Het dominante categorale denken dat tot uiting komt in de wijze van diagnostiek op basis van de DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) heeft de laatste decennia kritiek opgeroepen. Een van de bekendste critici is Livesley (2001), die vindt dat het categorale classificatiemodel van de DSM IV zijn tijd gehad heeft omdat het geen recht doet aan het multidimensionele karakter van psychiatrische syndromen en stoornissen. Het boek ‘Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek’ past bij de accentverschuiving van een classificerende benadering van persoonlijkheidspathologie naar een dimensionele visie. Bij de presentatie van het hier besproken boek, dat in november 2003 in de Centrale RINO-groep aan de voorzitters van de twee stichtingen Postdoctoraal Onderwijs werd aangeboden, werden de redacteuren Eurelings en Snellen geroemd als inspirerende docenten op het terrein van de psychodiagnostiek, die met hun grote ervaring en deskundigheid talloze studenten hebben begeleid op het vakgebied van de persoonlijkheidsdiagnostiek. Maar er is, zoals onder andere op het NIP-congres in oktober 2003 te beluisteren viel, ook kritiek op het model wegens het ontbreken van empirische onderbouwing. Redenen genoeg om dit boek ter hand te nemen en te bestuderen.
Doel van de auteurs is om een model te beschrijven waarin ze pogen om perspectieven uit verschillende theoretische kaders te integreren en eclectisch toe te passen op het gebied van de psychodiagnostiek. Het model beslaat zes domeinen; elk domein, behalve het eerste, gaat uit van een specifiek theoretisch kader en per domein wordt aangegeven met welke instrumenten de concepten uit dat kader kunnen worden gemeten. De achterliggende gedachte is dat de zes domeinen onderling gerelateerd zijn en dat er interactie bestaat tussen de verschillende gebieden. Beknopt samengevat, betreft het eerste domein de classificatie van manifeste symptomatologie (de assen I en II van de DSM IV) en is domein 2 bestemd voor de invloed van de omgeving op de manifestatie van de psychopathologie. De overige domeinen, van bewust toegankelijke schema's (3), van onbewuste schema's en de psychodynamische organisatie van de persoonlijkheid (4), van de invloed van hechtingservaringen (5) en van de genetisch bepaalde persoonlijkheids- en temperamentfactoren (6), brengen samen de diagnostiek van de achtergrondpathologie in kaart.
In het eerste hoofdstuk presenteren de auteurs elk domein met een zorgvuldig geschreven inleiding op de theoretische concepten en uitgangspunten. Veel aandacht wordt besteed aan het vierde domein, dat een centrale rol speelt in het model van dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Uitgegaan wordt van de gangbare psychodynamische theorieën: drifttheorie, objectrelatietheorieën, egopsychologie en zelfpsychologie. Concepten die op dit niveau in de diagnostiek centraal staan zijn verlangens, motieven, identiteitsdiffusie en -integratie, de aard en kwaliteit van de afweer en de aard van de angsten. Tevens wordt aandacht besteed aan de stabiliteit van het zelfgevoel en aan de wijze waarop dit zelfgevoel wordt gereguleerd.
Bij het onderzoek naar een dominant type objectrelatie staat de vraag centraal of de persoonlijkheid functioneert op een neurotisch, borderline- dan wel psychotisch niveau. Verder is de mate van rijpheid van de persoon van belang en de vraag of er sprake is van een neurotisch conflict of van een defect, zoals onduidelijk afgegrensde instanties id, ego en superego met primitieve afweer. De focus wordt vervolgens gelegd op de mogelijke differentiaties tussen de borderline-, de psychotische en de neurotische persoonlijkheidsorganisatie. Als illustratie hiervan worden patiënten beschreven met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie met primair narcistische dynamiek. De auteurs benutten het model van Kernberg om de persoonlijkheidsstructuur van onder meer narcistische stoornissen te verklaren. Hun schrijfstijl suggereert dat de persoonlijkheidsdynamiek echt zo in elkaar steekt als beschreven. Je vergeet hierdoor als lezer bijna dat het hier om een theoretische veronderstelling van persoonlijkheidsdynamiek gaat. De structurele persoonlijkheidspathologie wordt met de nodige figuren en schema's inzichtelijk gemaakt door de dimensies ‘vroege versus late stoornissen’ en mate van kwetsbaarheid in het tripartite model te integreren.
De bij dit domein passende instrumenten, zoals het Structurele Interview van Kernberg (1984) of het Ontwikkelingsprofiel van Abraham (1997), projectieve technieken en de theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI-1 (NVM), worden genoemd om hypothesen te genereren over de onderliggende structuurpathologie en dynamiek. In hetzelfde hoofdstuk valt de introductie op van de diagnostiek rondom hechtingsstijlen en mentale representaties, waarbij wordt gewezen op het verband dat in de literatuur wordt gelegd tussen hechtingsstijl en de interne beelden van zelf en ander. De conceptuele verwantschap tussen de hechtingsstijlen en de psychodynamische objectrelatietheorieën wordt daardoor zichtbaar. Tot slot wordt de nadruk gelegd op de interactie tussen de zes domeinen en de wisselwerking tussen nature (de trekken van het kind en zijn biologische constitutie en kwetsbaarheid) en nurture (traumatische interacties met de verzorgers en omgevingsstress). Over de theoriegestuurde profielinterpretatie wordt uiteengezet dat het van groot belang is om gegevens van persoonlijkheidstests niet afzonderlijk per schaal te beschrijven maar profielmatig te interpreteren. Omdat alle mogelijke combinaties van trekken kunnen voorkomen, is het volgens de auteurs van belang om de verschillende combinaties - door toepassing van psychodynamische theorieën - van betekenis te voorzien.
In hoofdstuk 2 en 3 wordt de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM en de recente versie van de MMPI, de MMPI-2, besproken. De auteurs beschrijven de inhoud van de NVM en hun werkwijze bij de profielanalyse voor een neurotische, een zwakke neurotische, een borderline- (met 8 subtypes) en een psychotische organisatie. De daarbij vermelde hypothesen zijn gebaseerd op de door Kernberg beschreven persoonlijkheidsstructuren en worden gegenereerd op basis van de verhouding tussen de NVM-dimensies ‘Psychopathologie’, ‘Verlegenheid’, ‘Negativisme’ en zo nodig ‘Somatisatie’. Illustratief is een figuur waarin geprobeerd wordt - het gaat immers om een theoriegestuurde interpretatie - om de beslissingsscores per dimensie, in termen van ‘hoger of lager dan’-scores, in te passen in de door Kernberg beschreven persoonlijkheidsstructuur. De NVM-interpretatie wordt transparant gemaakt door twaalf typeringen waarvoor de kritieke marges staan vermeld. Enerzijds is deze uitwerking handig en aanvaardbaar voorzover het om het genereren gaat van door de theorie aangestuurde hypothesen. Anderzijds kunnen de formules hun doel voorbijschieten wanneer een naïeve gebruiker ze klakkeloos toepast en niet beseft dat het hier om louter klinische hypothesen gaat. Dit roept bij mij associaties op met de vroegere Hathaway-codes, die in de jaren '70 van de vorige eeuw te onpas toegepast werden bij MMPI-1-interpretaties. Per code, die was gebaseerd op een specifieke schaalcombinatie, beschreef Hathaway in zijn kookboek de veronderstelde persoonlijkheid, die klinisch leek te kloppen, maar empirisch niet onderbouwd was, in ieder geval niet voor een Nederlandse populatie.
Om verkeerd gebruik te voorkomen stelden Luteyn en Kok (1985) een betrouwbare en goed gevalideerde NVM samen, waarmee zij afstand namen van de interpretatie van de profielen op de NVM. Enerzijds slaan Eurelings en Snellen de kritiek van Luteyn en Kok in de wind, anderzijds relativeren zij hun model aan het eind van hoofdstuk 2 door opnieuw te benadrukken dat het hier gaat om een interpretatiemodel dat klinische hypotheses genereert over het psychisch (dis)functioneren: ‘De met behulp van de NVM gegenereerde hypothesen dienen telkens aan de hand van het overige materiaal, waaronder anamnestische gegevens, te worden getoetst’ (p. 105). Helaas zijn deze verstandige adviezen niet aan iedereen besteed: er zijn genoeg diagnostici die alleen op de NVM blindvaren en hun interpretaties daarvan als absolute waarheden beschouwen.
In hoofdstuk 3 wordt op een gedegen wijze de MMPI-2 behandeld, van de afname, de beschrijving van de klinische hoofdschalen, de inhoudschalen, de experimentele schalen tot aan de theoriegestuurde klinisch dynamische profielinterpretaties met enkele scorecombinaties en typische prototypische profielen. De auteurs beschouwen de MMPI-2 als een onmisbaar instrument ter bepaling van de ernst van vermoede psychopathologie, de draaglast/draagkracht-verhouding, de zelfsturende vermogens en capaciteit tot stressmanagement bij complexe persoonlijkheidspathologie. Volgens Snellen en Eurelings wint de MMPI-2 aan waarde wanneer het instrument gebruikt wordt in samenhang met de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Zij zijn de mening toegedaan dat het onjuist is om in alle gevallen de beschreven informatie met betrekking tot codetypen uit de MMPI-2-handboeken over te nemen, maar in welke gevallen wél en in welke niet wordt niet duidelijk gemaakt.
De theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV), de Temperament and Character Inventory (TCI), de NEO-PIR-R (afkomstig uit The Big Five-traditie) en de Utrechtse Copinglijst wordt in hoofdstuk 4 beschreven. Volgens de auteurs bestaat er een toenemende internationale trend om ook dergelijke instrumenten profielmatig te beschouwen. De gegevens van de verschillende instrumenten worden in samenhang met elkaar geïnterpreteerd met behulp van zowel de empirische als klinische kennis. Dit is opnieuw een zorgvuldig geschreven hoofdstuk, waarin eerst elke vragenlijst apart wordt beschreven en vervolgens voorbeelden van profielinterpretaties worden gegeven die ook voor een korte screening worden aanbevolen. De Thematische Apperceptie Test (TAT), projectieve tekeningen en de Zinnen Aanvul Test worden in hoofdstuk 5 behandeld. De betrouwbaarheid en validiteit worden controversieel genoemd, waardoor deze projectieve technieken alleen te gebruiken zijn in samenhang met ander, objectiever en kwantitatiever materiaal. De auteurs bevelen aan om deze technieken niet automatisch of standaard te gebruiken, maar alleen ter beantwoording van een bepaalde vraagstelling.
De Ruiter behandelt in hoofdstuk 6 de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van de Rorschach Inktvlekken Methode, waarvan een aantal verschillende codeer- en interpretatiesystemen worden besproken. In Nederland heeft de komst van het Comprehensive system (Exner, 2001) volgens De Ruiter een nieuwe impuls gegeven aan psychodiagnostiek met behulp van de Rorschach. Naar haar mening wordt de empirische basis van het Comprehensive system steeds steviger. Zij beveelt deze test aan als onderdeel van het forensische onderzoek en bespreekt de liefde voor en fascinatie met de Rorschach, die voortkomt uit de ervaring dat je altijd weer nieuwe dingen leert over die test.
Teune en anderen behandelen in hoofdstuk 7 de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van twee semi-gestructureerde interviews: het Ontwikkelingsprofiel en het Structurele Interview. Naast de inhoudelijke informatie zijn er ook paragrafen opgenomen over de betrouwbaarheid en validiteit van deze methoden. Het Ontwikkelingsprofiel (Abraham, 1997) voldoet aan de eisen die gesteld worden aan de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en aan de interne betrouwbaarheid van een instrument voor persoonlijkheidsdiagnostiek. Naar de validiteit van het theoretische model van Kernberg is weinig empirisch onderzoek verricht. De auteurs citeren onderzoekers die van mening zijn dat de door Kernberg gebruikte concepten te abstract zijn, te weinig doorzichtig en moeilijk te operationaliseren. Dit impliceert naar mijn idee dat de in dit boek beschreven methoden niet meer opleveren dan klinische hypothesen over de dynamische persoonlijkheidsstructuur, die niet als absolute waarheden mogen gelden. Uit onderzoek over het Structurele Interview blijkt de interbeoordelaarbetrouwbaarheid gematigd tot substantieel te zijn.
Nicolaï beschrijft in een overzichtelijk hoofdstuk (8) de diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie. Naast het Adult Attachment Interview en de Adult Projective Test behandelt Nicolaï de Reflective Functioning Scale (RFS), een diagnostisch instrument dat is ontwikkeld door Fonagy en zijn medewerkers (Fonagy & Targhet, 1997) en dat pretendeert het vermogen tot mentaliseren te meten. De RFS kan, aldus Nicolaï, tevens dienen als meetinstrument om vooruitgang in de behandeling te meten.
Trijsburg en anderen bespreken in hoofdstuk 9 verschillende methoden om afweer te meten. In vergelijking met andere beoordelingsmethoden lijkt de Afweerfunctieschaal van de DSM IV klinisch nog het meest bruikbaar. Maar de betrouwbaarheid van deze schaal is twijfelachtig en om die reden verdienen protocollair toegepaste interviewmethoden de voorkeur boven deze en soortgelijke vragenlijsten. Rijkeboer en Boelen beschrijven in hoofdstuk 10 de diagnostiek van cognities en schema's. Naast een heldere bespreking van de niet-gestandaardiseerde en gestandaardiseerde diagnostiekmethoden zijn in dit hoofdstuk casusbesprekingen opgenomen, onder meer een waarin de dynamische profielinterpretatie wordt gecombineerd met de dynamische profielinterpretatie van de Schemavragenlijst. Snellen en Eurelings lichten in het elfde en laatste hoofdstuk de werkwijze en interpretatiemethode op basis van de multidimensionele integratieve diagnostiek toe aan de hand van drie casussen. Het aantal afgenomen tests varieert per casus van tien tot vier.
Concluderend: een goed verzorgd en gedegen handboek, geschreven door experts. Dit boek verdient de aandacht van vakgenoten die, al dan niet in combinatie met psychotherapie, psychodiagnostiek bedrijven - mits men blijft beseffen dat de in dit boek beschreven methode alleen klinische hypothesen kan genereren. Er bestaat nog weinig empirische steun voor het persoonlijkheidsmodel van Kernberg, al kent ook de DSM IV een tripartite onderverdeling in clusters. Door dit gebrek aan evidentie wordt het twijfelachtig of de pretenties van dit model, zoals aanbevelingen voor geschikte behandelvormen, wel kunnen worden waargemaakt. In dat opzicht moeten we, zoals zo vaak, wachten op meer onderzoek. Maar dit alles neemt niet weg dat de auteurs een waardevol boek voor de klinisch werkende collegae hebben geschreven.
