Deze studiedag was onderdeel van het Curriculum persoonlijkheidsstoornissen, een initiatief van organisatiebureau Benecke N.I. en de psychiater Van Meekeren. Het curriculum omvat jaarlijks een viertal congressen over uiteenlopende aspecten van de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Sinds de voor deze patiënten ontwikkelde behandelwijzen de toets van de wetenschappelijke kritiek kunnen doorstaan, is de belangstelling voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen opvallend toegenomen. Twee behandelmethoden hebben hun effectiviteit reeds bewezen: de dialectische behandelmethoden van Linehan (1993) en de op ‘mentalisering’ gebaseerde benadering van Bateman en Fonagy (2004).
Op deze studiedag werden de eerste bevindingen over een vergelijkend Nederlands effectonderzoek van de Transference focused psychotherapy (TFP) van Kernberg, Clarkin en Yeomans (2002) en de schemagerichte cognitieve therapie van Young (1999) bekendgemaakt. De (kosten)effectiviteit kwam ook aan bod. Redenen genoeg voor 270 deelnemers om naar de Jaarbeurs af te reizen. Erwin van Meekeren, psychiater, ondernemer, organisator en voorzitter van de bijeenkomst, hoopte dat aan het eind van de dag vier vragen beantwoord zouden zijn: ‘Wat is de stand van zaken met betrekking tot psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen?’; ‘Welke patiënt kan het beste welke interventies krijgen?’; ‘Wat moet er in elke regio aan voorzieningen beschikbaar zijn?’ en ‘Waar dient een beginnende therapeut zich in te bekwamen: in één bepaalde stroming, integratief leren werken, of meer letten op aspecifieke factoren?’
Roel Verheul, bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam en manager van het Viersprong Institute for studies on personality disorders (VISPD) besprak de tot nu toe bewezen effecten van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen. Ongeveer de helft van de toehoorders dacht aan het begin van zijn lezing dat psychotherapie daadwerkelijke verbetering opleverde voor deze doelgroep. Dit percentage liep tijdens zijn lezing op. Bewijzen voor de effectiviteit van kortdurende behandelingen zijn met RCT's (randomised controlled trials) alleen te leveren wanneer nieuwe kortdurende behandelvormen onder experimentele condities worden vergeleken met de gebruikelijke. Een soortgelijke vergelijking van langdurende klinische en ambulante behandelingen is niet haalbaar, omdat er geen placebo mogelijk is, omdat er tijdens behandeling cross-overs optreden en omdat er tijdens de follow-upperiode weinig controle is op wat de patiënten elders aan zorg krijgen. Tegenwoordig groeit het begrip dat ook observatiestudies hun waarde hebben om de doeltreffendheid van behandeling te onderbouwen. Eén van de redenen hiervan is dat er tot dusverre geen verschil in de effectsterkte kon worden aangetoond tussen wel en niet gerandomiseerde studies. Criteria voor bewezen effectiviteit zijn volgens Verheul doeltreffendheid – in de zin van sneller dan spontaan herstel –, >0,50 netto effectsterkte, niet alleen symptoomreductie maar ook structurele verandering in functioneren en een behandeleffect dat langer dan een jaar standhoudt. Verheul toonde veel sheets met grafieken uit recente overzichtsartikelen over wel en niet gecontroleerde onderzoekstudies. Op basis van meta-analyses bleek een netto effectsterkte van >0,80 bij de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis haalbaar, en tevens bleek niet slechts symptoomreductie maar ook functionele verandering realiseerbaar. Een aantal studies toont aan dat de behandelresultaten duurzaam zijn (zie onder andere: Perry, Banon & Ianni, 1999; Leichsenring & Leibling, 2003). Kortom, aldus Verheul, psychotherapie werkt bij deze doelgroep, een lange behandelduur blijkt van belang en de gemeenschappelijk werkzame factoren zijn het aanbod van een heldere structuur, de combinatie van expliciete behandeldoelen met een consistente theorie en integratie met andere zorgelementen. Tot slot wees Verheul op het VISPD-onderzoeksprogramma dat zich richt op gerandomiseerde vergelijking bij deze doelgroep van de Mentalisation based treatment (MBT) van Bateman met een standaardbehandeling.
Wies van den Bosch, manager van het circuit persoonlijkheidsstoornissen van het centrum voor forensisch-psychiatrische zorg ‘Oldenkotte’ te Rekken, promoveerde op onderzoek naar de effectiviteit van de dialectische gedragstherapie (DGT) van Linehan. Ze hield een helder verhaal over haar onderzoek van een populatie van low level borderlinepatiënten, die deels ook gekenmerkt werden door verslavingsproblematiek. De centrale doelstelling van DGT is het verbreken van de verbinding tussen de triggers die emoties ontregelen en de daarmee samenhangende cognities. De behandeldoelen van DGT zijn respectievelijk: de patiënt in leven houden, een levenswaardig leven creëren, ernstig disfunctioneel gedrag vervangen door effectief functioneel gedrag, opname voorkomen, vaardigheden leren en emoties en impulsen leren controleren. Onderzocht werd het standaard DGT-programma van 1 uur individuele psychotherapie per week, 2½ uur groepsvaardigheidstraining, zo nodig telefonische consultatie en een uur per week een consultatieteam voor de therapeuten zelf. De resultaten van het onderzoek, dat werd uitgevoerd onder 27 patiënten die in drie DGT-groepen een jaar lang werden behandeld en die werden vergeleken met 31 patiënten met een ambulante standaardbehandeling, bevestigen dat DGT effectief is in het verminderen van risicovol gedrag bij chronisch parasuïcidale borderlinepatiënten, ook als zij aan een alcoholverslaving lijden. Om de effectiviteit te handhaven moet na 1 jaar behandeling een voortgezette (DGT-)behandeling plaatsvinden. Het effect van DGT is volgens Van den Bosch terug te voeren op de continue coaching die de cliënt ervaart, waardoor hij leert zich buiten de GGZ en in crisissituaties niet-destructief te gedragen. Om afbranden onder de therapeuten te voorkomen dient ieder behandelprogramma voor patiënten met deze problematiek minstens evenveel aandacht aan haar therapeuten als aan haar patiënten te besteden.
Primeur op deze studiedag was de onthulling van de resultaten van het Nederlandse vergelijkend multi-institutionele onderzoek naar de effectiviteit van de Transference focused psychotherapy (TFP) en de schemagerichte cognitieve therapie (SCT). Josephine Giesen, als onderzoeker verbonden aan de afdeling Medische psychologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, vertelde hoe het gerandomiseerde onderzoek naar SCT bij borderlinepatiënten 10 jaar geleden werd geïnitieerd, waarbij de treatment as usual werd vervangen door TFP. Beide therapievormen zijn gedurende drie jaar met twee sessies per week aangeboden aan de 86 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria. Als een van de inclusiecriteria werd een score van meer dan 20 op de Borderline personality severity index (BPSI) gehanteerd. Een eerste conclusie luidt dat SCT het beter doet dan TFP, maar wanneer de uitvallers van beide behandelvormen buiten beschouwing worden gelaten zijn de twee therapievormen even effectief. Het percentage patiënten die hun behandeling afbraken op een moment dat zij volgens de meetcriteria nog niet voldoende ‘beter’ waren, bedroeg in het eerste jaar bij FTP 31% tegen 7% bij SCT. In het derde jaar was de uitval in de SCT hoger dan bij de FTP. Afgaande op de zes domeinen van een schaal waarmee de kwaliteit van leven kan worden gemeten, valt er een significante verbetering op na 1 en 3 jaar zonder dat daarbij verschil tussen de beide behandelvormen vastgesteld is. Het algemene beeld laat zien dat langdurige therapie effectief is. Om een mogelijke bias door behandelvoorkeur van de onderzoekers uit te sluiten volgen nog nadere analyses van de data. Bovendien wordt in nieuw onderzoek alsnog een treatment as usual toegevoegd.
Thea van Asselt, onderzoeker bij de afdeling klinische epidemiologie en Medical technology assesment van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, onderzocht de kosteneffectiviteit van deze twee behandelvormen. Haar voorlopige conclusie luidde dat TFP in het begin duurder is maar dat langdurende psychotherapie, ongeacht om welke van de twee behandelcondities het precies gaat, kostenbesparend is en leidt tot een betere kwaliteit van leven. Bij de berekening van de kosten werd met veel aspecten rekening gehouden, zoals de verzuimde uren (vrijwilligers)werk, studie-uren, huishoudelijk werk en dergelijke.
Jan van Busschbach, senior onderzoeker van de afdeling Medische psychologie en psychotherapie van de Erasmusuniversiteit en van De Viersprong te Halsteren, nam de zaal vervolgens mee naar een voor psychotherapeuten nog onwennig terrein: wat kost psychotherapie en wat levert het op? Op humoristische wijze wist hij de zaal te laten ervaren hoe bezuinigd kan worden op een gefixeerd budget voor de gezondheidszorg wanneer de kosten toenemen. Als voorbeelden dienden verstrekkingen zoals longtransplantaties, de behandeling van leukemie bij bejaarden, verstrekking van rolstoelen, kortdurende klinische psychotherapie voor jongeren of de Viagra-pil. De kosteneffectiviteit werd geïllustreerd door de zorgkosten per verstrekking af te zetten tegen de effecten met behulp van op formules gebaseerde begrippen als de Quality adjusted life years – een maat voor de door de verstrekking gerealiseerde verlengde levensduur waarbij de kwaliteit van leven wordt verdisconteerd –Ð, de Time trade-off – de levensduur van bijvoorbeeld een rolstoel – en de Twist, de resulterende levensverwachting zonder symptomen maar met de bijverschijnselen. De hulpverleners in de zaal werden door Busschbach steeds op komische wijze geconfronteerd met de onverwachte gevolgen van de door hen voorgestelde ‘bezuinigingen’ in het gefixeerde budget.
Wim Trijsburg, hoogleraar psychotherapie aan de Erasmus-universiteit en Universiteit van Amsterdam, vergeleek monotherapie (één methode uit één oriëntatie) met eclectische en integratieve behandelingen. In de eclectische methoden staat een behandeling voor gedragsverandering centraal, die aangevuld wordt met evidence based technieken uit andere scholen zonder dat het gedachtegoed daaruit wordt overgenomen. Sinds de jaren '80 is de integratieve therapie in opkomst. Zij maakt een drieslag: gestreefd wordt naar een verandering via inzicht (psychoanalytische visies, een schemagerichte aanpak of bevordering van mentaliseren), beleving (experiëntiële foci) en gedrag. Bij een klacht- en symptoomgerichte benadering past een monotherapie. Daarin knapt bij angststoornissen 45% niet op of resteren er problemen als interpersoonlijk disfunctioneren. Dan past een integratie van een klachtgerichte en persoonsgerichte aanpak, waarin niet alleen exposure maar ook interpersoonlijke problematiek aan bod komen. Trijsburg wees op de recente literatuur waarin cognitieve therapie werd gecombineerd met interpersoonlijke en experiëntiële psychotherapie of met de mindfulness-benadering. Bij patiënten met een borderlinestoornis is een monotherapie zinloos. Bij deze doelgroep hangt de innerlijke leegte samen met affectlabiliteit en identiteitsproblematiek. Deze problematiek heeft weinig aandacht gekregen vanuit de cognitieve gedragstherapie. Verwijzend naar onderzoeksconclusies van Lambert (1992), die luiden dat 30% van de veranderingen bij psychotherapie voortkomt uit de gemeenschappelijke therapiefactoren en 15% uit de technische interventies) kwam Trijsburg uit bij de door Norcross (2002) verzamelde evidence based variabelen die een centrale rol spelen in de therapeutische relatie. Uit een grootschalig onderzoek onder psychotherapeuten naar toegepaste interventies bleek, aldus Trijsburg, dat een therapeut – ongeacht zijn oriëntatie – 50% van de therapietijd niet aan techniek maar aan de therapeutische relatie besteedt. Trijsburg betoogde dat Hoogervorst, de huidige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), uit hun verband gerukte data heeft aangegrepen om de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis te beperken tot 50 sessies. Uit onderzoek van Lambert (2004) blijkt echter dat een patiënt in de V.S. gemiddeld 50 sessies nodig heeft om te verbeteren. Een fasemodelstudie onder een grote groep patiënten laat zien dat demoralisatie binnen 6 sessies afneemt en de symptomen binnen 52 sessies afnemen, terwijl op dat moment het relationele functioneren bij slechts 60% van de patiënten verbeterd is (Lutz, Lowry, Kopta, Einstein & Howard, 2001). Tot slot werd een monitoring design getoond, waarin therapeuten regelmatig te horen kregen of hun patiënt volgens de vragenlijstscores vooruitging of terugviel tijdens de therapie. Therapieën met een dergelijke feedback duurden langer dan zonder, maar vertoonden betere resultaten.
Erwin van Meekeren besprak een pragmatisch model, dat toegepast wordt op zijn afdeling Centrum voor persoonlijkheidsproblematiek (CPP) van Parnassia. Het betreft een behandelcentrum zonder specifieke keus voor een van de op deze dag besproken therapierichtingen. Hij verhaalde hoe na allerlei fusiegolven het centrum met 800 patiënten, 32 plaatsen voor deeltijdbehandeling en 8 crisisbedden momenteel functioneert. Honderd patiënten hebben een ‘crisisbed op recept’-module ter preventie van decompensatie, maar slechts 18% maakt er gebruik van. De acht bedden hebben een bezetting van 50% met 450 opnames per jaar. Inclusiecriteria voor het behandelcentrum zijn patiënten met een persoonlijkheidsproblematiek die gekenmerkt wordt door emotionele disregulatie, impulsiviteit, ontregeling of geremdheid uit angst. Exclusiecriteria zijn patiënten die geen eigen aandeel in hun behandeling erkennen of problemen hebben die voortkomen uit op de voorgrond staande verslavingen, antisociale persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen. De behandeling duurt maximaal vier jaar en kan variëren van kortdurend individueel ambulant, eventueel aangevuld met een cluster van enkele van de 30 modules (zoals die voor emotieregulatie, borderlineproblematiek, crisismanagement of een reeks sessies cognitieve therapie in groepsverband) tot aan driedaagse psychotherapeutische deeltijdbehandeling. In verband met hun geschonden autonomie worden de patiënten behandeld volgens het motto ‘maximale autonomie binnen heldere kaders’. De verantwoordelijkheid wordt zo veel mogelijk bij de patiënt gelegd en er wordt in verband met de genetisch bepaalde kwetsbaarheden gestreefd naar adaptatie in plaats van naar persoonlijkheidsverandering. Autonomie betekent ook zo min mogelijk opnames en zo veel mogelijk ambulant behandelen. Heldere kaders houden ook een no-nonsense-benadering in. Patiënten moeten zelf via een aparte intake onderhandelen om een ‘bed op recept’-toestemming te krijgen; daarbij wordt afgesproken hoeveel uur per maand of kwartaal hiervan gebruik kan worden gemaakt of hoe vaak men mag bellen buiten kantooruren. Automutilatie of een suïcidale geste tijdens het gebruik van een crisisbed leidt tot (tijdelijk) ontslag. Er wordt klinisch geen medicatie verstrekt en de hoofdbehandelaar en psychiater blijven alleen op afspraak de individuele patiënt ambulant zien. Uit explorerend onderzoek blijkt dat het aantal geslaagde suïcides in de afgelopen drie jaar is gedaald tot 1, het aantal aanmeldingen van de patiënten voor de algemene crisisdienst 50% is afgenomen en de huisartsen 60% minder zorg melden. Belangrijk noemt Van Meekeren dat de behandelafdeling ook het systeem (familie, collega's en politie) bij de behandeling betrekt en het behandelteam de nodige intervisie, supervisie en (interne) bijscholing krijgt.
In de afsluitende discussie werd onder meer opgemerkt dat het niet gaat om theoretische zuiverheid maar om coherentie en consistentie in het behandelaanbod. De gemeenschappelijke therapiefactoren zijn voor deze doelgroep van belang vanwege de noodzaak van een validerende werkrelatie. Jonge therapeuten die nu voor de GGZ worden opgeleid om kortdurende therapie toe te passen hebben bijscholing nodig in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen en in het leren toepassen van vaardigheden om langdurend te kunnen werken met deze doelgroep. Er was onder de sprekers overeenstemming over het belang van een gezamenlijk gedeelde behandelvisie. Ook was er consensus over de noodzaak van intervisie en supervisie en het belang van langdurende behandeling bij deze doelgroep.
Alles bijeengenomen vond ik deze studiedag geslaagd. De samenhang tussen de lezingen was goed verzorgd, elke lezing bood iets nieuws en eigens. Ondanks de technische problemen in het begin van de dag (met de geluidsinstallatie), de niet meer actuele hand-outs van sprekers die op het laatste moment hun verhaal hadden gewijzigd en de langwerpige warme zaal was de studiedag goed geprogrammeerd en informatief.
