De oorlog in Irak in 2003 heeft grote gevolgen voor Iraakse vluchtelingen gehad. Zij balanceerden tussen vrees voor het lot van familieleden, blijheid over de val van de gevreesde tiran en hoop op een betere toekomst voor hun land en op een mogelijke terugkeer naar hun geboortegrond. Politiek ligt aan de basis van het bestaan van vluchtelingen. Het is immers de politieke situatie in het land van herkomst die een centrale rol speelt bij de beslissing om te vluchten en elders een veilig heenkomen te vinden. Maar ook in het land waar asiel wordt gevraagd, bepaalt het politieke krachtenveld hoe asielzoekers worden ontvangen en hoe de beoordeling van het verzoek om asiel uitpakt.

Het is duidelijk dat therapeuten van asielzoekers en vluchtelingen met deze dimensies te maken krijgen, terwijl in de opleidingen en beroepsgroep juist de neiging bestaat zich verre van politieke en juridische aspecten te houden. In deze bijdrage zal de relatie tussen politiek en hulpverlening aan asielzoekers en vluchtelingen besproken worden. Centraal staat de asielprocedure, de manier waarop daarin wordt omgegaan met psychische problematiek en hoe dit interfereert met de behandeling van, in het bijzonder getraumatiseerde, asielzoekers.

De fase in het land van herkomst voor de vlucht wordt veelal gekenmerkt door een combinatie van sociale onrust, politieke onderdrukking, economische neergang, uiteenvallen van families, gewelddadigheden, persoonlijke verliezen, (burger)oorlog en angst. Sommige vluchtelingen of hun familieleden hebben gevangen gezeten en zijn daarbij lichamelijk en psychologisch gemarteld. Andere werden om hun politieke stellingname, religieuze overtuiging of etnische afkomst van hun werk of studie verwijderd. Uit onderzoek blijkt dat de ernst en heftigheid van de vaak traumatische ervaringen voor de vlucht een van de voorspellers is van latere specifieke, aan trauma gerelateerde symptomatologie (Mollica, 1994

De overweging het eigen land te ontvluchten is zeer stressrijk en emotioneel. Soms gaat het om een weloverwogen en voorbereide keuze, maar vaak is het een door acute dreiging en angst ingegeven daad zonder voorbereiding en rustige afweging. Dat asielzoekers onder deze dreiging terug moeten vallen op kostbare illegale praktijken, zoals valse paspoorten en mensensmokkelaars, is veelal een illustratie van het gebrek aan legale manieren om aan dreigend gevaar te ontsnappen. Ambassades en consulaten zijn meestal onneembare barrières om bescherming te vragen. Asielzoekers worden op dit moment vaak in één adem genoemd met criminele activiteiten als de mensensmokkel waarop zij aangewezen zijn (Nadig & Morrison, 2003) of de prostitutie waarin zij terechtkomen. Deze associaties bewijzen in welke afhankelijke positie asielzoekers door de vlucht geraken. Maar er zijn natuurlijk ook altijd individuen die op oneigenlijke gronden gebruik proberen te maken van het recht om asiel te vragen.

Het is als hulpverlener van belang om de pre-flightervaringen van asielzoekers in de volle breedte te begrijpen, dus ook vanuit de politieke context, en ze niet te reduceren tot een individueel en gedepolitiseerd traumaverhaal (Bracken, Giller & Summerfield, 1995). Dit is in het bijzonder van belang omdat voor vluchtelingen de eigen ervaringen onlosmakelijk verweven zijn met de politieke context. Daarnaast speelt het perspectief van het ontvangende land een rol. Zo had in de jaren '50 en '60 van de vorige eeuw vluchten uit het communistische Oostblok in de context van de Koude Oorlog een politieke betekenis (vlucht voor de ‘barbaren’, offer voor de goede zaak, daad van verzet) die om absolute solidariteit vroeg. De Balkancrisis in de jaren '90 met de opvang in West-Europa van groepen vluchtelingen uit Bosnië en Kosovo illustreerde de politieke wil en verantwoordelijkheid voor ontheemden binnen Europa. Politieke betekenisgeving is zeker voor vluchtelingen die actief waren in verzetsgroepen onder totalitaire regimes een centraal thema (Van der Veer, 1993). In een aantal gevallen betreft het groepen bij wie het politieke gedachtegoed het individuele leven overheerst. Dit kan zo ver gaan dat psychische problemen slechts kunnen worden uitgelegd als ideologische zwakte. Juist bij psychologische hulpverlening aan deze politiek geëngageerde vluchtelingen zal het voor een therapeut zaak zijn aansluiting te vinden bij de veelal politiek getinte ideeën en verklaringsmodellen van ‘ziekte, zwakte, schuld en schaamte’. De volgende casus illustreert dit.

Na de Tweede Wereldoorlog is het begrip ‘vluchteling’ gedefinieerd in het Vluchtelingenverdrag van de Verenigde Naties (1951): Elke persoon die gegronde vrees heeft voor vervolging wegens ras, godsdienst, nationaliteit, sociale groep of politieke overtuiging, zich bevindt buiten het land waarvan hij de nationaliteit bezit en de bescherming van dit land niet kan of uit hoofde van bovengenoemde vrees niet wil inroepen.

‘Asielzoekers’ zijn personen die op eigen initiatief naar Nederland vluchten en hier asiel vragen. Zij dienen hun verzoek in bij de immigratie- en naturalisatiedienst (IND) van het ministerie van Justitie. In de asielprocedure wordt getoetst of een asielzoeker voldoet aan de bovenbeschreven definitie van vluchteling. Daartoe worden zij meerdere malen gehoord door medewerkers van de IND. De asielprocedure is gebaseerd op de Vreemdelingenwet, waarvan in 2001 een vernieuwde, strengere versie in werking is getreden. De gevolgen van deze nieuwe vreemdelingenwet zijn onder andere: een snellere procedure, minder verschillende soorten statussen, minder beroepsmogelijkheden en bij definitieve afwijzing na 28 dagen verwijdering uit de opvangvoorziening en de aanzegging om zelf Nederland te verlaten (Immigratiedienst, 2004

Wanneer een asielzoeker een status krijgt, is die tijdelijk voor vijf jaar (Verblijfsvergunning Bepaalde Tijd Asiel), met het recht op onder andere gezinshereniging, huisvesting, sociale zekerheid en inburgering. Bij verbetering van de omstandigheden in het land van herkomst kan deze status worden ingetrokken en kan de asielzoeker worden teruggestuurd. Bij ongewijzigde omstandigheden wordt deze tijdelijke status na vijf jaar omgezet in een definitieve verblijfsvergunning. Cijfers laten zien dat asielverzoeken steeds vaker in een vroeg stadium worden afgewezen (Grutters, 2003

Voor de asielprocedure is vastgelegd dat gezondheidsproblemen, die gerelateerd zijn aan ondergaan geweld in het land van herkomst, in beginsel geen rol spelen bij de beoordeling van de asielaanvraag. Medisch onderzoek naar littekens of andere gevolgen van ondergaan geweld kunnen dus niet dienen als bewijsmateriaal (Oomen, 2001). Recentelijk heeft de commissie die op verzoek van de ministers van Justitie en VWS onderzoek heeft gedaan naar de medische aspecten van het vreemdelingenbeleid, zich kritisch uitgelaten over het terzijde schuiven van medische zaken (ministeries van Justitie en van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, 2004

De IND heeft voor getraumatiseerde asielzoekers een zogenaamd traumatabeleid ontwikkeld. Hierin koppelt de IND traumatisering aan een beperkt aantal gebeurtenissen (marteling, mishandeling of verkrachting, niet-strafrechtelijke detentie, gewelddadige dood van familieleden of verwanten), waarvan de asielzoeker aannemelijk moet maken dat hij deze heeft meegemaakt en die hem van overheidswege zijn aangedaan. Dit betekent dat traumatische gebeurtenissen die niet in dit juridische kader passen niet in het traumatabeleid passen. Voor veel hulpverleners is deze rechtlijnigheid moeilijk te accepteren. In de geestelijke gezondheidszorg wordt traumatisering niet gereduceerd tot een gebeurtenis of feit, zoals de IND dat doet, maar gezien als een complex proces met emotionele en neurobiologische uitingsvormen die zich voordoen tijdens de traumatische gebeurtenis maar ook nog lange tijd daarna (Bloemen, 2003). We weten dat posttraumatische stress veel uitingsvormen kan hebben, met de posttraumatische stressstoornis als de belangrijkste, maar zeker niet de enige. Ook is bekend dat het geheugen selectief kan omgaan met herinneringen aan extreem negatief beladen gebeurtenissen en dat herinneringen beperkt, vervormd of zelfs geheel niet worden opgeslagen (Candel & Merkelbach, 2002). Bij de beoordeling van het relaas van getraumatiseerde asielzoekers hebben verstoringen van de geheugenfunctie een negatief effect op de waarheidsvinding en de beoordeling (Cohen, 2002). Deze kennis over de werking van het geheugen verhoudt zich slecht met het absolute belang dat de IND geeft aan het gehoor in de eerste fase van de asielprocedure. Discrepanties en inconsistenties in het asielverhaal maken het asielrelaas voor de IND ongeloofwaardig, terwijl ze wetenschappelijk gezien verklaard zouden kunnen worden uit traumatisering (Herlihy, Scragg & Turner, 2002). Het is niet verwonderlijk dat in een later stadium, in een hulpverleningssetting, meer of andere informatie naar voren kan komen. Een therapeutische relatie en het gevoel geloofd te worden helpen om emoties en schaamte te overwinnen en pijnlijke en soms niet te bevatten gebeurtenissen goed naar voren te brengen. Advocaten vragen regelmatig dit soort informatie bij hulpverleners in de GGZ. Dat vervolgens deze aanvullende informatie (al dan niet in een tweede asielverzoek) veelal door de IND als niet bijdragend aan de geloofwaardigheid terzijde wordt geschoven, doet afbreuk aan de kwaliteit van de asielbeoordeling en leidt tot verontwaardiging bij hulpverleners in de GGZ (Van Es, 2003

Omdat het traumatabeleid van de IND, zoals boven aangegeven, een zeer restrictief en eng juridisch karakter heeft, krijgt een groot deel van de asielzoekers die vanwege traumatisering bij de GGZ worden behandeld geen vluchtelingenstatus. Daarom gaan veel in behandeling zijnde asielzoekers en hun advocaten ertoe over een vergunning tot verblijf voor medische behandeling (afgekort tot ‘VTV-medisch’) aan te vragen. Deze aanvraag staat los van het asielverzoek en valt onder de zogenaamde ‘reguliere’ aanvragen. In de praktijk wordt VTV-medisch pas aangevraagd als de asielaanvraag wordt afgewezen en uitzetting dreigt. Deze aanvraag is de laatste mogelijkheid om nog een verblijfsvergunning in Nederland te krijgen (Rijnders, 2002

Voor de VTV-medisch geldt een aantal voorwaarden. Het moet allereerst gaan om een medisch noodzakelijke behandeling, die, als zij niet wordt uitgevoerd, leidt tot een acute medische noodsituatie. Deze wordt gedefinieerd als: op korte termijn overlijden, verlies van dagelijkse zelfstandigheid of gedwongen opname in een psychiatrische kliniek in het kader van de BOPZ. Van de andere voorwaarden (deugdelijke financiering van zorg, paspoort, geen strafblad, aanvraag moet in eigen land gebeuren bij Nederlandse ambassade via machtiging tot voorlopig verblijf, een zogenaamde ‘mvv’) kan worden afgezien bij een (dreigende) medische noodsituatie. Voor de forse kosten (leges) voor deze aanvraag moeten asielzoekers schulden maken of zijn ze afhankelijk van liefdadigheid.

De medische beoordeling van deze aanvraag gebeurt door artsen van het Bureau Medische Advisering (BMA) van de IND. Op basis van bij de behandelaar opgevraagde schriftelijke informatie beoordelen zij of de behandeling noodzakelijk is en in Nederland moet plaatsvinden. Het merendeel van de aanvragen voor VTV-medisch betreft aan traumatisering gerelateerde GGZ-problematiek (Hoogenbeek & Pastoors, 2001). Meestal worden aanvragen voor VTV-medisch afgewezen omdat de artsen van het BMA oordelen dat behandeling in het land van herkomst mogelijk is. Dit gebeurt ook als het gaat om landen waarvan algemeen bekend is dat de GGZ-zorg er minimaal is. Ook wordt voorbijgegaan aan het onder deskundigen gehanteerde principe dat (de beleving van) een klimaat van veiligheid en de aanwezigheid van een sociaal steunsysteem voorwaarde zijn voor een behandeling van getraumatiseerden. De gang van zaken bij de medische beoordeling van VTV-medisch krijgt forse kritiek in het rapport over de medische aspecten van het vreemdelingenbeleid (ministeries van Justitie en van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, 2004). De reactie van de minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie biedt helaas weinig hoop voor aanpassingen van de regelgeving (ministerie van Justitie, 2004

Hoe politieke en juridische zaken in de spreekkamer terechtkomen, illustreert de volgende casus:

(Casus wordt vervolgd, zie onder.)

Veel psychisch lijden na traumatisering wordt gevoed door een gebrek aan erkenning en opvang na afloop van traumatiserende gebeurtenissen. Strijd om deze erkenning en negatieve ervaring met opvang worden geïncorporeerd in het totaal van traumatische ervaringen. Dit sluit aan bij het fenomeen sequentiële traumatisering zoals beschreven op basis van de ervaringen van slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog (Keilson, 1995). De lange asielprocedure, het veelal uitblijven van een verblijfsvergunning en het lange verblijf in asielzoekerscentra hebben vergelijkbare negatieve effecten op de geestelijke gezondheid van asielzoekers (Huijbregts, 2003). Veel hulpverleners hebben het idee dat hun behandeling zich meer richt op de gevolgen van het asielbeleid dan op de vaak aanwezige gevolgen van traumatische ervaringen (Bloemen & Hovens, 1997). Deze ‘realiteit’ zal dus ook een thema in de behandeling moeten zijn: ingaan op de praktische en politieke kanten van het vreemdelingenbeleid, naast het bewerken van boosheid, het adviseren over leefregels en uitleg over medicatie. Dit alles is erop gericht de asielzoeker onder deze omstandigheden overeind te houden. Dat daarbij de behandeling soms lijkt af te drijven van intrapsychische processen naar sociale en maatschappelijke problemen moet niet als falen worden beschouwd of als een gebrek aan focus in de behandeling, maar eerder als een poging aan te sluiten bij de stressoren en behoeften van de cliënt.

Verzoeken om behandelinformatie vanuit de advocatuur of IND komen bij deze groep cliënten veelvuldig voor. Bij de verstrekking van behandelinformatie is het zaak een evenwicht te vinden tussen distantie en betrokkenheid. Het is bekend dat dit evenwicht in traumahulpverlening gemakkelijk onder druk kan komen te staan. De vraag om informatie is de concrete belichaming van de politiek die de spreekkamer binnendringt. In het kader van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) is een GGZ-hulpverlener verplicht informatie te verstrekken en vragen van de cliënt of diens gemachtigde (in dit geval de advocaat of medisch adviseur) te beantwoorden, uiteraard alleen als cliënt hiervoor toestemming geeft (KNMG, 2003). Dit wil niet zeggen dat er geen dilemma's zijn. Het gaat dan om vragen als: ‘Wat schrijf ik wel en wat niet?’, ‘Overschrijd ik mijn professionele grenzen niet?’, ‘Laat ik me niet te veel meeslepen door mijn betrokkenheid en verontwaardiging?’. Dit worden ethische vragen, omdat ze raken aan ethische basisprincipes als goed doen, niet schaden, respect voor het individu en rechtvaardigheid, en omdat individuele hulpverleners klem komen te zitten tussen de diverse belangen en doelen. Veel GGZ-instellingen hebben richtlijnen voor de informatieverstrekking aan derden. Vaak moet de hulpverlener door het al te technische en rechtlijnige karakter van de richtlijnen voorbijgaan aan bovenstaande dilemma's. Daarnaast hebben veel hulpverleners het gevoel dat er onrecht is gedaan omdat duidelijke tekenen van traumatisering zijn genegeerd in de hele asielprocedure (Van Es, 2003

De verstrekte informatie moet feitelijk zijn en de behandeling betreffen (klachten, diagnose, behandeling, adviezen, medicatie). Het is daarom lastig om iets te zeggen over het mogelijke beloop, prognose, voorwaarden voor een optimale behandeling en risico's voor decompensatie. Toch hoort dit soort kennis, gebaseerd op wetenschap en ervaring, wel bij het vak. Natuurlijk moet hierbij voorzichtigheid betracht worden, maar het is niet zo dat hulpverleners hierover niets weten. Overigens is het van belang de term ‘verklaring’ in dit verband te vermijden, want die is gereserveerd voor een onafhankelijke beoordelaar. Voor de asielprocedure fungeert de arts van het BMA als zodanig. Een behandelaar moet nooit een verklaring schrijven, maar verstrekt alleen informatie over de behandeling, zo stelt de KNMG (2003). Voor de asielprocedure fungeert de arts van het BMA als zodanig.

De asielzoeker wordt pas echt in zijn bestaan bedreigd als het asielverzoek definitief wordt afgewezen, hij uitgeprocedeerd raakt, op straat komt te staan en terug moet naar zijn land. Angst, depressiviteit en boosheid kunnen dan tot wanhoopsdaden van de asielzoeker leiden. Voor de behandelaar overheersen in dat geval machteloosheid, een geringe behandelmogelijkheid en het gevoel dat de (geestelijke) gezondheidszorg voor de gevolgen van politieke keuzes mag opdraaien (Kleinlugtenbelt & Naaykens, 1998). In dit soort dreigende crisissituaties vraagt de professionele verantwoordelijkheid dat de advocaat of de IND wordt geïnformeerd over de ernstige gezondheidsproblemen van de cliënt. Drijfveer moet dan niet zijn een morele of politieke verontwaardiging (die er wel is en mag zijn) maar de zorgen over de gezondheid van een cliënt. Het is nodig deze emoties goed uit elkaar te houden en zich bewust te zijn van en geen uiting te geven aan de heftige tegenoverdrachtreacties die zo kenmerkend zijn voor het werk met asielzoekers en vluchtelingen (Haans, 1998). Deze tegenoverdracht speelt zeker ook bij de morele dilemma's die zich voordoen als ziektewinst evident aanwezig lijkt. Dit geldt zeker voor in behandeling zijnde asielzoekers die een VTV-medisch hebben aangevraagd of gekregen. Een succesvolle behandeling doet de grond onder deze verblijfsvergunning immers verdwijnen en dan moet de cliënt alsnog Nederland verlaten. Dit maakt het besluit om een behandeling af te sluiten tot een zware, zoniet onmenselijke, beslissing. De praktijk voorkomt dit ultieme dilemma meestal doordat de persisterende problematiek, mede onder de toch niet verdwenen dreiging van uitzetting, leidt tot een langdurige behandeling.

Politiek in de breedste zin van het woord is een centraal onderdeel van de leefwereld van asielzoekers en vluchtelingen in Nederland. Enerzijds bepaalt zij mede de individuele voorgeschiedenis, de geschiedenis van een land of volk en de achtergrond van de vlucht. Anderzijds vindt in Nederland de beoordeling van het asielverzoek niet plaats in een vacuüm, maar in de context van het heersende maatschappelijke en politieke krachtenveld. Ook de GGZ-hulpverlening voor deze groep gebeurt in deze context. Voor een goede hulpverlening is het nodig dat politieke dimensies een plaats krijgen in de interactie tussen hulpverlener en asielzoeker of vluchteling. Enige kennis over de asielprocedure is daarbij van belang en vergroot de kans dat hulpverlening aansluit bij de ideeën en vragen van de doelgroep. Zij kan zich niet slechts richten op de symptomen van psychiatrische beelden. Een oplettend oog voor de politieke dimensies kan helpen om voor asielzoekers en vluchtelingen de drempel van de GGZ te verlagen, het vooroordeel te verminderen en de kwaliteit van de hulpverlening te verhogen.