Het tweede deel van het ‘Handboek voor milieutherapie’ bestaat uit elf bijdragen. Het boek ziet er weer goed verzorgd uit. De redactionele ordening van de bijdragen is beter dan in het eerste deel: artikelen met verwante onderwerpen staan nu bij elkaar.

Het eerste artikel (Knorth) is vooral inventariserend en biedt een ‘helicopterzicht’ op de residentiële jeugdzorg. Voor de psychotherapeutisch georiënteerde lezer is deze bijdrage niet zo interessant. Govers schrijft over ontwikkelingsstoornissen en delinquent gedrag. Zij schetst een deeltijdbehandeling voor jonge delinquenten. Dat gebeurt tegen de weinig florissante achtergrond van (klinische) hulp op het gebied waar volksgezondheid en justitie samen zouden moeten werken. Ze beschrijft de doelgroep en de voorzieningen, (contra-)indicaties en medisch en juridisch kader. Veel daarvan is al bekend uit eerdere publicaties. Het interessantst is het behandelaanbod, maar in dit opzicht stelt deze bijdrage teleur. Er zijn tal van goede en begrijpelijke plannen, maar over de uitvoering ervan verneemt de lezer vrijwel niets. Zo wordt de populatie beschreven in termen van gebrekkige (zelf)discipline, inadequaat gedrag op bijna alle gebieden, gebrek aan betrouwbaarheid. Dan zou informatie over therapietrouw en attendance van de jongeren in de deeltijdbehandeling op zijn plaats zijn, maar deze informatie ontbreekt. De behandeling heet ‘groepsdynamisch’ te zijn, maar er valt niets te lezen over groepsfasen die wel of niet worden bereikt, noch over destructieve groepsprocessen. Een andere claim is dat men gebruikmaakt van het sociaal-therapeutische model. Maar we lezen niets over stafprocessen of concrete staf-patiëntenprocessen. In plaats hiervan wordt de lezer overstroomd met ‘rijtjes’, schema's en modellen. De werkelijk therapeutische transacties en relaties blijven ongenoemd. Dat acht ik een kapitaal verzuim. Het is immers bekend dat klinische behandeling maar al te makkelijk aanleiding geeft tot gebrek aan distantie, vereenzelviging met patiënten en hun doeleinden, en pathologie bevorderende relaties. Deze gevaren zijn dubbel zo groot als het gaat om jeugdigen die vaak meester zijn in het uitlokken van dubieuze tegenoverdracht. Door dit alles geheel te negeren is het nut en de bruikbaarheid van dit artikel beperkt.

Het artikel over gezinsdagbehandeling (Mulder) is een fraai, systematisch en instructief verslag van een programma voor semi-klinische gezinsbehandeling. De theoretische achtergrond wordt helder en beknopt neergezet. De procedures en de stafsamenwerking krijgen ruime aandacht. Er zijn ook veiligheden ingebouwd voor het mogelijk disfunctioneren van stafleden, als het ware preventief al. De lezer krijgt de indruk van een enthousiaste staf met een gedeelde behandelfilosofie. Eveneens verheugend is de ruime plaats die ingeruimd wordt voor wetenschappelijk onderzoek.

Muste en Thunnissen presenteren een artikel over klinische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Uiterst relevant nu de laatste jaren steeds duidelijker wordt dat klinische behandeling voor deze patiënten de therapie van keuze is. Hun bijdrage gaat over ‘schematherapie’, een therapievorm die sterk praktisch is georiënteerd, wat zowel voordelen als nadelen met zich meebrengt. De auteurs beschrijven hoe deze therapie, ontwikkeld voor individuele ambulante behandelingen, vorm krijgt in milieutherapie. De schets van de ontwikkelingen in de kliniek waar één en ander zich afspeelt, is volgens mij een onnodige (en bovendien incorrecte) historische uitweiding. Ook enkele merkwaardige vooroordelen vallen op. Zo zou ‘groepsgericht’ werken niet toegesneden zijn op een ‘tijdsbeeld waarin mensen steeds mondiger worden en een behandeling vragen die op maat gesneden wordt’. Dat kan alleen gezegd als men weinig weet heeft van groepen. Ook andere uitspraken passen kennelijk meer bij de persoonlijke schema's van de schrijvers dan bij een afgewogen visie op psychotherapeutische stromingen. Hinderlijk is vooral dat de auteurs bij herhaling de term psychoanalyse (of psychoanalytisch) hanteren, waar men hoogstens kan spreken van psychodynamisch of inzichtgevend. Voorts werkt het nogal op de lachspieren wanneer als voordeel van schematherapie vermeld wordt dat stafleden door de grondleggers van deze benadering ‘rechtstreeks getraind’ konden worden. Kortom: in het eerste deel van deze bijdrage ziet men een gebrek aan afstand en objectiviteit ten aanzien van het eigen behandelmodel. Een ander probleem is dat deze bijdrage grotendeels eerder in dit tijdschrift verscheen (2002); zeker 75% van de tekst en bibliografie is letterlijk identiek. Het enige verschil tussen beide artikelen betreft een ingelaste paragraaf: ‘Veranderingen binnen het therapeutische milieu’. Verwijzing naar deze eerdere publicatie had niet achterwege mogen blijven.

Kinet schrijft over ‘klinische psychotherapie bij angst-, stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen’. De kliniek waarvan hier sprake is, kent een heldere en functionele organisatie, gespecialiseerd in vijf deelklinieken. De populaties worden onderscheiden naar leeftijd (jeugd, 15-21 jaar, ouderen, 60+) en behandeldoel: ontwenning, revalidatie en psychotherapie. Elke kliniek heeft een goed herkenbare behandelfilosofie. In dit artikel staat de Depressiekliniek centraal, signatuur reconstructief–supportief. De behandeling, vooral het klinische deel, is kortdurend: als de psychotherapie aanslaat, wordt zo snel mogelijk overgegaan op dagklinische behandeling en weer op geleide van toestand en proces naar poliklinisch. Diagnostisch gaat het om verschillende DSM-stoornissen; de innerlijke cohesie van de behandeling berust vooral op de inzichtgevende praktijk, zowel voor neurotische als persoonlijkheidsproblematiek. In het bijzonder holding, bevatten (containment) en afstemming (attunement) vormen de troeven van de behandeling. In een bijna wijsgerig-antropologische beschouwing tracht de auteur de psychiatrische en psychoanalytische basisprincipes te vergelijken; eenzelfde procédé wordt toegepast op de polariteit farmaco- versus psychotherapie. De auteur haalt wel heel erg veel theorie overhoop, alsof het anders niet goed of solide zou zijn wat men aanbiedt aan structuur, beveiliging, solidariteit en vakkundig psychotherapeutisch handelen. Belangwekkender is de concrete beschrijving van de behandeling, waaronder ook de tijdslimitering en overgang naar poliklinisch vervolg van het therapeutisch proces. Maar ook de samenstelling van de behandelgroepen naar DSM-classificatie is belangwekkend. Overigens dekt de titel niet helemaal de lading: de andere vier afdelingen naast de Depressiekliniek worden erg summier behandeld.

Büring en Lether bieden een artikel over ‘psychosomatische revalidatie’. Het betreft de beschrijving van een gespecialiseerde afdeling waar alleen ‘zeer complexe gevallen’ naar verwezen worden. De auteurs beginnen met een kort historisch perspectief, waarin Groen en Bastiaans worden genoemd, maar Stokvis en het Psychosomatisch centrum van de Jelgersma-kliniek te Leiden ten onrechte ongenoemd blijven. De uiteenzetting over de zeer complexe gevallen is verhelderend: het betreft patiënten die uitbehandeld zijn (veelal in revalidatieklinieken) zonder resultaat en die een bijna structureel tekort hebben aan verbale expressiemogelijkheden. Psychologisch besef is minimaal en ook gedragstherapie helpt weinig of niets. De meeste patiënten zijn invalide en bedlegerig. Velen zijn sterk geregredieerd: in motorische ontwikkeling en qua autonomie, affectregulering en verbaal. Dit impliceert dat vaak zeer vroege traumata behandeld (moeten) worden, voordat die van later datum ‘bespreekbaar’ zijn. Ook de stoornissen in het lichaamsbeeld zijn prominent. Dat maakt dat het fysieke contact in de behandeling onmisbaar is, nog afgezien van de nodige fysieke hulp wegens de invaliditeit als zodanig. Behandeldoel blijft echter versterking van de verbale symboolfunctie. De auteur wijdt een paragraaf aan de grote werkelijkheid in klinische psychotherapie: de groepsprocessen binnen de staf, de differentiatie binnen het team en de onderliggende problemen van vereenzelviging met de behandelfilosofie. Behartigenswaardig.

De Jong en Dijkstra beschrijven een therapeutische gemeenschap voor patiënten met verslavingsproblemen én pathologie van de persoonlijkheid. Die stoornissen manifesteren zich ook op interpersoonlijk vlak en dat is de reden dat behandeling in een ‘Therapeutische gemeenschap’ (TG) geïndiceerd is. Het theoretische model waarvan staf en patiënten zich bedienen, is de roos van Leary. In dat kader kunnen de interacties goed geordend en beschreven worden, alsmede de behandeldoelen op interpersoonlijk niveau. De organisatie van de TG is het oude vertrouwde model van de hiërarchische TG. In die hiërarchie kan de patiënt op geleide van behandeldoelen en tot dusver bereikte resultaten op andere (niet noodzakelijk ‘hogere’) plaatsen komen. Tevens is er aandacht voor groepsprocessen die zich voordoen, waarbij de parallelprocessen van groot belang zijn. Het artikel geeft een tamelijk gedetailleerd overzicht van het concrete werk van de verschillende disciplines binnen de staf. Het wordt afgesloten met een kort verslag van effectonderzoek tijdens de behandeling. De proef op de som is natuurlijk het ‘recidief’ na ontslag. Daarover worden geen gegevens gemeld. Ook wordt geen melding gemaakt van het vóórkomen van weglopen, criminaliteit of druggebruik tijdens de opname en de mogelijke sancties van staf en TG als geheel. Over seksualiteit wordt evenmin gerept: toch een belangrijk onderwerp in dit verband.

Ook de bijdrage van Bryssinck gaat over de combinatie van druggebruik en psychopathologie. De auteur merkt op dat er wel behandelfaciliteiten zijn voor psychotici, net als voor verslaafden, maar voorzieningen voor patiënten met de dubbeldiagnose zijn schaars. Alvorens in te gaan op de behandelwijze in de kliniek staat de auteur stil bij de ontoereikendheid van de DSM en de eraan ten grondslag liggende filosofie: een nuttige paragraaf. In de kliniek maakt men gebruik van lacaniaanse opvattingen om de basisfilosofie van de behandeling te definiëren en de relatie tussen psychose en verslaving te verhelderen. Die relatie is overigens per patiënt verschillend. Zo verschaft de behandelaar zich de mogelijkheid het totale ziektebeeld inzichtelijk te maken en kan de patiënt ook als subject aangesproken worden. De auteur noemt de kliniek een asiel, en daarmee keert hij terug naar een van de wortels van de westerse psychiatrie. Wie overal elders uit de boot is gevallen, is hier welkom. Er worden geen eisen gesteld in termen van inzicht en motivatie; wél is het noodzakelijk binnen de kliniek een therapeutisch milieu te scheppen en te handhaven. Dat is geen sinecure in een TG waarin tal van tegenstellingen bestaan: tussen oud en jong, psychotici en gebruikers, traditioneel en alternatief. Acceptatie van de subgroepen door de staf maakte het mogelijk tot een positieve sociotherapeutische cultuur te komen. Eveneens noodzakelijk is het voortdurende besef dat de kliniek er een dient te zijn van medicatie én overdracht. Realistisch genoeg beseft de staf dat het een illusie is dat drugs buiten de deur gehouden kunnen worden. Voorwaarde is echter dat het gebruik onderwerp is van gesprek in de groep en in stafcontacten. Men ziet opnames tussen de 6 en 12 maanden, waarna de behandeling in een andere setting voortgang kan vinden. Het veranderingsproces tijdens de opname stemt hoopvol, maar over follow-up wordt niets gemeld. Artikelen als dit zijn schaars. De gedegen filosofie, het hanteren van de hele kliniek en het opnemen van de medicatie in het psycho- en sociaaltherapeutische proces vormen een prima behandelinstrument. De enthousiaste toonzetting van dit hoofdstuk is verfrissend!

De bijdrage van Ceysens handelt eveneens over psychisch gestoorde middelgebruikers. Het betreft wederom een kleine, klinische behandelafdeling in een groot psychiatrisch ziekenhuis in Vlaanderen. Het behandelprogramma is wat traditioneler dan het hiervoor beschreven programma. Prominent doel is clean worden, abstinentie. Therapie is scherp onderscheiden van de leefgroep en de daarin opgedane ervaringen. Men streeft naar een supportief milieu en de therapie wordt vooral geconcipieerd in termen van training. De staf geeft duidelijke grenzen aan en er worden sancties getroffen bij overtreding. Maar ook worden (zelf)zorg en regelmaat beloond. Agressie wordt actief tegengegaan en ik-versterking nagestreefd. De therapie in engere zin is cognitief-gedragstherapeutisch; vaardigheidsprogramma's en psycho-educatie maken er deel van uit.

In hoofdstuk 10 (Dom, Van den Bergh en Fierens) treffen we opnieuw een beschrijving van een residentieel werkende kliniek voor dezelfde patiëntenpopulatie in Vlaanderen. Ook hier is de crux van het probleem dat de psychiatrische hulp niet voldoet, net zomin als verslavingszorg. Een geïntegreerde behandeling voor deze voorheen onbehandelbare populatie wordt beschreven. Anders dan bij de hiervoor beschreven artikelen is het ditmaal een initiatief vanuit de klinische verslavingszorg. Clean zijn wordt ook hier gezien als een primaire voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Regelmaat en een gezonde leefwijze zijn eveneens behandeldoelen. Dat stelt eisen aan de staf en het programma: daar moeten helderheid en begrenzing van uitgaan, alsmede eenheid bij verscheidenheid. De verslaafde patiënt moet van alles en nog wat af- en aanleren. Maar centraal staat het opgeven van de trouwe gezel in moeilijke tijden: de opiaten, de alcohol en wat dies meer zij. Dat verlies kan soms enigszins verzacht worden via de overdracht op de kliniek: voor het verlies krijg je iets anders terug. De staf in een verslavingskliniek staat bloot aan specifieke gevaren. Dat zijn de emotionele uitbarstingen van de patiënt met acting-out, maar belangrijker is nog het demotiverende effect van de talrijke recidives en heropnames, en het afbreken van behandelingen. De klinische behandeling is op zijn best een basis voor een therapieproces dat – na ontslag – nog vele jaren kan vergen. Dat alles geldt zeker voor de patiënt die naast zijn verslaving ook nog ernstige psychiatrische stoornissen heeft. Het zou interessant zijn om na te gaan hoe lang stafleden het in die klinieken voor comorbiditeit uithouden. Bescheidenheid in behandeldoelen en een door iedereen gedeelde aanvaarding van een zekere hiërarchie daarin kan voor patiënt en staf zeer structurerend en steunend werken.

Het laatste artikel (Janzing) betreft ‘milieutherapeutische consultatie’. De auteur beschrijft hoe de consulent zijn werk structureert, het type probleem, de relatie met de opdrachtgever en de ‘plek’ van de interventie. Ook de mix van begeleiding, agogiek en ontdekkend werk krijgt ruime aandacht. Mij trof vooral de aandacht die nodig is voor de mission impossible: de managers die compleet zijn losgezongen van het primaire proces, het eigenlijke werk dus, en de bestuurders die er amper notie van hebben wat het werk in hun GGZ-organisatie nu eigenlijk inhoudt en welke eisen het stelt. Uit eigen ervaring kan ik dat bevestigen: de bestuursvoorzitter die bij elke opening of jubileum trots vertelde dat geen enkel familielid, kennis of relatie ooit bij zijn organisatie om hulp had gevraagd! De meeste aandacht besteedt Janzing aan consultaties die interventies nodig maken in de dieptestructuur. Een verhelderende bijdrage.

Ten slotte nog enkele opmerkingen over de bundel als geheel. De verscheidenheid van de bijdragen over de milieubehandeling voor dubbeldiagnosepatiënten is opvallend; de ruime aandacht voor de druk op de behandelstaf is verheugend. Het bevestigt de gedachte dat groepsbehandelingen in de kliniek (maar ook in de ambulante GGZ) alleen maar kans maken als de staf zelf ook functioneert als een goede groep. Opmerkelijk is verder dat deze bundel laat zien dat er schijnbaar niet in zijn algemeenheid, of in abstracte termen, over milieutherapie geschreven kan worden. Steeds wordt een concreet milieu beschreven en ‘verantwoord’. Enkele malen bekroop mij de gedachte dat die legitimering van de eigen beschreven behandeling wel erg belangrijk is voor sommige auteurs. Waar is die rechtvaardiging voor nodig? Laat liever de uitkomsten van follow-uponderzoek zien; dat heeft meer overtuigingskracht. Verheugend is de ruime bijdrage van Vlaamse zijde; vooral hun pogingen iets te doen voor een tot op heden onbehandelbare populatie zijn imposant. Het is bijzonder hoe men vanuit een sterk theoretisch en abstract kader een behandelconcept weet te distilleren dat in de praktijk bruikbaar is. Op die enkele omissie na (de ‘dubbelpublicatie’ van een bijdrage) heeft de redactie zich wederom prima van haar taak gekweten.