Dit boekje heeft mij geïrriteerd. Dat lag aan de manier waarop de auteurs over moeilijke mensen spreken en aan de manier waarop je als clinicus wordt toegesproken. Daarnaast heb ik inhoudelijke bezwaren. Eerst iets over de inhoud van het boek.
Hoofdstuk 1 (C.A.L. Hoogduin) behandelt de classificatie van moeilijke mensen. Hoogduin gaat uit van een kwantitatief verschil tussen een normale persoonlijkheid en een persoonlijkheidsstoornis. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben bepaalde persoonlijkheidstrekken in extreme mate en zitten er rigide aan vast. Hierdoor ontstaan problemen in de omgang met anderen. Bij de beschrijving van persoonlijkheidsstoornissen zijn volgens Hoogduin twee invalshoeken mogelijk. De ene beschrijft de zuivere prototypes (die in de realiteit niet voorkomen); de andere beschrijft cliënten zoals ze zich aanmelden in de klinische praktijk. Deze laatste beschrijving levert een mix van kenmerken van diverse persoonlijkheidsstoornissen, vaak in combinatie met as-I-stoornissen op. Hoogduin is somber over de verandermogelijkheden van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Begeleiding moet leiden tot een minder destructieve omgang met zichzelf en met de omgeving.
Therapeuten krijgen in hoofdstuk 2 (W.A. Hoogduin en C.A.L. Hoogduin) handvatten waarmee ze moeilijke mensen kunnen helpen minder destructief te functioneren. Vanuit de prototypische benadering worden de verschillende persoonlijkheidsstoornissen summier beschreven en worden utilisatietechnieken genoemd die de cliënt kunnen helpen zijn stijl van interacteren aan te passen. Hoofdstuk 3 (Appelo en Hoogduin) gaat over ‘socratisch motiveren’. Dit is een gesprekstechniek waarmee cliënten die zich moeilijk laten beïnvloeden toch bereikt kunnen worden. Belangrijk hierbij is dat de therapeut het idee loslaat dat er moeilijke mensen bestaan, laat staan dat ze ongemotiveerd zouden zijn. De socratische houding mobiliseert de bereidheid om wegen te verkennen die tot de realisatie van doelen zouden kunnen leiden. De auteurs geven adviezen om deze stijl toe te passen bij drie prototypes van moeilijke mensen: de twijfelaar, de betweter en de luiaard.
Moeilijke mensen hebben vaak conflicten. In hoofdstuk 4 (Heida) worden de componenten van een conflictescalatie op een rijtje gezet: de antecedenten, de conflictthema's, het conflictgedrag en de daaruit voortvloeiende gevolgen. Moeilijke mensen kunnen volgens de auteurs moeilijk afstand nemen van hun stereotiepe gedachten en emoties. Om minder in conflict te komen moeten ze oefenen om zich minder te laten bepalen door hun stereotiepe betekenisverlening. Hoofdstuk 5 (Schaap en Hoogduin) handelt over agressie en moeilijke mensen. Er worden twee typen agressors onderscheiden: personen die periodiek oncontroleerbare geweldsuitbarstingen vertonen en personen die agressie als een tactiek gebruiken om anderen te intimideren en macht te verwerven. De mediërende rol van psychoactieve stoffen bij agressie wordt benadrukt. Er wordt een sequentieel model van agressieopbouw en -ontlading voorgesteld. De cliënt krijgt zicht op deze agressiesequens (situaties, cognities, emotie, agressieve ontlading met haar gevolgen) door observatieopdrachten. Aan elk van de componenten worden therapeutische interventies gekoppeld waarmee de cliënt kan oefenen.
Borderlinepatiënten zijn het prototype van moeilijke mensen, maar binnen deze diagnostische categorie komen aanzienlijke verschillen voor. Van Luyn heeft het in hoofdstuk 6 over de ingrediënten die noodzakelijk zijn voor de behandeling van EMBP's, extra moeilijke borderlinepatiënten. Hulpverleners die met deze populatie werken, moeten over bijzondere kenmerken beschikken: interesse, compassie, onverzettelijkheid en bovenal ‘zin’ om dit soort werk met deze mensen te doen. Continuïteit in de zorg garanderen, is van essentieel belang bij EMBP's. De behandeling bestrijkt alle echelons: ambulant, deeltijd en kliniek. Behandeling en doorverwijzing spelen zich steeds af in een onontkoombaar spanningsveld dat veroorzaakt wordt door de ambivalente en gedesorganiseerde hechtingsstijl van deze patiënten. Het is belangrijk dat één behandelaar de verantwoordelijkheid op zich neemt voor de sturing van dit geheel. Naast deze behandelaar moeten er nog een of meer hulpverleners of behandelingsvormen beschikbaar zijn. Hierdoor kan een behandeling toch doorgaan als er op één front ruzie komt. Split treatment beperkt drop-out. Bij EMBP's is een samenwerkingsovereenkomst voor een langere tijd niet evident: het is niet mogelijk om in alle rust vooraf een behandelingscontract te sluiten. De auteur stelt dat het streven naar zo'n contract belangrijk is. Enkele vaste hulpverleners dienen zich te verbinden aan de patiënt en het is hun taak een netwerk rond de patiënt te organiseren. Dit netwerk wordt niet enkel uitgebouwd door erover te praten, maar vaak ook door heel concrete dingen voor de patiënt te doen (bemiddelen, zaken op orde brengen enzovoort). Crisismanagement is een essentieel onderdeel van het contract, waarin proactief geëxpliciteerd wordt wat patiënt in dergelijke situaties kan verwachten en wat er van patiënt verwacht wordt.
In hoofdstuk 7 schetst Korrelboom een groepsprogramma om mensen te helpen hun frustratietolerantie te verhogen. De module baseert zich op recente leertheoretische inzichten en is een concrete toepassing van het principe van contraconditionering. Stap voor stap wordt de cliënten geleerd om moeilijke situaties die nare emoties oproepen te koppelen aan de emoties, cognities en gedragingen die samengingen met succeservaringen uit het verleden. Er wordt getraind om deze oude succeservaringen opnieuw te activeren. Als dat lukt, kunnen ze in moeilijke situaties gebruikt worden om te voorkomen dat de actuele frustratie opnieuw leidt tot destructief gedrag.
Tot slot geeft Hoogduin in hoofdstuk 8 enkele algemene richtlijnen over hoe lastige en agressieve cliënten bejegend moeten worden. Hulpverleners moeten hun angst voor gezichtsverlies opzij leren zetten. Hoffelijk en correct blijven voorkomt escalatie. Blijven luisteren naar de boze cliënt en horen wat hij verlangt, is belangrijker dan zelf spreken. Autoritair gedrag en een formele houding moeten worden vermeden om een machtsstrijd te voorkomen. Tijdens conflicten is het belangrijk om niet inhoudelijk tegen de cliënt in te gaan. Een vriendelijke en empathische stijl levert tijdwinst en voorkomt escalatie.
Zoals ik hierboven al schreef: ‘Omgaan met moeilijke mensen’ heeft me geërgerd. De ondertitel ‘Naar een professionele aanpak’ suggereert dat deze nog niet bestaat. Dat de redacteuren hiervan overtuigd zijn, blijkt uit volgend citaat: ‘Hulpverleners zijn niet geneigd aan het einde van een werkdag na te denken over teleurstellende ervaringen of stagnerende behandelingen en missen hierdoor mogelijkheden om van deze ervaringen te leren’ (p. 11). Als opleider, supervisor en collega ken ik een andere praktijk.
Hiermee kom ik bij de inhoudelijke knelpunten. De auteurs geven aan dat de wetenschappelijke diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen geen duidelijke en betrouwbare categorieën oplevert. Ze geven aan dat er geen kwalitatief verschil bestaat tussen een normale persoonlijkheid en een persoonlijkheidsstoornis, en dat problematisch functioneren te maken heeft met extreme en rigide aanwezigheid van bepaalde persoonlijkheidstrekken. Ze bekritiseren de gangbare categoriale diagnostiek en manen tot bescheidenheid. Tegelijkertijd spreken ze zelf op een zeer reductionistische manier over het functioneren van moeilijke mensen. Op zeven bladzijden worden negen persoonlijkheidsstoornissen samengevat. Het zelfbeeld, het beeld van anderen dat bij elke stoornis hoort en de typische denk- en handelwijze worden telkens in enkele woorden samengevat. Dat volstaat volgens hen omdat de prototypes uit de DSM IV voor iedereen zeer herkenbaar zijn. Elders worden moeilijke mensen dan weer gereduceerd tot vier prototypische stijlen: de luiaard, de betweter, de twijfelaar en het gecombineerde type. De varianten worden telkens getypeerd in enkele horoscoopachtige zinnen. Bijvoorbeeld : ‘Betweters zijn overtuigd van hun eigen kijk en van hun positieve uitzonderingspositie. Ook kunnen ze niet tegen kritiek en vinden het prettig geprezen te worden. Ze hebben een hekel aan andere betweters en …’(p. 31). Moeilijke mensen worden gereduceerd tot enkele categorieën en hun functioneren wordt herleid tot enkele prototypische stijlen. Naar mijn mening leidt dit niet tot een professionelere aanpak. Van de bescheidenheid waartoe men diagnostici maant, is weinig te merken in dit boek. De eigen categorieën en typeringen worden zonder referenties en met veel stelligheid neergezet.
Een andere inconsistentie heeft te maken met de inschatting van de behandelbaarheid van moeilijke mensen en het voorgestelde behandelaanbod. Herhaaldelijk wordt erop gewezen dat ‘genezing’ van moeilijke mensen niet mogelijk is. Het maximaal haalbare bestaat uit het creëren van een positief klimaat om daarmee de cliënt te helpen sommige zaken iets anders aan te pakken. Totaal ertegenin gaan hoofdstukken (4, 5, 6 en 7) over behandelingsmodules die wel substantiële verandering beogen.
Ook al wordt er in het boekje vaak gesproken over een respectvolle bejegening van moeilijke mensen, toch is dat niet de indruk die de auteurs achterlaten. Ik mis het respect voor de ‘moeilijke mens’, zoals dat bij Young (2003) en Linehan (1993) naar voren komt: zij beschouwen moeilijke mensen als ‘slachtoffer’ van hun moeilijke temperament en hun moeilijke levenservaringen. De interactie tussen temperament en levensgebeurtenissen heeft ertoe geleid dat de persoon er niet in geslaagd is een aangepast zelfbeeld te ontwikkelen. Op basis hiervan zijn problematische verhoudingen met anderen ontstaan waardoor de hele levensorganisatie verstoord raakt. Men respecteert de lasten die de persoon te dragen heeft door zijn temperament, zijn leergeschiedenis en zijn zelfbeeld. Met behulp van dit respect en het interpersoonlijke engagement van de therapeut wordt gezocht naar alternatieve hanteringsmogelijkheden van het temperament, naar mogelijkheden om het zelfbeeld positief te ondersteunen, naar manieren om de last van het verleden wat minder te laten doorwegen en naar kleine en grotere wijzigingen in de leefomstandigheden en sociale relaties. Heel anders klinkt het bij Hoogduin die een moeilijk mens vergelijkt met een ‘zuur paard’ en er grappend bij vertelt dat een dergelijk paard niet geschikt is voor de fokkerij (p. 2).
Veel clinici zullen het met de redacteuren eens zijn dat in de huidige literatuur over persoonlijkheidsstoornissen de behandelmogelijkheden overroepen worden. Maar het levert meer op om op een systematische manier kanttekeningen te verzamelen bij deze overschatting dan deze benaderingen volledig links te laten liggen en de eigen ervaringen en meningen als de route naar een professionelere aanpak te promoten.
Valt er dan niets goeds te vermelden over dit boek? Toch wel. Hoofdstuk 6 van Van Luyn sluit aan bij de vragen die professionals zich stellen over het ideale behandelaanbod voor borderlinepatiënten. Hoe hou je rekening met de beperkingen en blijf je toch streven naar ‘meer’? Dit hoofdstuk had veel uitgebreider en concreter mogen zijn. Ook hoofdstuk 7 over de module frustratietolerantie vond ik boeiend en de praktische uitwerking is duidelijk. Korrelboom heeft eerder een soortgelijk protocol uitgewerkt voor de behandeling van psychotraumatische ervaringen en voor negatieve zelfbeleving. Ik ben benieuwd naar de resultaten van toekomstig wetenschappelijk effectonderzoek.
Hier en daar bevat het boek nog interessante aanzetten die – mits grondiger uitgewerkt – een bijdrage hadden kunnen leveren om de diagnostiek en de behandeling van moeilijke mensen vooruit te helpen. Het belang van stemmingsstoornissen wordt even aangeraakt. Vaak melden moeilijke mensen zich aan voor de behandeling van hun stemmingsstoornis en niet voor hun persoonlijkheidsstoornis. Omgekeerd is het zo dat mensen met een stemmingsstoornis soms gedrag stellen dat aanleiding geeft tot de foutieve diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’. Ook de combinatie van middelenmisbruik en persoonlijkheidsproblematiek wordt even aangestipt. Een grondiger uitwerking van de relatie tussen as-1- en as-2-problematiek had zeer zinvol kunnen zijn. Hiermee zouden de redacteuren zich ingevoegd hebben in de recente wetenschappelijke onderzoekslijn die de afgrenzing tussen beide steeds meer problematiseert (zie bijvoorbeeld Widiger, 2003; Krueger & Tackett, 2003).
‘Omgaan met moeilijke mensen’ is wat mij betreft een overbodig boek. Het heeft te weinig diepgang, coherentie en consistentie. De boeiende hoofdstukken hadden als artikel kunnen verschijnen. Sommige bijdragen zouden als causerie leuk zijn maar als tekst zijn ze overmatig simplificerend.
