Tegelijkertijd met de verschijning van hun handboek (Bateman & Fonagy, 2004) waren Anthony Bateman en Peter Fonagy, op ‘wereldreis’ van Singapore tot Zuid Afrika, te gast bij de Symforagroep om een tweedaagse workshop te houden. Hun Mentalization based treatment (MBT) kreeg internationaal bekendheid nadat de effectiviteit van deze behandelvorm wereldkundig was gemaakt. MBT werd toegepast in een analytisch georiënteerde deeltijdbehandeling met een duur van 18 maanden en zij werd vergeleken met de gebruikelijke psychiatrische zorg bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Bateman & Fonagy, 1999). MBT leidde tot en met de follow-upperiode van 18 maanden tot een significante afname van aantal opnames, medicatiegebruik en (para)suïcidaal gedrag (Bateman & Fonagy, 2001).
De workshop met 120 deelnemers was dubbel overtekend. Dalewijk, lid van de raad van bestuur van Symfora, beschouwde die enorme belangstelling als een gezonde reactie van psychotherapeuten die zich weggedrukt voelden. Bert van Luyn, psychotherapeut en een van de organisatoren, sprak in dat verband over VWS als ‘een ministerie met een verstoppend wanbeleid door stompzinnigheid’. In de workshop werd het theoretische model toegelicht en toonden videobanden, waarop acteurs een individuele of groepssessie naspeelden, de interventies van Fonagy en Bateman. Deze tussenkomsten werden – op de eerste dag – pas onthuld nadat de deelnemers in groepjes zelf MBT-interventies hadden bedacht. Op de tweede dag gebeurde dit na wel erg veel plenaire discussies, waarbij Fonagy en Bateman vaak met de microfoon de zaal inliepen om allerlei reacties op te vangen. Een nadeel van deze werkwijze was dat de eigenlijke behandeling, waar mijn interesse het meest naar uitging, wat weinig aan bod kwam. Hoewel er al veel geschreven is over de theorie, ook in dit tijdschrift, en Fonagy en Bateman hoopten dat ze niets nieuws zouden vertellen, vond menigeen de bijbehorende terminologie toch niet zo gemakkelijk.
Volgens Fonagy zijn mensen de enige wezens ter wereld die iets van anderen kunnen leren over zichzelf. Maar al snel nam Bateman het woord van hem over om hundia'sover self-development toe te lichten. Anders dan bijvoorbeeld Livesley (2001), gaan Bateman en Fonagy niet uit van een genetisch bepaald defectmodel, maar van een ontwikkelingsmodel. Het begin van hun verhaal is bekend. Voor een normale ontwikkeling is weerspiegeling van de mentale gemoedstoestand van het kind in de eerste levensjaren nodig: de zorggever reageert gemarkeerd, geeft weerspiegelend aan dat zij niet de eigen gevoelens weergeeft, maar die van het kind. Het kind internaliseert de representatie van de zorggever en vormt een psychologisch zelf. Een veilige en speelse interactie – dankzij de integratie van primitieve ervaringswijzen – leidt tot concentratievermogen, gevoelsrepresentatie en reflectief functioneren. Interpersoonlijk interpretatief denken, mentaliseren, is dan mogelijk: gevoelens van onszelf en die van de ander kunnen onderscheiden en interpreteren. Incongruente spiegeling leidt echter tot een representatie van een interne toestand die niet correspondeert met de werkelijke, met als gevolg een narcistisch, vals zelf. Een borderlinestructuur zou ontstaan door niet-gemarkeerde spiegeling, die plaatsvindt wanneerde expressie van de zorggever wordt opgevat als externalisatie van ervaring: het kind ervaart zijn gevoelens als buiten zichzelf. De optelsom van afwezigheid van een veilige, speelse interactie en de aanwezigheid van traumatiserende ervaringen met de zorggever ondermijnen het vermogen tot mentaliseren. Wanneer er geen bronnen zijn om traumatische ervaringen af te weren en erover te reflecteren is externalisering de enig overgebleven afweer om te kunnen overleven.
In navolging van onder meer Mayes (2000) gebruiken Bateman en Fonagy een verklaringsmodel met twee arousalsystemen. Hoe meerarousal een patiënt ervaart, des te minder prefrontaal hij kan denken en des te groter de kans op een switch naar een subcorticaal niveau van ervaren. Bij falende mentalisering springt men van een prefrontaal denken naar de denkwereld van een twee- tot driejarige. Het denken wordt dan concreet, aangeduid als psychisch equivalent: alles is reëel, in plaats van gerepresenteerd; al wat men zich voorstelt, evenals de zelfgerelateerde cognities, zijn extern reëel. Deze intolerantie voor alternatieve zienswijzen geldt ook voor de zogenaamde pretend mode, die in de literatuur in verband wordt gebracht met traumata. Er is geen verbinding tussen innerlijke werkelijkheid en omgeving; de patiënt raakt gedissocieerd; er is geen echte gewaarwording en engagement in de therapeutische relatie. Wat de therapeut vertelt, wordt niet begrepen en de patiënt heeft tegelijkertijd totaal tegenovergestelde overtuigingen. Bij het onvermogen tot mentaliseren treedt volgens het door Bateman en Fonagy gepresenteerde model –naast de pretend mode en psychische equivalentie– ook een teleologische instelling in werking. Woorden betekenen dan niets, de patiënt kan niet ervaren dat zijn doel – contact – bereikt is op psychisch niveau. De patiënt wil het contact fysiek ervaren of wil extra telefonisch contact tussen de sessies door. Fonagy gaf als voorbeeld een reactie op zijn empathische reflectie: ‘Het moet heel pijnlijk voor je zijn dat je misbruikt werd’, waarop de patiënt zijn arm door een glasruit sloeg en zei: ‘Dit is pijn’. Wanneer het de patiënt aan mentaliseringsvermogen ontbreekt, wordt de therapeut geconfronteerd met the Alien self-delen van de patiënt; in dat geval kan híj de voor de patiënt onverdraaglijke gevoelens gaan ervaren.
Na een videofragment van een niet makkelijk verstaanbaar gesprek met een borderlinepatiënt die haar ontslag uitlokt, probeerden de deelnemers zich in subgroepen – aan de hand van de vraag ‘Waar faalt haar mentalisering?’– de inmiddels ingewikkelder geworden terminologie eigen te maken. Het leek alsof de begrippen elkaar vaak overlapten. De patiënt ‘dacht teleologisch’: ze voelde zich niet gezien en met zelfverwonding zorgde ze ervoor dat ze gezien werd, want ‘Dan pas besteedde men aandacht aan mij’. Ze sneed zichzelf om te leven, ‘psychisch equivalent’. Ze voelde zich gecontroleerd en behandelde anderen met controleren door grenzeloos te praten. Ze zat in depretend mode, want ze toonde een vlak affect en sprak gedissocieerd over zichzelf. Haar teleologische denkwijze bleek uit haar verhaal dat ze zelf op school brand had gesticht, omdat ze met medeleerlingen geen aansluiting kreeg. Al was ze zelf bang om contact te maken, ze kon zich niet voorstellen hoe bang ze 300 studenten zou maken met die brand. ‘Het is,’ aldus Fonagy, ‘als projectieve identificatie op grote schaal, teleologisch, een acting out, en het is dissociërend, want ze heeft geen idee dat ze mensen laat lijden. Ze lijdt door anderen te laten lijden. Het is dan moeilijk om haar als therapeut niet moraliserend toe te spreken; dat zou de arousal verhogen en zou geen enkele zin hebben omdat ze dissocieert. Het onvermogen tot mentaliseren kenmerkt zich, volgens Bateman, ook in het niet-afronden van het mentaliseren. Borderlinepatiënten springen in en uit het dissociëren, mentaliseren soms en soms helemaal niet. Een patiënt die om 1 uur 's nachts op het antwoordapparaat de boodschap inspreekt: ‘Ik ga zelfmoord plegen’ en om 4 uur 's morgens met een mond vol pillen zegt: ‘Als u dit bandje afluistert, ben ik al dood’ mentaliseert ook op een bepaalde manier, want hij toont besef van het effect dat zijn mededelingen zullen hebben op degene (zijn psychiater) die het apparaat de volgende ochtend afluistert.
De behandelingstrategie kwam aan bod in een tweede videofragment, met een patiënt die zich miskend en genegeerd voelde. De discussies in de subgroep over hoe je de patiënt kunt helpen met mentaliseren leidde tot uiteenlopende ideeën. Moet je zijn ervaring valideren of hem ervan overtuigen dat er alternatieve zienswijzen zijn? Enkele strategieën werden daarna plenair behandeld. De therapeut probeert empathisch het beeld van de patiënt te construeren en te reconstrueren, hem te helpen beseffen wat hij voelt: updating the image of the patient. Een kalmerende, validerende reflectie, helpt om de arousal te verlagen: ‘Ik begrijp dat ik je negeerde. Het moet erg moeilijk voor je zijn om hier met iemand te zitten die afwezig deed.’ Maar naast aandacht voor de ervaring van de patiënt is het van belang, na de kalmering, terug te keren naar het moment dat hij zich genegeerd voelde: ‘Wat was het in mij dat je denkt dat ik niet in je geïnteresseerd ben?’ En vervolgens wordt voorzichtig aangestuurd op een mogelijk alternatief perspectief: ‘Het lijkt wel alsof ik niet meer voor je besta, als ik met iemand anders praat.’ Mentaliseren stimuleren is een proces van gezamenlijk, impressionistisch focussen op de interne objectrepresentatie van de patiënt. Vragen die mentaliseren bevorderen, zijn reflectie bevorderende vragen, die we bij voorbeeld ook kennen uit de systeemtherapie (Tomm, 1987). De bedoeling is dat je praat over wat er in het hoofd van de patiënt omgaat. Zoals: ‘Wat maak je ervan, van wat er gebeurd is?’; ‘Wat denk je dat hij heeft gezegd?’; ‘Heeft dat soms te maken met de zitting van vorige week, misschien voelde je je afgewezen door mij?’; ‘Wat betekent dat voor jou, dat zij wegliep en suïcidaal werd?’ Vragen die vervolgens een alternatieve zienswijze stimuleren, zijn: ‘Ik zag het als een manier om jezelf te controleren, in plaats van – zoals jij het uitlegt – als een aanval, kun je daar eens over nadenken?’; ‘Je schijnt te denken dat ik jou niet mag en toch begrijp ik niet precies wat jou zo doet denken’ of meer duidend: ‘Jij moet mij wel als kritisch zien zodat je je gerechtvaardigd voelt om wat ik zeg af te kunnen wijzen’. Volgens Bateman dient men matig te zijn met stereotiepe, mentalisering bevorderende vragen (‘Wat denk je dat ik voel?’). Voor je het weet, ga je de patiënt diens zelfreflecterende werk uit handen nemen en hem alternatieven opdringen.
Bij overdrachtreacties adviseren Bateman en Fonagy om de ervaring te benoemen die de patiënt op dat moment heeft en zijn perspectief te kiezen in plaats van je eigen visie. ‘Je voelt je verloren, verlaten, dat is moeilijk te verdragen; het liefst zou je willen wegvluchten van die gevoelens.’ Het heeft weinig zin om dan over het verleden te gissen. De voorbeelden die Fonagy op de video gaf, maakten duidelijk dat hij op dit punt de ideeën van Carl Rogers, zonder het te weten, opnieuw had uitgevonden (Rogers, 1989). Volgens Rogers was de beste remedie bij overdracht om de actuele gevoelens die de patiënt tegen de therapeut uitte zo accuraat en empathisch mogelijk te reflecteren.
Soms, aldus Fonagy, vernietigt een patiënt jou als therapeut zoals hij zelf vernietigd is. Het helpt dan als je accepteert dat hij vecht tegen het voor hem bedreigende mentaliserende engagement. Confronteren is dan zinloos. Verplaats je in zijn visie en bedenk dat hij niet méér kan; verlaag je verwachtingen. En, zegt Bateman, ga er ook van uit dat de kans op (para)suïcidaal gedrag groot blijft. Ook dan is het de juiste aanpak om stelselmatig vragend terug te keren naar de context waarin de patiënt begon te denken aan een suïcidepoging of aan zelfbeschadiging. Op dit punt is hun aanpak vergelijkbaar met die van Linehan (1993), die een patiënt ook niet laat vertrekken voordat deze haar verteld heeft wat de precieze aanleiding van zijn (para)suïcidale gedrag was. Bateman en Fonagy laten het navragen (stepping back) volgen door bevestigende reacties: ‘Wat pijnlijk dat niemand het ziet, niemand lijkt te reageren’, gevolgd door een poging om een alternatieve visie te stimuleren: ‘Of zag je alleen maar je woede in plaats van de wanhoop die erachter zat?’
Wat zou psychotherapie schraal zijn geworden als psychotherapeutische scholen vanaf de tijd van Freud zich niet tegen elkaar afgezet hadden en dus geen contrasterende ideeën hadden verkondigd. Zo zetten Fonagy en Bateman zich af tegen de behandeling van borderlinepatiënten die Otto Kernberg en de zijnen (Kernberg, Selzer, Koeningsberg, Carr & Appelbaum, 1989) propageren. Fonagy haalde een anekdote aan over Kernberg, die een patiënt zijn therapie-uur acuut weigerde toen deze bij binnenkomst de deur van zijn spreekkamer dichtknalde en beschadigde. In plaats van de therapie af te breken of de aanval met aanval of terugtrekking te beantwoorden zouden Fonagy en Bateman de patiënt meteen proberen te stimuleren terug te blikken. Aldus onderstreepten zij hun volgende verhaal, over het belang van het stimuleren van mentaliseren wanneer de therapeutische grenzen worden overschreden.
Omdat Fonagy op de tweede dag eerder weg moest om zijn vliegtuig naar de V.S. te halen kreeg hij de tijd om ons nog eens bewust te maken van risicovolle tegenoverdrachtreacties die grensoverschrijdingen bij deze doelgroep al snel oproepen. Zoals de neiging om je patiënt te idealiseren als de ‘speciale’ patiënt, die nu eenmaal niet in staat is om zich aan grenzen te houden of de megalomane overtuiging dat jij als therapeut de enige bent die deze patiënt kan redden. En/of ontkennen dat je zelf grenzen kan overschrijden door bijvoorbeeld een excessieve bezorgdheid over de veiligheid van de patiënt. De psychische organisatie van de patiënt maakt hem kwetsbaar voor therapeuten die hun eigen therapiegrenzen schenden. Patiënten zijn afhankelijk, kunnen moeilijk zichzelf begrenzen, zijn impulsief, neigen tot onrijpe relaties; het zijn meestal jonge vrouwen die in behandeling zijn bij mannen van middelbare leeftijd. Het is ook mogelijk dat de therapeut zijn eigen deprivatiegeschiedenis herbeleeft in het contact met zijn patiënten.
Tot slot waren er videofragmenten van een (nagespeelde) therapiegroep. Het zal wel aan het naspelen hebben gelegen, maar hij leek niet op een groep waarin al een cultuur bestond die mentaliseren stimuleert. Mogelijk hebben Bateman en Fonagy geen veelzijdige groepspsychotherapeutische opleiding doorlopen, die hun heeft geleerd te vertrouwen op het zelfcorrigerende vermogen van de groepsleden. De therapeuten – Bateman en Fonagy zelf – waren veel aan het woord, in tegenstelling tot de patiënten, op één zeer boze patiënt na. De video riep in de zaal veel vragen op over de opzet van de deeltijdbehandeling. Het gaat hierbij om drie vijfdaagse behandelgroepen, met onder meer in het dagprogramma driemaal per week een groepsdynamische sessie. De groepstherapeuten houden nauw contact met de individuele therapeuten en intensief teamoverleg dient om iedereen te laten weten wat er overal gebeurt. De individuele therapie, uitgevoerd door ervaren, gesuperviseerde verpleegkundigen, wordt getypeerd als een veilige plek, waarin de focus ligt op de opstelling van de patiënt in de groep. De interventies van de groepstherapeuten zijn gericht op hoe een patiënt in het hier en nu iets tegen de ander zegt en hoe hij en die ander dit opvatten. Deze aanpak probeert systematisch te bevorderen dat patiënten meer begrip ontwikkelen voor de indruk die zij op de ander maken en voor hun eigen indruk van de ander.
Het was voor mij een unieke kans om Bateman en Fonagy een keer samen te zien optreden. Wat Fonagy voorspelde, kwam uit: het was een ‘O ja’-ervaring. De uitgelichte interventies worden in de dagelijkse praktijk al deels toegepast, maar de focus werd in deze twee dagen veel scherper gesteld op het stimuleren van mentalisering. Gaan patiënten na zo'n behandeling ook meer mentaliseren of is hun kwetsbaarheid van blijvende aard? Op die vraag kwam nog geen definitief antwoord. Volgens Bateman heeft onderzoek hiernaar nog geen harde data opgeleverd. De volgende nascholing in 2005 bij Symfora is in dit verband ook interessant: dan komt het wel en wee aan bod van oudere patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
