In navolging van ontwikkelingen in de Amerikaanse vakliteratuur (zie bijvoorbeeld Danieli, 1984, 1994; McCann & Pearlman, 1990) is ook in Nederland de belangstelling voor de verhoogde professionele risico's die de psychotherapeut zou lopen door te werken met ernstig getraumatiseerde patiënten de afgelopen tien jaar sterk gegroeid. Kwantitatieve (Hafkenscheid & Lansen, 1993) en kwalitatieve (Van Minnen, Kroon & Keijsers, 1998) Nederlandse studies maken melding van therapeuten die soortgelijke traumatische symptomen (bijvoorbeeld herbelevingen) vertonen als die waaronder hun getraumatiseerde patiënten gebukt gaan. In de Verenigde Staten is dit fenomeen aangeduid met de term ‘vicarious traumatization’ (McCann & Pearlman, 1990). In een recent Nederlandstalig artikel over de potentieel ziekmakende aspecten van traumahulpverlening gaan de auteurs zelfs uit van de stelling dat het behandelen van getraumatiseerde patiënten hoe dan ook leidt tot ‘secundaire traumatisering’ (Donk & De Ridder, 1998

Nederlandse auteurs volgen hun (vooral) Amerikaanse collegae niet alleen in de veronderstelling dat traumatherapeuten als het ware besmet kunnen raken met de traumatische symptomen van hun patiënten. Ook Amerikaanse opvattingen over specifieke tegenoverdrachtreacties in traumabehandelingen zien we in Nederlandse publicaties terug. Met de term ‘tegenoverdracht’ werd in de klassieke psychoanalytische betekenis gedoeld op regressieve psychologische reacties van de therapeut, die tijdens de behandeling worden geactiveerd door gedragingen van de patiënt. Die psychologische reacties werden teruggevoerd op onopgeloste neurotische conflicten uit het (vroege) verleden van de therapeut: intrapsychische conflicten en conflicten in de relaties met sleutelfiguren, zoals ouders. In de recente literatuur over tegenoverdrachtreacties in de behandeling van getraumatiseerde patiënten wordt grotendeels afstand genomen van de klassieke definitie. Tegenoverdrachtreacties worden niet primair meer gezien als neurotische restanten uit het persoonlijk verleden van de therapeut, maar als onvermijdelijk gevolg van de grote emotionele belasting die het werken met getraumatiseerde patiënten voor de therapeut oplevert. Die emotionele belasting zou vooral bepaald worden door de confrontatie met de verschrikkingen en gruwelen uit de traumatische levensloop van de patiënt.

De door de Amerikaanse psychologe Danieli (1984, 1994) opgeworpen term ‘event countertransference’ heeft met de omschrijving ‘traumaspecifieke’ tegenoverdrachtreacties (Donk & De Ridder, 2000) een eigen Nederlandse vertaling gekregen. Een voorbeeld van dergelijke ‘traumaspecifieke’ tegenoverdrachtreacties zijn de zodanig sterke onlustgevoelens (zoals walging) die de therapeut bij zichzelf voelt opkomen wanneer de patiënt getuigt van seksuele misbruikervaringen, dat hij vervolgens niet meer aandachtig kan luisteren naar het traumaverhaal van de patiënt. Non-verbaal zal de therapeut in dat geval bijvoorbeeld signalen van desinteresse uitzenden, waaruit de patiënt de antitherapeutische boodschap opvangt dat anderen niet in zijn traumatische achtergrond geïnteresseerd zijn. Door onlustgevoelens van de therapeut (en de wijze waarop hij deze het hoofd probeert te bieden) rechtstreeks te koppelen aan het traumaverhaal van de patiënt krijgen deze therapeutreacties ineens een minder negatieve lading en worden zij uit de sfeer van de eigen tekortkoming gehaald (Donk & De Ridder, 2000). Vanuit dat perspectief mag het dan ook geen verbazing wekken dat veel hulpverleners de termen ‘secundaire traumatisering’ en ‘traumaspecifieke’ tegenoverdracht al spoedig nadat zij waren geïntroduceerd in hun armen sloten en dat deze termen inmiddels helemaal ingeburgerd zijn geraakt in het vakjargon.

Toch is het gedachtegoed waaraan deze begrippen ontsproten zijn verre van onproblematisch. Zo blijkt uit een recentelijk gepubliceerde overzichtsstudie dat het empirische fundament onder het begrip ‘secundaire traumatisering’ ronduit zwak is (Sabin-Farell & Turpin, 2003). Uit deze overzichtsstudie blijkt verder dat de wetenschappelijke kwaliteit van onderzoek naar ‘secundaire traumatisering’ sterk te wensen overlaat. Ook anderszins zijn er bezwaren aan te voeren tegen de gedachte dat therapeutreacties, zoals onlustgevoelens, rechtstreeks terug te voeren zouden zijn op formele kenmerken van de traumatische voorgeschiedenis van patiënten, zoals de veelheid, weerzinwekkendheid en accumulatie van traumatische gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Een belangrijk bezwaar is de ‘verleiding van de onschuld’ (Bruckner, 1996). Als therapeuten in termen als ‘secundaire traumatisering’ en ‘traumaspecifieke’ tegenoverdracht een vrijbrief zien om de oorzaak van problemen in de behandeling van getraumatiseerde patiënten geheel en al buiten zichzelf te zoeken zullen zij zich wellicht opgelucht voelen (en zich getroost weten), maar wordt hun therapeutisch handelen niet vanzelf effectiever. Moreel bezien is het voor ernstig getraumatiseerde patiënten bovendien kwetsend als hun therapeuten aanspraak maken op de slachtofferpositie, alsof zij ‘door en met de patiënt’ getraumatiseerd zouden zijn (Hafkenscheid, ingediend voor publicatie

Inmiddels ben ik bijna twintig jaar werkzaam als psychotherapeut in een instelling die zich gespecialiseerd heeft in de behandeling van oorlogsslachtoffers en getraumatiseerde vluchtelingen. Aan persoonlijke ervaringen kan natuurlijk nooit algemene geldigheid worden toegekend. Toch ontkom ik niet aan de vaststelling dat de dynamiek van ‘secundaire traumatisering’ en ‘traumaspecifieke’ tegenoverdracht zoals die in de recente literatuur wordt beschreven maar zeer ten dele aansluit bij de moeilijkheden die ik zelf ondervind (en heb ondervonden) in het therapeutische werk met oorlogsslachtoffers en vluchtelingen. De exacte inhoud en complexiteit van de traumatische voorgeschiedenis als zodanig krijgt naar mijn overtuiging te veel accent, terwijl andere bronnen van onlustgevoelens van de therapeut die met vluchtelingen werkt juist onderbelicht blijven. Kinderen van oorlogsslachtoffers (de ‘naoorlogse generatie’) worden vaak aangeduid als ‘tweede generatie oorlogsslachtoffers’, alsof zij zelf de trauma's van hun ouders zouden hebben ondergaan. Terecht hebben sommige auteurs bezwaar gemaakt tegen deze terminologie (zie bijvoorbeeld Groen-Prakken, 2003). Dat bezwaar gaat ook op voor therapeuten die tijdens de behandeling van getraumatiseerde patiënten in de slachtofferpositie verstrikt raken. Deze therapeuten zijn geen slachtoffer van het traumatische verleden van de patiënt, maar veeleer van diens houding en gedrag in het hier en nu van de therapeutische situatie.

In dit artikel zal ik de naar mijn idee drie belangrijkste bronnen van onlustgevoelens in de behandeling van oorlogsslachtoffers en vluchtelingen nader uitwerken. Ik zoek die bronnen niet zozeer in het traumatische verleden van de patiënt, maar juist in de actualiteit van de therapeutische situatie zelf. Na een schetsmatige aanduiding van de positie van de vluchteling in psychotherapie bespreek ik achtereenvolgens als bron van onlustgevoelens de professionele rolonzekerheid, de confrontatie met de eigen bevoorrechte maatschappelijke en psychologische positie en diskwalificerend interpersoonlijk gedrag van de vluchteling.

De psychotherapeut die een vluchteling voor psychotherapeutische behandeling krijgt aangemeld, heeft dus veelal te maken met een patiënt die ambivalent gemotiveerd is voor behandeling. Hij vertoont complexe en moeilijk af te bakenen problematiek, is gepreoccupeerd met externe omstandigheden (het lot van familie, asielstatus), kan zich niet (goed) in de Nederlandse taal uitdrukken, zijn (religieuze, filosofische en politieke) opvattingen wijken sterk af van het typisch westerse mens- en wereldbeeld en zijn vertrouwen in medemensen is dermate basaal geschonden, dat contactgroei binnen de behandeling niet simpelweg een kwestie van tijd is. Kortom, de vluchteling voldoet in het algemeen niet of nauwelijks aan de criteria, die als positieve indicaties voor de werkzaamheid van psychotherapie worden gezien. Daarentegen zijn zo'n beetje alle elementen aanwezig, die prognostisch van oudsher als ongunstig voor psychotherapeutische behandeling worden beschouwd.

De psychotherapeut die een vluchteling in behandeling neemt, voelt zich vaak voor een contradictie gesteld. De problematiek van de vluchteling heeft een meer dan gemiddelde moeilijkheidsgraad en de therapeut realiseert zich dat daardoor van hem een meer dan gemiddelde expertise wordt gevraagd. Tegelijkertijd voelt de therapeut dat zijn vertrouwde instrumentarium in de behandeling van vluchtelingen juist minder (of zelfs geheel) ontoereikend is dan het geval is bij andere patiënten. Dat probleem gaat uiteraard gepaard met professionele rolonzekerheid. Een van de door Danieli (1994) geïnterviewde therapeuten bracht de rolonzekerheid die het werken met holocaustoverlevenden voor de therapeut oplevert als volgt onder woorden:

‘Ik denk dat het grootste probleem is dat er geen richtlijnen zijn hoe je om moet gaan met de holocaust. De angst is dat je onbekend terrein betreedt waar de patiënt je enige gids is, terwijl van jou wordt verwacht dat je de expert bent’ (p. 540

Dat de getuigenissen van holocaustoverlevenden en andere patiënten met ingrijpende vervolgingservaringen de therapeut sprakeloos kunnen maken, herken ik uit mijn eigen behandelervaring met deze patiënten. Toch is het probleem voor de therapeut naar mijn mening niet zozeer dat de therapeut ‘geen antwoord’ heeft op de getuigenissen van het traumatische leed uit het verleden. De rolonzekerheid van de therapeut is veeleer dat hij geen houvast heeft aan de beproefde methoden en technieken voor de behandeling van gewone neurotische problematiek of van enkelvoudige psychotraumata (zoals verkeersongevallen of een beroving op straat). Geen van deze methoden en technieken biedt garanties op psychisch herstel bij patiënten met meervoudige en complexe traumatische ervaringen door oorlog, marteling, politieke of etnische vervolging (David Kinzie, 2001

De professionele rolonzekerheid bij therapeuten die vluchtelingen behandelen kan alleen maar toenemen onder de toenemende druk van hedendaagse ontwikkelingen, zoals behandelprotocollen en de claims dat kortdurende klachtgerichte psychotherapie minstens zo effectief is als langerdurende psychotherapie met een open einde. Te vrezen valt dat therapeuten meer en meer van het ambachtelijke en moeizame therapeutische werk met getraumatiseerde vluchtelingen zullen vervreemden naarmate zij meer gedwongen worden om hun beroepsrol te definiëren conform de eisen van zorgverzekeraars en overheid en de uitkomsten van experimenteel gecontroleerd vergelijkend effectonderzoek.

De therapeut die desondanks gemotiveerd is om ernstig getraumatiseerde vluchtelingen in behandeling te nemen brengt zichzelf in zekere zin altijd in een neurotiserende positie, al is het alleen maar door de factor ‘tijd’. De therapeut weet dat de eigenlijke behandelcontacten meer dan bij andere patiënten de neiging hebben om uit te lopen. Communicatieproblemen en misverstanden overbruggen is nu eenmaal tijdrovend. Ook is het eenvoudig onmogelijk om patiënten aan het eind van de reguliere behandeltijd naar huis te sturen als zij nog ontredderd zijn van de emotionele pijn die bijvoorbeeld door vragen van de therapeut naar achtergebleven familieleden is losgemaakt. De therapeut is verder in de regel aanzienlijk meer overheadtijd kwijt aan de vluchtelingen in zijn patiëntenbestand. Anders dan bij autochtone patiënten krijgt hij te maken met tijdrovende rapportages aan advocaten en medisch adviseurs in het kader van asielaanvragen, brieven aan ambassades ter ondersteuning van familiebezoek uit het land van herkomst enzovoort. Weinig behandelinstellingen hebben extra tijd voor behandelaars van vluchtelingen verdisconteerd in hun productiviteitsnormen. De therapeut weet ten slotte dat hij jarenlang aan het behandelcontact met de vluchteling ‘vast kan zitten’, vanwege de weerbarstige en grillige problematiek en vanwege de lange tijd die ermee gemoeid kan zijn om het vertrouwen van de vluchteling te winnen.

Al met al kan het geen verbazing wekken dat de behandeling van vluchtelingen de onzekerheids- en frustratietolerantie van de therapeut bij tijd en wijle behoorlijk op de proef stelt. Menselijk gezien is goed te begrijpen dat de onlustgevoelens van de therapeut zich, vaak stilzwijgend en gelukkig meestal slechts tijdelijk, op de vluchteling richten. De zwaarte van het werk met vluchtelingen wordt in belangrijke mate bepaald door het gegeven dat de vluchteling en zijn problematiek zich niet lenen voor een benadering die bij een ‘gewone’ psychotherapiepatiënt gevolgd kan worden. Het traumatische verleden als definieerbare bron van onlustgevoelens is daarbij slechts één factor en lang niet altijd de belangrijkste.

Uit het voorgaande wordt duidelijk dat noch de positie van de vluchteling noch die van de therapeut in de psychotherapeutische situatie benijdenswaardig is. Maar het zijn niet alleen de genoemde factoren die gevoelens van onbehagen bij de therapeut vrijwel onvermijdelijk maken. Een andere factor die naar mijn ervaring van cruciaal belang in het hier en nu van de psychotherapeutische ontmoeting van vluchteling en therapeut is de confrontatie van zeer ongelijke existentiële posities. De therapeutische ontmoeting als zodanig is voor vluchteling én therapeut een meer of minder bewuste bevestiging van de fundamentele oneerlijkheid en onrechtvaardigheid van het menselijk bestaan.

Vluchtelingen, zeker recente, hebben in Nederland meestal een klein en kwetsbaar steunsysteem en een betrekkelijk lage sociale en economische positie. De ‘statusval’ is een veel voorkomend verschijnsel onder vluchtelingen. Vluchtelingen die in hun land van herkomst arts of jurist waren, moeten in Nederland bijvoorbeeld met een baan als industrieel arbeider genoegen nemen, omdat hun diploma's in Nederland niet erkend zijn. De vluchteling in psychotherapie ontmoet een doorgaans autochtone hulpverlener die zich geen zorgen hoeft te maken over het lot van familieleden of over het recht om in Nederland te blijven, die de feestdagen met de eigen familie kan doorbrengen, zich met enige regelmaat grotere uitgaven kan permitteren (vakantiegeld hoeft bijvoorbeeld niet te worden opgespaard om de achtergebleven familie te ondersteunen) en een vak uitoefent met een redelijk maatschappelijk aanzien. Anders dan de vluchteling wordt de gemiddelde hulpverlener niet gehinderd door belastende klachten als nachtmerries, herbelevingen of andere symptomen van posttraumatische stress.

De vluchteling wordt in de psychotherapeutische ontmoeting dus vroeg of laat onherroepelijk geconfronteerd met zijn benadeelde existentiële positie. Omgekeerd wordt de psychotherapeut door de therapeutische ontmoeting met de vluchteling juist onontkoombaar geconfronteerd met zijn bevoorrechte existentiële positie. De vluchteling die getuigt van ernstige traumatische ervaringen drukt de therapeut op de realiteit dat het allerminst vanzelfsprekend is om in vrede en veiligheid op te groeien. Niet alleen de tragedies in de voorgeschiedenis van de vluchteling doen de therapeut beseffen bevoorrecht te zijn, maar evenzeer de strijd die de vluchteling in het heden op vele fronten te voeren heeft: het moeizame gevecht om een asielstatus, de strijd om een woonplaats of werk, het gevecht tegen posttraumatische stressklachten en de aanhoudende onzekerheid of achtergebleven geliefden nog in leven zijn. De therapeut kan vaak tot geen andere slotsom komen dan dat zijn alledaagse zorgen en tegenslagen in het niet vallen vergeleken bij de harde realiteit waarvoor de vluchteling zich geplaatst ziet.

Maar de therapeut kan zijn eigen tegenslagen en zorgen nu eenmaal niet wegpoetsen. Een te hoge hypotheeklast, de zorg om een kind dat op school ondermaats presteert, huwelijksproblemen, problemen met ouder wordende ouders, de angst om de uitslag van een lichamelijk onderzoek: er zijn momenten dat de therapeut het leed van de vluchteling ‘er even niet bij kan hebben’. Het besef dat de eigen sores de ontvankelijkheid voor de tragiek van de vluchteling (meestal tijdelijk) overschaduwen, levert therapeuten vanzelfsprekend gevoelens van onbehagen zoals schaamte en schuldgevoel op, zeker wanneer de therapeut wrevel bij zichzelf bemerkt over de soms als uitzichtloos ervaren situatie van de patiënt. Het doet sommige therapeuten al te snel grijpen naar ‘secundaire traumatisering’ als verklaringskader voor het eigen onbehagen.

Ook anderszins wordt de therapeut in het behandelcontact met vluchtelingen onherroepelijk met eigen bestaanskeuzes geconfronteerd. De meeste therapeuten die vluchtelingen behandelen, zijn adepten van de gematigde naoorlogse Nederlandse welvaartsdemocratie. Opgevoed in politieke en religieuze tolerantie is het voor de autochtone therapeut moeilijk voorstelbaar dat vluchtelingen politieke of religieuze bestaanskeuzes hebben gemaakt waarmee zij hun eigen leven en vrijheid of die van hun familie in de waagschaal hebben gesteld, zeker wanneer het de vluchteling in het land van herkomst economisch voor de wind ging. In momenten van frustratie over het gebrek aan therapeutische progressie kan de therapeut in een impuls het venijnige gevoel door zich heen voelen gaan dat de vluchteling de misère zelf over zich heeft afgeroepen. Ook zo'n gevoel gaat bij de therapeut meestal gepaard met schaamte en schuld. De therapeut wordt ten slotte met eigen morele keuzes in het leven geconfronteerd door de hoge idealen en de opofferingsgezindheid waarvan veel vluchtelingen blijk geven. De grote inspanningen die vluchtelingen zich getroosten om meestal na vele jaren een ouder (of ander familielid) op neutraal grondgebied (bijvoorbeeld vluchtelingen uit Iran die een familielid naar Turkije halen) te kunnen ontmoeten, ‘dwingt’ de therapeut automatisch om zijn eigen levenshouding ten opzichte van eigen (zieke of anderszins) kwetsbare familieleden en vrienden te onderzoeken.

Veel therapeuten die vluchtelingen behandelen, kennen het gevoel van beduusdheid wanneer de vluchteling onverwacht een geschenk meeneemt uit dankbaarheid voor de geboden hulp, terwijl zij weten met hoe weinig geld de vluchteling moet rondkomen. En menig therapeut heeft wel eens overwogen om de portemonnee te trekken als hij in de therapeutische gesprekken kennis neemt van de grote inspanningen die de vluchteling zich getroost om geld aan de achtergebleven familie te kunnen sturen. Ook deze gevoelens van onbehagen hebben primair betrekking op het hier en nu en niet op de traumatische verschrikkingen waaraan de patiënt in een recent of verder verleden heeft bloot gestaan.

Vluchtelingen verdienen door hun moedige levenskeuzes en ook door hun tragische lot (gevangenschap, marteling, ontworteling) in het algemeen onze sympathie en ons respect. De therapeut wil die gevoelens van sympathie en respect doorgaans maar al te graag op een of andere manier aan de vluchteling overbrengen. Maar niet alle vluchtelingen beantwoorden de gevoelens van de therapeut met sympathiek en respectvol gedrag. Een derde bron van onbehagen is dan ook het voor de therapeut pijnlijke diskwalificerende interpersoonlijke gedrag dat de vluchteling in het directe contact aan de dag kan leggen.

Sommige deskundigen (bijvoorbeeld David Kinzie, 2001) menen op grond van hun eigen behandelervaring dat maar weinig vluchtelingen die zich voor psychische hulp aanmelden aan persoonlijkheidsstoornissen lijden. Die ervaring deel ik niet. Formeel kan het diskwalificerende interpersoonlijke gedrag van de vluchteling niet altijd eenduidig bij een persoonlijkheidsstoornis in termen van de DSM IV worden ondergebracht. Toch vertonen nogal wat vluchtelingen contraproductieve communicatiepatronen, die naar de vorm en in hardnekkigheid geenszins onderdoen voor de problemen waar ‘gewone’ patiënten met een forse persoonlijkheidsstoornis therapeuten voor plaatsen. De traumata die vluchtelingen met zich meedragen, zijn moedwillig door medemensen toegebracht en het mag alleen al daarom geen verwondering wekken dat dit (tot op zekere hoogte onherstelbare) sporen nalaat in de verdere omgang met ongeacht welk ander mens in het posttraumatische leven van de vluchteling. Dat improductieve interpersoonlijke gedragingen (bijvoorbeeld hinderlijk theatraal gedrag) van vluchtelingen soms (mede) veroorzaakt of in stand gehouden worden door actuele externe omstandigheden (bijvoorbeeld de ‘gek makende’ erkenningsprocedures) maakt de emotionele last er voor de therapeut niet minder op.

Sommige vluchtelingen vertonen dwingend gedrag: niet alleen als ze een verklaring van de therapeut willen loskrijgen, maar ook als zij de regels en grenzen van de therapeutische relatie willen toetsen. Andere vluchtelingen maken het hun therapeuten verre van gemakkelijk door hen uit te dagen om hun persoonlijke standpunten uit te spreken over netelige politieke of religieuze kwesties (zoals de politieke relaties van Nederland of de Europese Gemeenschap met het regime in het vaderland van de vluchteling). Als de therapeut probeert om genuanceerd stelling te nemen of als hij beleefd weigert om op dergelijke appèls in te gaan kan verholen of onverholen minachting van de patiënt zijn deel zijn.

De last van onlustgevoelens die door de vluchteling worden uitgeageerd, drukt nogal eens exclusief op het therapeutische contact omdat voor veel vluchtelingen de ontmoeting met de therapeut de enige plaats in hun bestaan is waar opgekropte woede, frustratie en verdriet de ruimte krijgen en met een zeker begrip worden beantwoord. Van Gael (1998) spreekt in verband met patiënten wier persoonlijkheidspathologie ontstaan is door ernstige traumatiserende of gedepriveerde levensomstandigheden van de ‘primitieve communicatie’:

‘Veel van wat deze patiënten in de therapeutische relatie brengen, lijkt de (onbewuste) bedoeling te hebben om de therapeut iets te laten voelen en iets te laten doen. Deze patiënten zijn niet zozeer geëngageerd in een poging om iets in of van zichzelf te veranderen, maar lijken gedreven om in de therapie iets te herhalen. De therapeut krijgt met kracht een rol opgelegd: hij wordt hulpeloos, machteloos en woedend gemaakt’ (p. 83

Op deze wijze krijgt de therapeut te voelen wat het is om gebruikt en misbruikt te worden en volledig onmachtig gemaakt te zijn (Van Gael, 1998

Lansen (1999) beschrijft hoe therapeuten onbewust en ongewild betrokken kunnen raken in de relatiepatronen die een herhaling zijn van marteling en vervolging: agressor versus slachtoffer, sterk tegen zwak, machtig tegen machteloos. Als de vluchteling zijn traumatische beschadiging – doorgaans onbewust – begint op te voeren in de therapeutische ontmoeting worden de rollen van vervolger en slachtoffer inwisselbaar. De therapeut kan door de vluchteling zelfs als vervolger worden gezien en wordt welhaast gedwongen dienovereenkomstig te handelen, aldus Lansen. Hij zit als het ware gevangen, wil dat niet en voelt zich slachtoffer van de depreciatie door de patiënt. Het gevoel van incompetentie dat de vluchteling bij de therapeut weet te induceren roept onlustgevoelens op, zoals zelftwijfel of juist woede. Deze dynamiek kan uiteindelijk zelfs leiden tot een onoplosbaar gevoel van machteloosheid en hulpeloosheid bij zowel therapeut als patiënt.

In de hedendaagse traumaliteratuur bestaat de neiging om de emotionele belasting die het werk met getraumatiseerde patiënten voor de psychotherapeut oplevert rechtstreeks terug te voeren op formele kenmerken van de traumatische voorgeschiedenis, zoals de veelheid, weerzinwekkendheid en accumulatie van traumatische gebeurtenissen in het leven van de getraumatiseerde patiënt. Tegen deze zienswijze heb ik in dit artikel enkele bezwaren ingebracht. De traumatische ervaringen van vluchtelingen zijn veelal dermate ernstig en complex dat zij het voorstellingsvermogen van de westerse therapeut meestentijds gewoon te boven gaan. Hoe moet een westerse naoorlogse therapeut zich precies voorstellen dat zijn hele familie met kapmessen wordt uitgeroeid, hij langdurig en geraffineerd gemarteld wordt of hij gewapende gevechten op leven en dood levert? Wellicht is de ‘confrontatieschrik’, waarop in elk geval de gedachte van de ‘secundaire traumatisering’ geënt lijkt, veel meer een verschijnsel dat optreedt bij (eenmalige) traumata dichtbij huis. Een voorbeeld is de behandeling van ouders die hun kind door een misdrijf of een verkeersongeval hebben verloren. Als de therapeut zelf kinderen van vergelijkbare leeftijd heeft, zal hij tijdens de behandeling naar alle waarschijnlijkheid direct in zijn eigen belevingswereld worden geraakt.

Als de traumatische voorgeschiedenis van de vluchteling zich grotendeels aan het voorstellingsvermogen van de therapeut onttrekt, betekent dat dan dat er een onoverbrugbare kloof gaapt tussen therapeut en vluchteling? De bespreking van het onbehagen van de therapeut tijdens de therapeutische ontmoeting met de vluchteling zou de lezer sceptisch kunnen stemmen over de zin van psychotherapeutische hulp aan vluchtelingen. De behandeling van vluchtelingen lijkt immers slechts wederzijds onbegrip, stress en frustratie op te leveren. Maar dit sceptische gevoel naar mijn overtuiging onnodig en ongerechtvaardigd, mits de therapeut aansluiting weet te vinden bij de behoeften en pijn van de vluchteling. Die aansluiting kan op verschillende wijzen tot stand komen.

In de eerste plaats zijn er gelukkig momenten dat de zeer uiteenlopende ervaringswerelden van vluchteling en therapeut elkaar toch even raken. Dat is voor de therapeut in het bijzonder merkbaar aan de emoties die hij tijdens het behandelcontact onverwacht bij zichzelf voelt opkomen. Zo beschrijft Van der Veer (1991) de euforie, vermengd met plotseling opkomende tranen, die hij voelt als hij met een vluchteling een zodanige vertrouwensrelatie heeft kunnen opbouwen dat deze hem deelgenoot maakt van een zeer aangrijpend verhaal. De belevingswerelden van vluchteling en therapeut ontmoeten elkaar in mijn ervaring vooral op de momenten van pijn en vreugde die universeel zijn in het menselijk leven en die niet noodzakelijk aan traumatisering verbonden zijn. Een voorbeeld uit mijn eigen praktijk is mijn behandelcontact met een Iranese voormalige kindsoldaat die aan de zijde van de Mujahedin tegen Iran had gevochten. Zij was het contact met haar ouders al vanaf jonge leeftijd kwijtgeraakt. Zij en ik ervoeren het genoegen dat het met veel pijn en moeite gelukt was om haar vader voor een ontmoeting met haar enkele weken naar Nederland te halen. De ontmoeting was niet gemakkelijk, omdat vader vervuld was van zijn eigen pijn en zorgen en niet zo veel oog had voor de ontworteling van zijn dochter. In een van onze gesprekken beschreef zij een beeld van haar vader, die naar onze polikliniek was meegereisd en tijdens het wachten een wandeling ging maken. Vlak voor onze afspraak zag zij hem, oud geworden en met gebogen rug, de weg aflopen en in de verte verdwijnen. Ineens was in een schok door haar heengegaan dat hun ontmoeting in Nederland waarschijnlijk de laatste in haar en zijn leven zou zijn. Ik werd overrompeld door een brok in mijn keel: uit medegevoel, maar ook omdat haar beeld een soortgelijk beeld van mijn eigen vader tot stand bracht. In letterlijke zin hadden de levens van onze vaders nauwelijks gelijkenissen, maar de psychologische betekenis van hun verlieservaringen en onze zorgen om de toestand van onze vaders hadden overeenkomsten. Ons beider verstandelijk gehandicapte zusjes vormden een ander raakvlak tussen haar bestaan en het mijne. Dat zij op deze afstand niets voor haar zusje kon doen, was voor haar zeer smartelijk. Zij raakte mij daarmee persoonlijk, omdat ik iets kan navoelen van de zorg om en voor een verstandelijk gehandicapt zusje, ook al is mijn zusje geografisch gemakkelijker bereikbaar. Op zulke ogenblikken is het dankzij de partiële herkenning mogelijk om empathisch aan te sluiten bij de vluchteling, waardoor deze zich begrepen kan voelen en het therapeutische contact zich kan verdiepen. Natuurlijk moet de therapeut ervoor waken dat hij zijn eigen levenservaringen in aard en ernst niet domweg gelijkstelt aan die van de vluchteling, maar de angst om het leed van de vluchteling te annexeren moet ook niet worden overdreven. Ik vond het bij de patiënte uit het voorbeeld overbodig en ongewenst om haar deelgenoot te maken van mijn associaties met mijn eigen vader en zusje.

In de tweede plaats kan de aansluiting tussen vluchteling en therapeut tot stand komen door de ongelijke existentiële posities van vluchteling en therapeut expliciet te erkennen. Therapeuten die vluchtelingen behandelen, hebben, met de beste bedoelingen, soms de neiging om met hun patiënten om te gaan zoals medisch specialisten in voorbije tijden omgingen met ongeneeslijk zieken. ‘Om de patiënt niet onnodig pijn te doen’ wordt een open en eerlijke bespreking van het lot waarmee de patiënt is opgezadeld nadrukkelijk (zij het niet noodzakelijk bewust) ontweken. Danieli (1994) doelde met de conspiracy of silence op de neiging van therapeut en patiënt om de werkelijkheid van de holocaust te loochenen door er in alle toonaarden over te zwijgen. De conspiracy of silence is naar mijn mening echter zeker zo sterk van toepassing op het hier en nu van de ontmoeting tussen vluchteling en therapeut. Naar mijn ervaring kan de vluchteling zich zeer erkend en opgelucht voelen wanneer hij merkt dat de therapeut oog heeft voor de oneerlijkheid en onrechtvaardigheid van hun fundamenteel ongelijke existentiële posities. De vluchteling wordt op die wijze verlost van het stereotiepe beeld van beklagenswaardige zielepoot en hij krijgt daardoor eindelijk de gelegenheid om zich als gelijkwaardig en volwaardig medemens gerespecteerd te voelen.

De aansluiting tussen vluchteling en patiënt wordt in de derde en laatste plaats bevorderd door een verstandige behandelstrategie. Therapeuten die met getraumatiseerde vluchtelingen werken, lijken soms uit het oog te verliezen dat zij niet de oorzaken (namelijk de in het verleden toegebrachte traumata), maar de gevolgen van slachtofferschap behandelen (Hafkenscheid, 2001). Tot de belangrijkste gevolgen behoren een bestaansbreuk met onomkeerbare veranderingen in de persoonlijkheidsorganisatie, ontworteling en eenzaamheid. In deze gevolgen onderscheidt de complexe traumatisering (Herman, 1992) waaraan veel vluchtelingen lijden zich van de eenmalige traumata (verkeersongeval, beroving op straat enzovoort), al bestaat er tussen beide een substantiële overlap in posttraumatische stresssymptomen (bijvoorbeeld herbelevingen, nachtmerries). De laatste twintig jaar heeft de ontwikkeling van kortdurende, gestructureerde therapieprogramma's voor de verwerking van eenmalige traumatische ervaringen een enorme vlucht genomen. Geïnspireerd door het bekende driefasemodel (1. stabilisatie en symptoomreductie, 2. verwerking en integratie van traumatische herinneringen en 3. consolidering en voorkomen van terugval; zie bijvoorbeeld: Veldman, 1997) neigen nogal wat therapeuten die ernstig getraumatiseerde vluchtelingen behandelen ertoe om zich te richten op ‘verwerking’ van de traumatische ervaringen als behandeldoel. Verschillende experts op het gebied van de psychotherapeutische hulp aan vluchtelingen (David Kinzie, 2001; Van der Veer, 1999) benadrukken dat psychotherapie met ernstig getraumatiseerde vluchtelingen een zaak van de lange adem is, doordat de vluchteling ‘geneest’ door de zich langzaam maar zeker verdiepende persoonlijke band met de therapeut. Specifieke behandeltechnieken (getuigenismethode, exposure, hypnose, EMDR) zijn daaraan ondergeschikt (David Kinzie, 2001). ‘Verwerking’ van doorgaans zeer ernstige traumata is vaak een volstrekt irrealistisch doel, waarmee patiënt en therapeut het zich vroeg of laat alleen maar moeilijk maken. De vluchteling helpen om zijn eenzaamheid te doorbreken is niet alleen een veel realistischer therapiedoel dan ‘verwerking’ (Van der Veer, 1999), maar sluit ook beter aan bij de realiteit waarmee de patiënt in het hier en nu moet leven. De haalbaarheid ervan maakt een dergelijk therapiedoel op den duur ook bevredigender voor patiënt en therapeut. Hiermee is allerminst gezegd dat het traumaverhaal van de vluchteling in de therapiegesprekken niet aan de orde zou mogen komen. De meeste vluchtelingen hebben ondanks hun ambivalentie uit zichzelf toch de sterke behoefte tot getuigen. Daardoor komen de traumatische ervaringen stapsgewijs en meestal gespreid over de therapie en afgewisseld met geheel andere gespreksonderwerpen toch wel aan bod: soms op initiatief van de patiënt, soms met lichte aandrang van de therapeut. Op deze wijze worden de traumatische getuigenissen voor zowel patiënt als therapeut emotioneel beter hanteerbaar.

Wanneer de vluchteling veelvuldig of terugkerend diskwalificerend gedrag vertoont, kan het therapeutisch niet alleen heel nodig maar ook zeer effectief zijn om te onderzoeken ‘wat er tussen therapeut en patiënt speelt’ (metacommunicatieve feedback), mits er een hechte samenwerking tussen therapeut en patiënt tot stand gekomen is (Lansen, 2001; Hafkenscheid, in druk). De vluchteling die van de therapeut eerlijk te horen krijgt wat de (onbedoelde) effecten van zijn diskwalificerende gedrag zijn, wordt geholpen om te ervaren dat een nieuwe sleutelfiguur in zijn leven hem serieus neemt en dat zijn bestaan de ander niet onverschillig laat. Ook voor de therapeut zelf is het heilzaam om zijn onbehagen over bepaalde gedragingen van de vluchteling niet lijdzaam te ondergaan, maar door het respectvol te bespreken therapeutisch productief te maken.