De jaarlijkse studiemiddag van het Nederlands psychoanalytisch instituut werd ook ditmaal gehouden in de mooie St. Olofskapel van het Barbizon-hotel in Amsterdam, een uitstekende locatie om je een middag grondig in een onderwerp te verdiepen. Waarschijnlijk sprak de titel ‘Floddertje en mevrouw Helderder’ erg aan, want het aantal inschrijvingen overtrof ruimschoots het beschikbare aantal zitplaatsen. Als vervolg op de studiemiddag van 2002 over mentaliseren ging het dit jaar over regulatiestoornissen. De figuren uit de kinderboeken van Annie M.G. Schmidt illustreren goed het onderwerp van deze middag: Floddertje, het meisje dat van de ene in de andere calamiteit belandt, is een duidelijk voorbeeld van onderregulatie, terwijl mevrouw Helderder, de overangstige poetsmevrouw, een goed voorbeeld is van overregulatie. Op deze middag werd aandacht besteed aan de psychoanalytische kijk op regulatiestoornissen, wat eronder wordt verstaan, hoe ze kunnen worden vastgesteld en wat eraan te doen is. Inherent hieraan was een uitvoerige bespreking van de vroege ouder-kindrelatie, waarin deze regulatieprocessen worden ontwikkeld en gevormd.

Na de opening door de voorzitter van de dag, I. Mettrop-Wurster, hield M. Rexwinkel een heldere presentatie over de regulatieprocessen in de vroege ouder-kindrelatie. Zij verbond het vorige studiemiddagthema ‘mentaliseren’ met affectregulatie en zette de theorie over beide thema's uiteen. Affectregulatie is het vermogen om te komen tot veranderingen in de intensiteit van affect en is een proces van interactie tussen omgeving en biologie. Voor een klein kind wordt een optimale affectregulatie gecreëerd in een omgeving waarin het zich veilig voelt, maar waarin tegelijkertijd de nieuwsgierigheid wordt gestimuleerd. Aan de hand van een videofragment liet zij zien dat affectregulatie een proces is tussen ouder en kind met wederzijdse feedback over het niveau van opwinding van de baby. Door bijvoorbeeld weg te kijken doet de baby hier actief in mee. Rexwinkel benadrukte sterk dat een goede affectregulatie het resultaat is van het vermogen om mismatches te herstellen, dat wil zeggen: van de balans tussen verstoringen en regulatie. Ook wel match, mismatch en reparatie. Bij regulatiestoornissen is er te veel of te weinig regulatie en als gevolg daarvan een verstoorde zelfregulatie, wat kan leiden tot problemen met taal, perceptie en affectieve problemen. Ook de verschillende rollen van moeders en vaders werden benadrukt. Tussen vaders en moeders bestaat over het algemeen geen verschil in hechting, maar wel in regulatie. Vaders zorgen veelal voor hogere niveaus van spanning bij een baby en spreken daarmee het explorerende systeem van de baby aan. Verder vertelde Rexwinkel over een diagnostisch classificatie-instrument dat in ontwikkeling is voor 0 tot 3 jarigen, de DC 0-3, een instrument om ‘geestelijke gezondheid en ontwikkelingsstoornissen in baby- en kindertijd' te bepalen. Uit onderzoek blijkt steeds duidelijker dat al op een leeftijd van 4 tot 8 maanden te voorspellen is hoe de affectregulatie van een kind zal zijn op vierjarige leeftijd. Verstoringen in de allervroegste relaties hebben dus verstrekkende gevolgen op latere leeftijd en daarmee wordt het belang van vroegtijdige interventies onderstreept.

F. Slijper ging vervolgens nader in op de rol van de vader bij affectregulatie. Met een interessant voorbeeld van onderregulatie bij een jongen die zowel een vader als een stiefvader heeft, maakte zij duidelijk hoe belangrijk mentaliseren is. Moeder bleek niet in staat om het kind te helpen zich een beeld te vormen van die vaders; de jongen was bij gebrek aan het vermogen tot mentaliseren niet in staat zich ‘de vaders eigen te maken’ en zich los van moeder te ontwikkelen. Hij was ongericht agressief en nam in de therapie aanvankelijk geen enkel initiatief. Pas toen in de therapie de aandacht van de jongen bewust op zijn gevoelens werd gericht, leerde hij iets over zijn innerlijke leven en kon hij zich een beeld gaan vormen van zijn vaders. Of het bij zijn verstoring vooral ging om de rol van de vaders of meer om de inperkende rol van de moeder bleef wat in het midden. Wat wel goed naar voren kwam, is hoe belangrijk het is om met het kind te praten over de andere ouder, ook als die afwezig is, om de triangulatie te bevorderen. De voordracht ging dus vooral over het belang van mentaliseren om daarna te kunnen komen tot affectregulatie.

Vervolgens was het woord aan J. Ubbels. Hij nam de zaal met veel genoegen mee naar de krochten van het broekpoepen (encopresis). Hij vertelde over de behandeling van een jongen met overregulatie. Deze jongen had een zeer ingehouden gevoelswereld en tegelijkertijd een heel sterke arousal (en zijn ouders trouwens ook) als de poep loskwam. Dit zorgde voor een heftig innerlijk conflict. De therapie was erop gericht hem juist niet met afschuw en onbegrip tegemoet te treden – wat hem in de reguliere gezondheidszorg veelvuldig was overkomen –, maar om mee te gaan in de fantasieën van de jongen over onderaardse gangen, gevaarlijke gebieden, kernkoppen en onderzeeërs. De jongen had een gewelddadige gevoelswereld en de crux van de therapie was dat hij dat even niet hoefde te mentaliseren, maar dat het er breeduit mocht zijn. Maar toen de jongen met racistische uitlatingen kwam, werd de therapeut in een lastig pakket gebracht. Ook hierin meegaan? De interventie van Ubbels luidde daarop dat anderen racisme natuurlijk afkeurden én dat het mogelijk bij de jongen ging om eigen gevoelens van kleinheid en minderwaardigheid. Wat ‘anderen’ in deze interventie precies moesten was nog een punt van discussie achteraf, maar de jongen reageerde met schaamte en dat kan als stap vooruit worden gezien. Door zich allereerst zijn gewelddadigheid en later schaamte, kleinheid en eenzaamheid toe te eigenen kon de jongen een belangrijke ontwikkelingsstap zetten en hield het broekpoepen op.

Na de theepauze gingen J. Zevalkink enJ. Verheugt in een gecombineerde bijdrage verder met dat wat eigenlijk het kader van de middag was: de verschillende vormen van regulatiestoornissen en de diagnostiek ervan. Bij affectregulatie gaat het om de intensiteit van affect, de controle over gevoelens en de frequentie waarin bepaalde categorieën gevoelens voorkomen. Zevalkink zette de verschillen uiteen tussen overregulatie, onderregulatie en een combinatie van de twee. Bij overregulatie, zoals in het voorbeeld van Ubbels, worden problemen over het algemeen geïnternaliseerd, worden negatieve gevoelens weggewerkt en positieve affecten niet als erg aangenaam gezien. Bij onderregulatie, zoals in het voorbeeld van Slijper, zijn alle intensieve affecten onaangenaam, is er veel woede en wantrouwen en wordt problematiek geëxternaliseerd. In het geval van onder- en overregulatie tegelijkertijd zijn alle affecten onaangenaam en is het basale mechanisme fundamenteel gestoord. Op het Npi wordt onderzoek gedaan naar het verband tussen affectregulatie en gehechtheid. Hiervoor wordt een test gebruikt die het kind confronteert met een opstelling van een soort playmobile, waarbij de testleider een verhaaltje vertelt. Het kind moet dit verhaaltje afmaken en het krijgt er dan ook nog een paar vragen over. Verheugt ging door op het klinische gebruik van deze gehechtheidsverhalen (Hodges, Hilman & Steele, 2002). Er zijn vijf diagnostische variabelen bij het vaststellen van de affectregulatie: de mate van coherentie van een verhaal, de mate van vermijding van de inhoud van een verhaal, de vorm van de zelfrepresentaties en representaties van de ander, de hantering van angst, spanning en agressie en ten slotte de mate van desorganisatie van een verhaal. Bij vermijdende gehechtheid blijkt het vooral te gaan om overregulatie, bij ambivalente gehechtheid van onderregulatie en bij gedesorganiseerde gehechtheid van een variant van onder- en overregulatie tegelijk. De lezingen van Zevalkink en Verheugt waren vooral zo interessant omdat nadenken over diagnostiek bijdraagt aan nog beter en gefundeerder begrip van wat er wordt verstaan onder affectregulatie.

M. Schmeets besloot de serie lezingen met enkele theoretische beschouwingen over affectregulatie. Hij legde uit hoe affectregulatie wordt aangeleerd. Bij affectregulatie gaat het erom nieuwsgierigheid te stimuleren en te voorkomen dat het kind overspoeld wordt door gevoelens. Dit proces vindt plaats binnen de moeder-kindrelatie in een co-regulatie. Het is dus geen proces van ‘spiegelen’ zoals Winnicott veronderstelde, of van stimulus-respons, nee, we moeten transactioneel denken om affectregulatie te begrijpen. De moeder reflecteert namelijk niet alleen de baby, maar de baby reflecteert ook zijn moeder. Schmeets vertelde dat de baby al in het eerste levensjaar verwachtingen ontwikkelt over patronen en dat die aan het eind van het eerste levensjaar worden geabstraheerd en gegeneraliseerd. Dus er is dan al een representatie van een objectrelatie, die later zichtbaar kan worden in de overdrachtsneurose in een analyse. De strategie bij uitstek om tot affectregulatie te komen is projectieve identificatie. Bij dit mechanisme worden moeilijke affecten aangeboden aan de moeder om ze te reguleren. Moeder neemt het affect op, ontgift het en geeft het terug aan de baby. Gebeurt dit proces niet goed genoeg dan is de baby noodgedwongen bezig zichzelf constant te reguleren, wat als een vorm van traumatisering gezien kan worden. De baby zal namelijk eerst veel moeite doen om het contact met moeder te herstellen en zal gaan huilen, maar lukt dat niet, dan treedt er dissociatie op, gevoelloosheid, vermijding en meegaandheid. Aan de hand van een waarschijnlijk voor velen bekend videofragment werd dit proces verduidelijkt. In het fragment, met een responsieve moeder en een levendige, reagerende baby, waarin de afstemming tussen moeder en kind heel duidelijk is, reageert de moeder plotseling niet meer op de baby (als opdracht in dit korte experiment) en nadat de baby enkele vergeefse pogingen heeft gedaan de moeder weer tot leven te wekken en tot interactie te bewegen, trekt de baby zich terug, hij begint te kwijlen en we kennen hem niet meer terug. Het is een heel aangrijpend fragment, waarschijnlijk omdat de traumatisering, die gelukkig in dit geval kortstondig is, zo voelbaar wordt. Vervolgens ging Schmeets verder met de betekenis hiervan voor de klinische praktijk. Het is van groot belang om als therapeut in staat te zijn om te voelen wat een cliënt zelf niet voelt. In het voorbeeld van de jongen van Ubbels, die de schaamte over zijn agressie jegens slachtoffers niet kon voelen, was het zo belangrijk om de jongen zijn schaamte terug te geven. Dat stelt wel heel hoge eisen aan therapeuten: zij moeten in staat zijn om die projectieve identificaties te verdragen. Als de therapeut de projectieve identificaties van de cliënt niet kan verdragen, of misschien zelfs zijn eigen moeilijk te verdragen gevoelens aan de patiënt wil geven, levert dit natuurlijk een ernstige verstoring op van het analytische instrument en van de therapie.

Na de heldere en zorgvuldige uiteenzetting van Schmeets volgde ten slotte een korte discussie waarin vooral het aansprekende verhaal van Ubbels nog eens onder de loep werd genomen.

De hele studiemiddag was zeer gedegen voorbereid. Duidelijk was dat de sprekers hun lezingen goed op elkaar hadden afgestemd en dat de casuïstiek en de videofragmenten zorgvuldig waren gekozen. De lezingen werden overzichtelijk gepresenteerd, duurden niet te lang en waren ook voor de mensen zonder psychoanalytische achtergrond goed te volgen. Na de pauze gaven de lezingen wat meer basale uitleg over de theorie van affectregulatie, hoe dat te meten is en hoe je daar als therapeut in de praktijk mee om kunt gaan. Daardoor was beter te begrijpen waarover de andere sprekers het vóór de pauze hadden gehad, wat de vraag opriep of de lezingen niet beter omgedraaid hadden kunnen worden. Maar al met al was het toch een mooie middag, zelfs voor de mensen die op de grond hadden moeten zitten. We zijn veel te weten gekomen over recente onderzoekingen en het belang van affectregulatie. Op weg naar huis konden we ons het hoofd breken over de vraag hoe het zit met de affectregulatie van onszelf als therapeuten. Het is duidelijk geworden dat je de regulerende aspecten van de therapeutische relatie in moet zetten om de affectregulatie bij een kind of volwassen cliënt alsnog op gang te brengen. Hoe belangrijk is dan wel niet de affectregulatie van de therapeut! We mogen hopen dat dit het onderwerp wordt van de volgende studiemiddag. Ik kijk er al naar uit, evenals naar het boek dat volgend jaar naar aanleiding van deze studiemiddag verschijnt.

Literatuur