In 2003 verscheen onder auspiciën van GGZ Friesland, GGZ Nederland en het Nederlands kenniscentrum arbeid en psyche (NKAP) bovenstaand boek met protocollen voor interventies bij werknemers met (dreigende) arbeidsuitval door psychische klachten. De uitgave van het losbladige werk werd mogelijk dankzij subsidie van het Nationaal fonds geestelijke volksgezondheid (NFGV). Dr. Jos de Keijser, hoofd behandeling van de afdeling arbeidshulpverlening bij GGZ Friesland, voerde de eindredactie.
Arbeidsuitval door psychische klachten is een wijd verbreid fenomeen. Hij veroorzaakt ruim eenderde van het ziekteverzuim en tot voor kort ook van de WAO-instroom. Een groot deel van de arbeidsrelevante psychische klachten wordt veroorzaakt door stress, dat wil zeggen: het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid is verstoord. Bij het ontstaan van de klachten spelen zowel factoren in de arbeidssituatie als in het privé-leven alsook de copingstijl en het persoonlijke functioneren een rol. In het algemeen zijn arbeidsrelevante psychische klachten goed te behandelen, mits de analyse van de problematiek verder gaat dan alleen diagnostiek op klachtniveau en er snel wordt ingegrepen. Niet alle werknemers die uitvallen door psychische klachten krijgen snel de juiste hulp. ’Enkele weken rust‘ wordt nog steeds veel voorgeschreven. Klachten worden meestal behandeld zonder dat de factoren worden geanalyseerd die de klachten hebben veroorzaakt of in stand houden.
In 2003 gaf het NKAP een boekje uit waarin de ervaringen van werknemers die leden onder arbeidsrelevante klachten werden beschreven. Bijna zonder uitzondering hebben deze werknemers een ware zoektocht door hulpverlenersland achter de rug. Goedbedoelde adviezen als ’Neem even afstand van je werk‘, niet-herkende arbeidsconflicten en onjuiste of onvolledige analyse en diagnostiek van de problematiek waren eerder regel dan uitzondering. Intussen zijn verschillende beroepsverenigingen hard bezig richtlijnen te ontwikkelen voor de aanpak van arbeidsrelevante psychische klachten. In 2000 gaf de beroepsvereniging voor bedrijfsartsen (NVAB) de ’Richtlijn psychische klachten‘ uit; in 2003 kwam voor huisartsen een nascholingsmodule over surmenage op de markt. En nu is er voor professionals in de geestelijke gezondheidszorg een boek met protocollen. Het is een neerslag van datgene wat in de praktijk van alledag al wordt gedaan. In die praktijk ontstond bijvoorbeeld de specifieke aanpak voor overbelaste vrouwen, die als apart protocol is opgenomen.
Het boek bevat een protocol over verwijzen en samenwerken met huis- en bedrijfsartsen; daarnaast zes protocollen voor individuele behandelingen, drie voor groepsbehandeling en een protocol voor een drie maanden durende dagbehandeling. De individuele interventies die als protocol worden beschreven, zijn: kwaliteitsanalyse (waarin de werknemer zelf systematisch zijn problematiek analyseert en oplossingen zoekt), cognitieve therapie, werkhervatting, klachtreductie en stress management, time management en traumabehandeling met EMDR. De groepsbehandelingen zijn gericht op mensen met burn-outklachten en mensen met assertiviteitsproblemen, en op overbelaste vrouwen.
Ik ga eerst in op enkele manco's; daarna kijk ik naar het boek vanuit twee perspectieven: dat van de manager – van degene dus die arbeidshulpverlening snel en doeltreffend wil inhuren – en dat van de professional – degene die de protocollen dagelijks in de praktijk gebruikt.
Een goede analyse van het probleem en een goed plan van aanpak zijn bij arbeidsrelevante psychische klachten onmisbaar en naar mijn idee het belangrijkste deel van het werk. Een op de problematiek toegesneden protocol voor onderzoek en indicatiestelling is daarbij onontbeerlijk. Daarin is opgenomen hoe de klachten en het (dis)functioneren worden geanalyseerd, welke problemen een rol spelen en in welke termen de doelstellingen van de interventies worden geformuleerd. Het is jammer dat juist dit protocol ontbreekt. Daardoor staan de verschillende modulen te los van elkaar en mist de gebruiker het kader om een op het individu toegesneden programma te maken.
De aanpak van arbeidsrelevante psychische klachten vraagt een gestructureerde, tijdcontingente aanpak. Er zijn drie fasen te onderscheiden: in de eerste fase staan klachten en nadere analyse van het probleem centraal. Doel van de interventie in deze fase is de werknemer de greep en regie op zijn leven terug te geven. In de tweede fase zet de werknemer de eerste stappen in de richting van verandering, onder andere door een grondige analyse van de factoren die tot de problemen hebben geleid en door een plan te maken voor de aanpak ervan. In de derde fase brengt hij het geleerde in de praktijk en consolideert dit. In het kader van de doelstelling zijn per fase verschillende middelen en technieken bruikbaar. Doordat een algemeen kader ontbreekt, is het lastiger om te bepalen in welke fase van het proces de verschillende interventies het best tot hun recht komen. Uit de teksten van de afzonderlijke protocollen kan ik dit algemene kader niet destilleren. Dat maakt planning en evaluatie van de resultaten ingewikkeld.
Sterke punten vanuit het perspectief van de manager zijn het feit dat een aantal protocollen in één band beschikbaar is en dat in alle interventies de relatie met werk heel duidelijk wordt gelegd. Bovendien heeft De Keijser gevarieerde interventies opgenomen, gericht op verbeteren van coping en functioneren, op klachtreductie en op verbetering van randvoorwaarden (zoals samenwerking met de bedrijfsarts).
De professional vindt een groot scala aan modulen, gericht op verschillende aspecten van het probleem: gedrag, klacht, zelfcontrole. Maar die modulen hangen naar mijn mening te veel als los zand aan elkaar. Een duidelijke verantwoording voor de keuze van modulen, voor het doel en voor het aangrijpingspunt van de interventie, gerelateerd aan de eerder genoemde fasen en de kenmerken van de doelgroep van werknemers met arbeidsrelevante psychische klachten, heb ik niet kunnen vinden. Evenmin staat beschreven wanneer men voor de inzet van welke module(n) kiest. Weliswaar staat in ieder protocol iets over de plaats in de behandeling, doch de beschrijving daarvan is te divers en te algemeen om te gebruiken bij het maken van een samenhangend behandelplan voor de individuele werknemer.
Waarschijnlijk is het ook aan deze onduidelijkheid te wijten dat indicatiecriteria en contra-indicaties niet erg consistent zijn vermeld: de ene keer staan indicaties vermeld onder het kopje ’Doelgroep‘, een andere keer is het een aparte rubriek. Ook zijn de criteria nogal verschillend: soms zijn het kenmerken van een persoon of situatie, dan weer is het een ziektebeeld. Dat is jammer, omdat dit voor de gebruikers belangrijke informatie is. Voor de opbouw van een plan per werknemer is deze informatie van groot belang.
In de inleiding wordt wel vermeld dat mensen die er door hun klachten (nog) niet aan toe zijn om te werken aan verbetering van hun persoonlijke functioneren of aan hun copingstijl eerst een module krijgen gericht op klachtreductie. Het is de vraag hoe deze aanpak past in de tijdcontingente aanpak die breed wordt voorgestaan en die kan voorkomen dat klachten verzuim legitimeren.
Het verschil in karakter van de interventies – in coaching, training, begeleiding en ook nog psychotherapeutische behandeling – eist verschillende kwalificaties van de uitvoerders. Waarschijnlijk hebben de samenstellers hier ook mee geworsteld want onder het kopje ’behandelaar‘ kom ik de meest uiteenlopende omschrijvingen tegen. Soms gaat het over psychologen, dan weer gz-psychologen, soms wordt een bepaalde ervaring bijvoorbeeld in werken met groepen gevraagd.
Standaard worden in Friesland twee vragenlijsten afgenomen: de SCL-90-klachtenlijst en de Utrechtse burn-outschaal (UBOS). Waarschijnlijk raden de schrijvers dit ook andere gebruikers aan. Het is jammer dat deze lijsten vooral het klachtniveau meten en niet veel zeggen over het functioneren van een werknemer op zijn werkplek en daarbuiten. Meting daarvan kan een evaluatie van deze protocollen zeer verrijken.
Op zichzelf zijn alle modulen goed uitgewerkt, sommige met een programma per zitting. Sommige oefeningen zijn heel uitvoerig beschreven, andere slechts zeer globaal. Een gebruiker kan dus nog het een en ander invullen. Het boek is extra dik geworden omdat sommige modulen terugkomen als onderdeel van andere modulen. Zij zijn dan weer geheel uitgeschreven. Voor de gebruiker zijn de uitvoerige beschrijvingen per module plezierig. Minder sterk voor de dagelijkse praktijk is het ontbreken van het (programmatisch) kader waarmee de keus en de inzet van interventies kan worden verantwoord Er is daarnaast een aantal storende inconsistenties, bijvoorbeeld rondom indicaties en contra-indicaties, opleidings- en/of ervaringsniveaus van de uitvoerende professionals en beschrijving van de doelgroepen.
Hulp bij arbeidsrelevante psychische klachten is een spannende zaak. Wij komen daarbij al lang niet meer uit met de traditionele diagnostiek en met de gebruikelijke behandelstrategieën Wij moeten leentjebuur spelen bij andere disciplines; we moeten onze doelen anders formuleren en er komen partners bij in de spreekkamer, zoals de bedrijfsarts en de werkgever. Hulp bij arbeidsrelevante psychische klachten houdt dus veel meer in dan anders toepassen van therapeutische modellen en technieken. Zij vraagt ook een andere houding en een andere kijk op problematiek.
Dit boek geeft daarvoor een goede aanzet. Het zou sterker zijn geworden als deze nieuwe visie meer als een samenhangend geheel was geëxpliciteerd en de consequenties ervan voor de aanpak beter zichtbaar waren gemaakt.