W. M. SnellenIn de eerste plaats zijn wij de redactie van het Tijdschrift erkentelijk voor de grote aandacht die zij wil geven aan de door ons ontwikkelde NVM-profielinterpretatie en de mogelijkheid in hetzelfde nummer een dupliek te publiceren op de uitgebreide reactie op ons artikel van de redactie bij monde van de heer Jaspers. Dat neemt echter niet weg dat de toonzetting, het woordgebruik en de formulering van deze reactie niet passen in wat wij verstaan onder een professioneel wetenschappelijk debat, waar wij te allen tijde voor openstaan. Wij menen dat hier de integriteit van de wetenschap in het geding is. Opmerkelijk is overigens dat het Tijdschrift een openbaar debat stimuleert en dat tegelijkertijd de reviewers anoniem wensen te blijven, hoewel Jaspers hun commentaar in zijn reactie heeft weergegeven.
| a. |
de relatie tussen de beschrijvende DSM-IV-as-II- en de structurele diagnostiek een lastige is en de lezer mogelijk de verschillende
niveaus van diagnostiek onvoldoende onderkent;
|
| b. |
de betekenis van de schalen van de NVM wordt verruimd;
|
| c. |
lage scores (bijvoorbeeld een lage score op Ernstige psychopathologie in combinatie met lage scores op Verlegenheid) pathologisch
geïnterpreteerd worden;
|
| d. |
ruwe scores worden gebruikt voor de beschrijving van de profielen;
|
| e. |
de methode is gebaseerd op het theoretisch model van Kernberg, dat nooit empirisch is gevalideerd, en er dus een gebrek is
aan een ‘gouden standaard’;
|
| f. |
de profielmatige interpretatie van een persoonlijkheidsvragenlijst niet is toegestaan;
|
| g. |
de relatie met indicatiestelling onvoldoende helder is.
|
Wij zullen achtereenvolgens op deze punten ingaan.
| a. |
We menen te schrijven voor collega's die hun vakliteratuur kennen en op de hoogte zijn van het feit dat persoonlijkheidspathologie
op meerdere niveaus kan worden beschreven. Als er collega's zijn die een en ander verwarrend vinden, dan is dat ons niet aan
te rekenen.
|
| b. |
De verruiming van de betekenis van de schalen heeft alles te maken met de toepassing van theorie en met de toepassing van
de literatuur over de MMPI-schalen, waaruit de NVM-schalen zijn afgeleid. Neem het begrip ‘Verlegenheid’ (sterk verwant aan
de Sociale-introversieschaal van de MMPI-2). Vraag u vervolgens af, wat het inhoudt als iemand overmatig verlegen is, wat
er voor nodig is om verlegen te kunnen zijn. Verlegenheid ervaren impliceert dat je je bewust bent van de aanwezigheid van
een ander, die nadenkt over jou en een visie op je heeft, en dat je in staat bent rekening te houden met de ander. Verlegen
mensen zijn in het algemeen geremde mensen die rekening houden met hun sociale omgeving. Zeer sterk verlegen mensen houden
zich uitsluitend met hun omgeving bezig, kijken naar zichzelf door de ogen van de ander en moeten juist leren zich meer op
hun eigen functioneren te concentreren. Als wij dus Verlegenheid als controle, remming en het vermogen tot afstemming op de
omgeving interpreteren, zeggen we niets vreemds. Kortom, rondom het begrip ‘Verlegenheid’ kan een clinicus een nomologisch
netwerk van theoretisch verwante constructen bedenken. We zijn niet de enigen die over ‘Verlegenheid’ hebben nagedacht en
aldus komen tot een bredere opvatting. Len Sperry (2003) meent dat ‘the trait of shyness is of genetic constitutional origin, which requires specific environmental experiences to develop into
a full-blown pattern of timidity and avoidance’ (p. 64). Sperry meldt dan ook dat bij de ‘vermijdende stoornis’ (DSM IV) de score op de SI-schaal van de MMPI-2 hoog zal
zijn (p. 69) en bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis laag (p. 161). Ook wij gaan er overigens van uit dat ontwikkelingsfactoren
de mate van Verlegenheid mede bepalen.
Zo is de Ernstige-psychopathologieschaal conceptueel verwant met de schalen 6 (Paranoia) en 8 (Schizofrenie) van de MMPI-2
en met het begrip ‘Psychoticisme’, een persoonlijkheidstrek en dus op te vatten als dispositie, niet als een toestandsbeeld.
Hoge scores hoeven dus niet samen te gaan met daadwerkelijke manifestaties van angst en wantrouwen, behoudens in het geval
van zeer hoge scores, zoals wij in ons boek ook aangeven; wij zullen het formuleren van een structuurhypothese dan ook uitstellen.
|
| c. |
In ons boek en in het eerder in dit tijdschrift gepubliceerde artikel (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2004) hebben wij duidelijk gesteld dat de NVM-profielinterpretatie uitsluitend toe te passen is als er een reden voor klinisch-psychodiagnostisch
onderzoek is, ofwel bij subjectief beleefde dan wel objectiveerbare pathologie. In die gevallen, en alleen in die gevallen,
zijn lage tot zeer lage scores opmerkelijk. Ook hier passen wij theorie toe, waarbij de redenering als volgt is: bij duidelijke
pathologie en wanneer betrokkene vervolgens op een zelfrapportagevragenlijst gezonder dan of even gezond als een normgroep
personen zonder pathologie scoort, wordt onvermogen tot introspectie en loochenen van kwetsbaarheid als verklaring gebruikt
voor de lage scores. Al jaren is bekend uit de literatuur dat zelfrapportagevragenlijsten de clinicus op het verkeerde been
kunnen zetten, omdat zij bewust zijn te sturen. Patiënten met narcistische dynamiek en pathologie presenteren zich op zelfrapportage-instrumenten
vaak als stabiel en klachtenvrij en zij ontkennen op die manier de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidstrekken
(Hilsenroth, Handler & Blais, 1996). Deze patiënten worden vermoedelijk gekenmerkt door de illusion of mental health. Dit fenomeen wordt onder anderen beschreven door Shedler, Mayman en Manis (1993). Zij stellen dat psychologische zelfrapportage-instrumenten ons niet in staat stellen onderscheid te maken tussen werkelijke
mentale gezondheid en een door de patiënt gepresenteerde façade van gezondheid, ofwel the
illusion of mental health. In het bijzonder zij die in de forensische setting werkzaam zijn, maar ook degenen die bekend zijn met patiënten met plotseling
opgetreden psychosen zullen onze visie kunnen onderschrijven.
|
| d. |
De profielen zijn in termen van ruwe scores beschreven om optimale transparantie te bewerkstelligen. Een ieder kan zo de profielen
in SPSS zetten en zijn onderzoek doen. Ook zijn wij er dan zeker van dat een ieder in elk geval interpreteert zoals wij dat
hebben bedoeld. Natuurlijk zijn wij ons bewust van het probleem van de standaard meetfout. Wij geven deze beperking zelf in
de discussie aan en stellen dan ook dat met deze methode een hypothese wordt gegenereerd over structurele kwetsbaarheid en
veerkracht, die altijd aan het overige materiaal en aan het klinisch beloop moet worden getoetst.
|
| e. |
Shedler en Westen (2004) stellen dat diagnostische criteria zich niet uitsluitend moeten beperken tot de beschrijving van manifeste symptomen en
gedrag, maar zich ook moeten richten op de andere domeinen van het persoonlijk functioneren, zoals niet onmiddellijk zichtbare
innerlijke belevingen en mentale inhouden. Waar het gaat om structurele persoonlijkheidspathologie is het een illusie te denken
dat er een ‘gouden standaard’ bestaat, en wel omdat deze vorm van pathologie in vooral abstract-theoretische termen wordt
beschreven en er altijd een afstand zal zijn tussen het abstracte-theoretische construct en manifeste gedragspatronen. Dit
is het spanningsveld tussen de eis dat een diagnostische methode empirisch valide en betrouwbaar is en de eis dat deze tegelijkertijd
ook klinisch valide en bruikbaar is. Shedler en Westen beginnen hun artikel met de zin dat een methode die volledig aan beide
eisen voldoet een ‘onhaalbaar ideaal’ is (Shedler & Westen, 2004). Tegelijkertijd stellen deze auteurs dat ‘perhaps the greatest challenge in personality disorder research is how to integrate the findings of empirical studies with
those of the clinical consulting room’ (p. 1364). Met andere woorden: het gaat hier om de integratie van wetenschap en praktijk. Wij menen dat onze studie een eerste stap
is in de richting van een integratie tussen klinische kennis en ervaring, klinisch relevante theorieën en empirische data.
Wij hebben het model van Kernberg als theoretisch uitgangspunt genomen. Dit model wordt al jaren op grote schaal in de klinische
praktijk toegepast en heeft daarmee zijn klinische waarde en bruikbaarheid bewezen, ondanks het feit dat het model onvoldoende
empirisch is onderbouwd en ook het door Kernberg ontwikkelde en door Derksen in Nederland geïntroduceerde ‘Structurele interview’
onvoldoende betrouwbaar is gebleken.
Wij hebben op basis van klinische ervaring en observaties NVM-profielen ingedeeld volgens het tripartite model van Kernberg
en wij genereren vervolgens vanuit dit theoretische model hypothesen over de belevingen, gedragingen en de innerlijke wereld
van de patiënt. Deze hypothesen zijn toetsbaar, zowel aan het klinisch beloop als aan het gedrag en beleven van de patiënt.
Een van de hypothesen die op basis van het theoretische model van Kernberg kan worden gegenereerd, is dat patiënten kunnen
worden onderscheiden naar de mate van differentiatie, complexiteit en integratie van hun innerlijke objectrelaties, een concept
gerelateerd aan Kernbergs begrip ‘identiteitsdiffusie’. Onze studie toont aan dat met onze methode inderdaad op theoretische
gronden onderscheiden groepen patiënten op dit structurele kenmerk in zeer sterke mate van elkaar kunnen worden gedifferentieerd;
de effectgroottes zijn zeer hoog. De resultaten zijn dus zowel empirisch als klinisch relevant. Kennelijk zijn we een zinvolle
structurele maat op het spoor, die patiënten onderscheidt op de wijze zoals we die vanuit de theorie voorspelden.
Zowel het theoretische model van Kernberg als de hierop gebaseerde theoriegestuurde profielinterpretatie voldoen inderdaad
niet aan het bovengenoemde onhaalbare ideaal. Dit zal ook nooit het geval zijn; het ideaal is immers per definitie onhaalbaar.
Dat is echter nog geen reden om een en ander als ‘drijfzand’ te kwalificeren. Verbazingwekkend is dat Jaspers het rijke theoretische
gedachtegoed van Kernberg zo diskwalificeert, en dat nog wel in een tijdschrift voor psychotherapeuten, van wie velen met
de theorie van Kernberg zijn opgeleid en die ook in hun dagelijkse praktijk toepassen. Over Kernbergs gedachtegoed is ook
in Nederland nog recentelijk gepubliceerd (Derksen, 2001). Moeten wij concluderen dat al deze psychotherapeuten, onder wie
Derksen, al jaren hun werk op drijfzand bedrijven? Dat lijkt ons toch echt niet het geval.
|
| f. |
Wat wij doen, is inderdaad nieuw en gewaagd: wij interpreteren combinaties van dimensies (het profiel) van een vragenlijst
met behulp van dynamisch-theoretische concepten uit het werk van Kernberg en komen zo tot hypothetische latente nieuwe constructen.
De gedachte daarbij is dat het geheel meer is dan de som der delen. Een goede statisticus herkent deze manier van denken overigens
in de structural equation modeling waarin op basis van theorie relaties tussen variabelen worden beschreven, combinaties van variabelen vertaald worden in latente
constructen en vervolgens het theoretische model aan de relaties in de empirie wordt getoetst. Een voorbeeld, ontleend aan
Eurelings en Snellen (aangeboden): de combinatie van een verhoogde mate van negatieve affectiviteit en een geringe mate van controle wordt op theoretische gronden geacht
te verwijzen naar een onderliggende (latente) neiging tot externaliseren (acting-out) van ongewenste affecten onder druk, terwijl de combinatie van een verhoogde mate van negatieve affectiviteit en een verhoogde mate van controle verondersteld wordt te verwijzen naar
een onderliggende neiging ongewenste affecten te internaliseren. Het bestaan van een neiging tot externaliseren/internaliseren
wordt op theoretische gronden afgeleid uit de verschillende combinaties van deze twee gegevens; geen van beide gegevens afzonderlijk zou hiertoe aanleiding geven. De uit de theorie afgeleide hypothese
over het bestaan van een neiging tot internaliseren dan wel externaliseren dient dan vervolgens te worden getoetst, bijvoorbeeld
door vaststelling van depressieve symptomen en de mate waarin onder druk agressieve impulsen worden uitgeleefd en er sprake
is van gedragsstoornissen. De verwachting is dat mensen met een combinatie van verhoogde negatieve affectiviteit en een hoge mate van controle via hun neiging tot internaliseren onder druk vooral
depressieve symptomen zullen ontwikkelen, terwijl mensen met een combinatie van verhoogde negatieve affectiviteit en een lage mate van controle onder druk vooral agressief gedrag jegens de omgeving
zullen laten zien. In dit verband verwijzen wij ook naar een recent Nederlandstalig artikel (Muris, 2004), waarin de auteur
stelt dat temperament een belangrijke rol speelt bij het ontwikkelen van psychopathologie bij kinderen en dat de kwetsbaarheid
voor psychische stoornissen bepaald wordt door een combinatie van hoge niveaus van emotionaliteit en lage niveaus van doelbewuste controle. In het bijzonder een gebrek aan gedragsmatige
controle bij verhoogde emotionaliteit blijkt van belang voor het optreden van externaliserende symptomen. De profielmatige
benadering van dimensionele modellen wordt overigens in toenemende mate in de literatuur zichtbaar (zie ook Eurelings & Snellen,
2004).
De uitspraken die op basis van de NVM-profielinterpretatie worden gedaan, kunnen, zoals we eerder stelden, wel degelijk worden
getoetst. Zo bevat ons artikel een empirische toetsing van het idee dat het profiel verwijst naar een latent construct. Wij
hebben daarbij gebruik gemaakt van een structurele, niet bewust te sturen maat voor persoonlijkheidspathologie: de complexiteit
van innerlijke zelf- en objectrepresentaties. Het profiel blijkt te verwijzen naar de mate van complexiteit, niet de afzonderlijke schalen. In zijn reactie stelt Jaspers dat tussen
Complexiteit en de Ernstige-psychopathologieschaal (die op deze plaats in het artikel verondersteld wordt ‘realiteitstoetsing’
te meten) een verband bestaat en dat dus alleen op basis van de Ernstige-psychopathologieschaal een onderscheid tussen de
patiënten met een psychotische organisatie en de overigen gemaakt zou kunnen worden. Hij verzuimt te vermelden dat het verband
uiterst zwak is (r=–0.26), wat inhoudt dat slechts ongeveer 6% van de variantie in Complexiteit verklaard wordt door de score
op de schaal Ernstige psychopathologie.
|
| g. |
Over indicatiestelling stellen wij dat op basis van het profiel voorlopige richtlijnen kunnen worden afgeleid over hoe om
te gaan met de patiënt. Elders gaan wij wat verder met de beschrijving van onze gedachten over indicatiestelling (Eurelings
& Snellen, 2003), die wij voorts uitgebreid aan de orde hebben gesteld in een lezing die wij op uitnodiging van de NVP hebben
gehouden op 19 december 2003 in Amsterdam tijdens de ‘Dag van de Psychotherapie’. Het enthousiasme van het gehoor bleek groot.
Desalniettemin is het passend om hier op te merken dat richtlijnen voor de behandeling afgeleid op basis van het profiel vooralsnog
met de nodige voorzichtigheid gehanteerd moeten worden. Niettegenstaande hun heuristische waarde is nader wetenschappelijk
onderzoek nodig om de predictieve waarde nader empirisch te toetsen.
|
Dit brengt ons op ons laatste punt. Zoals gezegd, vindt de profielinterpretatie landelijk steeds meer ingang in de klinische praktijk van de grote GGZ-instellingen, zeker na de publicatie van ons boek (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003). Als de clinicus practicus er niets mee zou kunnen, was het enthousiasme allang geluwd. De methode heeft dus in ieder geval grote klinische bruikbaarheid. Ons onderzoek is bedoeld als een eerste stap in de richting van empirische toetsing. De resultaten die in ons artikel worden beschreven, zijn sterk en niet te loochenen. Ook niet door de TAT te devalueren, die overigens door Sperry (2003) een van de instrumenten voor persoonlijkheidsonderzoek wordt genoemd, of door het feit dat wij slechts een dimensie van het systeem van Westen hebben beschreven. De inhoud lijkt te winnen. De passage waarin Jaspers schrijft: ‘Even leek het erop dat het om een praktische reden afgelopen zou zijn met deze werkwijze’ (nadat de NVM van de markt was gehaald) roept bij ons de associatie op dat wij onkruid zijn dat moet worden uitgeroeid, maar dat de poging daartoe tot dusverre ‘helaas’ is mislukt. Vervolgens haalt Jaspers de NPST (Luteijn & Barelds, 2004) erbij, een driedimensioneel alternatief voor de NVM waarmee onze profielinterpretatie niet mogelijk is. Ten slotte biedt Derksen (Derksen, Vendrig, Egger, De Mey & Saschowa, 2004) de oplossing: bij hem is nu de NVM-2 te verkrijgen, waarbij niet wordt vermeld dat deze versie zeven items minder bevat dan de NVM, omdat deze zeven items uit de oude MMPI afkomstig zijn en niet in de nieuwe MMPI-2 zijn opgenomen. De NVM-2 is dan ook eveneens niet geschikt voor onze profielinterpretatie. Maar zoals Jaspers stelt: ‘Nu maar hopen dat de klinische gebruikers van de NVM-2 deze vooral in termen van de afzonderlijke dimensies zullen interpreteren en dat zij een profielinterpretatie achterwege zullen laten’.
Wij op onze beurt hopen dat u nooit een huisarts zult ontmoeten die uw symptomen en bloeduitslagen stuk voor stuk en apart van elkaar zal beschouwen en die niet in staat is de veelheid aan gegevens over uw lichamelijke conditie met behulp van zijn kennis van de pathologie te combineren tot een nader te onderzoeken hypothese over wat er met u aan de hand is.
Wij laten het hierbij en vertrouwen geheel en al op het zelfstandige, kritische denk- en onderscheidingsvermogen van onze collega's. We hopen dat ons artikel, de reactie van Jaspers en onze dupliek een openbaar debat over de mogelijkheden en beperkingen van onze profielinterpretatie in gang zullen zetten en dat collega's op basis van de noodzakelijke inhoudelijke argumenten zelf kunnen bepalen of ons empirische artikel inderdaad ‘omstreden’ is en de methode gebaseerd op ‘drijfzand’, zoals Jaspers concludeert. Zoals u hierboven heeft kunnen lezen, zijn we het absoluut niet met deze conclusie eens en we vrezen zelfs dat een dergelijk in onze ogen ongenuanceerd oordeel verdere ontwikkelingen in de voor de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie zo noodzakelijke integratie van wetenschap en praktijk vroegtijdig in de kiem zal smoren.
Literatuur
Our reply to Jaspers