In 2002 verscheen ‘Kortdurend behandelen in de GGZ. De praktijk’. Het was een 176 bladzijden tellende uitgave van Bohn Stafleu Van Loghum van de hand van Rijnders, De Jong, Isebaert, Van Tilburg en Van den Ameele. Mijn recensie van dat boek (Berretty, 2003) was niet al te positief. Te loven was het consistent tegendraadse karakter van twintig jaar publiceren, vooral door de eerste auteur, met wisselende medeauteurs, in drie boeken en meerdere publicaties. Niet de ziekte en de kwetsbaarheid met het daarbijbehorende klachtgerichte behandelingsprotocol (tegenwoordig de diagnose-behandelingcombinatie genoemd) stelde hij centraal, maar het creatieve vermogen van de therapeut om zo gauw mogelijk innerlijke kracht en sociale steunbronnen aan te boren bij de patiënt. Het boek werd afgesloten met een juweeltje: een uitgebreide beschrijving van een geval van Asperger. Werkelijk om van te smullen! Anderzijds was forse kritiek op zijn plaats vanwege het uitblijven van elke vorm van vergelijking met (klachtspecifieke) protocollen, zowel wat de indicatiestelling als wat de inhoud betreft. Die eenzijdigheid smoorde elke serieuze inhoudelijke discussie in de kiem. Daarmee werd een innovatieve beweging als kortdurend behandelen ernstig te kort gedaan. Een ander punt van kritiek was dat de redactie van het boek haperde: op de volgorde van hoofdstukken was het nodige aan te merken. Ik sprak aan het slot de hoop uit dat een vervolg met als titel ‘Kortdurend behandelen. Combinatie met protocollen’ niet lang op zich zou laten wachten.
Wat heet niet lang! In minder dan twee jaar ligt ‘Overzicht, inzicht, uitzicht. Een protocol voor kortdurende psychotherapie’ in de boekhandel. Rijnders opereert niet langer als team captain. Dit boek is een voor hem ongewoon soloproject. Het is met 142 bladzijden allesbehalve dik. De tekst is onderverdeeld in negen hoofdstukken, gevolgd door een register. Achtereenvolgens komen aan bod: etiologie, doelgroep, de therapeut, demoralisatie en competentie, persoonlijk functioneren – demoralisatie – klacht, het therapeutische proces, fasen in de behandeling, praktische toepassingen en interventies ter bevordering van overzicht, inzicht en uitzicht. Het achtste hoofdstuk ‘Praktische toepassingen’ is met 53 bladzijden verreweg het langst. Hierin staat de stapsgewijze toepassing van het protocol bij twee gevallen beschreven. Het gaat respectievelijk om een paniekstoornis en een aanpassingsstoornis met gemengde emotionele kenmerken. De opbouw oogt (dankzij het ontbreken van wisselende medeauteurs?) al bij de eerste oogopslag logischer dan bij de voorganger(s) het geval was.
Wat is de kern van het protocol kortdurende psychotherapie? Rijnders gaat, zoals ik hierboven al aangaf, uit van iemands competentie en niet van iemands pathologie. In zijn ogen zijn de verschillende cognitief-gedragstherapeutische klachtgerichte protocollen één pot nat: ze lijken sprekend op elkaar. Het toestandsbeeld is in zijn opvatting niet meer dan een opstapje. Wel erkent hij in dit boek dat een dergelijk opstapje niet te verwaarlozen is omdat het voor de patiënt op het moment van aanmelding centraal staat. Maar de aard van de klacht doet er eigenlijk niet toe. Een specifieke klacht is naar zijn mening in wezen niets anders dan een uiting van demoralisatie. Het protocol kortdurende psychotherapie is daarom niet klachtgericht maar procesgericht. De focus ligt op opheffing van demoralisatie en herstel van perspectief. Volgens hem leidt dit, bij een Global assessment of functioning (GAF) van minimaal 55, in de regel vanzelf tot reductie van de min of meer toevallige specifieke klacht.
Veel belangrijker dan diagnostiek in termen van as I van de DSM IV is volgens Rijnders de context van uitlokkende omstandigheden en iemands persoonlijke functioneren. Uitlokkende omstandigheden vertonen een overeenkomst met de stressfactoren op as IV en iemands persoonlijke functioneren verwijst naar persoonlijkheidskenmerken op as II zonder dat (al) van een specifieke persoonlijkheidsstoornis gesproken kan worden. De combinatie van uitlokkende factoren en persoonlijkheidskenmerken wordt het differentiatieschema genoemd. Om het differentiatieschema in kaart te brengen wordt na de eerste afspraak standaard een uitgebreide testbatterij afgenomen: deze bestaat uit de zogenaamde 90-symptoms checklist (SCL-90), Utrechtse copinglijst (UCL), Nederlandse verkorte MMPI (NVM), Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst (NPV), Verkorte Temperament character inventory (VTCI) en Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid (VKP). De uitkomsten worden bij de tweede afspraak in exploratieve zin met de patiënt zelf besproken. Op de derde afspraak probeert de therapeut samen met betrokkene de leergeschiedenis in kaart te brengen. De centrale vraag luidt: hoe komt het dat uw kwaliteiten niet langer toereikend zijn? Het gezamenlijk opgestelde antwoord wordt het componentenschema genoemd. Het differentiatieschema leidt tot overzicht en het componentenschema tot inzicht. Aan het einde van de derde afspraak is daarmee de gemeenschappelijke probleemdefinitie gereed. Het vervolg van het protocol is gericht op het uitzicht van gedragsverandering, terwijl tegen het einde nadrukkelijk aandacht wordt besteed aan consolidering en terugvalpreventie. Daartoe worden overigens, net als bij de meerderheid van de klachtspecifieke protocollen, cognitief-gedragstherapeutische interventies gebruikt, zij het dat Rijnders op dit punt, zoals uit eerder werk van hem blijkt, niet altijd even streng-in-de-leer te werk gaat, maar meer uit de (creatieve) losse pols.
Rijnders zou Rijnders niet zijn als hij op een ander punt niet tegendraads zou blijven: namelijk in de rol van metingen. Hij voert dus een uitgebreide beginmeting in. Maar met welk doel? Om er het uiteindelijke therapie-effect mee te bepalen? Nee, het is gezien de keuze van vragenlijsten absoluut niet zijn bedoeling om de baseline op as I en II van de DSM zo exact mogelijk vast te stellen. Het ontbreekt ook aan elke vorm van herhalingsmetingen aan het slot. Is het dan zijn bedoeling te screenen op risicofactoren? Qua samenstelling zou de batterij zich hier wel goed voor lenen. Dynamische psychodiagnostiek (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003) maakt het mogelijk verborgen psychopathologie en gebrekkige integratie op te sporen. Aan de hand daarvan zou met recht op voorhand al afgezien kunnen worden van kortdurend behandelen. Maar ook dit blijkt niet de bedoeling. De uitslag van de vragenlijsten doet dienst als vrijblijvende discussiestof met welbewust alle tegenstrijdigheden van dien. Dit leidt tot een levendige communicatie over en weer met de patiënt en voedt de op te bouwen gedeelde werkhypothese over goede en minder goede gewoonten: ‘Wat zou u anders willen zien?’ en ‘Wat wilt u graag zo houden?’ Bij navraag per e-mail aan de auteur blijkt overigens dat het ontbreken van nametingen geen principiële keuze is, maar voortkomt uit geldgebrek.
Het is een strak geredigeerd boek geworden met als hoogtepunt het uitgeschreven protocol met bijna woordelijk commentaar bij twee behandelingen. In de gehele tekst klinkt the master's voice door. Misschien moet hij maar vaker alleen schrijven? Zoals het voorafgaande boek al deed vermoeden, is toepassing van Rijnders’ variant van kortdurende psychotherapie in de eerste plaats (maar zeker niet uitsluitend) aangewezen bij aanpassingsstoornissen (bij een GAF van minimaal 55). Het karakter van het protocol is nauwelijks minder cognitief-gedragstherapeutisch dan we van de gangbare klachtgerichte protocollen gewend zijn. Maar er is een belangrijk verschil: het open procesgerichte karakter. Dit biedt alle ruimte voor creatieve invallen in de vorm van ongebruikelijke positieve hercoderingen en huiswerkopdrachten. Goedkoop is het boek niet, 35 euro voor nog geen 150 bladzijden tekst. De boeken van Rijnders worden steeds dunner, maar de kwaliteit lijdt er niet onder. Met ‘Overzicht, inzicht, uitzicht. Een protocol voor kortdurende psychotherapie’ krijgt de lezer meer waar voor zijn geld dan met ‘Kortdurend behandelen in de GGZ. De praktijk’. Een aardige bijkomstigheid is dat na lezing van dit boek het voorafgaande toegankelijker wordt. Didactisch gezien is het zelfs logischer de volgorde van lezen te veranderen: eerst dit boek vanwege het vaste stramien, dan pas het voorafgaande voor de extra snufjes creativiteit. De tijd is rijp voor gecontroleerde studies. Ik ben benieuwd naar de uitkomsten!