Het is deze maand zestig jaar geleden dat er aan de Duitse overheersing, ongetwijfeld de wreedste episode uit de Europese en vaderlandse geschiedenis, een einde kwam. Zes van de elf miljoen Europese joden werden vermoord, van wie vijf miljoen in Auschwitz (Schelach & Nachson, 2001). In Nederland werden 110.000 van de 140.000 joden gedeporteerd. Meer dan honderdduizend Nederlandse joden werden vermoord of bezweken in de kampen aan ziekte of ontbering. Onder de bijna 300.000 Nederlanders die de Tweede Wereldoorlog met de dood moesten bekopen, vormden de joden veruit de grootste groep. Verder vielen er 30.000 slachtoffers door de verplichte tewerkstelling in Duitsland, 22.500 niet-joodse kampslachtoffers (onder wie homoseksuelen, zigeuners en verzetsmensen), 20.400 burgerslachtoffers door het oorlogsgeweld, 18.000 sterfgevallen door honger en ondervoeding, 4570 militairen, 3600 Nederlandse zeelieden en 2800 slachtoffers door Duitse executies. Van de 100.000 geïnterneerden in de Indische burgerkampen overleefden ruim 13.000 de gevangenschap niet. Van de Nederlandse krijgsgevangenen die dwangarbeid aan de beruchte Birma-spoorweg verrichtten, bezweken er ruim 3000. Ongeveer 10.000 Nederlandse SS'ers sneuvelden, voornamelijk aan het Oostfront. Tot slot waren er nog eens 65.000 Nederlanders wier dood een indirect gevolg van de oorlog was (de cijfers zijn ontleend aan Mak, 1999).

Alleen al deze dodencijfers geven aan hoe omvangrijk de gevolgen van de Duitse en Japanse bezetting voor de Nederlandse samenleving zijn geweest. Het gevaar van zulke enorme aantallen is dat ze ons bevattingsvermogen te boven gaan. De joodse publicist en advocaat Herzberg, zelf overlevende van Bergen-Belsen, verwoordde het zo (Kuiper, p. 599):

Men vertelt ons altijd, de historicus voorop, dat tijdens de Tweede Wereldoorlog zes miljoen joden zijn vermoord, en dat is natuurlijk ook zo. Maar de formulering is fout. Er zijn geen zes miljoen joden vermoord, er is één jood vermoord en dat is zes miljoen keer gebeurd. Zodat je, als je werkelijk zou willen vertellen wat de jodenvervolging betekend heeft, zes miljoen biografieën zou moeten schrijven van zes miljoen enkelingen.

Achter elke dode gaat een uniek leven schuil. Over de overlevenden is dan nog niet eens gesproken. Niet alleen liet elke dode meerdere geliefden in verdriet, woede of ontreddering achter, maar ook kwam menig overlevende zelf fysiek of mentaal beschadigd uit de bezettingstijd te voorschijn.

Een van de vele dramatische gebeurtenissen uit de bezettingsperiode was de ’ontruiming‘ door de SS van het ’Apeldoornsche Bosch‘, begin 1943 (Presser, 1965). Dat was een groot, vooruitstrevend joods psychiatrisch ziekenhuis (Oosterhof, 1989). Van de naar Auschwitz gedeporteerde 869 patiënten en 52 begeleidende personeelsleden ’…werd nimmer meer iets gehoord‘ (Fuks-Mansfeld & Sunier, 1997).

In 1960 werd in Amersfoort het Sinai-centrum, opvolger van het Apeldoornsche Bosch, geopend. Het Sinai-centrum is zestig jaar na de bevrijding uitgegroeid tot een middelgrote psychiatrische instelling waar honderden joodse en niet-joodse patiënten met oorlogs- en vervolgingservaringen zich jaarlijks aanmelden voor behandeling. Het betreft inmiddels bejaarde oorlogsslachtoffers – zestigers die als jong kind (in het kamp, door onder te duiken of te vluchten) de bezetting overleefden – en hun partners en nazaten.

Enkele psychoanalytici uit de kleine kring van professionals, die meestal zelf overlevenden van de nazi-vervolging waren, brachten na de bevrijding de psychische schade van concentratiekampervaringen onder de aandacht (bijvoorbeeld De Windt, 1993). In brede kring bleven de Tweede Wereldoorlog en zijn gevolgen toch vooral in de belangstelling door de vele ’oorlogsaffaires‘, vooral die uit de jaren '70 en '80. Veel psychotherapeuten zullen zich de heftige emoties en controverses herinneren over de kwestie-Weinreb, de voorgenomen vrijlating van ’De drie van Breda‘ en het staatsbezoek van de Japanse keizer Hirohito. Die herinneringen zullen overigens levendiger en scherper zijn naarmate psychotherapeuten persoonlijk, via familie, vrienden of hun eigen patiënten, meer met de psychologische gevolgen van de Tweede Wereldoorlog te maken hebben (gehad). In deze ’affaires‘ kwamen de vervolgden en hun woordvoerders vooral in beeld als diep gekwetste en vaak ook kwetsbare mensen. Het antwoord op de vraag of de samenleving wel solidair was met de overlevenden van vervolging door de nazi's of de Japanners werd op het scherpst van de snede uitgevochten. De laatste twee decennia zijn de vroegere stormen in de publieke opinie geleidelijk geluwd, alleen al omdat de oorlogsmisdadigers of collaborateurs zo onderhand vrijwel uitgestorven zijn.

Zestig jaar bevrijding valt samen met mijn twintigjarig dienstverband als psycholoog en psychotherapeut bij het Sinai-centrum. Terugblikkend op die twintig jaar beschouw ik de hardnekkige misverstanden over het ongewone en gewone in de problematiek en behandeling van oorlogsslachtoffers als een van de constante thema's. Enkele gebeurtenissen en ontwikkelingen in het beroepsveld van de psychiatrie, psychologie en psychotherapie waren de afgelopen twintig jaar van grote betekenis voor de verheldering van het onderscheid tussen het bijzondere en het gewone in de psychische problematiek en de behandeling van oorlogsslachtoffers. Ten eerste doel ik op twee kwesties waarin wetenschappers zich waagden aan uitspraken die het door sommige slachtoffers geclaimde onaantastbare eigen gelijk beproefden. Ten tweede doel ik op de relatief nieuwe ontwikkeling dat (gezinsleden van) oorlogsslachtoffers als proefpersonen deelnemen aan vergelijkende studies naar specifieke psychische gezondheidsklachten. De twee kwesties en de genoemde ontwikkeling helpen om het ongewone en gewone in de problematiek van oorlogsslachtoffers (en hun gezinsleden) te verduidelijken. Voor de effectiviteit van de psychotherapeutische hulp aan oorlogsslachtoffers is dat onderscheid van essentieel belang. Hoe meer de psychotherapeut bij oorlogsslachtoffers kan volstaan met ’gewone‘ diagnostische en therapeutische methoden, des te beter is het. Maar: miskent de therapeut het ongewone in de problematiek, dan ligt de therapeutische mislukking op de loer.

Twee kwesties zijn de afgelopen twintig jaar bepalend geweest voor de visie op het gewone en ongewone van de problematiek van getraumatiseerde oorlogsslachtoffers. De eerste kwestie is de grote verontwaardiging over de rol van de Nederlandse geheugenexpert Wagenaar als getuige-deskundige in het Israëlische proces tegen John Demjanjuk. De tweede kwestie is de vijandschap die de Rotterdamse psychiaters Schudel en Pepplinkhuizen ten deel viel als reactie op hun publicaties over de onmogelijkheid om de causale relatie tussen oorlogservaringen en late (’uitgestelde‘) psychische klachten zo veel jaar na dato aan te tonen.

Wagenaar werd eind jaren '80 door een Israëlische rechtbank als getuige-deskundige gehoord in het proces tegen de van oorlogsmisdaden in het vernietigingskamp Treblinka beschuldigde Demjanjuk, een uit de Oekraïne afkomstige Amerikaanse automonteur. In het proces ging het erom of de getuigenissen van voormalige kampgevangenen, die Demjanjuk aanwezen als de uitzonderlijk sadistische kampbewaker ’Ivan de Verschrikkelijke‘, betrouwbaar waren. Op grond van wetenschappelijk onderzoek hield Wagenaar open dat de herkenning van Demjanjuk meer dan veertig jaar na de bevrijding uit Treblinka niet noodzakelijk betrouwbaar was. Ondanks deze expertverklaringen van Wagenaar achtte de rechtbank voldoende bewezen dat Demjanjuk inderdaad ’Ivan de verschrikkelijke‘ was. Daarmee werd Demjanjuk (na Adolf Eichmann, de oorlogsmisdadiger die de vernietiging van de Europese joden regisseerde) de tweede oorlogsmisdadiger die door een Israëlische rechtbank ter dood werd veroordeeld. In hoger beroep werd Demjanjuk echter vrijgesproken.

Wagenaar zelf verrichtte onderzoek naar de betrouwbaarheid van de herinneringen van voormalige gevangenen uit ’Kamp Erika‘ te Ommen (Wagenaar & Groeneweg, 1990). Hij kwam tot de slotsom dat de herinneringen van de voormalige kampgevangen zelfs na vele jaren opmerkelijk accuraat zijn op hoofdlijnen, maar dat in het bijzonder de gezichtsherkenning (van de wrede Ommense Kapo Marinus de Rijke) niet optimaal was. Wagenaars onderzoeksresultaten werden recentelijk grotendeels ondersteund door twee Israëlische onderzoekers (Schelach & Nachson, 2001), die bij vijf overlevenden van Auschwitz de validiteit van hun herinneringen aan de kamptijd toetsten. Ook bij recente slachtoffers van oorlog, politieke, etnische of religieuze vervolging is gebleken dat hun getuigenissen niet volledig consistent zijn over de tijd, hetgeen overigens niet betekent dat de betrouwbaarheid van de belangrijkste traumatische getuigenissen ter discussie staat (Herlihy, Scragg & Turner, 2002). Wie de toenmalige vijandige reacties op Wagenaar in zijn rol van getuige-deskundige afzet tegen zijn genuanceerde en voor de slachtoffers in essentie steunende onderzoeksconclusies kan die vijandschap moeilijk begrijpen. Schudel en Pepplinkhuizen (1987, 1989) verrichtten midden jaren '80 op verzoek van de overheidscommissie Herziening Wetgeving Oorlogsgetroffenen een literatuurstudie die leidde tot de conclusie dat de causaliteit van de problematiek van oorlogsslachtoffers ruim veertig jaar na de bevrijding niet (meer) was aan te tonen. De overheidscommissie had formeel tot taak de bestaande, nogal uiteenlopende wetten op het gebied van oorlogsuitkeringen te ’harmoniseren‘, maar het was duidelijk dat de overheid de mogelijkheden tot wettelijke erkenning van (direct of indirect ondergaan) oorlogsleed wilde inperken (De Wind, 1987a). Men wilde in het bijzonder de naoorlogse generatie (kinderen van oorlogsslachtoffers), die zich steeds meer als belangengroep ging profileren, categorisch uitsluiten van aanspraken op wettelijke erkenning, omdat men de financiële gevolgen vreesde.

De kritiek op de conclusies van Schudel en Pepplinkhuizen was vernietigend. De auteurs kregen het verwijt dat hun conclusies een grove streep haalden door de moeizaam opgebouwde maatschappelijke solidariteit met oorlogsslachtoffers en hun verwanten. De Nederlandse staat had immers een ereschuld aan de verschillende groepen oorlogsslachtoffers, die niet alleen door de nazi's of Japanners waren vervolgd, maar ook (tijdens de oorlog en in de directe naoorlogse periode) door de Nederlandse staat in de steek waren gelaten. Met de blik van 2005 wekt de heftigheid waarmee de conclusies van Schudel en Pepplinkhuizen destijds werden beantwoord verbazing, omdat die conclusies als zodanig helemaal niet zo ongenuanceerd zijn. Zeker met hun eindconclusie kon niemand het eigenlijk echt oneens zijn. Die conclusie luidde: zó veel verschillende condities (waaronder iemands constitutie) bepalen de etiologie, de vorm en het beloop van psychische problematiek, dat controverses over de oorzakelijkheid van oorlogstraumata onvermijdelijk zijn: ’… de individuele beoordelaar [wordt] grote ruimte geboden om in zijn argumentatie een verband causaal te waarderen dan wel te verwerpen…‘ (Schudel & Pepplinkhuizen, 1989, p. 1598).

Studies over de psychische gevolgen van ernstige oorlogs- en vervolgingservaringen beperkten zich lange tijd voornamelijk tot klinische theorievorming of tot gevalsbeschrijvingen. De eerste veertig jaar na de Tweede Wereldoorlog is opmerkelijk weinig gesystematiseerd empirisch onderzoek naar die gevolgen gedaan. Voor die lacune zijn verschillende oorzaken aanwijsbaar. Ten eerste hadden termen als onderzoek, proefpersoon en al helemaal het woord ’experiment‘ in de naoorlogse jaren een uiterst negatieve connotatie, want deze termen riepen associaties op met de verschrikkingen waaraan de kampgevangenen waren blootgesteld. Ten tweede was er in de periode van wederopbouw geen bijzondere maatschappelijke of wetenschappelijke belangstelling voor de nadelige langetermijneffecten van traumatisering. Ten derde waren het vooral psychoanalytisch georiënteerde psychiaters, die aandacht vroegen voor de langdurige psychische schade. Deze medici en analytici waren in de eerste plaats clinici en hadden zelden een onderzoeksachtergrond. Het vak empirische psychologie stond nog in de kinderschoenen.

Vergelijkend onderzoek naar volwassenen behorend tot de ’tweede generatie‘ die in Centrum '45 (Schreuder, Van der Ploeg, Van Tiel-Kadiks, Mook & Bramsen, 1993) of in het Sinai-centrum (Hafkenscheid, 1993) ambulant werden behandeld, laat ten opzichte van algemene normgroepen of vergelijkingsgroepen slechts op onderdelen verschillen in klachtenpatronen (Schreuder en anderen, 1993; Hafkenscheid, 1993) of in herinneringen aan de opvoedingsstijlen van ouders (Hafkenscheid, 1993) zien. Een vergelijkend aselect onderzoek naar de psychische problematiek van de joodse naoorlogse generatie (Eland, Van der Velden, Kleber & Steinmetz, 1990) wees uit dat de joodse groep meer psychische problematiek vertoont dan de niet-joodse groep, wat des te opmerkelijker was omdat de joodse groep beduidend vaker gebruik had gemaakt van de professionele hulpverlening. Een empirische studie naar volwassen kinderen van Indische oorlogsslachtoffers uit de gewone bevolking (Van der Velden, 1999) bevatte evenwel nauwelijks aanwijzingen dat deze kinderen meer psychosociale problemen hadden dan leeftijdgenoten uit de vergelijkingsgroep. Uit een onderzoek naar de psychosociale gezondheidstoestand van kampkinderen en ’buitenkampkinderen‘ (kinderen die door vlucht, onderduik of etnische afkomst buiten het kamp hadden weten te blijven) uit Nederlands-Indië (Mooren & Kleber, 1996) bleek dat deze groepen ten opzichte van een aselecte vergelijkingsgroep tot dan toe in hun leven meer gebruik hadden gemaakt van de hulpverlening (geprofessionaliseerd of in zelfhulpgroepen) en dat hun scores op gestandaardiseerde vragenlijsten meer indicatief waren voor psychische problematiek. De voorlopige conclusie van een nog niet afgerond gehechtheidsonderzoek naar de mogelijke ’besmetting‘ van kinderen en kleinkinderen door de traumatische ervaringen van Israëlische holocaustoverlevenden (Van IJzendoorn, 2002) luidt: de eerste generatie vertoont nog steeds posttraumatische stress, maar er is geen intergenerationele overdracht. Bramsen, Klaarenbeek en Van der Ploeg (1995) vergeleken de klachten en gezondheidsbeleving van veteranen uit de Tweede Wereldoorlog, de ’politionele acties‘ (de oorlog rondom de onafhankelijkheidsstrijd in Indonesië) en de Korea-oorlog bij twee groepen: ’steekproefveteranen‘ (een groep uit een aselecte bevolkingssteekproef) en leden van de Bond van Nederlandse militaire oorlogs- en dienstslachtoffers (BNMO, een organisatie waarvan toentertijd alleen veteranen lid konden worden die een blijvende beschadiging hadden overgehouden aan hun oorlogservaringen). Vergeleken met de steekproefveteranen bleken de BNMO-leden veel vaker een slechte gezondheid te rapporteren. Voor de BNMO-leden werd geschat dat ongeveer een op de vier veteranen leed aan posttraumatische stressklachten (voor de steekproefveteranen: een op de tien).

Op de rol en werkwijze van de genoemde deskundigen in de twee besproken kwesties is beslist kritiek mogelijk. Men kan zich met recht afvragen of Wagenaar, Schudel en Pepplinkhuizen er verstandig aan deden om zich als deskundige te laten inhuren, wetende hoe groot de kennislacunes op hun vakgebieden nog zijn en wetende welke belangen er voor de slachtoffergroepen op het spel stonden. Maar Wagenaar kan op geen enkele manier verantwoordelijk worden gehouden voor de vrijlating van Demjanjuk. Toch is het voor joodse kampslachtoffers uitermate bitter dat Demjanjuk weer vele jaren vrij rondliep, totdat hij recentelijk in de Verenigde Staten opnieuw werd aangeklaagd, nu voor andere oorlogsmisdaden (Jewish virtual library, 2004).

Schudel en Pepplinkhuizen kregen destijds de steekhoudende kritiek dat hun literatuuronderzoek zich te zeer baseerde op de DSM-classificatie ’Posttraumatische stressstoornis‘ (PTSS), een ’stoornis‘ die destijds net in zwang kwam (Kleber, 1994). Verschillende auteurs (Lansen, 1990; Herman, 1992) hebben erop gewezen dat de psychische problematiek van meervoudig en langdurig getraumatiseerde patiënten zich niet goed laat samenvatten onder de noemer ’PTSS‘. Veel oorlogsslachtoffers vertonen niet voldoende PTSS-kenmerken om hen als zodanig te classificeren. Tegelijkertijd ontbreken in de omschrijving van de ’posttraumatische stressstoornis‘ kenmerken die mensen die lijden aan de gevolgen van ernstige en complexe traumatisering juist zo typeren: overlevingsschuld, chronische demoralisatie, chronische anhedonie en onomkeerbare veranderingen in de ’basisassumpties‘ over betrouwbaarheid, goedheid en rechtvaardigheid van het bestaan (Janoff-Bulman, 1989). Een tweede cruciaal kritiekpunt kwam van de psychiater en Auschwitz-overlevende De Wind (1987a): hij wees erop dat de onmogelijkheid om een causaal verband tussen (traumatische) levensgebeurtenissen en latere psychische klachten vast te stellen in het geheel niet uniek is voor oorlogsleed. Volgens De Wind kon men de hele verzekeringsgeneeskunde bij een ’omgekeerde bewijslast‘ direct afschaffen, dat wil zeggen: als de zieke moet bewijzen dat de ziekte met zekerheid en ’voor de volle honderd procent‘ aan een externe factor te wijten is. Onaardig verwoord kan Schudel en Pepplinkhuizen (1987, 1989) dus verweten worden dat zij met hun conclusies een open deur intrapten.

Ook bij de resultaten van de vergelijkende empirische studies kunnen kanttekeningen worden geplaatst, ongeacht of deze ’positief‘ dan wel ’negatief‘ uitvallen voor de oorlogsslachtoffers. Vrijwel alle onderzoekers rapporteren problemen bij de samenstelling van vergelijkingsgroepen die uitsluitend verschillen op de relevante onafhankelijke variabele (al dan niet vervolgd, wel of geen kind van door de oorlog getroffen ouders). Zo bleken in de controlegroep uit het onderzoek van Eland en anderen (1990) eveneens kinderen van (niet-joodse) oorlogsslachtoffers te zijn opgenomen en bevatte de controlegroep uit de studie van Hafkenscheid (1993) relatief veel meer patiënten die van zwaardere psychiatrische voorzieningen gebruikmaakten dan de onderzoeksgroep van kinderen van oorlogsslachtoffers. Eventuele verschillen tussen de onderzoeksgroep (oorlogsslachtoffers, ’naoorlogse generatie‘) en de controlegroep worden door dergelijke steekproefvertekeningen gemaskeerd of uitvergroot. Tegen de resultaten van het veteranenonderzoek van Bramsen en anderen (1995) zou men als kritiek kunnen aanvoeren dat deze nogal tautologisch zijn: bij voorbaat valt immers al te verwachten dat invalide veteranen een slechtere gezondheidstoestand zullen rapporteren dan veteranen zonder (psychische of fysieke) handicap.

Ondanks deze kritiek meen ik dat beide kwesties en de empirische onderzoeken hebben bijgedragen aan een realistischer discussie over de late psychische gevolgen van oorlog en vervolging. Daardoor is ook een minder krampachtige balans tussen solidariteit en professionaliteit in de therapeutische benadering van oorlogsslachtoffers mogelijk geworden. Deze ontwikkeling is uiteindelijk in het belang van oorlogsslachtoffers en hun gezinsleden zelf. Net zo min als het realistisch is dat kampslachtoffers claimen dat hun herinnering onfeilbaar is, zo min kan de geloofwaardigheid van hun getuigenissen ter discussie worden gesteld als sommige van hun traumatische herinneringen feitelijk onjuist of vertekend zijn. Moderne theorieën over het traumatische geheugen maken aannemelijk dat herinneringen aan traumatische ervaringen bepaald worden door heel diverse factoren, waaronder persoonlijkheidskenmerken (Brewin & Holmes, 2003). In dat besef hoeven patiënten zich minder in te graven in een positie waarin de erkenning van hun leed samenvalt met de onbetwistbaarheid van hun traumatische herinneringen. Psychotherapeuten die ernstig getraumatiseerde patiënten behandelen, kiezen er nogal eens voor het zwijgen te bewaren wanneer het traumatische verhaal van de patiënt vragen bij hen oproept. Door zich zo angstvallig ’politiek correct‘ op te stellen probeert de therapeut de patiënt niet voor het hoofd te stoten. Met de huidige (zij het nog steeds beperkte) kennis over de werking van het traumatische geheugen is een dergelijke omzichtigheid niet alleen onnodig, zij is vaak zelfs antitherapeutisch. De therapeut neemt de traumatische achtergrond van de patiënt pas echt serieus als hij zijn vragen en twijfels eerlijk met de patiënt durft te bespreken. Dat dit pas mogelijk is wanneer een stevige werkrelatie tot stand is gekomen, behoeft geen betoog.

In nog een ander opzicht is de kwestie-Demjanjuk heilzaam geweest. Voor sommige oorlogsslachtoffers loopt de scheidslijn tussen ’goed‘ en ’kwaad‘ tussen Israël en de ’rest van de wereld‘, alsof Israël het enige land zou zijn dat de gevolgen van de holocaust serieus wil nemen. Feitelijk werden in de Israëlische samenleving, onder meer door de harde overlevingsstrijd in de oorlogen met de Arabische landen, de late gevolgen van de Tweede Wereldoorlog lange tijd juist heel weinig erkend (Dasberg, 1987; Durst, 2001). Demjanjuks vrijspraak door Israëlische hogere beroepsrechters geeft ruimte voor een meer volwassen (in plaats van regressieve) trots op en solidariteit met Israël, omdat Israël een rechtstaat blijkt te zijn, waarin voor de veroordeling van een verdachte schuld juridisch bewezen moet zijn. Ook bijvoorbeeld de wetenschap dat Israëlische banken niet minder hardvochtig waren dan Europese in het vasthouden van tegoeden van omgekomen joden (Polak, 2005) noodzaakt genoemde slachtoffers ertoe om hun regressieve indeling in ’goed‘ en ’slecht‘ te nuanceren. De kritiek op Schudel en Pepplinkhuizen heeft in positieve zin een ontnuchterende uitwerking gehad op behandelaars die, teneinde het leed van de patiënt toch vooral recht te doen, op een geforceerde wijze probeerden de heterogene aanmeldingsproblematiek van oorlogsslachtoffers in het PTSS-keurslijf te persen. De kritiek op het PTSS-concept is zó sterk, dat wetenschappers bepleiten om veel zuiniger te zijn met het diagnosticeren van PTSS (Kleber, 1999; Schreuder, 2001); er gaan zelfs stemmen op het concept maar af te schaffen (Withuis, 2001a). Schudel en Pepplinkhuizen (1987, 1989) kwamen tot de slotsom dat de vaststelling van causale relaties tussen oorlogsleed en late psychische gevolgen in hoge mate arbitrair is. Het realistischer beginsel van de multicausaliteit brengt de keurende instanties onvermijdelijk op een minstens zo arbitraire weging van aan oorlog en vervolging gerelateerde causaliteit ten opzichte van andere causale factoren (bijvoorbeeld: 60% aan oorlog gerelateerd, 40% niet aan oorlog gerelateerd). Hoe merkwaardig het ook mag klinken: oorlogsslachtoffers die teleurgesteld zijn over de afwijzing van hun aanvraag tot wettelijke erkenning als oorlogsslachtoffer, dan wel over het hun toegekende percentage kunnen uiteindelijk (meestal na jaren van vergeefse beroepsprocedures) toch gebaat zijn bij een dergelijke uitspraak. Uit mijn eigen therapeutische praktijk weet ik dat het besef dat het niet de keuringsartsen zijn die bepalen of zij ’er al dan niet bij horen‘ (Begemann, 2003) patiënten echt kan helpen zich uit de slachtofferpositie te bevrijden.

Oorlogsslachtoffers zijn in meerdere opzichten dus ’gewoner‘ dan sommigen van hen zich voelen of dan sommige van hun psychotherapeuten menen. Als brug naar de bespreking van het ongewone in de diagnostiek en behandeling van (kinderen van) oorlogsslachtoffers wil ik eerst stilstaan bij een facet waarin verschillende groepen oorlogsslachtoffers zich doorgaans wél onderscheiden van niet-oorlogsslachtoffers: de psychologische ontwikkeling. Dat doe ik door de typische levensloop van de child survivors, de jongste groep overlevenden (inmiddels ongeveer tussen de zestig en zeventig jaar oud) te beschrijven. De child survivors hebben het afgelopen decennium in grote aantallen psychotherapeutische hulp gezocht. Samen met de ’tweede generatie‘ nemen zij inmiddels het merendeel van de aanmeldingen bij Centrum '45 en het Sinai-centrum voor hun rekening. Pas sinds een jaar of vijftien zijn, met het ouder worden, de jongste overlevenden als een afzonderlijke groep oorlogsslachtoffers in beeld gekomen. Nadat zij de professionele hulpverlening decennia lang hadden gemeden (Dasberg, 2001a), zelfs wanneer zij al lange tijd fors invaliderende neurotische klachten hadden, moeten veel child survivors alsnog ’capituleren‘.

Diverse onderzoeksgroepen (onder meer Brom, Durst & Aghassy, 2002; Shmotkin & Barilan, 2002) hebben de psychologische, psychosomatische en fysieke symptomen beschreven die zich bij ouder wordende oorlogsslachtoffers kunnen ontwikkelen. De problematiek van de child survivors wordt niet (alleen of zozeer) bepaald door de eigenlijke verschrikkingen, maar vooral door de context waarin deze plaatsvonden en de psychologische (naoorlogse) gevolgen ervan (Keilson 1985, 1995). Voor de child survivors uit de Tweede Wereldoorlog bestaat die context onder meer uit ’de gestolen kindertijd‘ (Dasberg, 2001a). Om het klimaat waarin de jongste overlevenden opgroeiden aan te duiden is de term child survivor complex gesuggereerd; het kenmerkt zich door een accumulatie van traumatische ervaringen die diep in het gehele bestaan van het kind doordringen (Dasberg, 2001a). Die ervaringen accumuleerden niet alleen tijdens de bezettingsperiode, maar ook na de bevrijding: de ’sequentiële traumatisering‘ (Keilson, 1985, 1995). Tot een van de belangrijkste en meest voorkomende psychotraumata van de child survivors tijdens de oorlogsperiode behoort de abrupte scheiding van een of beide ouderfiguren in een levensfase waarin het kind nog geheel van de ouderlijke bescherming afhankelijk is. Ondergedoken kinderen waren overgeleverd aan (soms uitermate genereuze, maar soms ook uitgesproken wrede) vreemde volwassenen; kinderen in de kampen waren veelal gescheiden van een of beide ouders. Veel joodse kinderen, kinderen uit de Jappenkampen, ’buitenkampkinderen‘ en kinderen van verzetsdeelnemers waren direct na de bevrijding abrupt tot een nieuwe identiteit gedoemd, die van halfwees of wees. Durst (2001), een child survivor en naar Israël geëmigreerde psycholoog-psychotherapeut, brengt zijn herinneringen aan de bevrijding als volgt onder woorden (Durst, 2001, p. 45):

Het is 7 mei, Huizen, Noord Holland. Ik ben 14½ jaar, de oorlog is afgelopen, rondom hangen vlaggen, mensen zingen en zijn blij.... Ik niet. Gedurende zeven jaar had ik geleerd te vluchten, van naam te veranderen, me te verstoppen, weer te vluchten, te stelen en te liegen. Ik had de oorlog overleefd (met mijn zuster). Men zei tegen mij: je bent bevrijd en ik vroeg…’Wat doe ik nu?‘

Keerden ouders wél terug, dan was de hereniging met het kind vaak uitermate problematisch. Ouders waren door hun eigen traumatische ervaringen vaak zodanig beschadigd, dat het hun moeilijk viel de gewone ouderrol weer op zich te nemen. Voor menig kind, dat tijdens de kamptijd of de onderduik noodgedwongen had geleerd zonder ouderlijke hulp en zonder ouderlijk gezag te overleven, bleef de ouder een vreemde. De meeste child survivors misten door de oorlog zo'n groot deel van hun schooltijd, dat zij ook in hun verdere ontwikkeling werden gefrustreerd. Child survivors voelden hun positie van halfwees of wees (met de armoede die daarvan vaak het gevolg was), hun scholingsachterstand, hun kleine (en soms zeer excentrieke) gezins- en familieverbanden en hun onbegrepen (met schaamte beladen) oorlogservaringen veelal als een stigma, dat hen er sterk toe motiveerde om zo min mogelijk op te vallen en zo normaal mogelijk op anderen over te komen. Keihard werken was het dominante psychologische overlevingsmechanisme, dat uiteindelijk meestal tot uitputting en decompensatie leidde (Lempp, 2003).

Dasberg (2001a) reserveert de term ’syndroom‘ voor de psychopathologische kenmerken die het child survivor complex zouden typeren: chronische depressiviteit, angststoornissen, uitgestelde of verlate posttraumatische stress, ontwikkelingsstoornissen, pathologisch overlevingsgedrag, emotionele retardatie, persoonlijkheidsstoornissen, en (weliswaar zeldzamer) organische psychiatrische stoornissen en psychoses. Deze psychopathologische kenmerken overlappen substantieel met de klachten, symptomen en persoonlijkheidspathologie die bij kinderen van oorlogsslachtoffers (de ’tweede generatie‘) worden waargenomen. Deze bonte opsomming van klachten, symptomen en stoornissen roept vanzelfsprekend de vraag op wat nu eigenlijk het specifieke van het ’child survivor-syndroom‘ en van het ’tweede-generatiesyndroom‘ is. Ook dringt zich de vraag op of psychotherapie voor (kinderen van) oorlogsgetraumatiseerden een vorm van ’traumatherapie‘ is of ’gewone‘ psychotherapie voor ’gewone‘ psychische klachten. De tweede vraag vloeit uit de eerste voort. Beide vragen laten zich in beginsel eenvoudig beantwoorden: een child survivor met een psychose is in de eerste plaats een psychotische patiënt, die voor zijn psychose met antipsychotische medicatie behandeld moet worden. In dezelfde zin dient een kind van door de oorlog getroffen ouders met borderlinepersoonlijkheidsproblematiek behandeld te worden voor deze persoonlijkheidsproblematiek, met de behandelingen van eerste keus die inmiddels voorhanden zijn.

Sommige psychotherapeuten pleiten ervoor om diagnostische categorieën als het child survivor-syndroom en het tweede-generatiesyndroom toe te voegen aan een algemeen aanvaard psychiatrisch classificatiesysteem als de DSM IV. Dat pleidooi verdient naar mijn overtuiging geen navolging, want hiermee voeden deze therapeuten een veelvoorkomend misverstand: het ongewone bestaat niet uit de fenomenologie van de psychopathologie of de persoonlijkheidsproblematiek, maar uit de psychologische ontwikkeling. Die psychologische ontwikkeling is ongewoon en wordt verondersteld op essentiële onderdelen medebepalend te zijn voor de psychische stoornissen of persoonlijkheidsproblematiek, zoals die zich conform de DSM-IV-beschrijvingen manifesteren. Waar de DSM IV een louter descriptief diagnostisch systeem is, daar zijn het child survivor-syndroom en het tweede-generatiesyndroom puur interpretatieve diagnostische categorieën. Deze categorieën zijn vooral heuristisch bedoeld en moeten primair op hun therapeutische bruikbaarheid worden beoordeeld. In descriptieve zin hebben ze wetenschappelijk weinig bestaansrecht.

Op het child survivor-syndroom en het tweede-generatiesyndroom zijn algemene ontwikkelingspsychologische en psychopathologische inzichten van toepassing die een zeer solide wetenschappelijke fundering hebben. Ik doel daarbij in het bijzonder op het ’interne werkmodel‘-concept uit de gehechtheidstheorie van Bowlby (1979, 1988) en op de ’improductieve transactiecyclus‘ uit de interpersoonlijke benadering van psychopathologie (Horowitz, 2002; Kiesler, 1996; Safran, 1998). Het ’interne werkmodel‘ verwijst naar de cognitieve representaties die zich al van de vroegste kindertijd vormen op basis van emotioneel (on)veilige of afwezige bindingen met ouderfiguren. De ’improductieve transactiecyclus‘ verwijst naar de vicieuze cirkelgang in de verstoorde communicatie met anderen. Bijvoorbeeld: achterdochtig gedrag van de patiënt roept achterdochtig gedrag bij anderen op, wat de patiënt weer extra achterdochtig maakt en zo verder.

De bijzondere (aanvullende) diagnostiek voor (kinderen van) oorlogsslachtoffers heeft al met al louter een pragmatisch doel: de aard, achtergrond en in stand houdende factoren van de aanmeldingsproblematiek zodanig begrijpen dat een effectieve behandeling van oorlogsslachtoffers mogelijk wordt (Hafkenscheid, 2001).

Voor sommige patiënten is een dergelijke pragmatische visie in eerste instantie nogal ontnuchterend, teleurstellend of zelfs krenkend. Met benamingen als child survivor of tweede generatie willen zij dat anderen hun slachtofferpositie erkennen en streven zij niet zozeer naar therapeutische verandering. ’Erkenning‘ is dan zo'n beetje identiek met ’verontschuldiging‘ en ’geen verantwoordelijkheid hoeven nemen‘. Verschillende auteurs (Buruma, 1999; Withuis, 2001b) hebben ervoor gewaarschuwd dat ’erkenning‘ zo langzamerhand dreigt te verworden tot een uitgesleten begrip, waarvan de betekenis al te vaak lijkt samen te vallen met financiële compensatie. Het gevaar dreigt dat oorlogsslachtoffers, georganiseerd in belangengroepen, zich voor de definiëring van hun identiteit steeds afhankelijker maken van de overheidsbureaucratie (Begemann, 2003). Vanuit een autonomie bevorderend oogmerk is deze tendens antitherapeutisch.

Anders gezegd: oorlogsslachtoffers kunnen doorgaans pas therapeutisch in beweging komen, wanneer zij de improductieve psychologische overlevingsmechanismen waarmee zij zichzelf en anderen klem zetten, begrijpen vanuit hun ongewone achtergrond of ’leergeschiedenis‘ (bijvoorbeeld: onderduikervaringen, opvoeding door getraumatiseerde ouderfiguren). Zowel voor de erkenning van anderen als voor de erkenning van eigen ’blinde vlekken‘ is de patiënt op anderen aangewezen. Die anderen zijn de therapeut en vaak ook ’lotgenoten‘ van de patiënt.

Behandeling van oorlogsslachtoffers in een specifieke instelling heeft als voordeel dat de therapeuten bekend en vertrouwd zijn met de typische levensloop van child survivors en met de typische opvoedingspatronen in gezinnen van overlevenden (Danieli, 1990). De therapeut die werkzaam is in een specifieke instelling voor oorlogsslachtoffers behandelt in de regel patiënten van verschillende generaties (hoogbejaarde oorlogsslachtoffers, child survivors, kinderen van oorlogsslachtoffers). Ervaring met de typische problematiek van de oudere of jongere generatie maakt het mogelijk om verbindingen te leggen die de patiënt niet altijd zelf tot stand weet te brengen. Ik zal dit illustreren aan de hand van twee voorbeelden.

De twee voorbeelden betreffen individuele behandelingen, al laat het tweede voorbeeld zien dat het zeer heilzaam kan zijn om gezinsleden bij de behandeling te betrekken. Het ongewone in de behandeling laat zich nog beter demonstreren aan de hand van de zogeheten categorale of lotgenotengroepen, die uitsluitend in specifieke instellingen als Centrum '45 en het Sinai-centrum worden toegepast. Deze groepen zijn samengesteld uit patiënten in eenzelfde levensfase met een vergelijkbare voorgeschiedenis, bijvoorbeeld joodse onderduikkinderen of de Indische ’tweede generatie‘. Deze groepen geven de therapeut de gelegenheid om de empathische aansluiting grotendeels over te laten aan de groepsleden onderling. Dat is een voordeel wanneer de therapeut in de positie van buitenstaander persoonlijk moeilijk kan navoelen wat de psychologische betekenis is van een bepaalde traumatiserende levensloop of wanneer de patiënt de therapeut niet toestaat om empathisch aansluiting te maken, bijvoorbeeld omdat de patiënt de ongelijkheid die inherent is aan de behandelrelatie moeilijk kan verdragen. Diverse auteurs (Dasberg, 2001b; Haans, 1993; Lansen, 1993; Lansen & Cels, 1992) hebben hun klinische ervaringen met de kracht van de categorale groep voor oorlogsslachtoffers beschreven.

De categorale of lotgenotengroep wordt nog wel eens afgeschilderd als antitherapeutische uitlaatklep voor persoonlijke frustraties en als ontmoetingsplaats voor het koesteren van het verleden. Dat is volkomen onterecht. Categorale groepen voorzien patiënten van krachtige interpersoonlijke leerervaringen en helpen hen improductieve ’interne werkmodellen‘ te herzien. Door kennis te nemen van elkaars levensgeschiedenis worden groepsleden aangemoedigd hun interne en externe werkelijkheid minder eenzijdig te beleven.

Juist omdat lotgenoten ’recht van spreken‘ hebben, kan constructieve maar kritische feedback door de patiënt veel minder gemakkelijk terzijde worden geschoven onder het mom van onbegrip (bijvoorbeeld: ’Je moet het zelf meegemaakt hebben om mijn drankprobleem te begrijpen‘). De mengvorm van steun en confrontatie helpt om de eenzaam makende ’exclusiviteit van het slachtofferschap‘ te doorbreken (Hafkenscheid, 1999). Recentelijk werd in het Sinai-centrum een grootschalige retrospectieve studie uitgevoerd naar de behandeldoelstellingen die child survivors en kinderen van oorlogsslachtoffers voor hun groepstherapie formuleerden (Hospers, 2003). De hypothese dat patiënten pas na langere tijd groepsbehandeling meer op zelfverandering gericht zouden raken, werd niet bevestigd. Al vanaf het begin van de groepsbehandelingen bleken de patiënten op zelfverandering gericht.

Lange, hoogleraar relatie- en gezinstherapie en zelf kampoverlevende, antwoordde zijn interviewer De Beaufort op de vraag of er in de behandeling van oorlogsslachtoffers niet veel te veel in hun verleden wordt gespit:

[Er zijn] in Nederland te veel psychiaters en psychologen die de neiging hebben om elk probleem van hun patiënten terug te voeren naar die oorlog. Zo wordt die oorlog een steeds zwaardere molensteen om de nek [van patiënten], een allesbepalend moment in hun leven. Mensen blijven daardoor soms wel hun hele leven lang in therapie (De Beaufort, 2004, p. 5).

De observatie van Lange is tot op zekere hoogte herkenbaar. Ik herinner mij verschillende patiënten die zich bij het Sinai-centrum aanmeldden, nadat zij zich eerder tot een (meestal vrijgevestigde) psychiater of psychotherapeut hadden gewend, die hun de verzekering had gegeven dat er ’minimaal acht jaar‘ intensieve psychotherapie nodig was om de traumatische ervaringen de baas te worden. Afgeschrikt door die weinig bemoedigende voorspelling waren zij (al dan niet door bemiddeling van een maatschappelijk werkende van een van de zogeheten basisinstellingen, zoals Joods maatschappelijk werk of de Stichting '40-'45) bij het Sinai-centrum aangeland. Zulke therapeuten geven de patiënt al bij de aanmelding impliciete of expliciete boodschappen mee die, hoe goed bedoeld ook, in wezen onrealistisch en dus antitherapeutisch zijn. Therapeuten die de patiënt beloven dat het traumatische verleden ’verwerkt‘ kan worden (of zelfs dat de getraumatiseerde persoonlijkheid ’van de grond af aan opnieuw wordt opgebouwd‘), miskennen bij voorbaat de onomkeerbaarheid van kampervaringen en onderduik of de voortdurende vlucht in oorlogsomstandigheden voor de verdere levensloop. Hoe ingrijpend deze ervaringen ook mogen zijn, mensen vallen er nooit geheel en al mee samen.

In dit artikel heb ik beargumenteerd dat gebeurtenissen die zich de afgelopen twintig jaar buiten het eigenlijke speelveld van de psychische hulpverlening aan (kinderen van) oorlogsslachtoffers afspeelden (de twee kwesties en de vergelijkende onderzoeken) hebben geholpen om het gewone en ongewone in de diagnostiek en in de behandeling van deze patiëntengroep scherper te definiëren.

De afgelopen jaren heeft het vakgebied van de psychotraumatologie ook in Nederland (zie voor een recent Nederlands overzicht: Ten Broeke, De Jongh, Wiersma en Gimbrère, 1997) een grote vlucht genomen. Het therapeutische arsenaal van de psychotraumatologie bestaat voornamelijk uit traumagerichte technieken als EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing), exposure in vitro en (de heden ten dage minder populaire) hypnose. Deze technieken lenen zich allerminst vanzelfsprekend voor de behandeling van oorlogsslachtoffers. Voor de jongste overlevenden komen deze technieken gewoon niet in aanmerking, omdat ze geen of hooguit fragmentarische herinneringen hebben aan hun traumatiserende ervaringen. Voor oorlogsslachtoffers die de vervolgingservaringen wel bewust meemaakten maar deze ervaringen hebben verdrongen, kan het zelfs schadelijk zijn de verdringingsmechanismen met het gebruik van dergelijke technieken op de proef te stellen. Veel oorlogsslachtoffers getuigen in hun psychotherapie ’tussen de bedrijven door‘, daartoe hooguit licht aangemoedigd door de therapeut (Hafkenscheid, 2004).

Uit dit artikel zal duidelijk zijn geworden dat psychotherapie aan oorlogsslachtoffers geen ’traumatherapie‘ is. Oorlogsslachtoffers en hun kinderen melden zich bij specialistische instellingen als Centrum '45 en Sinai-centrum aan met gewone psychische klachten en de geboden psychotherapie is gewoon. Net als in algemene behandelinstellingen worden therapievormen uit verschillende referentiekaders (psychodynamisch, cognitief-gedragstherapeutisch) aangeboden, zij het dat wellicht relatief vaker tot partnerrelatiegesprekken, gezinstherapie of tot groepstherapie wordt besloten.

Al bij de opening van Centrum '45, ruim dertig jaar geleden, waarschuwde Sunier (1973), toenmalig geneesheer-directeur van het Sinai-centrum, ervoor ’het specifieke‘ van de verzetsdeelnemers niet in een bijzondere psychiatrische diagnostiek of behandeling te zoeken, maar in de karakterisering van hun uitzonderlijke oorlogservaringen. Ten aanzien van de ’tweede generatie‘ heeft Groen-Prakken (2003) een soortgelijk geluid laten horen: bij kinderen van oorlogsslachtoffers is geen sprake van een rechtstreeks overgedragen ’oorlogssyndroom‘, maar van ontwikkelingsinterferenties, in het bijzonder op het gebied van de emotionele hechting en de separatie-individuatie.

Het ongewone bestaat uit de specifieke diagnostische en therapeutische aandacht voor het verleden dat de patiënt heeft gevormd of misvormd. Die aandacht is niet vrijblijvend. Wanneer therapeut, familieleden of medegroepsleden bereid zijn authentiek erkenning te geven aan wat de patiënt in het verleden heeft moeten doorstaan (of heeft moeten ontberen), kan tegelijkertijd van de patiënt met meer recht gevraagd worden de eigen improductieve overlevingsmechanismen in het heden (waarvan anderen vaak de dupe worden) eerlijk onder de loep te nemen. ’Erkenning krijgen‘ betekent derhalve vanzelfsprekend ook ’erkenning geven‘. In navolging van Lange moet benadrukt worden dat het aankaarten en stilstaan bij de jeugdervaringen dus nooit een therapiedoel als zodanig kan zijn. De casus waarmee ik dit artikel opende maakt duidelijk dat oorlogsslachtoffers zelfs zestig jaar na de bevrijding onverwacht en ongevraagd geconfronteerd kunnen worden met hun verleden, zelfs wanneer dit verleden in de behandeling slechts zo nu en dan aan bod zou komen.