Het duo Korrelboom en Ten Broeke heeft vijf jaar gewerkt aan een lijvig handboek voor theorie en praktijk, met als titel ‘Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie’ (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Dit congres was de feestelijke gelegenheid om dit boek te presenteren en aan alle deelnemers aan te bieden. De boodschap van de auteurs, die ook sprekers waren op deze dag, was dat psychotherapeuten helemaal niet somber hoeven te zijn over hun toekomst. Integendeel, diverse ontwikkelingen in de psychotherapie rechtvaardigen juist een optimistisch perspectief.

In de ochtend kreeg het publiek vier korte lezingen te horen van Appelo, Visser, Ten Broeke en Korrelboom, en in de namiddag gaven de duo's Korrelboom/Ten Broeke en Appelo/Visser twee maal twee parallelworkshops ten beste. Martin Appelo, hoofd wetenschappelijk onderzoek bij de GGZ Groningen, was de eerste spreker, over ‘Wetenschap en psychotherapie: klachtgericht of oplossingsgericht?’ Hij stelde de angst van de psychotherapeuten voor de wetenschap en de wetenschappers aan de orde. Wetenschap baseert zich op zekerheden, feiten, waarheid en specificiteit. Wetenschappers halen water uit de rivier, zijn de slang in het paradijs. Psychotherapeuten laten het water het water, weten dat je water niet kunt inpakken, weten dat zekerheid verslavend werkt, zijn experts in onzekerheid, benadrukken het non-specifieke en weten dat er geen fundament is. Hij citeerde uit het boek van Korrelboom en Ten Broeke dat de psychotherapie zich moet baseren op fundamenteel wetenschappelijke kennis. Wat heeft ons vak aan harde wetenschappelijke feiten te bieden? Hij noemde vier punten. Bekrachtiging leidt tot toename van datgene wat bekrachtigd wordt of ‘voor wat hoort wat’; exposure helpt: doen waar je bang voor bent, vermindert de angst; conditionering leidt tot nieuwe reacties op oude stimuli; contraconditionering werkt: op gevaarlijk terrein doen alsof er niets aan de hand is, leidt tot klachtreductie. Dit bracht hem tot de provocerende stelling dat ons vak zich hiermee op het niveau van de tegeltjeswijsheden bevindt! Om de stap te zetten van fundamenteel naar toegepast wetenschappelijk onderzoek moeten we effectief toepassen wat we weten en evalueren of dat mensen dichter bij hun doel brengt. Bij dit laatste is van belang te beseffen dat mensen niet primair vanwege hun klachten in therapie komen, maar omwille van het controleverlies. Bij de evaluatie van het resultaat moeten we niet alleen naar klachtreductie kijken, maar ook naar geluksmaten, zoals toename van autonomie, sociale steun, activiteiten en kwaliteit van leven. Psychotherapeuten kunnen dus van toegepaste wetenschap gaan houden, omdat ze niet van vechten houden, wel van oplossingen; omdat ze gek zijn op controle en zelf ook naar geluk streven; omdat ze doelgericht zijn en dat graag willen aantonen. Hij stak de draak met zijn tegenspelers Korrelboom en Ten Broeke door het citaat uit hun boek ‘Disfunctionele stimulus-responsrepresentaties kunnen worden gewijzigd door de associatieve structuur waaruit zij bestaan te wijzigen. De krachtigste weg daartoe is om de bestaande stimulusrepresentaties te koppelen aan alternatieve responsrepresentaties die incompatibel zijn met de responsrepresentaties waarmee ze in het disfunctionele netwerk zijn geassocieerd’ te parafraseren als: ‘Kortom, probeer eens iets anders te doen, iets waarvan je weet dat het je een goed gevoel geeft’. Hij bekritiseerde het voorbeeld van Korrelboom om bij een spinnenfobie patiënten te laten denken aan de Huntmansspinnen, want die knuffelen elkaar na seks. Omdat bij andere soorten het mannetje na de seks wordt opgegeten, is dit geen goede voorstelling. De voorstelling moet eenduidig positief zijn en geen negatieve associaties kunnen oproepen.

Sako Visser, hoofd van de angstpoli van de Valerius-kliniek in Amsterdam, besprak het nut van richtlijnen en protocollen als belangrijke kwaliteitsbevorderende instrumenten. Hij wees op de valkuilen van de klinische blik en stelde dat de kracht van het gemeenschappelijke in onze patiënten toch die van hun uniciteit lijkt te overtreffen.

Erik ten Broeke verraste enigszins met zijn titel ‘Cognitieve therapie en gedragstherapie: keerzijden van één medaille?’ Die bleek samen te hangen met het feit dat het nog niet gekomen is tot een Vereniging voor cognitieve gedragstherapie in Nederland (voor de Vlamingen onder ons: de Vereniging voor gedragstherapie werd omgedoopt tot Vereniging voor gedragstherapie en cognitieve therapie). Hij ging uit van de vanzelfsprekende veronderstellingen van beginnende gedragstherapeuten en indicatiestaven dat cognitieve therapie geïndiceerd is wanneer disfunctionele cognities een centrale rol hebben in de problematiek, en gedragstherapie wanneer probleemgedrag op de voorgrond staat. Vervolgens beschreef hij het proces van integratie van inzichten tussen de ‘oude’ cognitieve therapie, waarin het accent gelegd wordt op rechtstreekse beïnvloeding van in taal uit te drukken cognities, en de ‘oude’ gedragstherapie met het accent op rechtstreekse beïnvloeding van probleemgedrag. Deze integratie komt tot uiting in zijn stelling dat psychotherapie, dus zowel cognitieve therapie als gedragstherapie, gericht is op beïnvloeding van problematische geheugenrepresentaties, gevormd door leerervaringen en de daaruit voortkomende problematische emotionele reacties (gedrag, lichamelijke reacties en gedachten). Hoewel de middelen kunnen verschillen, zijn beide therapievormen gericht op het stimuleren van corrigerende ervaringen – via mentale activiteit en/of via gedragsverandering – opdat disfunctionele geheugenrepresentaties worden gewijzigd. Als praktische illustratie koos hij exposure in vivo, die in gedragstherapeutische termen gericht is op doorbreking van vermijdingsgedrag en op angstreductie door blootstelling aan de angst. Het effect is te verklaren uit extinctie. Exposure kan ook opgevat worden als een gedragsexperiment gericht op het beïnvloeden van de geloofwaardigheid van opvattingen van bijvoorbeeld het ‘als…, dan…’-type. In cognitieve termen gaat het hier om het opwarmen van koude opvattingen (van weten met het hoofd naar weten met het hart) door het proefondervindelijk onderzoeken van de juistheid van opvattingen en om het verzamelen van ontbrekende bewijzen van het ‘als…, dan…’. De uitlating van Ten Broeke (en anderen), dat de geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (GCGT) gelijkstaat aan de moderne psychotherapie, typeerde de atmosfeer op deze dag.

Kees Korrelboom schetste de ‘Contouren van no-nonsensetherapie’. Hij wekte de indruk in hoog tempo en met een aantal provocerende stellingen van het cut-the-craptype zijn oppositionele kant de vrije loop te laten. Hij somde eerst de bedreigingen voor de psychotherapie op: het beroep psychotherapeut wordt afgeschaft; het aantal sessies dat vergoed zal worden, wordt teruggebracht naar 30; er komen steeds meer richtlijnen en protocollen; ‘ze ontdekken steeds meer over de biologie’ en ’niemand neemt ons nog serieus’. Hij bekritiseerde het verzet tegen de afschaffing van het beroep als weinig inhoudelijk onderbouwd en vooral ingegeven door eigenbelang. Alternatieven zijn: het beroep eerst goed definiëren, aandacht schenken aan de opleiding, de onzorgvuldigheid bekritiseren en een goede overgangs- en compensatieregeling bedingen. Het verzet tegen de beperking spreekt hij tegen met het argument dat er veel bewijs is voor de werkzaamheid van kortdurende therapieën en weinig voor de langdurige. Verzet vanuit de inhoud is overdreven en de voordelen van de beperking liggen in de mogelijkheid tot vernieuwing. Hij riep op tot verzet tegen de onbeperkte verstrekking van de psychoanalyse. Zoals al eerder gesteld door Visser kregen we ook hier te horen dat protocollen een zegen zijn en dat verzet ertegen verzet tegen professionalisering is. Leertherapie en intervisie zijn uit de tijd en kunnen beter vervangen worden door extra cursussen en supervisie, door training in motiveren, inspireren en improviseren. Hij hoopte het met zijn publiek eens te zijn (!) dat psychotherapie gaat over pathologische emotionaliteit die in het geheugen is opgeslagen als kennis over onszelf en over de wereld, en die gecorrigeerd moet worden. De kern (core business) van therapie is te bepalen welke veranderbare kennis het probleem in stand houdt en de procedures te kiezen die deze kennis corrigeren. Kortom, we weten veel, we schrappen de onzin, we kunnen nog veel leren, en de GCGT is het verst op weg om de psychotherapie tout court te worden. Ach ja, het was natuurlijk zijn feestje…

In de namiddag was er de workshop van Appelo en Visser over ‘Mindfulness, acceptance en contraconditionering. Van angststoornissen tot psychose'. In de cognitieve therapie is tot voor kort vrijwel uitsluitend de inhoud van gedachten het aangrijpingspunt geweest van behandelingen. Inmiddels zijn er interventies ontwikkeld die patiënten niet zozeer helpen om anders te gaan denken, maar die ertoe leiden dat men zijn (disfunctionele) gedachten beter leert accepteren. Vanuit die acceptatie kan men vervolgens deze gedachten loslaten en heeft men er minder last van. Mindfulness of kernoplettendheid is een vorm van meditatie die getraind kan worden en waarin gedachten als gedachten geobserveerd, geaccepteerd en losgelaten worden. Deze activiteit werd in verband gebracht met contraconditionering. Het leuke van de workshop was dat met het publiek twee meditatieoefeningen werden gedaan en dat er een rollenspel werd opgevoerd waarin de stemmen van een psychotische man aan contraconditionering werden onderworpen.

De workshop van Ten Broeke en Korrelboom over ‘Cognitieve therapie encoping bij negatief zelfbeeld' was een stuk minder interactief en vergde te veel van het concentratievermogen gedurende anderhalf uur. In de DSM-classificatie komt het begrip ‘negatief zelfbeeld’ nauwelijks voor; evenmin bestaan er evidence based protocollen voor de behandeling ervan. De sprekers presenteerden een module ontworpen voor patiënten met negatief zelfbeeld onder de naam ‘Margot Onzeker is onzeker’. Een module is een geprogrammeerde training in een groep van vijf tot acht personen met zeven wekelijkse zittingen van anderhalf uur. De module vindt plaats naast de hoofdbehandeling. Er wordt gewerkt met een draaiboek en een stappenplan, dat gedragsexperimenten, een positief dagboek en ontkrachten van bewijsmateriaal omvat. De rationale wordt uitgelegd, patiënten benoemen de verschillende uitingen van hun negatieve zelfbeeld en hun wordt gevraagd om hiervan een tegenbeeld te maken, geïllustreerd met voorbeelden. Het tegenbeeld wordt voelbaar gemaakt door het uit te spelen en via contraconditionering worden zo negatieve situaties omgezet in positieve. Inmiddels zijn er 20 tot 25 groepen afgerond en lijken de effecten op korte termijn gunstig. Formeel onderzoek is gestart.

Tijdens het congres raakte ik onder de indruk van de saamhorigheid, het wij-gevoel en het zelfvertrouwen dat de geïntegreerde cognitief gedragstherapeuten aan hun referentiekader lijken te ontlenen. Gezien de klassieke grapjes over analytici en integratief denkenden ging men er klaarblijkelijk niet van uit dat het congres ook door andersdenkenden bezocht kon worden. Aanhangers van dit referentiekader lijken zeker bereid om alles wat nuttig lijkt uit andere referentiekaders te assimileren ter versteviging van de eigen identiteit. Ze zijn zelfbewust en ambitieus, en profileren de GCGT als de enige vorm van psychotherapie met toekomst. Of ze bereid zijn werkelijk de dialoog met andere stromingen aan te gaan en de eigen muren te slechten heb ik op deze dag niet kunnen ontdekken.

Literatuur