Snellen en Eurelings-Bontekoe (2003) hebben een theoriegestuurde methode tot profielinterpretatie van de NVM (Luteijn & Kok, 1985) beschreven, die het dimensionele NVM-model van persoonlijkheidspathologie en het dynamisch-structurele model van persoonlijkheidspathologie van Kernberg (1984, 1996) integreert. De pretentie van deze profielgestuurde interpretatiemethode van de NVM is dat zij het mogelijk maakt in korte tijd hypothesen te genereren over de ernst van de structurele persoonlijkheidspathologie en de draagkracht van een individu. Op basis hiervan kan een eerste klinisch oordeel worden gevormd en kunnen voorlopige richtlijnen voor het psychotherapeutische handelen worden afgeleid. In dit artikel wordt verslag gedaan van een eerste onderzoek naar de constructvaliditeit van deze profielinterpretatie. Daarbij is als extern criterium een maat voor structurele persoonlijkheidspathologie gebruikt, namelijk de mate van Complexiteit van mentale representaties van het zelf en anderen.
De laatste jaren is in de persoonlijkheidsdiagnostiek het accent verschoven van de descriptieve, classificerende benadering naar de dimensionele benadering. In de dimensionele benadering wordt een persoon beschreven aan de hand van zijn positie op een aantal persoonlijkheidsdimensies. Deze dimensies vertegenwoordigen zowel positieve als negatieve eigenschappen. In deze benadering wordt het kunstmatige onderscheid tussen normaal en pathologisch losgelaten. De dimensionele modellen combineren de verschillende kenmerken van de persoonlijkheid tot een profiel. Het profiel krijgt vervolgens met behulp van een theoretisch kader een betekenis. Een voorbeeld van een dimensioneel model is het ‘Vijf-factorenmodel van de persoonlijkheid’ (FFM: Costa & McCrae, 1990, 1992). De vijf factoren van dit model zijn: Neuroticisme (N), Extraversie (E), Openheid (openness to experience, O), Altruïsme (agreeableness, A) en Gewetensvolheid (conscientiousness, C). Persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden zich van elkaar door andere configuraties van scores op deze dimensies (Costa & Widiger, 1994; Hoekstra, Ormel & De Fruijt, 1996). Zo is in cross-sectioneel onderzoek aangetoond dat de schizotypische stoornis gekenmerkt wordt door een hoog O-niveau en een hoog N-niveau bij een laag A-niveau; de schizoïde stoornis door een laag O-, N- en A-niveau. De vermijdende stoornis wordt daarentegen gekenmerkt door een laag O-, een hoog N- en een hoog A-niveau (Morey en anderen, 2002).
Ook andere typologieën zijn beschreven. Zo laten twee studies bij patiënten met een eetstoornis zien dat binnen de brede categorie van deze patiënten op grond van trekprofielen in feite drie typen zijn te onderscheiden: het rigide, overgecontroleerde type, het gedesorganiseerde, impulsieve type en het adequaat functionerende type (Goldner, Srikameswaran, Schroeder & Livesley, 1999; Westen & Harnden-Fischer, 2001). Volgens Westen en Harnden-Fischer is de groep patiënten met anorexia nervosa niet homogeen: in deze groep bevinden zich zeer overgecontroleerde, rigide typen, maar ook goed functionerende typen. Ook zijn er verschillende typen patiënten met boulimia nervosa: sommige van hen zijn chaotisch en gedesorganiseerd, andere daarentegen functioneren goed.
Miller stelt dat de kwetsbaarheid voor posttraumatische stressstoornis (PTSS) duidelijk samenhangt met de persoonlijkheid en wel met een hoge mate van negatieve emotionaliteit. Slechts 10% van de getraumatiseerde patiënten ontwikkelt een PTSS na een traumatische gebeurtenis (Miller, 2003). Vervolgens blijkt dat combinaties van negatieve emotionaliteit, positieve emotionaliteit en constraint (remmingen) bepalen hoe de PTSS-symptomen zich manifesteren: als externaliserende problematiek bij mensen met een hoge mate van negatieve emotionaliteit in combinatie met een lage mate van remmingen en als internaliserende problematiek bij mensen met een hoge mate van negatieve emotionaliteit in combinatie met een lage mate van positieve emotionaliteit, die samenhangt met een hoge mate van remming. Krueger, McGue en Iacono (2001) melden gelijkluidende resultaten in hun onderzoek naar de relatie tussen verschillende as-I-beelden enerzijds en negatieve emotionaliteit en constraint anderzijds. Deze studies maken duidelijk dat achter een en hetzelfde as-I- of as-II-beeld (DSM IV: American Psychiatric Association, 1994) verschillende trekprofielen kunnen schuilgaan. Hieruit blijkt dat patiënten met een en hetzelfde as-I- of as-II-beeld geen homogene groep vormen, maar dat binnen iedere stoorniscategorie moet worden gedifferentieerd naar trekprofiel.
Een tweede theoretisch model van persoonlijkheidsdiagnostiek is de structureel-dynamische diagnostiek, die geworteld is in het psychodynamische denken. Kernberg (1984, 1996) heeft uit een psychodynamisch ontwikkelingsmodel een classificatie van structurele persoonlijkheidspathologie afgeleid. Hij onderscheidt drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie: de neurotische, de borderline- en de psychotische persoonlijkheidsorganisatie. Kernberg (1996) stelt dat, met uitzondering van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, alle DSM-persoonlijkheidsstoornissen (American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994) aan zijn criteria voor de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie voldoen (zie ook Kooiman & Spinhoven, 1996; Vermote & Auwerkerken, 1999; Vermote, 2000).
Volgens Kernberg kunnen de drie organisaties van elkaar worden onderscheiden naar de mate van identiteitsintegratie dan wel identiteitsdiffusie, naar de mate waarin de afweer rijp is dan wel primitief en naar de mate waarin de realiteitstoetsing intact is dan wel verstoord. De neurotische organisatie wordt gekenmerkt door identiteitsintegratie. Innerlijke zelf- en objectrepresentaties zijn dan ook goed van elkaar onderscheiden en ambivalent. Het geweten is intact, maar wel vaak overmatig streng. De afweer is rijp, centrerend rondom verdringing; de realiteitstoetsing is intact. De borderlineorganisatie wordt gekenmerkt door identiteitsdiffusie. Innerlijke zelf- en objectrepresentaties zijn afwisselend positief en negatief. De grens tussen het zelf en de ander is aanwezig, maar zwak. Het geweten is lacunair en kan een sadistische kwaliteit hebben. De afweer is primitief, centrerend rondom ‘splitsing’. De realiteitstoetsing is intact, maar er is vanwege de primitieve afweer wel een verstoorde relatie tot de realiteit en een door projectie vervormde kijk daarop (Derksen, 1990, 2001). De psychotische organisatie kenmerkt zich eveneens door identiteitsdiffusie en lacunaire gewetensfuncties. Innerlijke zelf- en objectrepresentaties zijn ofwel goedaardig symbiotisch ofwel destructief en dus zeer beangstigend; de grenzen tussen het zelf en de ander zijn afwezig, waardoor er grote fusieangst is, en de afweer is primitief. De realiteitstoetsing is niet intact.
| 1. |
Een aantal patiënten binnen het borderlinespectrum vertoont een verhoogde psychotische kwetsbaarheid en ‘leunt’ dan ook tegen de psychotische structuur aan. Grinker,
Werble en Drye (1968) spreken van de ‘psychotic border’. Kernberg (1984) spreekt van de ‘prepsychotic personality structure’, Frosch (zie Kernberg, 1976) van ‘psychotic characters’. Deze patiënten worden gekenmerkt door geringe angsttolerantie, een hoog niveau van agressie en kwetsbaarheid voor psychotische
ontregeling (Vermote & Auwerkerken, 1999). Veelal vertonen zij dan ook kenmerken van zowel het DSM IV A- als het B-cluster. De hypothese is dat deze patiënten, in
vergelijking met de overige borderline gestructureerde patiënten, lijden aan de ernstigste structurele pathologie.
|
| 2. |
Kernberg (1984) beschrijft daarnaast de low level
borderlinepathologie, die gekenmerkt wordt door geringe angsttolerantie, impulsiviteit, chaotisch gedrag en acting out. Deze patiënten komen het meest overeen met de DSM IV as II borderlinepersoonlijkheidsstoornis proper.
|
| 3. |
Aan de neurotische kant van het borderlinespectrum bevinden zich patiënten die gekenmerkt worden door chronische, vrij flotterende angst, multipele fobieën, conversieverschijnselen
en vermijdende, dwangmatige en afhankelijke persoonlijkheidstrekken. Kernberg (1975) spreekt hier van high level
borderlinestructuurpathologie. Deze patiënten manifesteren zich op het descriptieve niveau veelal als typische, ernstige DSM IV C-clusterpatiënten.
Deze categorie patiënten wordt meer naar rechts op de lijn Vroeg–laat geplaatst, maar nog wel vóór de lijn van de identiteitsintegratie.
|
| 4. |
Vervolgens onderscheidt Kernberg (1975) de narcistische persoonlijkheid, die oppervlakkig vaak zeer goed functioneert. Grinker en anderen (1968) spreken over de as if-groep. Deze categorie patiënten wordt geheel links op de lijn vroeg–laat gesitueerd, waarmee wordt aangegeven dat het hier
om zeer vroege primitieve pathologie gaat (Kernberg, 1975). Dit type patiënten wordt echter gekenmerkt door een goede angsttolerantie; ze worden dan ook hoog op de dimensie Angsttolerantie
geplaatst.
|
| 5. |
Ten slotte is er de ‘infantile (hysteroid) personality’ ofwel de kinderlijke, onrijpe persoonlijkheid, die beschreven is door Kernberg (1975,
1976,
1984,
1996) en door Zetzel (1968). Het gaat hier om patiënten met een onvoldoende uitgerijpt gevoelsleven. Ook hier vinden we DSM IV B-clusterkenmerken als
identiteitsdiffusie, overmatige emotionaliteit met snelle afwisseling van positieve en negatieve gevoelens, matig geïntegreerde
agressieve gevoelens, problemen met de impulscontrole, regressieve verlangens naar zorg en een neiging zorg op een wat kinderlijke
manier af te dwingen, problemen in de regulering van afstand en nabijheid in intieme contacten en een zekere mate van kinderlijk
egocentrisme bij een verminderde capaciteit om stabiele relaties vol te houden (Kernberg, 1975). Sommige, goed functionerende patiënten met een onrijpe persoonlijkheid bevinden zich in het grensgebied met de neurotische
organisatie. Zij vertonen descriptief veelal zowel kenmerken van het DSM IV C-cluster als van het B-cluster. Andere, meer
kwetsbare patiënten, bevinden zich ofwel op het grensgebied met de psychotische organisatie ofwel op het grensgebied met de
neurotische organisatie (Kernberg, 1976). Deze patiënten kunnen dan ook op het descriptieve niveau ofwel tekenen van het B- en C-cluster vertonen ofwel tekenen van
het A- en C-cluster.
|
Rechts van de lijn van de identiteitsintegratie zijn de patiënten met een neurotische structuur gesitueerd: bij hen is sprake van volledige identiteitsintegratie en van goede angsttolerantie. De psychotische borderlinepathologie, de low level borderlinepathologie, de high level borderlinepathologie, de primair narcistische pathologie en de onrijpe persoonlijkheid vallen alle binnen het domein van de borderlineorganisatie volgens Kernberg (1975, 1984). Dit wil zeggen: al deze vormen van pathologie worden gekenmerkt door primitievere vormen van afweer, centrerend rondom splitsing, een verstoorde relatie tot de realiteit en gebrekkige identiteitsintegratie.
De NVM is een zelfrapportagepersoonlijkheidsvragenlijst die bestaat uit vijf dimensies: Negativisme, Somatisatie, Verlegenheid, Ernstige psychopathologie en Extraversie. Bij de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM worden de scores niet afzonderlijk per schaal geïnterpreteerd, maar in combinatie met elkaar. Daarbij wordt het structureel-dynamische model van Kernberg tot theoretisch uitgangspunt genomen en worden verschillende combinaties van scores op de dimensies Verlegenheid, Ernstige psychopathologie en Negativisme gekoppeld aan Kernbergs theoretische noties over structurele pathologie (zie ook Snellen, 1990, 1993; In ’t Veld & Snellen, 2000; Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2003). De achterliggende gedachte hierbij is dat het mogelijk is door interpretatie van het profiel met behulp van psychodynamische concepten zicht te krijgen op latente, structurele kwetsbaarheidsfactoren voor psychopathologie, zoals draagkracht, mate van identiteitsintegratie en mentaliserend vermogen. Beschrijving van de betekenis van de afzonderlijke schalen is veel eerder als descriptieve diagnostiek te beschouwen: een beschrijving van wat de patiënt op bewust niveau aan de onderzoeker over zichzelf wil of kan melden.
Bij de dynamische profielinterpretatie wordt de verhouding tussen de scores op de dimensies Ernstige psychopathologie, Verlegenheid en Negativisme als essentieel beschouwd om te kunnen differentiëren tussen de neurotische, de borderline- en de psychotische organisatie en binnen de borderlineorganisatie tussen de verschillende typen borderline gestructureerde patiënten. De Ernstige-psychopathologieschaal wordt geacht de Angsttolerantie te meten. Hoge scores op deze schaal wijzen op een verhoogde dispositie voor angst en achterdocht bij oplopende stress. Verhoogde scores weerspiegelen dan ook een instabiele affectregulatie: er is een neiging overmatig en inadequaat te reageren op stressrijke situaties, zodat men al snel door gevoelens wordt overspoeld en moeite heeft hoofd- van bijzaken te onderscheiden. De dimensie Verlegenheid wordt verondersteld het vermogen tot inhibitie en controle (constraint) te reflecteren. Het gaat hierbij ook om sociale terughoudendheid. De algemene gedachte achter de profielinterpretatie is dat hoe hoger de Ernstige-psychopathologiescore is, des te hoger de Verlegenheidsscore dient te zijn om nog over voldoende controlemogelijkheden te kunnen beschikken. De dimensie Negativisme wordt verondersteld het niveau van negatieve affectiviteit en subjectief ervaren draaglast te reflecteren. Het gaat hier niet alleen om gevoelens van agressie, maar ook om andere pijnlijke negatieve affecten als schuld, schaamte en depressie.
Bij de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM worden combinaties van Ernstige psychopathologie, Verlegenheid en Negativisme beschreven op geleide van het hierboven beschreven model van Kernberg. In wat volgt, wordt het tripartite model van Kernberg ‘vertaald’ in verschillende combinaties van NVM-schalen Verlegenheid, Ernstige psychopathologie en Negativisme.
Patiënten met een neurotische organisatie hebben volgens Kernberg (1976) in het algemeen een goede angsttolerantie, maar worden gekenmerkt door een zeer streng en straffend geweten. Ze zijn overgecontroleerd, houden zich op rigide wijze aan normen en waarden en zijn bovenmatig geremd. Agressie en andere conflictueuze impulsen worden verdrongen. Deze theoretische notie veronderstelt dat zij laag tot gemiddeld scoren op Ernstige psychopathologie, maar bovengemiddeld tot zeer hoog op Verlegenheid. Scores op Negativisme zijn bij deze patiënten vaak verlaagd, vanwege de sterke agressieremming en neiging tot vermijden, maar kunnen ook zeker verhoogd zijn bij een sterk ervaren draaglast, bijvoorbeeld in geval van een toestandsbeeld als depressie. Dit is de reden dat de score op Negativisme niet wordt meegenomen in de bepaling van het profiel van de neurotische persoonlijkheidsorganisatie.
| 1. |
De patiënten met een high level
borderlineorganisatie hebben een geringe angsttolerantie en zijn daarnaast sterk geremd. Zij lijden aan tal van neurotische klachten,
zoals paniek, dwang en fobieën (panneurosis). De aanname is dan ook dat patiënten met een high level
borderlinepersoonlijkheidsorganisatie hoog tot zeer hoog op Ernstige psychopathologie scoren vanwege hun structurele gebrek aan angsttolerantie
en daarnaast hoog tot zeer hoog scoren op Verlegenheid in verband met hun sterke remmingen. De Negativismescore kan hoog tot
zeer hoog zijn, maar dit hoeft niet het geval te zijn, bijvoorbeeld wanneer er voldoende steun vanuit de omgeving is of patiënt
een sterke afweer van agressie heeft.
|
| 2. |
De groep met low level
borderlinepathologie heeft zowel een geringe angsttolerantie als een neiging tot acting out, impulsiviteit en chaotisch gedrag. De aanname is dan ook dat deze low level
borderlinepatiënten hoog tot zeer hoog zullen scoren op Ernstige psychopathologie, maar verlaagd op Verlegenheid. Tot deze laatste categorie
patiënten behoren ook degenen die matig verhoogd op Ernstige psychopathologie scoren en daarbij verlaagd op Verlegenheid.
Deze low level
borderline georganiseerde patiënten hoeven niet verhoogd te scoren op Negativisme; veel van deze patiënten zijn immers geneigd negatieve
affecten te externaliseren.
|
| 3. |
Daarnaast is een categorie borderline georganiseerde patiënten verhoogd gevoelig voor het ontwikkelen van psychotische verschijnselen onder druk. Dit zijn de psychotic borders, beschreven door Grinker en anderen (1968). Deze patiënten worden geacht hoog tot zeer hoog te scoren op Ernstige psychopathologie vanwege hun geringe angsttolerantie,
hoewel zij wel pogen enige controle uit te oefenen. Dat kost hun echter veel moeite. Dit wordt gereflecteerd in enigszins
(maar onvoldoende ten opzichte van de kwetsbaarheid) verhoogde Verlegenheidsscores. Het niveau van agressie en negatieve affectiviteit
is zeer hoog. De Negativismescore is dan ook verhoogd.
|
| 4. |
Dan is er de subgroep van patiënten met een borderlineorganisatie, die vroeg-narcistische kenmerken vertoont (de as if-groep). Met Winnicott kan men zeggen dat het aangepaste false self overmatig ontwikkeld is ten koste van het true self (zie De Wolf, 2002). Deze borderline georganiseerde patiënten worden geacht laag te scoren op Ernstige psychopathologie vanwege hun goede angsttolerantie en grote
mate van stabiliteit, en eveneens laag op Verlegenheid vanwege hun geringe sociale inhibitie en dus het gemak waarmee zij
interacties met anderen aangaan.
|
| 5. |
Ten slotte omvat het borderlinespectrum de groep patiënten met een onrijpe persoonlijkheid. We onderscheiden hier twee groepen: een met een goede angsttolerantie,
bij wie de scores op Verlegenheid net te laag zijn om te kunnen spreken van een volledig uitgerijpte neurotische organisatie.
Deze groep leunt vooral tegen de grens met de neurotische organisatie aan. De andere groep heeft een matige angsttolerantie.
Bij deze tweede groep zijn de scores op Verlegenheid te hoog om te kunnen spreken van een psychotische organisatie, maar te
laag om te kunnen spreken van een neurotische organisatie. Sommige patiënten uit deze tweede groep leunen dan ook tegen de
grens van de neurotische, andere tegen de grens van de psychotische organisatie.
|
Patiënten met een psychotische organisatie worden geacht verhoogd te scoren op Ernstige psychopathologie, vanwege hun geringe angsttolerantie. Daarnaast pogen zij, evenals de psychotic borders, hun angsten te controleren, maar dit lukt onvoldoende. Dit is in overeenstemming met Kernbergs visie dat patiënten met een psychotische organisatie zeer bang zijn voor hun agressie en zo lang mogelijk pogen deze te controleren uit angst erdoor te worden overspoeld. Zo lang mogelijk houden zij een symbiotisch getinte relatie in stand, waaruit alle agressie wordt weggehouden (Kernberg, 1976). Kenmerkend voor mensen met een psychotische organisatie is dan ook een verhoogde score op Ernstige psychopathologie, een weliswaar enigszins verhoogde, maar ten opzichte van hun Ernstige psychopathologiescore onvoldoende verhoogde score op Verlegenheid en een relatief lage score op Negativisme. In dit onderzoek worden twee typen psychotische organisatie onderscheiden: latent bij enigszins verhoogde scores op Ernstige psychopathologie; en manifest bij sterk verhoogde scores op Ernstige psychopathologie. De lage score op Negativisme onderscheidt de patiënten met een (manifest) psychotische organisatie van de psychotic borders, die juist een hoog niveau van agressie hebben, dat immers kenmerkend is voor de borderlinestructuur.
| 1. |
Neurotische persoonlijkheidsorganisatie:
Ernstige psychopathologie van 0 t/m 3; Verlegenheid =20 of
Ernstige psychopathologie van 4 t/m 7 ; Verlegenheid =26
|
||||||||||||
| 2. |
Borderlinepersoonlijkheidsorganisatie:
|
||||||||||||
| 3. |
Psychotische organisatie:
Ernstige psychopathologie 4-7; Verlegenheid van 14 t/m 19;
Negativisme =27 of
Ernstige psychopathologie =8; Verlegenheid van 14 t/m 25;
Negativisme =27
|
Er worden dus a priori elf profielen onderscheiden die op theoretische gronden in drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie ondergebracht worden.
Bij de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM-dimensies worden hypothesen gegenereerd over de aanwezigheid van structurele, niet onmiddellijk in gedrag zichtbare kenmerken van psychopathologie, zoals pathologie van interne zelf- en objectrepresentaties en het vermogen tot mentaliseren. Omdat met deze methode uitspraken worden gedaan over latente, niet onmiddellijk zichtbare en ook niet onmiddellijk voor het bewustzijn toegankelijke structurele persoonlijkheidskenmerken is het van belang een criteriumvariable te kiezen die eveneens op latent, structureel niveau meet. Zelfrapportagevragenlijsten, die vooral meten wat de onderzochte over zichzelf wil en kan meedelen, meten vooral op bewust niveau en zijn daarom minder geschikt als extern criterium. Om niet onmiddellijk voor het bewustzijn toegankelijke, latente structurele kenmerken in kaart te brengen zijn projectietests geschikter dan zelfrapportagevragenlijsten. Projectieve technieken zijn te omschrijven als ‘methoden ter bepaling van individuele verschillen in persoonlijkheid en psychopathologie, waarbij door middel van interpretatie van verhalen of verbale reacties op gestandaardiseerde stimuli niet voor bewuste introspectie toegankelijke gedachten, gevoelens en motivationele processen worden vastgesteld’ (Westen, Feit & Zittel, 1999, p. 226).
| 1. |
Complexiteit van de mentale representaties die men van het zelf en anderen heeft;
|
| 2. |
Capaciteit om emotioneel te investeren in relaties;
|
| 3. |
Begrip van sociale oorzaak- en gevolgrelaties.
|
Dan is er nog een vierde dimensie, Affectieve lading van relaties, die niet ontwikkelingsbepaald is. Deze kan variëren van zeer negatief/destructief (score 1) tot zeer positief (score 5).
In deze preliminaire validiteitsstudie is alleen gewerkt met de eerstgenoemde dimensie (Complexiteit van mentale representaties), omdat deze variabele het meest verwant is aan het tripartite model van Kernberg over persoonlijkheidspathologie. In dit model staat immers, naast de realiteitstoetsing en de aard van de afweer, de mate van differentiatie en integratie van interne zelf- en objectrepresentaties centraal.
Het doel van deze studie is te onderzoeken welke samenhang er bestaat tussen de drie veronderstelde niveaus van persoonlijkheidsorganisatie, vastgesteld aan de hand van op basis van de theorie geconstrueerde combinaties van Verlegenheid, Negativisme en Ernstige psychopathologie en het dynamisch-structurele construct ‘Complexiteit van mentale representaties van het zelf en anderen’. Westen (1991) geeft aan dat, hoewel er door objectrelatietheoretici verscheidene theoretische modellen zijn ontwikkeld over de ontwikkeling van het zelf, er overeenstemming bestaat over een aantal belangrijke objectrelationele ontwikkelingsstadia (dimensies). Zo is men het erover eens dat representaties tijdens de ontwikkeling steeds complexer worden. Met andere woorden: in een gezonde ontwikkeling neemt de differentiatie tussen objecten toe en worden zelf- en objectrepresentaties gradueel steeds complexer. Daarnaast lukt het steeds beter complexe, ambivalente of multivalente representaties te integreren. Personen die op het laagste objectrelationele niveau functioneren, hebben moeite om een onderscheid te maken tussen het eigen en andermans perspectief en om tussen personen te differentiëren. Op een wat hoger niveau is sprake van een simpel, eendimensionaal beeld van het zelf en anderen. Op de hoogste niveaus begrijpt men de aard, expressie en de context van persoonlijkheid en subjectieve ervaring.
Omdat patiënten met een neurotische organisatie geacht worden op een hoger ontwikkelingsniveau te functioneren dan patiënten met een borderline- of psychotische organisatie (Kernberg, 1984) is onze hypothese dat de patiënten met een veronderstelde neurotische organisatie (groep 1) zullen beschikken over de meest complexe mentale zelf- en objectrepresentaties, gevolgd door de borderline georganiseerde patiënten (groep 2). We verwachten dat de complexiteit van mentale zelf- en objectrelaties het laagst is bij de psychotisch georganiseerde patiënten (groep 3). Daarnaast is de verwachting dat in de brede groep borderline georganiseerden de patiënten die zijn geclassificeerd als psychotic borders een lagere mate van complexiteit hebben dan de overige borderline gestructureerde patiënten. Ten slotte verwachten we dat het percentage personen met een of meerdere scores 1 (laagste Complexiteit) in de neurotische groep het kleinst zal zijn en in de psychotisch georganiseerde groep het grootst. Voor de borderline georganiseerde patiënten wordt verwacht dat bij de psychotic borders het percentage personen met een of meer Complexiteitsscores 1 groter is dan bij de overige borderline gestructureerde patiënten.
De onderzoekspopulatie (N=136; 93 vrouwen = 68,4% en 43 mannen = 31,6%) bestond uit verschillende patiëntengroepen van een grote GGZ-instelling. Dertien patiënten waren afkomstig uit de kliniek (9,6%), 31 uit de dagkliniek (22,8%) en 92 uit de polikliniek (67,6%). Van de patiënten was 38,3% gehuwd/samenwonend, 43,3% ongehuwd, 3,7% weduwe/weduwnaar en 14,7% gescheiden, niet samenwonend. Het opleidingsniveau was als volgt verdeeld: 10,9% had alleen Lager onderwijs, 22,6% Mavo of gelijkwaardig, 23,4% MBO, 15,3% Havo, 16,8% HBO, 4,8% universiteit en 6,2% gaf een andere opleiding op. De leeftijd van de patiënten varieerde van 22 tot 76 jaar, met een gemiddelde van 42,9 jaar (SD=10,5). De door de intakers in de dossiers beschreven diagnoses waren: As I (gegevens bekend van 126 patiënten): stemmingsstoornissen 50 (39,7%), angststoornissen 16 (12,7%), psychotische stoornissen 20 (15,9%). De as-I-diagnose werd uitgesteld bij 20 patiënten (14,6%). De volgende stoornissen werden infrequent gediagnosticeerd: aanpassingsstoornis (11), ADHD (1), somatoforme stoornis (3), dissociatieve stoornis (2), verslaving (1), eetstoornis (2). As II (gegevens bekend van 129 patiënten): NAO 16 (12,4%), uitgesteld 64 (49,6%), geen diagnose 19 (14,7%). Bij één patiënt werd de diagnose schizotypische persoonlijkheidsstoornis gesteld en bij een andere patiënt de diagnose schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Voorts zijn er trekken van het B- en het C-cluster vastgesteld bij 2 patiënten, C-clustertrekken bij 16 patiënten en borderlinetrekken bij 10 patiënten.
Alleen patiënten met een goede beheersing van de Nederlandse taal werden in de steekproef opgenomen. Een exclusiecriterium was de aanwezigheid van floride psychotische symptomen, omdat het ethisch onverantwoord is patiënten die verward zijn te testen, zeker met een projectietest. Andere exclusiecriteria waren mentale retardatie en verstandelijke handicaps, omdat patiënten met deze problematiek moeite zullen hebben de vragen te begrijpen.
Nadat de Medisch Ethische Commissie het onderzoeksprotocol had goedgekeurd, zijn de patiënten per brief benaderd. Deelname kon worden toegezegd door retournering van het ondertekende informed consent formulier. Na ontvangst van dit formulier werden de patiënten uitgenodigd voor de onderzoekssessie, in een speciaal voor het onderzoek gereserveerde ruimte. Tijdens het onderzoek was altijd iemand van de onderzoeksgroep aanwezig om, als men dat wilde, nadere informatie te verstrekken en om voor de patiënt een zo veilig mogelijke onderzoekssituatie te creëren.
| 1. |
patiënten die verondersteld worden een neurotische organisatie te hebben;
|
| 2. |
patiënten met een veronderstelde borderlineorganisatie;
|
| 3. |
patiënten met een veronderstelde psychotische organisatie.
|
Afhankelijke variabele is de Complexiteit van mentale representaties van het zelf en anderen, vastgesteld met behulp van zes (1, 2, 13MF, 4, 3BM, 7GF) platen van de TAT. Westen (1985) raadt een aantal van zes tot tien platen aan voor voldoende interne consistentie (0,80). De verhalen van de patiënten bij de zes platen werden op band opgenomen en vervolgens letterlijk uitgetypt. Het verbatim transcript werd geïnterpreteerd volgens het door Westen (1991) ontwikkeld scorings- en interpretatiesysteem SCORS. Dit scoringssysteem is internationaal erkend en sluit aan bij zowel de psychoanalytische objectrelatietheorie als bij het onderzoek naar de informatieverwerking en sociale cognities (Westen, 1985; zie ook Mitchell, 2001; Ackerman, Hilsenroth, Clemence, Weatherill & Fowler, 2001; Koff, 1999). De discriminerende validiteit van het scoringssysteem is goed. Het SCORS-systeem blijkt patiënten met borderlinepathologie te onderscheiden van normalen en ook patiënten met seksueel en fysiek misbruik in de voorgeschiedenis van patiënten zonder deze voorgeschiedenis. De SCORS lijkt dan ook op zinvolle wijze tussen verschillende patiëntengroepen te kunnen discrimineren (Ornduff & Kelsey, 1996).
Het niveau van Complexiteit kan variëren van zeer laag (score 1) tot zeer hoog (score 5). Op niveau 1 worden mensen slecht van elkaar onderscheiden of de onderzochte maakt geen onderscheid tussen eigen gedachten en gevoelens en die van de persoon op de plaat. Op niveau 2 worden mensen vooral eendimensioneel, globaal en zwart-wit beoordeeld en vooral beschreven in termen van handelingen en uitwendige kenmerken: waar hij zich bevindt, wat hij doet, wat hij aan heeft. Er is geen aandacht voor de innerlijke beleving. Op niveau 3 komt er ook enige aandacht voor wat er in mensen zou kunnen omgaan en zijn er gedachten over het karakter van de persoon, maar het blijft bij globale en oppervlakkige beschrijvingen. Pas op niveau 4 blijkt er enig zicht op de complexiteit van iemands karakter en innerlijke belevingswereld. Hierbij blijft het nog wel moeilijk om de verschillende aspecten van iemands karakter en belevingswereld met elkaar te verbinden tot één persoon die ondanks verschillende karakteristieken in verschillende situaties toch één en dezelfde blijft. Bij responsen op niveau 5 ziet men de persoon in zijn volle complexiteit, met al zijn conflicten en ambivalenties en bewuste en onbewuste mentale processen (zie ook Eurelings-Bontekoe & Frohn-De Winter, 2003).
De eerste twee auteurs hebben onafhankelijk van elkaar en blind voor de NVM-profielen de verhalen bij elk van de zes platen gescoord op de dimensie ‘Complexiteit van mentale representaties van het zelf en anderen’. De interbeoordelaarbetrouwbaarheid uitgedrukt in kappa was voor de zes platen respectievelijk: 0,70; 0,76; 0,68; 0,59; 0,70; 0,73. Een kappa tussen 0,40 en 0,75 duidt op een redelijke tot goede overeenstemming. Vervolgens is na een consensusbespreking de dimensiescore per plaat vastgesteld. Voor iedere respondent werd een gemiddelde Complexiteitsscore berekend. De interne consistentie (Cronbachs alpha) van deze maat over de zes platen was 0,86.
Allereerst is de relatie tussen de Complexiteit van mentale representaties van het zelf en anderen en de achtergrondvariabelen onderzocht met behulp van Pearson-correlaties, t-toetsen en variantieanalyse. Vervolgens is de verdeling van de achtergrondvariabelen over de drie groepen structuurpathologie onderzocht met behulp van Chi-kwadraattoetsen.
De drie groepen patiënten zijn met behulp van een variantieanalyse vergeleken op de gemiddelde Complexiteit, vastgesteld met de TAT. Paarsgewijze vergelijking vond plaats met de Dunnetts T3 post hoc-test, een zeer strikte toets die incalculeert dat de groepen niet even groot zijn en dat van één groep geldt: N<50. De toets kan ook worden gebruikt als het principe van gelijke variantie is geschonden, wat bij deze studie overigens niet het geval was. De homogeniteit van variantie is onderzocht met de test van Levene. In hoeverre de drie groepen verschilden in het percentage patiënten zonder Complexiteitsscore 1 versus een of meer Complexiteitsscores 1 is onderzocht met de Chi-kwadraattoets. De verschillen tussen de als psychotic borders geclassificeerde patiënten en de overige borderline georganiseerde patiënten met betrekking tot Complexiteit en het percentage personen met en zonder Complexiteitsscores 1 is onderzocht met respectievelijk de non-parametrische Mann-Whitney U-test en de Chi-kwadraattoets. Ten slotte is met behulp van Pearson-correlaties de relatie tussen de afzonderlijke schalen van de NVM en respectievelijk de mate van Complexiteit en het aantal Complexiteitsscores 1 onderzocht.
Leeftijd correleert niet significant met de mate van Complexiteit (r=–0,13; n.s.). De gemiddelde Complexiteitsscore van vrouwen is hoger dan die van mannen, respectievelijk 2,13 en 1,80. Dit verschil is significant (t=3,05; df=126; p<0,05). De geslachten zijn echter gelijkelijk verdeeld over de drie groepen structurele pathologie (Chi-kwadraat=1,87; df=2; n.s.).
Burgerlijke staat is niet gerelateerd aan de mate van Complexiteit (F=1,28; df=4; n.s.). Hoewel de behandelafdeling (kliniek, dagkliniek of polikliniek) wel samenhangt met de mate van Complexiteit (F=2,89; df=3; p<0,05), laat paarsgewijze vergelijking met de Dunnett T3 post hoc-test geen significante verschillen tussen de groepen zien. De behandelafdelingen blijken daarnaast gelijkelijk verdeeld te zijn over de drie groepen structurele pathologie (Chi-kwadraat=5,83; df=6; n.s.).
Ook het opleidingsniveau blijkt gerelateerd aan de mate van Complexiteit (F=2,40; df=6; p<0,05). Paarsgewijze vergelijking van de groepen met behulp van Dunnett T3 post hoc-tests laat slechts één verschil zien: mensen met alleen een lagere schoolopleiding scoren lager op Complexiteit dan mensen met een Havo/VWO opleiding. (p<0,05). De opleidingsniveaus zijn echter gelijkelijk verdeeld over de drie groepen structurele pathologie (Chi-kwadraat=12,83; df=12; n.s.).
Vijf respondenten konden niet worden ingedeeld in een van de 11 eerder beschreven profielen. Op basis van hun profiel zijn er 28 patiënten (21,4%) met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie, 91 patiënten (69,5%) krijgen de classificatie borderlinepersoonlijkheidsorganisatie, en er zijn 12 patiënten (9,2%) met een psychotische persoonlijkheidsorganisatie.
|
1. Neurotische organisatie (N=26) |
2.Borderline organisatie(N=85) |
3.Psychotische organisatie(N=12) |
Dunnett T3post hoc-test |
Cohens d |
|---|---|---|---|---|
|
M=2,51 (SD=0,65) |
M=1,95 (SD=0,50) |
M=1,54 (SD=0,48) |
1>2***;1>3***;2>3* |
1 versus 2: 1,041 versus 3: 1,652 versus 3: 0,85 |
|
Structuur |
N zonder score 1 |
N met een of meer scores 1 |
|---|---|---|
|
Neurotische organisatie (N=26) |
22 (84,6%) |
4 (15,4%) |
|
Borderline organisatie (N=85) |
35 (41,2%) |
50 (58,8%) |
|
Psychotische organisatie (N=12) |
3 (25%) |
9 (75%) |
Vergelijking van de als psychotic borders geclassificeerde patiënten met de overige borderline georganiseerde patiënten laat zien dat de mate van Complexiteit van de psychotic borders significant lager is dan die van de overige borderline gestructureerde patiënten (Mann-Whitney U=213; z=–2,56; p<0,01). De gemiddelde rangordescore van de psychotic borders (N=11) is 25,4, die van de overige borderline georganiseerde patiënten (N=74) varieert van 41,8 tot 50,5. Vergelijking van de psychotic borders (N=11) met de overige borderline gestructureerde patiënten (N=74) in het aantal scores 1 laat zien dat slechts 9,1% van de psychotic borders geen enkele score 1 heeft, terwijl 45,9% van de overige borderline georganiseerde patiënten geen enkele score 1 heeft (Chi-kwadraat=5,37; df=1; p<0,05).
|
N |
S |
V |
Ep |
Ev |
|
|---|---|---|---|---|---|
|
Complexiteit |
0,14 |
–0,09 |
0,15 |
–0,26** |
–0,06 |
|
N met score 1 |
–0,06 |
0,13 |
–0,09 |
0,31*** |
–0,05 |
In dit artikel worden de resultaten beschreven van een eerste studie naar de constructvaliditeit van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Het theoretische kader van de profielinterpretatie wordt gevormd door het dimensionele model van de persoonlijkheid en de structureel-dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek van Kernberg. Deze methode van profielmatig interpreteren veronderstelt dat combinaties van dimensies verwijzen naar latente, structurele kwetsbaarheid voor psychopathologie. Met andere woorden: de centrale gedachte is dat theoriegestuurde interpretatie van het profiel een meerwaarde heeft boven het beschrijven van de dimensies afzonderlijk. Deze valideringsstudie, waarin patiënten op basis van vooraf vanuit de theorie gedefinieerde profielen zijn ingedeeld in verschillende niveaus van veronderstelde structurele pathologie, bevestigt de hypothese dat met behulp van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM een structureel kenmerk van de persoonlijkheid gedetecteerd kan worden, namelijk de Complexiteit van mentale representaties van het zelf en anderen. Een belangrijke onderbouwing van de constructvaliditeit van de profielinterpretatie is dat de mate van Complexiteit als maat voor structurele pathologie niet tot nauwelijks is af te leiden uit de schalen van de NVM afzonderlijk en dus uitsluitend te diagnosticeren is met behulp van de interpretatie van het profiel, en wel in het bijzonder door interpretatie van de combinatie van de schalen Negativisme, Verlegenheid en Ernstige psychopathologie.
De resultaten bevestigen de hypothese dat patiënten die op theoretische gronden met behulp van combinaties van de NVM-dimensies Ernstige psychopathologie, Verlegenheid en Negativisme als neurotisch georganiseerd zijn geclassificeerd en bij wie dus de ernst van de structuurpathologie het geringst wordt geacht, beschikken over een grotere Complexiteit dan patiënten die zijn ingedeeld als borderline georganiseerd, en die op hun beurt over een grotere Complexiteit beschikken dan de patiënten die zijn geclassificeerd als psychotisch georganiseerd en verondersteld worden de ernstigste structuurpathologie te vertonen. Binnen de brede categorie van als borderline geclassificeerde patiënten heeft de subgroep van psychotic borders een significant lager niveau van Complexiteit dan de overige borderline gestructureerde patiënten. Dit resultaat bevestigt de hypothese dat met behulp van de NVM-profielinterpretatie eveneens binnen het brede domein van de borderlinestructuurpathologie naar de ernst van de structurele pathologie kan worden gedifferentieerd.
Hoewel de resultaten van deze eerste studie hoopvol stemmen, is verder onderzoek naar de constructvaliditeit van deze methode gewenst. In dit verband is het nodig ook aandacht te geven aan enkele punten van kritiek. Bij de indeling in elf profielen is gebruik gemaakt van ruwe NVM-scores, waarbij de grenzen tussen de profielen in exacte scores worden aangegeven. Deze ruwe scores zijn echter onderhevig aan meetfouten. Daarnaast wordt de betekenis van vooral de NVM-dimensies Verlegenheid en Negativisme op basis van theorie verbreed. Een en ander impliceert dat de uitspraken die gedaan worden op basis van de profielinterpretatie altijd een hypothetisch karakter dienen te hebben.
In een vervolgstudie zullen de onderscheiden profielen worden gecrossvalideerd met alle vier dimensies van het scoringssysteem van Westen. Vervolgens zal de constructvaliditeit van de profielinterpretatie van de NVM verder worden onderzocht door gebruik te maken van andere, eveneens op theoretische gronden verwante constructen. Deze studie is slechts een eerste stap in dit proces. Vervolgens zal de relatie met andere structurele maten worden onderzocht, zoals de indices voor realiteitstoetsing, stresstolerantie en informatieverwerking van het Rorschach comprehensive system (Exner, 1991, 1993). Tevens zal het model worden gevalideerd met behulp van de Inventory of personality organization, een door Lenzenweger ontwikkelde vragenlijst, gebaseerd op het tripartite model van persoonlijkheidspathologie van Kernberg (Lenzenweger, Clarkin, Kernberg & Foelsch, 2001), in het Nederlands vertaald door Ingenhoven, Poolen & Berghuis (2004). Omdat dit een zelfrapportagevragenlijst is die meet wat de onderzochte op bewust niveau over zichzelf kan en wil melden, zal het model ook gevalideerd worden met behulp van het Structurele interview, ontwikkeld door Kernberg (1984).
Literatuur
First construct validation of the profile interpretation of the Dutch short form of the MMPI using the TAT