Als vluchtelingen in Nederland aankomen, hebben ze meestal een gevaarlijke reis achter de rug. Vaak zijn ze halsoverkop gevlucht omdat hun leven in eigen land gevaar liep. Iedereen en alles hebben ze achter moeten laten. Hun leven heeft voorgoed een totale wending genomen. Velen zijn met behulp van smokkelaars op riskante wijze op transport gezet en hebben soms in containers onderweg instructies gekregen over wat men wel of niet bij aankomst in het nieuwe land moest vertellen. Vluchten leidt tot een breuk in het bestaan. Eenmaal hier zien vluchtelingen zich voor de taak gesteld zich een plek in de Nederlandse samenleving te verwerven, de draad van hun leven weer op te nemen en nieuwe sociale contacten op te bouwen. Tijdens dit langdurige proces moeten ook nog traumatische ervaringen de vele (im)materiële verliezen verwerkt worden. De afwikkeling van dit verwerkingsproces is afhankelijk van externe voorwaarden. Er is op zijn minst een veilige, betrouwbare omgeving nodig met enig uitzicht op een toekomst.
Aan de hand van de feitelijke relatie tot de Nederlandse samenleving en tot het land van herkomst zal ik de vier fasen en de daarbij behorende problemen beschrijven die vluchtelingen doormaken.
| 1. | De fase in het land van herkomst, met de vlucht voor onderdrukking, vervolging en/of oorlog; |
| 2. | De fase van aankomst in het nieuwe land en het wachten op een vergunning tot verblijf; |
| 3. | De fase nadat een verblijfsvergunning is verleend; |
| 4. | De fase waarin terugkeer een reële optie wordt. |
In onderstaande paragrafen wordt iedere fase apart onder de loep gelegd. Per fase wordt aangegeven wat de implicaties zijn voor verwerking en welke aanknopingspunten er zijn voor de behandeling. Dit zal aan de hand van casuïstiek worden geïllustreerd.
Deze fase wordt gekenmerkt door geweld in diverse gedaanten, onveiligheid, angst, onzekerheid en traumatische verliezen. Het besluit om te vluchten wordt meestal gedwongen genomen en vaak is er geen gelegenheid om afscheid te nemen. Bijna alles moet bij de vlucht worden achtergelaten. Aan de vlucht zelf zijn veel risico's verbonden. De reisomstandigheden zijn vaak erbarmelijk, men kan overgeleverd zijn aan onbetrouwbare anderen en tijdens de reis kunnen dierbaren overlijden. De vlucht betekent een abrupte breuk in het leven en met het land waar men zich eerder geborgen voelde.
Meestal beschouwen vluchtelingen het verblijf in een ander land als tijdelijk en sluimert de hoop op terugkeer in afwachting van het moment dat in het land van herkomst de situatie verbetert.
In afwachting van asiel zijn er voor de vluchtelingen veel onzekere factoren. De afhankelijkheid van onbekende en angstaanjagende instanties is groot. De asielzoeker heeft een marginale positie in de nieuwe samenleving en ervaart stigmatisering. Het toekomstperspectief ontbreekt. Meestal zijn er materiële problemen, zoals weinig geld en geen vaste woonplek.
Depressieve gevoelens, piekeren, nachtmerries, zich angstig en onveilig voelen zijn de voornaamste klachten waarmee vluchtelingen in deze afwachtingsfase worden aangemeld bij de GGZ. De aanmeldingsklachten vloeien voort uit een combinatie van herbelevingen van traumatische ervaringen en gevoelens van machteloosheid door gebrek aan controle over het eigen leven.
In de hulpverlening staan in deze fase veiligheid en vertrouwen centraal. Voor de algemene behandelstrategie geldt het volgende. De therapie sluit aan bij de problemen waar de cliënt mee komt. De behandeling is symptoomgericht. Coping is een belangrijk aandachtspunt. Wanneer de copingstijlen niet adequaat zijn, wordt gezocht naar mogelijke alternatieven. Meestal neemt de behandeling van traumatische stresssymptomen een belangrijke plaats in. Doel is dat de cliënt leert om zo met de symptomen om te gaan dat hij ervaart dat hij er meer controle over krijgt. Hierbij worden elementen gebruikt uit de cognitieve therapie en gedragstherapie. Tevens wordt psycho-educatie gegeven. Deze vorm van behandeling is als symptoomgerichte therapie beschreven door Van der Veer (1991
In tweede instantie wordt de controle over de eigen leefsituatie bevorderd door voorlichting over instanties en procedures en door oriëntatie op de (on)mogelijkheden om de eigen situatie te beïnvloeden. Traumaverwerking is focaal gericht op de geïsoleerde traumatische ervaringen voorzover de cliënt daar op dat moment veel last van ondervindt.
Rana is 25 jaar en komt uit Irak. Ze wordt door haar huisarts verwezen in verband met psychosomatische, angst- en stemmingsklachten. Ze vermeldt in- en doorslaapstoornissen en heeft regelmatig last van nachtmerries. Daarin is achtervolging door politie een steeds terugkerend thema. Ze wordt bezweet en met hartkloppingen wakker. Ze is erg gespannen en snel geïrriteerd. Het kan zwart voor haar ogen worden als iemand iets negatiefs tegen haar zegt; zij weet dan niet meer wat ze doet en valt soms flauw. Ze heeft enkele malen woedend mensen uitgescholden. Achteraf vindt ze die reactie overdreven en ze is bang voor de gevolgen die dit kan hebben. Het feit dat ze haar impulsen niet kan beheersen, beangstigt haar. Ze piekert veel, vooral over haar familie en de uitzichtloosheid van haar bestaan. Haar stemming is somber en ze uit zich af en toe suïcidaal. Ze heeft veel last van hoofd- en rugpijn. De rug is grondig onderzocht; er werden geen afwijkingen gevonden. Maar de pijnklachten houden aan en ze is er erg ongerust over. Rana vertelt dat de klachten twee jaar geleden zijn begonnen, nadat zij te horen kreeg dat haar voorlopige verblijfsvergunning werd ingetrokken en dat tijdens de asielprocedure studeren en werken niet waren toegestaan.
Ze is christen en was lid van een illegale beweging die acties voerde tegen het heersende regime. Ze nam deel aan het verspreiden van opstandige teksten. Op 18-jarige leeftijd was ze opgepakt, verhoord en mishandeld. Daarna werd ze vrijgelaten. Toen de autoriteiten vervolgens een inval in de woning van haar familie deden, wist ze te ontsnappen. Later hoorde ze dat haar vader en een broer waren opgepakt. Met behulp van haar organisatie wist ze naar Turkije te ontkomen. Per vliegtuig ging ze op weg naar de Verenigde Staten waar een zus van haar woont. Op Schiphol werd ze tegengehouden. Ze moest noodgedwongen hier asiel aanvragen.
Rana kreeg een voorlopige verblijfsvergunning, begon de taal te leren en maakte plannen om een opleiding te gaan doen. In eigen land had ze de opleiding voor onderwijzeres afgerond. Ze wilde graag met kinderen werken. De intrekking van de verblijfsvergunning gooide haar plannen in de war. Sindsdien zat ze in een asielprocedure die niet erg opschoot. Aanvankelijk verbleef ze in een asielzoekerscentrum (AZC), waar ze nerveus werd van de drukte om haar heen en van het gebrek aan privacy. Ze woont inmiddels op een kamertje in een kleine stad. Wekelijks moet ze naar een AZC om zich daar bij de vreemdelingenpolitie te melden, waar ze elke keer weer vreselijk tegenop ziet. Ze krijgt de dag ervoor last van diverse nerveuze klachten en slaapt die nacht slecht.
Zij heeft enkele goede vrienden die ook uit het Midden-Oosten komen. Ze hebben weinig tijd voor haar, want ze zijn moeten hard werken. Verder kent ze weinig mensen. Ze heeft intensief contact met haar zuster, die regelmatig geld stuurt en opbelt. Haar zus is een soort moederfiguur voor haar. Van haar familie in Irak heeft ze niets meer gehoord en niemand weet wat er met hen is gebeurd. Haar zuster probeert hen op te sporen, tot nu toe zonder succes.
Op het spreekuur zie ik een ernstig depressieve jonge vrouw die een passieve, afhankelijke indruk maakt. Ze blijkt getraumatiseerd door geweldervaringen in een recent verleden. Zij lijkt erg te lijden onder het onduidelijke lot van haar ouders en broer en voelt zich daar mede verantwoordelijk voor. Het onderwerp is nauwelijks bespreekbaar omdat ze er zeer geëmotioneerd door raakt. De onzekere verblijfssituatie en het gebrek aan toekomstperspectief lijken de klachten in stand te houden. Naar haar gevoel verstrijken de jaren zonder dat ze iets aan haar ontwikkeling kan doen. Het ontbreken van enig toekomstperspectief maakt haar wanhopig.
De behandeling bestaat uit antidepressieve medicatie en steunende, structurerende gesprekken. Aanvankelijk staat het scheppen van een werkrelatie in een veilige sfeer voorop. Ik geef Rana uitleg over de relatie tussen de klachten en dat wat zij heeft meegemaakt. Ze krijgt adviezen om praktische zaken te regelen, zoals het Rode Kruis vragen om haar ouders op te sporen. Daarna wordt aandacht besteed aan het omgaan met de klachten. Ze leert wat ze kan doen om zichzelf meer onder controle te krijgen en woede-uitbarstingen te voorkomen. Ze zorgt voor een regelmatiger dag- en nachtritme en wordt geactiveerd om een dagprogramma te maken. Ontspannende bezigheden, zoals fietsen in de natuur buiten de stad, worden gestimuleerd. Verder wordt er in de gesprekken aandacht besteed aan haar gevoel van machteloosheid. Ze wordt gestimuleerd tot activiteiten die wél mogelijk zijn. Ze wil graag naar school om de taal te leren. Helaas lopen alle pogingen om haar bij een cursus aangemeld te krijgen op niets uit vanwege het ontbreken van de verblijfsvergunning. Uiteindelijk slaagt ze erin om contact met een buurthuis te leggen, waar ze nu met plezier als vrijwilliger meehelpt achter de bar en zo de taal leert. Wel realiseert ze zich steeds dat ze er niet echt bij hoort. Ze wordt somber als mensen over hun dagelijks leven en over hun familie praten.
De traumatische ervaringen zijn beperkt aan de orde geweest. Dat gebeurde naar aanleiding van nachtmerries waarin ze steeds voor zich zag hoe een vriend van haar werd doodgeschoten toen hij bij een wegblokkade werd aangehouden. Rana was daarvan getuige. Met de eye movement desensitization and reprocessing-procedure (EMDR, Shapiro, 1995; Ten Broeke & De Jong, 1999; Groenenberg & Van Waning, 2002) werden deze herinneringen behandeld en kwamen gevoelens van machteloosheid aan de orde. Rana had hierna minder indringende beelden van deze ervaring.
Na een behandeling van anderhalf jaar is ze stabieler, al blijft haar evenwicht wankel. Elke ontwikkeling in de asielsituatie (nieuw verhoor; wachten op de uitkomst ervan; opnieuw aan moeten melden bij een AZC; weer nieuw verhoor; weer afwachten….) roept grote spanning op die de klachten in verhevigde mate doet terugkeren. De behandeling is erop gericht Rana te ondersteunen en haar de mogelijkheid te bieden haar hart te luchten en adequaat met deze situatie om te gaan.
Als een vluchteling wél een verblijfsstatus heeft gekregen, kan er meer ruimte ontstaan voor verwerking van geweldervaringen en verliezen. Vaak gaat men zich de verliezen pas in volle omvang realiseren als men beseft dat men nu hier een leven moet opbouwen. Vragen rond aanpassing aan het nieuwe land doen zich voor en identiteitsproblemen kunnen ontstaan.
Identiteitsproblemen kunnen het gevolg zijn van een door de traumatische ervaringen omvergeworpen zelf- en wereldbeeld. Door alle ervaringen kan men er ook van overtuigd zijn geraakt dat men geen invloed meer kan uitoefenen op het eigen bestaan. Het zelfbeeld kan tevens verstoord zijn vanwege de ambivalente relatie tot het land van herkomst: het vroegere verblijf wordt geïdealiseerd, terwijl men zich nu vanwege de geweldervaringen nu afgewezen voelt. Veel vluchtelingen blijven hun situatie als tijdelijk ervaren, zelfs nadat ze een verblijfsvergunning hebben gekregen. Ze zijn meestal onder druk gevlucht en zouden liever ‘daar’ willen zijn dan ‘hier’; ze blijven zich betrokken voelen bij gebeurtenissen in hun land van herkomst. De eigen identiteit is gebaseerd op aspecten als ’vroeger en nu’, ’hier en daar’ (het land van herkomst), ‘ik en de ander’ en ’goed en fout’. Het is moeilijk om deze ambivalenties te verdragen (Akhtar, 1995). Om een innerlijke harmonie te bereiken moet de eigen geschiedenis en de relatie tot het land van herkomst worden herzien.
Akthar (1995) vergelijkt het proces van loslaten vanuit een psychoanalytisch gezichtspunt met het separatie-individuatieproces van het jonge kind. Hierin komen verlies- en rouwgevoelens naar voren, die gepaard gaan met woede, schuldgevoel en schaamte. Negatieve ervaringen in het dagelijkse leven, zoals problemen op het werk of gebeurtenissen die met de levensfase samenhangen, zoals het uit huis gaan van kinderen, roepen identiteitsvragen op. Soms doen deze zich voor als een vluchteling de mogelijkheid krijgt om naar zijn of haar land terug te keren en er een keuze gemaakt moet worden. De vraag ‘Wie ben ik en waar hoor ik thuis?’ wordt dan urgent.
De klachten waarmee vluchtelingen in de verblijfsfase worden aangemeld bij de GGZ hangen samen met de traumatische herinneringen en depressieve gevoelens. Vaak spelen er ook identiteitsproblemen en zingevingsvragen. In de behandeling wordt eerst gewerkt aan stabilisering en symptoomreductie. Daarna ligt het accent op het ondersteunen en bevorderen van de verwerking van de traumatische ervaringen en wordt de betekenis van de ervaringen voor de cliënt onderzocht. Verliesverwerking is een belangrijk onderdeel van dit proces.
Kurban is 36 jaar. Hij heeft last van herbelevingen overdag en nachtmerries 's nachts, kan nauwelijks slapen, is snel in paniek, kan zich niet concentreren en is zeer somber gestemd. Hij is afkomstig uit Iran en verblijft nu acht jaar in Nederland. Sinds drie jaar is hij gehuwd met een Iraanse vrouw, die ook vluchteling is. Ze hebben een dochter van twee jaar. Het ging in Nederland aanvankelijk vrij goed met hem: hij leerde de taal en volgde een opleiding voor maatschappelijk werker. Enkele maanden geleden begonnen de klachten, nadat hij in zijn werk in contact was gekomen met een Afrikaanse man die hem vertelde over het geweld dat hem overkomen was.
In Iran had Kurban een baan als docent aan de universiteit. Hij was actief in een illegale politieke groep, die zich richtte op ondermijning van het regime. Hij werd hiervoor opgepakt en vervolgens verhoord en gemarteld. Hij zat vier jaar gevangen. Om hem tot praten te dwingen (wat niet gelukt is) werd hij geconfronteerd met de marteling van zijn jongere broer. Zijn broer kwam daarbij om het leven. Kurbans herbelevingen hielden verband met deze herinneringen.
In de therapie besteedden we eerst aandacht aan de symptomen. Psycho-educatie over de symptomen werd gegeven, besproken werd hoe ermee om te gaan en ondersteunende medicatie werd voorgeschreven. Kurbans vrouw werd hierbij betrokken; ze leerde hoe ze haar man kon ondersteunen als hij een angstaanval kreeg. Daarnaast werden inzichtgevende gesprekken aangeboden. Kurban was iemand die altijd sterk gericht was geweest op overleven. Hij had moeite om te accepteren dat ook hij ziek kon zijn.
Bij verdere exploratie bleek dat hij zijn moeder op jonge leeftijd had verloren en zich altijd zeer verantwoordelijk had gevoeld voor zijn jongere broer en zus. In zijn beleving moest hij hen beschermen en voor hen altijd sterk zijn. Aan de hand van zijn vroegere ervaringen werd hem duidelijk hoe hij met problemen en verliezen in zijn leven had leren omgaan. Na dat besef werd verband gelegd met zijn copingstijl bij de recente traumatische ervaringen en met de gevoelde onmacht om zijn broer te beschermen. Hij verwierf inzicht in hoe deze ervaringen hem hadden veranderd en hij probeerde dat te accepteren. Een belangrijk thema in de behandeling werd ‘loslaten’. Dat betrof ook de wijze waarop hij in Nederland maatschappelijk functioneerde. Lange tijd had hij krampachtig geprobeerd op zijn vroegere niveau aan het werk te gaan. Hij werd zich bewust van zijn kwetsbare en sterke kanten en eiste niet meer zo veel van zichzelf als hij vroeger had gedaan. Zijn controlebehoefte nam af en hij leerde meer open te staan voor wat zich voordoet. Hij begon zichzelf te zien als een vluchteling uit Iran met een moeilijk verleden, die in Nederland probeerde een nieuw leven te beginnen en van elke dag iets probeerde te maken. Zijn vrouw steunde hem in zijn ontwikkeling. Ze heeft het in Nederland naar haar zin, ze heeft een baan en deelt met hem de verantwoordelijkheid voor het gezin.
Over de verre toekomst en eventuele terugkeer naar Iran denkt hij op dit moment niet veel na. Ook naar zijn familie in Iran probeert hij dit over te brengen. Vanuit zijn nieuwe visie ervaart hij meer ruimte voor zichzelf. Hoewel de nachtmerries verdwenen zijn en hij zich een stuk beter voelt, roepen de herinneringen aan de marteling van zijn broer nog steeds veel spanning op. Kurban voelt zich nu stevig genoeg om de confrontatie met de indringende herinneringsbeelden aan te gaan. We bereiden ons voor op een aantal EMDR-sessies.
In het leven van vluchtelingen speelt het thema ‘terugkeer’ een belangrijke rol. Veel vluchtelingen leven met het idee dat ze zullen terugkeren zo gauw zich in hun land een positieve verandering voltrekt. Als de terugkeer daadwerkelijk mogelijk wordt, kunnen zich diverse problemen voordoen die samenhangen met onverwerkte traumatische ervaringen, identiteitsproblemen, de moeite om de zekerheid van de verworvenheden in Nederland los te laten en opnieuw afscheid te moeten nemen. Als gevolg van deze problemen kan men last krijgen van psychosomatische klachten, slaapproblemen en herbeleving van traumatische ervaringen. Ook doen zich vaak gezins- en relatieconflicten voor (Schell & Muller, 2000
Carlos, een Chileense cliënt van 43 jaar die twintig jaar in Nederland woonde, stond op de lijst van mensen die uit ballingschap mochten terugkeren naar Chili. Tijdens zijn studietijd was hij vanwege politieke activiteiten opgepakt, verhoord en gemarteld. Daarna had hij enige tijd gevangen gezeten tot hij in Nederland, met zijn gezin, in ballingschap terecht kon. Zijn studie heeft hij nooit kunnen afmaken. In Nederland werkte hij als fabrieksarbeider om zijn gezin te onderhouden. Zijn idee was dat de situatie in zijn land spoedig zou omslaan en hij terug zou kunnen keren. Bij een terugblik op zijn leven stelde hij vast dat zijn jeugd voorbij was en hij niet veel bereikt had. Hij raakte in een crisis en kreeg last van depressieve klachten, slaapproblemen en nachtmerries.
De hulpverlening richt zich ook in deze fase allereerst op het hanteren van de symptomen. Daarnaast is de behandeling gericht op bewustmaking van de onderliggende angsten en onverwerkte traumatische ervaringen. Ook wordt aandacht besteed aan ambivalente gevoelens die het maken van de keuze ‘wel of niet terugkeren’ in de weg staan. Er wordt zowel individueel als met de partner gewerkt. Ook kan een gestructureerde groepstherapie rond het thema ‘terugkeer’ tot het behandelaanbod behoren (Schell & Muller, 2000
Tijdens de behandeling van Carlos werd eerst psycho-educatie toegepast. Daarin werd de relatie besproken tussen de klachten, de opgeroepen herinneringen en gevoelens, en de mogelijkheid van terugkeer. Er werd aandacht besteed aan de symptomen, onder meer door uit te leggen hoe het optreden van nachtmerries kan worden begrepen. Door zelfobservatie en door te zoeken naar een rustgevende manier om op de nachtmerries te reageren, werden deze minder storend. Aan de hand van zijn levensverhaal, vanaf het moment van de staatsgreep in Chili, werden daarna belangrijke ervaringen met hem besproken. Vervolgens werden zijn emoties over de keuzes die hij maakte, geëxploreerd. Die ervaringen zijn in de politieke context van dat moment geplaatst, op eenzelfde wijze als ook in de getuigenistherapie gebeurt (Van Dijk & Schreuder, 2000). Carlos kreeg geleidelijk wat meer greep op zijn leven en was in staat een plan te maken om zijn terugkeer voor te bereiden.
Net als bij de behandeling van getraumatiseerde mensen (Herman, 1993), is de therapeutische behandeling van vluchtelingen, ongeacht de verblijfsfase waarin ze zich bevinden, er allereerst op gericht een veilige relatie te scheppen. Daarna is er aandacht voor controle over de symptomen en voor de actuele problemen. Vervolgens kan er ruimte komen voor verwerking en betekenisverlening van de traumatische ervaringen. Bij vluchtelingen die nog wachten op asiel, is de actuele stress vaak zo groot dat aan verwerking (nog) niet mogelijk is.
De fase waarin de vluchteling zich bevindt, beïnvloedt de thema's die in de therapie aan de orde komen. In de fase waarin een vergunning voor asiel wordt afgewacht, speelt het thema ‘machteloosheid’ een centrale rol. In de verblijfsfase is ‘verlies’ een belangrijk thema. In de terugkeerfase staat de vraag ‘Waar hoor ik thuis?’ centraal. Tegelijkertijd dringt de vraag naar de eigen identiteit zich in alle fasen op.
De te behandelen problemen zijn gecompliceerd. De combinatie van posttraumatische stressverschijnselen met depressieve en psychosomatische stoornissen komt vaak voor. Van belang is een eclectische werkwijze waarbij diverse steunend structurerende en inzichtgevende methodieken van pas kunnen komen. Zo zal de traumabehandeling in het ene geval plaatsvinden met een symptoomgerichte therapie (EMDR) en in andere gevallen met een psychodynamische psychotherapie. De in deze bijdrage beschreven behandelingen zijn individueel toegepast. In één geval werd de partner bij de behandeling betrokken. In bepaalde gevallen, bijvoorbeeld als er verlies binnen een gezin speelt, kan gekozen worden voor gezinsgesprekken. Soms worden individuele behandelingen aangevuld met ontspanningsoefeningen in groepsverband. Er zijn tevens positieve ervaringen met themagroepen voor vluchtelingen, bijvoorbeeld wanneer het thema ‘terugkeer’ speelt.
Met thema's werken is ook een goede werkwijze voor lotgenotengroepen van vluchtelingen die al wat langer in Nederland verblijven en de behoefte hebben hun belevenissen onderling uit te wisselen (Driessen, 2003
Literatuur
Between past and future: Psychotherapy for refugees in different phases of residence in the Netherlands