook al is er met de TAT sinds 1982 in Nederland geen onderzoek meer gedaan en staat de TAT daarom niet meer in de COTAN, dat is geen reden om daarmee de TAT in het verdachtenbankje te zetten. De wereld is groter dan Nederland. In de Verenigde Staten wordt al langere tijd onderzoek gedaan. Westen ontwikkelde halverwege de jaren '80 een scoring- en interpretatiesysteem voor de TAT, de SCORS (Social cognition and object relations scale). Dit interpretatiesysteem wordt in het valideringsonderzoek van Eurelings en anderen gebruikt en beschreven. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de SCORS een adequaat interpretatiesysteem lijkt om de meer psychodynamische facetten van de persoonlijkheid te meten en om differentiatie aan te brengen tussen verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Ackerman, Clemence, Weatherill & Hilsenroth 1999; Ackerman, Hilsenroth, Clemence, Weatherill & Fowler 2001; Westen en anderen, 1990). Verschillende onderzoeken bevestigden de goede interbeoordelaarbetrouwbaarheid (Fowler en anderen, 2004). Hiermee is de SCORS een objectiever interpretatiesysteem van de TAT naast subjectievere interpretatiemethoden, die projectieve tests als de TAT vaak omstreden maken (Groth-Marnat, 1997). Jaspers erkent de waarde van de SCORS door het gebruik hiervan als validiteitscriterium te benoemen als ’alleszins te verdedigen‘. Maar in zijn missie om argumenten tegen te vinden maakt hij vervolgens de veronderstelling dat de validiteit van de SCORS wel betrekking zal hebben op het hele systeem. Dit gebruikt hij vervolgens als argument tegen het onderzoek van Eurelings en anderen omdat zij slechts één van de vier beschreven dimensies van de SCORS hebben gebruikt. Dat onafhankelijke dimensies van de SCORS wel betekenisvol kunnen zijn, komt uit een onderzoek van Ackerman, Hilsenroth, Clemence, Weatherill en Fowler (2000) naar voren. In dit onderzoek werd gevonden dat scores op twee dimensies van de SCORS konden voorspellen of patiënten in therapie bleven. Een tweede argument dat Jaspers noemt in verband met het gebruik van de SCORS als validiteitscriterium is dat de literatuur die Eurelings en anderen citeren, gaat over het onderscheidend vermogen van de SCORS tussen borderline en normaal, terwijl Eurelings en anderen de SCORS gebruiken om de drie persoonlijkheidsorganisaties van Kernberg te onderscheiden. Dit argument van Jaspers is echter maar ten dele juist. Bij één onderzoek (Westen en anderen, 1990) werd inderdaad onderzocht of de SCORS kon differentiëren tussen borderline en normaal. Maar de SCORS heeft een bredere meetpretentie dan alleen dat. De SCORS is primair ontworpen om sociale, emotionele en zelf- of objectrepresentaties te meten op zowel affectief als cognitief niveau. De SCORS operationaliseert daarmee begrippen uit de objectrelatietheorie, die het fundament is onder de theorie van Kernberg, het model dat bij Eurelings en Snellen centraal staat. Het gaat steeds om een onderliggend construct waarbij de persoonlijkheidsstructuur van zeer ernstig of vroeg gestoord tot rijper ontwikkeld beschreven wordt. Door de SCORS als validiteitscriterium te nemen is gekozen voor een instrument dat met een andere meetmethode hetzelfde onderliggende construct probeert te meten: de theoriegestuurde profielinterpretatie van een zelfrapportagevragenlijst (NVM) wordt vergeleken met de interpretatie van het narratief van een projectieve test (TAT).

De diagnostische methode van Eurelings en Snellen bevindt zich in zekere zin nog in de beginfase. Sinds de verschijning van hun boek (Eurelings & Snellen, 2003) is een periode afgesloten waarin door heel Nederland overal eindeloos doorgekopieerde samenvattingen van colleges en workshops circuleerden. Eurelings en Snellen hebben er blijkbaar voor gekozen om hun klinische bevindingen in eerste instantie te verbinden aan de theorie en dat bouwwerk gesystematiseerd te beschrijven– inclusief gedurfde, want inderdaad nog niet empirisch onderbouwde, schema's van ruwe scores en profielen op grond waarvan een verder uitgewerkt model van Kernberg wordt beschreven. Het uitgangspunt van hun werk is klinisch en daarmee voor velen uit de praktijk van de persoonlijkheidsdiagnostiek zeer herkenbaar. De klinische observaties en bevindingen zijn vervolgens ingebed in een theoretisch wetenschappelijk kader. Het empirisch-wetenschappelijke gedeelte gaat nu beginnen, getuige ook de valideringsonderzoeken die nog in het verschiet liggen. Ik heb sterk de indruk dat Jaspers dit laatste niet meer kan afwachten en het liefst alles in één beweging van tafel veegt. Hij beperkt zich in zijn betoog niet tot een kritische bespreking van het onderzoek dat beschreven is in het artikel van Eurelings en anderen (2005). Feitelijk gebruikt hij dit onderzoeksartikel als kapstok om de gehele methode van profielinterpretatie te bekritiseren, terwijl op de keper beschouwd het onderzoek van Eurelings en anderen bescheiden van aard en gepretendeerde uitkomst genoemd kan worden. In de titel wordt het onderzoek een aanzet tot constructvalidering genoemd. In het onderzoek komt naar voren dat één structureel kenmerk van de persoonlijkheid, namelijk complexiteit van relaties, gevonden kan worden met behulp van theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Bovendien, en dat ondersteunt des te meer het idee van profielinterpretatie, zijn afzonderlijke schalen van de NVM daar onvoldoende toe in staat, maar is interpretatie van een combinatie van schalen (profielen) noodzakelijk.

Jaspers sluit af met de hoop dat diagnostici zich toch vooral zullen blijven beperken tot interpretatie van afzonderlijke dimensies. Ik moet eerlijk gezegd nog de eerste diagnosticus of behandelaar tegenkomen die zijn of haar patiënten zo tekort doet. Niet alle empirisch wetenschappelijke onderbouwing is klinisch ook relevant en veel klinisch relevante diagnostische methoden (observatie, intuïtie, ervaring, het geheel is meer dan de som der delen) zijn empirisch niet toetsbaar of doorstaan niet de toets van de empirie. Eurelings en Snellen zijn bezig om een brug te slaan tussen empirie en praktijk waardoor diagnostici op een logische en coherente wijze samenhang leren zien tussen de veelheid aan gegevens die gegenereerd worden in een psychodiagnostisch of persoonlijkheidsonderzoek. De eerste resultaten stemmen hoopvol, nader empirisch onderzoek volgt.