De United Nations High Commission of Refugees (UNHCR) meldde dat er op 1 januari 2002 230.888 vluchtelingen en asielzoekers in Nederland verbleven; volgens het CBS zijn dat er 221.000. Zij zijn nog niet allen erkend. In 2003 kwamen er minder dan 20.000 asielzoekers bij. Hiervan kregen ongeveer 6000 personen een vluchtelingenstatus (CBS, 2003). Uit dezelfde bron bleek dat in 2003 ongeveer 102.000 mensen immigreerden (en hetzelfde aantal emigreerde). Maar deze cijfers zijn betrekkelijk: de UNHCR registreerde voor 2003 in Nederland veel minder asielzoekers: 13.400, een daling ten opzichte van 2002 met 28% (aldus de Volkskrant van 25 februari 2004

Als we kijken naar de grotere groep migranten, dan vallen twee zaken op. In Nederland wonen in 2003 ongeveer 1.700.000 niet-westerse allochtonen (inclusief mensen uit het voormalige Joegoslavië). Ongeveer 13 tot 15% van de niet-westerse migranten in Nederland bestaat uit vluchtelingen (221.000 of 230.888

Door het spreidingsbeleid zijn asielzoekers gelijkmatig over Nederland verdeeld. De grote steden herbergen relatief veel migranten, inclusief asielzoekers en vluchtelingen. Regionaal bestaan er wel grote verschillen in de afkomst van de migranten. In Noord- en Oost-Nederland wonen relatief veel migranten uit Afrika en Azië. West-Nederland blijkt een grote aantrekkingskracht uit te oefenen op migranten uit het werelddeel Amerika (vooral Surinamers, Antillianen en Arubanen) en uit Marokko. In Zuid-Nederland vestigen zich relatief veel Nederlandse remigranten en migranten uit Duitsland en Turkije (CBS, 2003

De instroom van vluchtelingen wisselt per jaar en per politieke crisis. Oorlogen en vervolging in bepaalde gebieden doen de vluchtelingenstroom groeien, mogelijkheden tot terugkeer verkleinen die (soms). Elk jaar laat dan ook een ander toptienlijstje van landen van herkomst zien. In de loop van de afgelopen vijftien jaar zijn vluchtelingen uit alle werelddelen en brandhaarden in Nederland terechtgekomen. Hier begint zich langzamerhand ook een regionale concentratie te ontwikkelen, doordat mensen uit hetzelfde land, streek of familie bij elkaar in de buurt proberen te gaan wonen.

In 2003 kregen ongeveer 14.000 mensen geen asiel. Datzelfde aantal kan men aannemen voor 2004. Daar komen nog ongeveer 26.000 asielzoekers bij die vanaf 2004 het land worden uitgezet. Ze zijn kansloos, hun procedure is beëindigd, ze hebben in de voorafgaande jaren geen status gekregen. Hoe snel het uitzettingsbeleid zal worden gerealiseerd, is nu niet te voorspellen.

Het uitzettingsbeleid kan grote gevolgen hebben voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de asielzoekers. Voor degenen die al in behandeling zijn, leidt het beleid tot een verslechtering van hun geestelijke gezondheid. Therapeutische verworvenheden worden in rap tempo weer ongedaan gemaakt. Ook valt te verwachten dat deze mensen in toenemende mate een beroep zullen doen op crisisdiensten. Wanneer asielzoekers geen vluchtelingenstatus krijgen, zal een onbekend aantal in de illegaliteit verdwijnen. Daardoor valt een grote toename van geestelijke en lichamelijke gezondheidsproblemen te verwachten.

Cliënten in de GGZ die om gezondheidsredenen nog in Nederland mogen blijven, zullen nog minder ‘beter worden’ dan nu al het geval is. Beter zijn leidt namelijk in de meeste gevallen tot terugzending naar het land van herkomst. Het dilemma wordt nog nijpender wanneer de patiënt de geïdentificeerde patiënt is in een gezinssysteem en terugzending ook dreigt voor de overige gezinsleden. Dit existentiële vraagstuk overstijgt de klassieke definitie van ‘ziektewinst’; het is een maatschappelijk gegeven waarmee behandelaars voor zichzelf in het reine moeten komen: wanneer sluit ik een behandeling af, wat heeft dat voor consequenties? Mensen die al een vluchtelingenstatus hebben, hoeven voor uitzetting niet meer te vrezen. De klinische praktijk leert dat hun betrokkenheid bij anderen die dit lot wel dreigt te treffen vaak zeer groot is, maar het kan ook zijn dat ze zich ontkennend afwenden van deze realiteit. Op deze manier zien we het klassieke fenomeen ‘overlevingsschuld’ in andere gedaante terugkeren in de psychotherapie.

Het landelijke spreidingsbeleid zorgt ervoor dat nagenoeg elke Riagg of vrijgevestigde psychotherapeut te maken krijgt met vluchtelingen die hulp behoeven. Het Noorden van het land kent relatief veel asielzoekers en vluchtelingen; de grote steden zijn erg aantrekkelijk als onderduikplaats voor uitgezette vluchtelingen en daar zullen lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen zich opeenstapelen. Hoe groot de aantallen per regio zullen zijn, valt moeilijk te voorspellen. De ervaring met vluchtelingen die al langer in Nederland verblijven, leert dat bij hen de psychische gevolgen van politiek geweld ook na een lange – klassieke – latentietijd de kop weer kunnen opsteken. Kortom, in de verschillende regio's doen zich geen kortetermijnproblemen voor.

Dat depressie en PTSS de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen zijn, is in overeenstemming met de internationale literatuur. Dat deze cijfers zo uiteenlopen, is een bekend verschijnsel dat alles te maken heeft met de gebruikte onderzoeksmethoden. Hierdoor zijn de onderzoeken onderling niet goed vergelijkbaar. De variatie in de cijfers geldt ook voor de schaars uitgevoerde longitudinale onderzoeken. De symptomatologie verschilt zeer voor etnische afkomst, maar ook al naar gelang het gastland (Bartels, 2003

Psychische klachten staan nooit op zichzelf. Ze zijn ingebed in een groter geheel van aspecifieke klachten, zoals Van Willigen en Hondius al constateerden. De opvang in Nederland heeft een verslechterend effect op de geestelijke gezondheid van de asielzoekers (Laban, 2003). Veel onderzochten hebben sociale problemen. Of psychische problemen zich voordoen en blijven bestaan, is afhankelijk van een groot aantal factoren: trauma's voorafgaand aan migratie, de mate van verlies, maar ook migratiefactoren als laag inkomen, werkeloosheid, isolement en gebrek aan ondersteunend sociaal netwerk (Bartels, 2003

Wanneer we de cijfers van Roodenijs, Scherpenzeel en De Jong (1998) op het totaal aantal vluchtelingen projecteren, kunnen we verwachten dat van de 230.000 vluchtelingen ongeveer de helft PTSS en eenderde depressieve symptomen zal ontwikkelen. Dat zijn forse aantallen, die niet realistisch lijken voor de totale vluchtelingenpopulatie. Uit vergelijkend internationaal onderzoek komen regelmatig de volgende PTSS-cijfers naar voren voor mensen die op een of andere manier getraumatiseerd zijn (Hovens, 1999): in ongeveer 80% van de gevallen verdwijnen traumaklachten op een natuurlijke wijze en worden ze geïntegreerd in het individuele en collectieve leven. Ongeveer 15% van de bevolking blijft last houden van PTSS-klachten. Ongeveer 5% heeft een PTSS-stoornis waarvoor professionele hulp moet worden gezocht, maar cijfers leren dat slechts een klein gedeelte van hen dit ook daadwerkelijk doet (Bramsen, 1995). Het valt te verwachten dat ruim 10.000 vluchtelingen (van de 230.000) voor een PTSS-behandeling in aanmerking komen. Voor depressie kennen we deze cijfers niet.

Vanaf de eerste instroom van Vietnamese vluchtelingen in de jaren '80 van de vorige eeuw was er zeer beperkte aandacht voor de psychische gezondheid van vluchtelingen. Gespecialiseerde afdelingen in Amsterdam (Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen) en Arnhem (Phoenix) waren actief op dit terrein. Met de grote toename van vluchtelingen in de jaren '90 werden ook nieuwe initiatieven ontwikkeld. Centrum '45 startte in Noordwijkerhout een speciale, landelijke unit voor asielzoekers en vluchtelingen. Regionaal (GGZ-Groningen, Winschoten; Riagg Den Bosch en Weert; Riaggs in Midden-Limburg, Zwolle, Zeeland en Rotterdam) ontwikkelde men belangrijke initiatieven. Het was een tijd van trial and error. De meeste organisaties benoemden speciale ‘vluchtelingenteams’ en aandachtsfunctionarissen. Ze stonden er vaak alleen voor: hun collega's in de ‘reguliere GGZ’ waren de vaste overtuiging toegedaan dat psychotherapie met vluchtelingen ‘nu eenmaal’ onmogelijk was.

Door de Ziektekosten Regeling Asielzoekers (ZRA-regeling) en de regionale en landelijke coördinatie van behandelingen door GGZ-Nederland kwam er meer lijn in het behandelaanbod en de preventieactiviteiten. GGZ-organisaties konden een beroep doen op een goede financiële tegemoetkoming. Daardoor werd het voor hen aantrekkelijk om meer menskracht en zorgprogramma's in stelling te brengen op het terrein van de vluchtelingenhulpverlening. In 2003 organiseerde Pharos een landelijke conferentie getiteld ‘Hoe helpt u mij?’ (Pharos, 2003): daar werd een zeer groot en gedifferentieerd aanbod van preventieve, verbale en non-verbale behandelmogelijkheden voor intercultureel en vluchtelingenwerk getoond en besproken. Systematisch onderzoek over de effectiviteit is zeldzaam, maar werkzame behandelmethoden zijn volop in de klinische praktijk getoetst en bruikbaar gebleken.

De discussie uit 1998 (Drozdek, 1998; Rohlof & Bloemen 1998; Rijnders 2002) over direct behandelen of wachten tot er voldoende rust in het leven van de patiënt is gekomen, is intussen door de feiten ingehaald. Asielzoekers en vluchtelingen krijgen een behandeling, ook al is hun verblijfssituatie onzeker en ook al ontstaat er regelmatig terugkerend politiek en maatschappelijk rumoer, dat voor de individuele asielzoeker vaak weer een terugval in problemen oplevert. Door de voortdurende politieke verwikkelingen ontstaan er nog veel andere, ingewikkelde complicaties tijdens het behandelproces. De behandelaar van asielzoekers en vluchtelingen heeft te maken met de immigratie- en naturalisatiedienst (IND), die asielzoekers beoordeelt op de waarheid van hun vluchtverhaal. Ook de patiënt heeft behoefte aan verificatie van het doorstane leed via de behandelaar. Deze loopt het risico meegesleept te worden in de waarheidsvinding en moet alle moeite doen zijn klinische onafhankelijkheid te bewaren en te vertrouwen op zijn beoordeling van het persoonlijke lijden van de patiënt. De behandelaar kan niet ongevoelig blijven voor het maatschappelijke debat waarin de betrouwbaarheid van de asielzoeker ter discussie staat. Getraumatiseerden hebben een gefragmenteerd geheugen, waardoor inconsistenties in hun levensverhaal van meet af aan een gegeven zijn. Wanneer de asielzoeker een voorlopige status krijgt, doemt het gevaar op van eeuwigdurende behandelingen omdat behandelaar en patiënt gevangen zitten in een genezingsparadox. En door het nieuwe uitzettingsbeleid worden er nu al veel goedlopende behandelingen afgebroken onder de dreiging van uitzetting. Deze complexe politieke en individuele realiteit hoort bij het werken met asielzoekers en vluchtelingen. Verschillende auteurs in dit themanummer werken deze thema's verder uit.

Een ander behandelthema dat nu actueel is, betreft de beperkingen van protocollair behandelen. In navolging van Braakman en Kaasenbrood (2002) vinden sommige auteurs in dit nummer dat protocollair behandelen niet of nauwelijks mogelijk is. Andere geven praktijkvoorbeelden van deze behandelvorm die, net als met andere patiënten, steeds individueel toegesneden moet worden. Een derde thema dat in het werk met vluchtelingen en asielzoekers regelmatig opduikt, is de herbeleving van trauma's. Analytische en gedragstherapeutische behandelaars zijn het erover eens dat het vertellen van trauma's en de herbeleving van het ernstigste trauma in een veilige omgeving het belangrijkste ingrediënt is van een succesvolle behandeling (Kirkengen, 2001; Van der Velden & Kleber, 2000). Maar dat is zeer de vraag (Argenti-Pillen, 2000). Tankink (2004) zet de problemen hieromtrent helder op een rijtje en beschrijft hoe zwijgen over het doorstane leed en actief vergeten belangrijke copingstrategieën zijn in Oeganda. Van der Put en Eisenbruch (2002) leren deze strategie aan mensen in Cambodja.

Alle drie de thema's gaan gepaard met professionele en politieke tegenstellingen. Niet elke behandelaar kan hiermee omgaan; velen weigeren zelfs om te behandelen. Maar het tegenovergestelde is wenselijk: juist door de steeds terugkerende invloed van de omringende maatschappij vraagt de hulpverlening aan asielzoekers en vluchtelingen van de behandelaar een flexibele, nieuwsgierige beroepshouding en een stevige dosis stressbestendigheid. Dat maakt deze vorm van hulpverlening zo boeiend.

Analoog aan de sociale psychiatrie spreken wij in dit verband graag van sociale psychotherapie. De behandelaar moet intercultureel, maatschappelijk en individueel kunnen werken. Een zuivere psychotherapie gericht op psychische verwerking, persoonlijke herstructurering en andere psychologiserende doelstellingen is niet mogelijk. Wanneer een behandelaar deze westerse therapieconcepten durft te relativeren, ontstaat een heel ander, nieuw en uitdagend perspectief.

We hebben in dit nummer algemene theoretische concepten gekoppeld aan praktische voorbeelden. Han ten Brummelhuis start met een beschrijving van de omstandigheden van asielzoekers en vluchtelingen. Tegenover de statische visie op cultuur en migratie introduceert hij vanuit de antropologie een dynamische zienswijze die voor de behandelaar zeer relevant is. Zeker nu het huidige asielzoekers- en vreemdelingendebat wordt gedomineerd door de groteske generalisaties van de ‘nieuwe flinkheid’ is zijn genuanceerde visie op de individuele ontwikkeling een belangrijke theoretische onderbouwing voor de empatische benadering van de cliënt.

Guus van der Veer formuleert een aantal principes die behandelaars een theoretisch kader bieden voor hun werkzaamheden. Hij beklemtoont hoe belangrijk het is dat behandelaars op een eigen wijze te werk kunnen gaan. Evert Bloemen sluit aan op het artikel van Han ten Brummelhuis. Hij verduidelijkt het huidige toelatings- en uitzettingsbeleid en plaatst de behandeling van vluchtelingen in een maatschappelijk perspectief. Mia Groenenberg bespreekt de verwerkingsfasen die asielzoekers en vluchtelingen voorafgaand aan hun vlucht en tijdens hun verblijf in Nederland doorlopen. Ze maakt duidelijk waar de behandelaccenten in de verschillende verblijfsfasen moeten worden gelegd.

Els Kamer beschrijft een dagklinische behandelmethode voor erkende vluchtelingen die langer in Nederland verblijven. Trudy Mooren en Janie van Dijk geven een voorbeeld van geprotocolleerd werken in een poliklinische, ambulante zetting. Anton Hafkenscheid gaat ten slotte op een persoonlijke wijze in op tegenoverdrachtverschijnselen bij het werken met asielzoekers en vluchtelingen. In zijn bijdrage neemt hij stelling tegen de overdaad aan verplaatste traumatisering die deze hulpverlening kenmerkt.

In de rubriek ‘Gelezen’ bespreekt Jan Jaspers het onderzoeksrapport ‘Overheid en migrantengroepen bij crises in herkomstlanden’. In ‘Gehoord’ geeft Ton Haans zijn impressie van een workshop van Jacob D. Lindy over de fenomenologie, behandeling en implicaties van posttraumatische reacties. Tijdens deze workshop werden belangrijke elementen uit dit themanummer uitgewerkt en toegepast op onderzoek en behandeling van autochtone en allochtone bevolkingsgroepen.

We gaan in dit nummer niet in op de psychische problemen van uitgeprocedeerden en illegalen. Enigszins cynisch gezegd: ‘Daar weten we te weinig van, daar moeten we nog ervaring mee opdoen’. Toch zal dit in de toekomst een belangrijk GGZ-thema kunnen worden.