Centrum '45 heeft dertig jaar ervaring met de behandeling van oorlogsslachtoffers. De eerste ervaringen werden opgedaan met slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog (WO II). Dit was een gemêleerde groep: verzetsmensen, joodse vervolgden, burgeroorlogsslachtoffers, oorlogsveteranen, overlevenden en oorlogsslachtoffers van de Japanse bezetting in Nederlands-Indië.
In de vijftig jaar na WO II hebben in verschillende delen van de wereld oorlogen gewoed. Slachtoffers van deze oorlogen zijn met grote aantallen in Nederland terechtgekomen. Vluchtelingen trokken naar Nederland: de Hongaren in de jaren '50, Zuid-Amerikanen in de jaren '70 en Vietnamese bootvluchtelingen in de jaren '80. In de jaren '90 ontstond er een grote toevloed van vluchtelingen naar heel West-Europa. Voor deze vluchtelingen ontwikkelde Centrum '45 een speciale afdeling, De Vonk. In dit artikel wordt het programma beschreven dat in de dagkliniek van deze afdeling werd ontwikkeld voor langer in Nederland verblijvende vluchtelingen.
Met vluchtelingen die langer in Nederland (afgekort tot LIN) verblijven, wordt in dit kader iedereen bedoeld die genaturaliseerd Nederlander is of een verblijfsvergunning heeft in afwachting van een Nederlands paspoort. De tijd dat deze mensen in Nederland aanwezig zijn, varieert van 5 tot 25 jaar. De Vluchtelingen-Organisatie Nederland constateerde dat veel langer hier verblijvende vluchtelingen kampten met psychische klachten en niet wisten waar ze terecht konden voor hulp. Verschillende van deze vluchtelingen hadden zich bij Riaggs aangemeld, maar voelden zich daar niet voldoende geholpen. Nadat de druk van hun asielprocedure was weggevallen, bleken ze er niet in geslaagd om in Nederland hun leven opnieuw op te bouwen. Net als overlevenden van oorlogs- en geweldsituaties hadden ze, ondanks de moeilijke omstandigheden, geprobeerd er het beste van te maken. De Nederlandse taal leren, een opleiding volgen, een huis of werk vinden, kinderen opvoeden, de eigen ontwikkeling stimuleren en een sociaal netwerk opbouwen kostte veel energie. Velen verwoorden hun ervaringen als volgt: ‘We moeten helemaal weer van onderaf aan beginnen’ of ‘Ik voel me net een kind dat alles nog moet leren’.
Bij veel van deze vluchtelingen wordt hun nieuwe leven bemoeilijkt door overmatig wantrouwen, problemen met agressieregulatie, autoriteitsgevoeligheid, zich onbegrepen en vernederd voelen. Dit alles speelt door in hun werk, gezin en sociale leven. Door de bijkomende beperkingen in het taalvermogen en kennis van zaken voelen zij zich minder weerbaar en neemt hun wantrouwen verder toe (De Vries, 2000). Langer hier verblijvende vluchtelingen melden zich voor behandeling aan vanuit een existentiële crisis. Zij ervaren zichzelf als ‘dood’, missen een gevoel van echte verbondenheid met mensen en zijn gevoelens van liefde of genegenheid kwijtgeraakt. Ze hebben alles gedaan wat er van hen verwacht werd, maar leiden een gevoel- en levenloos bestaan. Na te veel tegenslagen – zoals problemen met werk, de partnerrelatie, de kinderen, het wonen, het sociale leven en slecht nieuws uit het land van herkomst – worden ze wanhopig over hun onbevredigende leven. Wanhoop, bitterheid en haat tegen diegenen die hun dit hebben aangedaan, komt naar boven en zet zich vast.
Posttraumatische stressstoornissen, depressieve en somatisatieklachten, agressie- en relatieproblematiek zijn de meest voorkomende problemen bij hun aanmelding. De in dit artikel beschreven deeltijdbehandeling beoogt de motivatie te stimuleren om weer contacten aan te gaan met lotgenoten en weer verbondenheid te ervaren. Vanuit die verbondenheid wordt gepoogd het contact te herstellen met de eigen gevoelswereld en de herwonnen gevoelservaringen te delen met anderen. Om dat te bereiken is onder meer van belang dat de patiënten de angst voor hun gevoelens, zoals agressie, haat, verdriet, schaamte, schuld, intimiteit en genegenheid, leren overwinnen. Zo bezien, zijn de doelstellingen van de behandeling niet anders dan bij psychotherapie van autochtone Nederlanders met zeer ernstige en complexe existentiële problematiek en een afgeweerd gevoelsleven.
De in sociaal-cultureel opzicht van Nederlanders afwijkende achtergrond van de patiënten vergt een aparte focus van de behandeling. Zo'n andere achtergrond kwamen we eerder tegen bij de behandeling van overlevenden uit de Tweede Wereldoorlog. Deze verschilden maatschappelijk en cultureel zeer van de autochtone Nederlandse patiënten (Withuis, 2003). De verschillen in achtergrond hadden tot gevolg dat voor deze patiënten (en voor hun therapeuten) niets vanzelfsprekend was. Bij de hier beschreven doelgroep moet dan ook veel uitleg worden gegeven: door de groepsleden aan elkaar en aan de behandelaren, en door de behandelaren aan de groepsleden.
Vanaf de oprichting van Centrum '45 hebben de herkenning door lotgenoten en de onderlinge erkenning van de ervaringen het uitgangspunt gevormd van de behandeling van traumatische oorlogservaringen. Daarnaast is de werkhypothese dat elke patiënt de ruimte moet krijgen om zijn individuele ervaringen bespreekbaar te maken en zo tot acceptatie te komen van de vaak ingrijpende levensgebeurtenissen. Het lotgenootschap in de hier beschreven deeltijdbehandelingsgroep is voor de patiënten een sterke bindende en steunende factor: ‘Ik ervaar deze groep als een nieuwe familie die iets van mijn leven en mijn achtergrond afweet en begrijpt.’
De in het vervolg beschreven behandelvorm vergt veel tijd. Er wordt van een gemiddelde behandelduur van twee jaar uitgegaan. Het behandelaanbod bestaat uit een dagbehandeling met als onderdelen groepspsychotherapie, creatieve therapie, sociotherapie, medicamenteuze therapie, maatschappelijk werk en op indicatie een focale individuele therapie. Nederlands is de voertaal, wat betekent dat een minimaal taalniveau noodzakelijk is om deel te kunnen nemen aan de behandeling.
Met de groepsleden worden individuele behandeldoelen afgesproken die om de vier maanden worden geëvalueerd met de Goal Attainment Scaling-methode. Met een exit interview en vragenlijst wordt de behandeling afgesloten. Na de behandeling proberen patiënt en onderzoeker vast te stellen welke doelstellingen gehaald zijn, hoe het is gesteld met de klachtenvermindering en hoe tevreden de patiënt is over de therapie. Bij de start van deze eerste groep (mei 2002) was deze onderzoeksopzet nog niet uitvoerbaar, waardoor deze groep niet meegenomen kon worden in de dataverzameling. De eerste groep bestond uit mannelijke groepsleden. Aanmelding van vrouwelijke patiënten begon pas vanaf december 2003. Zij namen deel aan de tweede behandelgroep. Bij de start van de tweede (december 2002) en derde behandelgroep (januari 2004) werd het bovenvermelde onderzoeksprogramma een geïntegreerd onderdeel van de behandeling. De onderzoeksresultaten zullen in een later stadium worden gepubliceerd.
In het vervolg van dit artikel wordt het behandelverloop van de eerste groep patiënten, die vanaf mei 2002 tot op heden in behandeling is, fasegewijs beschreven. Het behandelverloop van deze patiëntengroep is kenmerkend voor de LIN-groepen in deeltijdbehandeling.
Op verschillende momenten zijn in de eerste behandelgroep nieuwe groepsleden opgenomen. Dit had grote invloed op de ontwikkeling van de groep. Bij de komst van nieuwe deelnemers vielen de groepsleden weer terug naar de voor een beginnende groep kenmerkende ‘parallelfase’. In deze fase is de onveiligheid en het onderlinge wantrouwen groot, evenals de afhankelijkheid van de therapeut (Levine, 1982). Gedurende het eerste behandeljaar kwam de groepsontwikkeling niet veel verder dan de tweede fase, de ‘opnemingsfase’ (Levine, 1982). Volgens Levine ging een overgang van de ene fase naar een andere fase gepaard met een crisisfase. De parallelfase, bijvoorbeeld, kon pas overgaan in de opnemingsfase wanneer de zogenaamde ‘autoriteitscrisis’ in de groep was doorgewerkt.
Na het eerste jaar werd de groep stabieler. De ontwikkeling naar de volgende fasen, de zogenaamde wederkerigheids- en eindfase, verliep gemakkelijker. De nieuw binnengekomen patiënten (vanaf juni 2003) konden door de oudere groepsleden enigszins gerustgesteld worden, omdat ze vertelden dat ook zij in het begin de therapie erg verwarrend vonden, maar zich er inmiddels veel vertrouwder mee voelden. Geleidelijk ontstond een groepscultuur. Dit proces vertoont veel overeenkomst met de groepsontwikkeling die we in het verleden ook voor de overlevenden van WO II hebben beschreven (Haans, 1988; Haans, 1993; Lansen, 1993). In het vervolg wordt de ontwikkeling van de behandelgroep per fase gespecificeerd.
Het angstniveau is bij het begin van een nieuwe behandelgroep hoog door de dreiging uitgestoten of niet geaccepteerd te worden. Patiënten die deze dreiging veelvuldig hebben ervaren in oorlogs- en geweldsituaties, voelen zich extreem onveilig. Veiligheid moet meer dan in reguliere therapie door de behandelaren worden gecreëerd, bijvoorbeeld door veel uitleg te geven en actief contact te leggen. Zelf zorgden de groepsleden voor de inbreng van veilige onderwerpen. Zo vertelden zij gemakkelijk over hun land en afkomst, over de politieke situatie daar en hoe anders het hier is in Nederland. De groepsleden vonden snel steun doordat zij elkaar in hun hoedanigheid als migrant herkennen en erkennen. Hun collectieve gevoel ergens bij te horen, werd hierdoor versterkt en hun isolement werd hiermee doorbroken. Het leek alsof ze snel in de opnemingsfase terechtkwamen en een groep vormden. Maar dat was slechts schijn.
Na drie maanden gingen de mannen uit Iran en Koerdistan met een verzetsachtergrond de strijd met de staf aan. Een heftige periode van ‘wij’ tegenover ‘jullie’ brak aan: ‘Wij zijn de buitenlanders en jullie zijn de Nederlanders; wij hebben levensbedreigende situaties meegemaakt en jullie niet, wij zijn alles kwijtgeraakt en jullie niet’. Vriend/vijanddenken had de autoriteitscrisis in gang gezet. Deze periode appelleerde aan wat ze in de levensbedreigende perioden in hun leven hadden ervaren. De angst voor agressie, die deze fase opriep, werd in alle heftigheid ervaren en geuit in de therapie. De intensiteit van deze crisis is groter dan in groepen patiënten die géén slachtoffer zijn van oorlog of geweld. Die intensiteit uitte zich onder andere in hevig verzet tegen regels en afspraken, in groot wantrouwen naar de staf en een eindeloze discussie over ons therapiemodel: ‘Waarom al die (waarom-)vragen? Hoe kan dit nu helpen?’ In deze crisis gingen de groepsleden steeds meer inzien dat de staf niet dezelfde definitie van ‘ziek zijn’ hanteerde als zij. Langzamerhand leerden ze zichzelf, eigen belevingen en relaties als object van beschouwing en onderzoek te nemen.
De groepsleden beseften dat ze zichzelf meer moesten openstellen en belangstelling moesten opbrengen voor de overige groepsleden om verder te komen. Dit impliceerde een overgang naar meer nabijheid en intimiteit. Groepsleden raakten onder de indruk van degenen die de moed hadden om iets meer van hun kwetsbaarheden te laten zien. Deze groepsleden begonnen als voorbeeld voor de anderen te fungeren. Maar de meeste groepsleden worstelden in het eerste jaar nog met het conflict tussen de wens en de angst om meer nabijheid toe te staan. Hun innerlijk conflict hierover werd met veel boosheid naar de staf geuit. Het saamhorigheidsgevoel, de kameraadschap en de loyaliteit groeiden wel sterk. De neiging tot een zeer hechte cohesievorming was groot
Ook deze fase is heftiger van aard dan die in groepen met niet-getraumatiseerde patiënten, omdat er een sterke behoefte aan intimiteit leeft bij deze mensen, die zo veel aan nabijheid hebben verloren. Hun dierbaren en familieleden zijn overleden of door de migratie noodgedwongen achtergelaten; vertrouwde plekken, taal en gewoonten hebben afgedaan.. Ze ervoeren de groep als hun nieuwe familie, met nieuwe broers en zusters.
Dat er ook individuele verschillen bestonden, moest door de behandelaren ingebracht worden. Maar ook de buitenwereld speelde daarin een rol: de inval van de Amerikanen in Irak bracht veel verschillen aan de oppervlakte. Er waren vele uiteenlopende meningen over deze oorlog. Het wantrouwen dat eerst alleen op de behandelaars was gericht, sloeg nu over op de groepsleden. De onderlinge verschillen werden zichtbaar tussen verzetsman en burgeroorlogsgetroffene, religieuze en niet-gelovige, zij die wel of niet terug konden keren naar hun land, die wel of geen werk hadden, die meer of minder goed de Nederlandse taal spraken. De verschillen werden snel als ‘voor of tegen’ ervaren. We moesten als behandelaren de realiteit vooral niet verbloemen. Alleen met heel veel moeite lukte het ons de groepsleden zo ver te krijgen dat ze de onderlinge verschillen enigszins konden accepteren. Maar dat laatste lukte niet altijd en een enkel groepslid heeft dan ook om die reden de behandeling voortijdig beëindigd
| 1. | spijtgevoel over versus acceptatie van gemaakte keuze en daden (vluchten, verzetsactiviteiten, militaire activiteiten); |
| 2. | gevoelens van vernedering overwinnen en zelfrespect ontwikkelen; |
| 3. | overlevingsschuld en het eigen leven ruimte geven; |
| 4. | leven voor en na de oorlog en de vlucht; |
| 5. | mens- en wereldbeeld bij durven stellen; |
| 6. | eigen reactie en gedrag durven onderzoeken; |
| 7. | reële wensen en verlangens voor de toekomst onderkennen. |
Deze fase vraagt van oorlogs- en geweldslachtoffers dat ze hun behoefte aan erkenning los kunnen laten ten einde voortgang te kunnen boeken met hun individuatie. Dit is een belangrijke maar lastige fase. Verschillen tussen groepsleden zijn in deze behandelfase van groot belang, opdat de deelnemers als persoon los kunnen komen van de dwingende groeps- en politieke solidariteit. Omdat deze doelgroep zo existentieel in zijn menszijn beschadigd is, kost het veel tijd om te komen tot individualisering. Migratie gaat gepaard met regressieve tendensen, die maken dat men zich aanvankelijk afhankelijker gaat voelen. Migranten hebben meer tijd nodig om hun afhankelijkheid te verminderen en toe te komen aan de omvangrijke en belangrijke ontwikkelingstaak van separatie en individuatie. Immigratie kan gezien worden als de derde individuatiefase (Akhtar, 1999). Deze ontwikkeling is niet mogelijk zonder afscheid en rouw, als prelude op de volgende fase.
Ook deze fase gaat met veel heftigheid gepaard. Afscheid en rouw is voor de meeste groepsleden een zeer beladen thema. Velen hebben in hun verleden geen afscheid kunnen nemen van dierbaren of zijn niet eerder aan rouwen toegekomen. Dit is in de wederkerigheidsfase wel aan de orde gekomen, maar wordt vervolgens tijdens de separatiecrisis en de daaropvolgende afscheidsfase pas goed doorvoeld. Om deze reden moeten behandelaars in deze laatste fase weer ruimte geven om alsnog de boosheid en het verdriet te kunnen voelen en uiten.
Zoals in iedere groepspsychotherapie blijft het voor de groepsleden moeilijk om niet door te schieten naar het vasthouden en het idealiseren van de groep zoals die uiteindelijk was. Een andere vermijding is alleen bezig te zijn met de toekomst en de groep niet meer te zien staan. De groepsleden neigen dan tot afhaken zonder afscheid te nemen omdat ze bang zijn hun gevoelens niet te kunnen verdragen, maar ze zijn uiteindelijk altijd blij als ze zichzelf hebben overwonnen en goed afscheid hebben kunnen nemen. De behandelgroep heeft in deze fase veel hulp nodig van de behandelaars want de groepsleden hebben collectief de neiging om het elkaar niet lastiger te maken dan het al is.
Het vertellen van hun ervaringen met een zekere intensiteit is voor deze patiënten de enige manier om over te brengen wat ze hebben meegemaakt. De therapeut kan dan hevig onder de indruk raken van wat de groepsleden hebben meegemaakt en de neiging voelen om totale veiligheid te willen bieden. Het is zaak hieronder een beetje nuchter te blijven: ook in deze nieuwe situatie valt algehele veiligheid niet te garanderen en een therapeut moet deze realiteit kunnen verdragen. Bovendien zullen wij als behandelaars af en toe zelf de veroorzaker zijn van onzekere en angstige situaties.
In het begin zijn de therapeuten actiever, omdat meer uitleg dan gewoonlijk nodig is. De groepsleden weten niet wat therapie inhoudt en als behandelaar vervult men een belangrijke voorbeeldfunctie. In de autoriteitscrisis, aan het eind van de parallelfase, zijn de gevoelens in de overdracht heftig, omdat de gevoelens van macht en onmacht uit de oorlogs- en geweldsituaties bij de groepsleden geactualiseerd worden. Er wordt in die fase een sterk appèl op de onmachtgevoelens van de behandelaren gedaan: ‘Hoe kunnen wij deze mensen ooit helpen?’ Daarnaast kan de angst voor de agressie van de groepsleden ook op ons behandelaren overgedragen worden. Veel agressieve gevoelens moeten verdragen kunnen worden.
In deze fase is het van belang dat de groepstherapeuten de idealisering van de groep aan de orde durven stellen en de realiteit blijven aanbrengen. Dit ondanks het besef dat groepsleden zich erg prettig met elkaar voelen en eindelijk minder eenzaam zijn. Ook in deze fase moeten de behandelaars veel woede kunnen incasseren, omdat zij hun iets afnemen wat ze prettig vinden.
Als er onderling weer meer verschillen aan de orde komen, kunnen die in de behandelgroep aanleiding geven tot wantrouwen naar elkaar: verschillen als anders politiek denken, anders geloven en meer of minder vasthouden aan de slachtofferpositie brengen snel weer de bekende posities van ‘voor of tegen zijn’ terug. Dergelijke posities zijn vanuit hun vroegere ervaringen heel bekend. Vaak moeten de deelnemers erbij geholpen worden om deze zwart-withouding meer los te kunnen laten. Dit vereist, behalve dat de behandelaren actief corrigerend en clarificerend interveniëren, ook van hen dat zij de groepsleden op hun gezonde kanten aanspreken.
Zich mogen separeren en individualiseren is in de groep een moeilijke stap voor de patiënten, want ze ‘behoren’ eigenlijk bij elkaar te blijven: in de concentratiekampen, in hun gevangenissituaties en in oorlogstijd had bij elkaar blijven een grote betekenis voor hun overleven. Deze cohesieve krachten spelen ook in de behandelgroep en zijn voor de behandelaar duidelijk voelbaar.
In deze fase is het voor de deelnemers van belang om de positieve en negatieve kanten van zowel de traumatische ervaringen als de migratie-ervaringen onder ogen te durven zien. Dat betekent voor de behandelaren dat ze niets als vanzelfsprekend moeten aanvaarden maar vragen moeten blijven stellen. Maar dit kan inhouden dat de deelnemers de behandelaren identificeren met ondervragers of politieke beleidsmakers. De behandelaren dienen zich te realiseren zich dat ze het de patiënten vaak om deze redenen niet al te moeilijk willen maken met hun vragen.
Intense gevoelens over afscheid, verlies en rouw komen in de separatiecrisis en in de daarop volgende eindfase naar voren. Dit geldt ook voor de neiging van velen om deze fase te vermijden en zonder afscheid de behandeling af te ronden. De structuur van de behandeling en het onderwerp ' afscheid nemen’ moeten door de behandelaren goed bewaakt worden: ze moeten zich niet laten verleiden om mee te gaan in deze weerstand van de groepsleden.
Voor onze westerse begrippen en maatstaven bieden wij een bekende behandelvorm aan: wekelijks een eendaagse groepspsychotherapie. Voor de meeste vluchtelingen is dit aanbod onbekend. Dit betekent dat er veel uitleg nodig is tijdens de behandeling. Om de patiënten eerst meer te laten wennen aan onze behandelmethodiek hebben we voor de start van de derde groep een oriëntatiefaseprogramma ontwikkeld. Hierin krijgen de patiënt en behandelaar eerst de tijd om te onderzoeken of (groeps)psychotherapie mogelijkheden biedt. Het is een oriënterend programma van twee maanden waarvan psycho-educatie een belangrijk onderdeel uitmaakt. Daarnaast maken de patiënten kennis met creatieve therapie, psychomotorische therapie en groepspsychotherapie. In deze fase wordt ook het systeem bij de behandeling betrokken en vinden de eerste onderzoeksonderdelen plaats, in het bijzonder de formulering van behandeldoelen. Er zijn nog geen bevindingen vastgesteld over het effect van deze oriëntatiefase op het verdere behandelverloop.
De overeenkomsten die we zagen tussen langer in Nederland verblijvende vluchtelingen en de eerste generatie WO-II-oorlogsslachtoffers waren het vertrekpunt van de hier beschreven behandeling. Onze expertise met de laatstgenoemde doelgroep kwam te pas bij de in deze bijdrage beschreven doelgroep. De overeenkomst was voor ons duidelijk zichtbaar in de klachtenpresentatie. Duidelijk anders is de grote verscheidenheid aan culturele verschillen en de taalbarrière. Nederlands is de tweede taal van de vluchtelingen die daardoor meestal minder ontwikkeld is. De omstandigheid dat de oorlogen waar zij voor vluchtten vaak niet echt afgelopen zijn en er altijd weer nieuwe bedreigende ontwikkelingen gaande zijn in hun land van herkomst maakt dat hun eigen ervaringen steeds weer geactualiseerd worden.
De traumatische ervaringen zien wij als een onderdeel van complexe existentiële problematiek, waarin migratieproblematiek, persoonlijkheidsproblematiek en de stresserende factoren vanuit de realiteit medebepalend zijn voor iemands geestelijke toestand. Voor de patiënten zijn bij aanmelding alleen hun klachten van belang. Ze zijn niet gewend zichzelf als object van beschouwing en onderzoek te nemen. Opvallend is dat ze dit vermogen langzaam ontwikkelden op het moment dat zij zich durfden open te stellen, nadat het wantrouwen enigszins was overwonnen. Doordat deze behandeling gericht is op contacten aangaan, verbondenheid ervaren en in de verbondenheid ervaringen leren delen, is het mogelijk voor deze mensen om het wantrouwen te overwinnen. Dit werd voor ons duidelijk geïllustreerd toen op een familiemiddag enkele patiënten zelf uitleg gaven aan de aanwezigen wat de behandeling en de verschillende therapieën voor hen betekenden.
Zoals ook uit de hierboven beschreven overdracht- en tegenoverdrachtreacties blijkt, doet deze doelgroep in alle therapeutische fases een sterker appèl op de eigen emotionele staat, het eigen mens- en wereldbeeld en de al dan niet eigen traumatische ervaringen. Het is dan ook van groot belang dat er een voortdurende zorg naar de behandelaren uitgaat, onder andere in de vorm van intervisie, supervisie en deskundigheidsbevordering. De effectiviteit van deze behandelvorm wordt door ons onderzocht; de resultaten zullen in een later stadium gepubliceerd kunnen worden. Op basis van ‘goede klinische praktijk’ en een exit interview zien we bij de eerste mensen die deze behandeling hebben afgerond dat hun klachten sterk zijn afgenomen, hun zelfvertrouwen is toegenomen en hun sociale isolement is doorbroken.
Literatuur
Day treatment of settled refugees in the Netherlands