Groepscohesie wordt meestal gedefinieerd als de therapeutische relatie in een groepstherapie, die ontstaat uit het agglomeraat van drie soorten relaties: de relatie tussen groepslid en groepstherapeut, die tussen groepslid en groepslid en die tussen groepslid en groep. Cohesie in groepstherapie is een effectieve therapeutische factor, zo luidt de conclusie van het Steering committee (2001), dat haar mening baseert op metastudies over groepscohesie.
Deze evidence based status is gebaseerd op een groot aantal studies, maar deze studies hebben veel beperkingen. Zo lopen de definities van cohesie sterk uiteen en wordt het concept zeer verschillend geoperationaliseerd. De inhouds- en begripsvaliditeit van cohesie en de betrouwbaarheid en interne validiteit van de instrumenten om groepscohesie en verwante concepten te meten laten nog veel te wensen over (Dierick & Lietaer, 2002). De onderzochte groepsmodellen variëren in populatie, setting, te behandelen stoornissen, theoretische oriëntatie en ontwikkelingsfase. De rol van de groepstherapeut in het bewerkstelligen van optimale relaties varieert per genoemde parameter, wat de generaliseerbaarheid van de bevindingen ernstig beperkt. Methodologische tekortkomingen verzwakken verder bovengenoemde conclusie van het Steering committee. De meeste studies zijn cross-sectioneel en rapporteren slechts correlaties; oorzaak en gevolg zijn dan niet te onderscheiden. De bestudeerde groepen verschillen verder op belangrijke parameters als behandelduur, het moment waarop de cohesie wordt gemeten en de daarbij gebruikte meetinstrumenten.
Kortom: studies over groepscohesie lopen zowel in hun definitie, bron als methoden uiteen. Zelfs bij gelijke definities van een bepaald facet van cohesie zijn verschillende resultaten mogelijk als gevolg van uiteenlopende methoden en bronnen (Burlingame, Fuhriman & Johnson, 2001; Lietaer & Dierick, 2003
In dit artikel wordt het concept ‘cohesie’ onder de loep genomen. Allereerst wordt nagegaan wat groepscohesie inhoudt, welke dimensies het begrip heeft en hoe de onderzoeksbevindingen zijn te ordenen op grond van recente theoretische analyses. Vanaf het begin geeft onderzoek naar groepscohesie aanleiding tot begripsverwarring. In de volgende paragraaf wordt de ontwikkeling van een enkelvoudige naar een multidimensionele opvatting geschetst.
Kurt Lewin gebruikte als eerste onderzoeker de term ‘groepscohesie’. In zijn onderzoek naar groepsdynamica stelde hij vast dat de mate van controle die de groepsleider uitoefende een direct effect had op de mate waarin onder de deelnemers een ‘wij-gevoel’ ontstond (Lewin, Lippitt & White, 1939). Corsini en Rosenberg (1955) wezen op een ander facet van groepscohesie. Zij zochten in driehonderd publicaties over groepspsychotherapie naar uitspraken waarin ze een antwoord konden vinden op de vraag ’Welke mechanismen leiden tot succesvolle therapie en wat behoort tot de essentie van de groepstherapeutische situatie?’ Ze kwamen het concept ‘acceptance’ het meest tegen als een therapeutisch geachte factor. Daarnaast vonden zij acht andere therapeutische factoren. Yalom (1975) heeft daarna, deels onder een andere benaming, elf groepstherapeutische factoren gedefinieerd, waaronder cohesie. Yaloms vragenlijstoperationalisaties bestonden uit twaalf schalen (Yalom, Tinklenberg & Gilula, ongepubliceerd, geciteerd in Yalom, 1995) of veertien items (Lieberman, Yalom & Miles, 1973). In factoranalytisch onderzoek bleek later dat deze schalen onvoldoende of helemaal niet begripsvalide zijn (Dierick, 2001; Dierick & Lietaer, 2002). Bloch & Crouch (1985) omschreven tien groepstherapeutische factoren. Zij gebruikten niet het begrip ‘groepscohesie’, maar ‘acceptance’.
In de meeste studies werd het relatieve belang van de groepstherapeutische factoren in uiteenlopende populaties op rangordeniveau onderzocht. Meten op dit niveau heeft als nadeel dat we niet te weten komen hoeveel de therapeutische factoren van elkaar verschillen en of die verschillen significant zijn(Lietaer & Dierick, 2003). Inbehandelgroepen op psychiatrische afdelingen werd cohesie gemiddeld als de belangrijkste en in ambulante inzichtgevende groepen als vierde belangrijke therapeutische factor door de patiënten aangeduid. In deze studies werden de individuele percepties van patiënten in groepsbehandeling door middel van vragenlijsten herleid tot de door Yalom of Bloch en Crouch vooraf vastgestelde therapeutische factoren (Colijn, Hoencamp, Snijders, Van der Spek & Van Duivenvoorden, 1991
Yalom beschouwde groepscohesie als het equivalent van de relatie in de individuele therapie en verstond hieronder de relatie van het groepslid met de groepstherapeut, met de andere groepsleden en met de groep als geheel. De resultante van de krachten die op de leden inwerken om in de groep te blijven, zou de attractiviteit van de groep voor zijn leden opleveren.
Bloch en Crouch (1985) veronderstelden, evenals Bednar en Kaul (1978) en Kaul en Bednar (1986), dat het begrip cohesie een multidimensioneel karakter heeft met een voorwaarden scheppende en een therapeutische waarde. Het ‘wij-gevoel’, als groepsklimaat, werd als voorwaarde voor verbetering gezien, omdat alleen op die basis overige therapeutische factoren werkzaam zijn. Zonder cohesie is bijvoorbeeld de kans om universele kenmerken te ontdekken – ‘herkenning geeft erkenning’ –, tot zelfonthulling over te gaan of van elkaar te leren door feedback gering.
Een andere dimensie van cohesie – geaccepteerd worden – heeft de kenmerken van een therapeutische factor. De ervaring door anderen geaccepteerd te worden en te blijven, terwijl je jezelf steeds meer persoonlijk laat kennen en de anderen kanten van je zien die je liever verborgen wilde houden, is vaak voor deelnemers in behandelgroepen een bijzondere, corrigerende ervaring (Colijn & Snijders, 1993
| 1. |
erbij horen en zich goed voelen;
|
| 2. |
inzet en betrokkenheid ervaren;
|
| 3. |
reacties krijgen;
|
| 4. |
ruimte voor persoonlijke inbreng en respect voor eigen grenzen;
|
| 5. |
empathie en begrip:
|
| 6. |
bevestiging;
|
| 7. |
waardering en steun;
|
| 8. |
echtheid en zelfonthulling van anderen.
|
Verder onderzoek van Dierick (2001), Dierick & Lietaer (2002) en Lietaer & Dierick (2003) leverde belangrijke nieuwe inzichten op over de inhoud van het begrip ‘groepscohesie’ als therapeutische factor, doordat de visie van de groepsleden open werd bevraagd en niet volgens vooraf vastgestelde criteria werd geclassificeerd, zoals bij Yalom en Crouch. In het vervolg ga ik hier nader op in.
Definities van cohesie hebben zich ontwikkeld van breed en diffuus naar steeds specifieker, van ambigu naar coherent en van de accentuering van een geheel naar het samenspel van aspecten. Cohesie is niet op te vatten als iets dat er wel of niet is in een groep. Het is een proces dat zich kan ontwikkelen en dat in die ontwikkeling verschillende vormen kan aannemen. Twee recente theoretische onderscheidingen zijn vermeldenswaard.
Hoijtink (2003) vat cohesie op als een groepsdynamisch begrip. In plaats van de term ‘cohesie’ gebruikt hij de uitdrukking ‘cohesieve krachten’, die beter aangeeft dat het om een samenspel van meerdere elementen en processen gaat. Hij baseert zijn indeling op de literatuur over de inhoudelijke kant van cohesie (Karsdorp, 2000). Hoijtink onderscheidt twee aspecten van cohesie, de interpersoonlijke attractie en de sociale attractie, die als cohesieve krachten zorgen voor eenheid en binding in een groep. Interpersoonlijke attractie is de mate waarin groepsleden elkaar mogen. Cohesie wordt in de groepstherapeutische literatuur vaak zo omschreven en veel onderzoek is op dit aspect gebaseerd. Deze invalshoek komt voort uit de zelfrapportagemetingen van Frank (1957), die het concept omschreef als ‘de aantrekkingskracht van de groep’. Deze opvatting heeft een belangrijke beperking. Je kunt je tot een groep aangetrokken voelen, los van de mate waarin je je tot de groepsleden aangetrokken voelt. Het tweede aspect, de sociale attractie, geeft aan dat men zich tot een groep aangetrokken kan voelen, onafhankelijk van de mening die men heeft over de individuele groepsleden. De bron ervan is gelegen in de groep als geheel en in datgene wat de groep vertegenwoordigt.
| 1. |
De term ‘primaire cohesie’ verwijst naar de cohesieve krachten die in iedere groep aanwezig zijn, ongeacht de taakstelling, samenstelling of omstandigheden.
Zelfs in een minimale groepssituatie, bijvoorbeeld als proefpersonen die elkaar niet kennen door loting worden ingedeeld in
twee gelijkwaardige groepen, ontstaat er al een gemeenschappelijk ‘groepsgevoel’. Het begrip ‘secundaire cohesie'verwijst naar de cohesieve krachten die meer gebonden zijn aan de specifieke groep en dus per groep kunnen verschillen.
|
| 2. |
Met interpersoonlijke cohesie wordt bedoeld de mate waarin groepsleden elkaar mogen. Het begrip hangt nauw samen met de interpersoonlijke attractie en
wordt er vaak mee verwisseld. Onder interpersoonlijke attractie vallen aspecten als zich tot elkaar aangetrokken voelen en
trots zijn om bij een groep te horen. Taakcohesie betreft de mate waarin de leden van een groep met elkaar samenwerken en elkaar helpen bij een groepstaak. Sommige theoretici
spreken in dit verband van de instrumentele waarde van een groep.
|
| 3. |
Met horizontale cohesie wordt de aantrekkingskracht tussen de groepsleden bedoeld. De verticale cohesie verwijst naar de band die de groepsleden met de groepsleider hebben.
|
Om in een metastudie de onderzoeksbevindingen te ordenen hanteerden Burlingame, Fuhriman en Johnson (2002) een andere theoretische indeling. Zij volgen de definitie van Yalom (1995). Naar hun mening bestaat de primaire relatie die ten grondslag ligt aan de cohesie van de groep, vanuit het perspectief van de patiënten, uit de relaties tussen groepslid en groep, tussen de groepsleden onderling en tussen groepslid en therapeut. De primaire relatie wordt in hun visie aangevuld door twee secundaire relaties: die van de groepstherapeut met de groep en in geval van een co-therapeut die tussen de therapeuten.
| 1. |
De intrapersoonlijke elementen van cohesie betreffen de mate waarin een groepslid zich geaccepteerd voelt, zich persoonlijk verbonden voelt met
de groep en de groep trouw blijft.
|
| 2. |
Intragroepselementen van cohesie zijn bijvoorbeeld de aantrekkingskracht en de competentie van de groep.
|
| 3. |
De interpersoonlijke elementen zijn elkaar mogen, vertrouwen, steunen en om elkaar geven, elkaar stimuleren om van elkaar te leren en de gezamenlijke
inzet in het werk dat in de groep moet worden verricht.
|
| 4. |
In dit theoretische model zijn de elementen van cohesie ingebed in een bredere context, de structurele dimensie, die de grenzen en de procesvorming van de genoemde relaties definieert. De omvang en samenstelling van de groep,
bijvoorbeeld, worden door de therapeut opgelegd en deze structurele kenmerken beïnvloeden de kwaliteit en de ontwikkeling
van de interpersoonlijke relaties die zich gaan aftekenen als de groep langere tijd bijeenblijft.
|
Deze ordening in het concept groepscohesie geeft veel reliëf aan de inhoudelijke aspecten van cohesie, maar vertoont ook overlap. Voor de theoretische disputen over deze ordeningsprincipes wordt verwezen naar Dion (2000) en Karsdorp (2000
Dierick (2001) constateerdeeen gebrek aan begripsvaliditeit van de oorspronkelijke en gangbare indeling van therapeutische factoren (Yalom, 1995; Crouch, Bloch & Wanlass, 1994). In deze paragraaf worden enkele samenhangen beschreven tussen therapeutische factoren uit het onderzoek van Dierick (2001), Dierick en Lietaer (2002) en Lietaer en Dierick (2003), waarin de ervaringen van deelnemers in groepstherapie open bevraagd werden. Zij construeerden een model van therapeutische factoren op basis van nauwgezet multivariaat onderzoek, dat uitmondde in een betrouwbare en gevalideerde Groepstherapeutische factoren cliënt-vragenlijst, (GTF-CV). De gegevens voor hun onderzoek werden verzameld bij 602 groepsleden en 77 therapeuten in 83 groepen. Zij onderscheidden vijf typen groepen: klinische en ambulante groepspsychotherapie, groeigroepen, leertherapiegroepen voor psychotherapeuten in opleiding en practicumgroepen voor studenten klinische psychologie. In hun steekproef waren verschillende groepstherapeutische oriëntaties vertegenwoordigd: cliëntgericht, psychoanalytisch, Gestalt, gedragstherapeutisch en drama- en lichaamsgericht. Zij gebruikten een vragenlijst met 28 basisschalen. Met behulp van clusteranalyse werden deze teruggebracht tot een aantal hoofdschalen. Op basis van factoranalyses van de scores op deze basisschalen onderscheiden zij – naast een factor ‘Globale werkzaamheid van de therapeutische factoren’ – twee factoren, ‘Relationeel klimaat’ en ‘Psychologisch werk'. De globale werkzaamheid van de therapeutische factoren blijkt het sterkst samen te hangen met drie hoofdschalen: ‘Zelfinzicht en vooruitgang’, ‘Interactionele bevestiging’ en ‘Cathartische zelfexpressie’. Deze drie schalen blijken de centrale therapeutische factoren te zijn. Binnen de factor ‘Relationeel klimaat’ blijkt de hoofdschaal ‘Groepscohesie’ het sterkst het eigene van deze dimensie te vertegenwoordigen. Binnen deze hoofdschaal ‘Groepscohesie’ valt op dat ‘Meeleven en steun’ en ‘Aanvaarding’ als het belangrijkst worden gezien. Er bestaan relatief hoge intercorrelaties tussen de basisschalen ‘Meeleven en steun’, ‘Intieme zelfonthulling in een ontvankelijk klimaat’ en ‘Gevoelens doorleven en luchten’. Deze correlaties geven aan dat intieme zelfonthulling en gevoelens doorleven en luchten in hoge mate in een ontvankelijk klimaat dienen te gebeuren om therapeutisch te kunnen zijn (Dierick & Lietaer, 2002, p. Q6.17
De factor ‘Psychologisch werk’ wordt het meest vertegenwoordigd door de hoofdschaal ‘Zelfinzicht en vooruitgang’. ‘Interactionele confrontatie’ neemt als therapeutische factor een aparte plaats in. Er bestaat een zwak verband tussen ‘Interactionele confrontatie’ en ‘Groepscohesie’ en een sterk verband met ‘Interactionele bevestiging’, wanneer die gepaard gaat met ‘Wederzijds positieve gevoelens uitwisselen’. Maar ‘Interactionele bevestiging’ vertoont weer een grotere samenhang dan ‘Interactionele confrontatie’ met de andere hoofdschalen die onder de factor ‘Relationeel klimaat’ ressorteren.
‘Cliëntbeoordeling van verandering’ (een samengestelde maat) vertoont hoge correlaties met alledrie de factoren: de globale werkzaamheid van de therapeutische factoren, ‘Relationeel klimaat’ en ‘Psychologisch werk’. De cliëntbeoordeling van tevredenheid hangt vooral samen met het ervaren van ‘Groepscohesie’ en dan in het bijzonder op de elementen ‘Aanvaarding’, ‘Saamhorige werkgroep’ en ‘Vertrouwen in de groepstherapeut’.
Kortom: cohesie staat niet op zichzelf: bovenstaande bevindingen laten zien dat de werkzaamheid van cohesie mede afhangt van andere voorwaarden scheppende variabelen.
In deze paragraaf keren we terug naar de eerste pogingen om het concept ‘cohesie’ te operationaliseren. We schetsen de moeizame ontwikkelingen op dit onderzoeksterrein, die uiteindelijk leidden tot ongeveer twintigschalen om cohesie te meten. De oorspronkelijke notie van groepscohesie, in de definitie van de aantrekkingskracht van de groep, werd geoperationaliseerd door Gross (1957) in zijn Gross cohesiveness scale, (GCS),die door Yalom, Houts, Zimberg en Rand (1967) en Stokes (1983) werd herzien. Deze schaal is een van de meest gebruikte zelfrapportagevragenlijsten die groepscohesie meet als de individuele aantrekking tot de groep en de individuele aantrekking tussen de groepsleden onderling. De vragenlijst valt zowel in de categorie van de intrapersoonlijke als de interpersoonlijke ‘dimensie’. Het gaat om vragen als: ‘Hoe leuk vind je de groep waar jij deel van uitmaakt?’ en ‘Hoeveel van de groepsleden passen in jouw ideale beeld van een goed groepslid?’ (Karsdorp, 2000). Onderzocht werd hoeveel dimensies de GCS omvatte. Cota, Dion en Evans (1995) stelden uiteindelijk vast dat deze schaal eendimensionaal is.
Het bekendste onderzoek uit de beginjaren werd uitgevoerd door Yalom en anderen (1967). Zij bestudeerden 40 patiënten in vijf behandelgroepen gedurende een jaar. Bij de vragenlijsten, die zij vóór en tijdens de behandeling afnamen, was een cohesievragenlijst inbegrepen. Tevens hielden zij een gestructureerd interview aan het eind van het jaar. De onderzoekers vonden een positieve relatie tussen cohesie enerzijds en de door de patiënten gerapporteerde afname van symptomen en hun beoordeling van algemeen functioneren anderzijds. De populariteit (in de zin van geaccepteerd zijn) van een groepslid correleerde in sterke mate positief met een gunstig behandelresultaat en dat gold zowel bij de zelfbeoordeling van de cliënt als bij de beoordeling door de interviewer. Het patroon van uitvallers en het verloop van verbetering bij diegenen die in de groep bleven, suggereerden een onstabiele fase in het begin, die werd gevolgd door een meer cohesieve en helpende periode.
Het aantal studies naar cohesie nam in de jaren '70 en '80 snel toe, maar dat gold evenzeer voor de kritiek op de onderzoeksmethoden en de definiëring van cohesie (Karsdorp, 2000
Drescher, Burlingame en Fuhriman (1985) constateerden dat in de meeste onderzoeken tot de jaren '80 cohesie in een behandelgroep op één tijdstip met een zelfrapportagevragenlijst werd gemeten. Meestal werd de GCS of een gemodificeerde versie ervan gebruikt. Deze werkwijze had veel beperkingen: cohesie werd als een statisch, enkelvoudig fenomeen geoperationaliseerd in plaats van als een cohesief proces. Cohesie is een onstabiele factor, die afhankelijk is van fluctuaties in de groep. De meeste onderzoeken leverden dan ook marginale resultaten op. Als gevolg hiervan begonnen Bloch & Crouch (1985) de therapeutische factoren, waaronder cohesie, te omschrijven als ‘vermeende’ therapeutische factoren, mede omdat onderzoek dat de factoren verbond met therapie-effecten schaars was. Zij vonden slechts vier studies (Kapp, Gleser, Brissenden, Emerson, Winget & Kashdan, 1964; Roether & Peters, 1972; Weiss, 1972; Yalom en anderen, 1968) die de relatie tussen cohesie en therapie-uitkomst onderzochten.
Bednar en Kaul concludeerden in 1978 dat vele jaren van inspanning en honderden onderzoekspogingen weinig hadden opgeleverd om het mirakel ‘cohesie’ beter te doorgronden. Ze waren van mening dat keizer ‘Cohesie’ geen kleren droeg en vroegen zich zelfs af of deze keizer wel bestond. In 1994 waren Bednar en Kaul (1994) milder gestemd, na screening van de onderzoeksliteratuur van 1983 tot 1990. Ze stelden vast dat er een grote hoeveelheid onderzoek was gepubliceerd, gebaseerd op een diversiteit aan steekproeven, behandelmethoden en geografische locaties, die suggereren dat cohesie één van de belangrijke concepten is om centrale curatieve processen in groepspsychotherapie te begrijpen. Tschuschke en Dies (1994) toonden zich optimistischer in hun conclusie, dat de meeste studies wijzen op een sterke relatie in groepsbehandeling tussen cohesie en verbetering van patiënten.
Toch bleef er veel kritiek omdat nog niet was vast komen te staan wat er nu precies verbeterde bij patiënten. Ter illustratie wezen Bednar en Kaul (1994) op een onderzoek van Roark en Sharah (1980) dat regelmatig was aangehaald om het belang van cohesie in groepsbehandeling te onderbouwen. De onderzoeksopzet bleek zo gebrekkig dat er geen wetenschappelijk verantwoorde conclusies over cohesie uit het onderzoek te trekken vielen. Als indrukwekkender poging om cohesie conceptueel te begrijpen en verantwoord te meten verwezen Bednar en Kaul (1994) naar een onderzoek van Silbergeld, Koenig, Manderscheid, Meeder en Hornung (1975), waarin zij de Group Atmosphere Scale (GAS) toetsten op betrouwbaarheid.De oorspronkelijke schaal is gebaseerd op de zelfrapportage van 149 deelnemers in 17 verschillende, ambulante therapiegroepen. Silberberg cum suis stelden vast dat groepscohesie bestond uit zes facetten: spontaniteit, steun, een gevoel van verwantschap, betrokkenheid, inzicht en duidelijkheid. Opvallend is dat de eerste vier factoren ook vaak in andere studies als een facet van groepscohesie worden beschouwd, terwijl ‘inzicht’ en ‘duidelijkheid’ worden opgevat als een facet van heel andere concepten. Uit het onderzoek van Silbergeld en anderen (1975) kon worden afgeleid dat langlopende psychotherapiegroepen meer cohesie vertoonden dan langlopende counselinggroepen of kortdurende interventiegroepen. De groepsleden in cohesievere groepen bleken minder onderdanig en minder angstig; ook scoorden ze beter op maten voor interactie en communicatie. De GAS is een veelgebruikte vragenlijst, die groepscohesie op een indirecte manier meet: de therapeuten of groepsleden scoren de groepsband die ze ervaren. De GAS kent verschillende varianten, er zijn bijvoorbeeld versies die verschillen naar gelang het type patiëntengroep.
Vanaf de jaren '90 verbeterde de kwaliteit van het onderzoek naar cohesie. Cohesie werd als afhankelijke variabele en als predictor onderzocht, verschillende vormen van groepsbehandeling of interventies werden onderscheiden en de invloed van cohesie als procesmaat op het behandeleffect werd onderzocht.
Braaten (1990) ging uit van een multidimensioneel model voor cohesie. Hij onderzocht de kenmerken van hoge en lage cohesie in 26 kortdurende cliëntgerichte behandelgroepen (twaalf sessies van drie uur) met in totaal 211 deelnemers. Vijftien groepen bestonden uit bedrijfsleiders en elf uit doctoraalstudenten psychologie. Om het niveau van cohesie te kunnen vaststellen gebruikte Braaten in vijftien groepen de Group cohesion questionnaire-subscale-short (GCQ-S) van MacKenzie (1983), die aspecten als engagement, aantrekkingskracht van de groep, binding en samenwerking pretendeert te meten. Voor de overige groepen gebruikte Braaten een eigen (variant van de) cohesieschaal. De afname van klachten werd onder meer aan de hand van de voor- en nameting van de klachtenlijst SCL-90 vastgesteld. De groepsleden vulden na iedere sessie een lijst in over groepsincidenten die grote indruk hadden gemaakt. Nadat bleek dat de overeenstemming tussen onafhankelijke beoordelaars bij het categoriseren van deze verslagen hoog was, besloot Braaten, die zelf de groepstherapeut was, de in totaal 985 verslagen zelf te in te delen in een van de vier cohesiecategorieën. Er werd een vergelijking gemaakt tussen de sessies met hoge en lage cohesie. De hoogcohesieve sessies werden gekarakteriseerd door zelfonthulling en feedback (24%), aantrekkingskracht en verbondenheid (20%), luisteren en empathie (20%), doelmatigheid (15%) en steun en zorg (11%). De laagcohesieve sessies werden gekenmerkt door vermijding en afweer (44%), conflict en rebellie (22%) en door zelfonthulling en feedback (9%
Deze bevindingen zijn moeilijk te generaliseren naar de klinische praktijk. De cliënten waren bedrijfsleiders en studenten. Er vallen methodologische mankementen op, zoals het gebruik van twee verschillende cohesievragenlijsten en het gegeven dat de groepstherapeut zelf de onderzoeker was. Volgens Hoijtink (2003) moeten de bevindingen van Braaten genuanceerd worden. Zo blijkt uit onderzoek dat positieve feedback wel een bijdrage levert aan de cohesie van een therapiegroep, negatieve feedback niet. De mate waarin zelfonthulling en feedback risico's voor de cohesie inhouden, hangt ook af van de fase waarin de groep zich bevindt. In een beginfase wordt cohesie bevorderd door uitwisseling van positieve feedback, terwijl in latere fasen negatieve feedback beter verdragen wordt mits deze voorafgegaan wordt door positieve feedback, zo blijkt uit ander onderzoek (Snijders & Römer, 2003
Illustratief voor de door critici aanbevolen richting is het onderzoek van Budman, Soldz, Demby, Feldstein, Springer en Davis (1989). Zij ontwikkelden een klinisch relevante, door observatoren te scoren procesmaat van groepscohesie. Budmans interesse ging uit naar het verloop van cohesie in de tijd. Hij maakte de definitie van cohesie meerdimensioneel: ‘…de verbondenheid van de groep, die tot uiting komt in de samenwerking naar een gemeenschappelijk doel, de constructieve betrokkenheid bij gezamenlijke thema's en een openattitude van vertrouwen, die de groepsleden in staat stelt om persoonlijk materiaal met elkaar te delen’ (Budman en anderen, 1989, p. 341). Deze definitie leidde tot de Harvard community health plan group cohesion scale (HCHP-GCS; Budman, Demby, Feldstein, Redondo, Scherz, Bennett, Koppenaal, Daley, Hunter & Ellis, 1987), die in twee versies vijf jaar lang bij 90 patiënten werd toegepast om videofragmenten van twaalf ambulante behandelgroepen (elk 15 sessies) te beoordelen.
Budman onderzocht het fasespecifieke aspect van cohesie door het behandelverloop op te delen in een begin-, midden- en eindfase van het groepsproces en na te gaan wat de cohesie (en het behandelresultaat) per fase bevorderde (Budman, Soldz, Demby, Davis & Merry, 1993). Tevens werd iedere sessie van anderhalf uur in segmenten van dertig minuten onderverdeeld en werd de mate van cohesie in elk segment beoordeeld. De observatoren scoorden groepscohesie op twee manieren: zij gaven een globale score en zij scoorden een interactielijst met vijf subschalen: (1) zich terugtrekken versus betrokkenheid; (2) wantrouwen versus vertrouwen; (3) onderbreken versus samenwerken; (4) misbruik versus bezorgdheid; en (5) veel onderwerpen tegelijk versus focus op een specifiek onderwerp. Daarnaast werden vragenlijsten gebruikt om de therapeutische alliantie te meten en om begin- en eindscores van klachten en symptomen te bepalen.Men vond dat het verband tussen cohesie en de behandelresultaten van de groepsbehandeling het sterkste was bij de beoordelingen van cohesie tijdens de eerste dertig minuten van de zittingen. Groepscohesie vertoonde een hoge correlatie met de maat voor therapeutische alliantie. Volgens Budman ondersteunde dit de stelling dat cohesie het groepsequivalent is van de therapeutische alliantie in individuele therapie. Cohesie ging consistent gepaard met verbeterde zelfwaardering, afname van symptomen en grotere tevredenheid over de behandeling. Verder bleek het specifieke gedrag van groepsleden dat geassocieerd werd met cohesie per fase te veranderen. Deze bevinding komt overeen met de fasegerelateerde theorieën over groepstherapie (Levine, 1979). In de eerste vijf sessies gingen onthullingen over het leven buiten de groep samen met een hogere cohesie. In de middenfase (sessies 6-10) gold dat voor discussies over zaken die zich binnen en buiten de groep afspeelden en in de eindfase (sessies 11-15) voor de tijd die werd besteed aan wat er zich in de groep afspeelde.
De contextuele aard van cohesie met haar procesmatige dynamiek blijkt uit het gegeven dat bepaalde interventies en gedragingen in de ene fase bevorderend werken maar in een andere fase ‘cohesievergiftigend’ kunnen zijn (Budman, Simeone, Reily & Demby, 1994). In dit verband wijst Hoijtink (2003) op de negatieve kanten van cohesie, die zich voordoen als individuele verschillen bedreigend worden en het groepsdenken escaleert, alsook wanneer het groepsgedrag tot uitstoting leidt, zoals bij het aanwijzen van een zondebok. ‘Groepsdenken’ doet zich voor als het normatieve klimaat van een groep als het ware op hol slaat, met als resultaat een zeer grote pressie naar uniformiteit (Hoijtink, 2003, p. 48
Marziali, Munroe-Blum en McCleary (1997) onderzochten in een gerandomiseerde, gecontroleerde trial bij borderlinepatiënten twee procesmaten: cohesie en therapeutische alliantie. De 38 groepsleden werden in vier kortdurende groepen (30 sessies) behandeld met een interpersoonlijke vorm van groepstherapie, die erop was gericht de neiging tot polariserende betekenisgeving te veranderen (zie Marziali, Munroe-Blum, 1994; Dawson & MacMillan, 1993). Ze gebruikten vier schalen van de GAS(Silbergeld en anderen, 1975) als maat voor cohesie en onderzochten de therapeutische alliantie met een alliantieschaal die aangepast was voor groepstherapie. De GAS werd om de vijf sessies afgenomen; evenals de schaal voor therapeutische alliantie. De relatie tussen de twee procesmaten en de uitkomstmaten in de follow-upperiode (12 en 24 maanden) werd getoetst in een serie regressieanalyses. Die wezen uit dat de twee procesmaten elk een afzonderlijke bijdrage leveren aan de voorspelling van de behandelresultaten en dus niet als conceptueel identiek zijn te beschouwen. Groepscohesie betreft de band tussen de groepsleden en hun houding en binding met het therapeutische werk in de groep. Groepsalliantie geeft, deels onafhankelijk van cohesie, de kwaliteit aan van de relatie die zich ontwikkelt tussen elk individueel groepslid en de therapeut (Karsdorp, 2000). Vanwege incomplete datasets – slechts zeventien patiënten namen in dit verder goed opgezette project aan alle metingen deel – moeten de bevindingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Tschuschke en Dies (1994) onderzochten twee langlopende groepen in klinische groepstherapie (vier sessies per week van 100 minuten) voor patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. Zij maakten gebruik van procesmetingen: beoordelingen door therapeuten en patiënten van vijf therapeutische factoren, waaronder de Stuttgarter Bogen voor cohesie. Deze schaal valt in de categorie van indirecte meetmethoden. Gevraagd wordt naar bepaalde interacties, waaruit afgeleid kan worden hoe sterk de groepscohesie, in de zin van de kwaliteit van steun en acceptatie, is. Volgens Tschuschke en Dies suggereerden de resultaten dat de groepscohesie een belangrijk ingrediënt is om een groepstherapie te doen slagen. Zij volgden de tweemaal acht patiënten tot 12 en 18 maanden na de behandeling. De succesvolle patiënten rapporteerden in tegenstelling tot de niet-succesvolle een sterke cohesie in hun groep vanaf de eerste fase van de behandeling. De indirect gemeten cohesie bleef sterk gedurende de gehele behandeling en nam zelfs toe gedurende de tweede helft van de behandeling. Zelfonthulling bleek hoog te correleren met cohesie. Tot slot bleken alle procesvariabelen positief te correleren met de uitkomstmaten in de follow-upmetingen. Patiënten die een hoger niveau van onderlinge verbondenheid (zoals beschermd worden, je begrepen en op je gemak voelen) vermeldden, rapporteerden de sterkste afname van symptomen, vooral als zij deze gevoelens in de tweede helft van hun groepsbehandeling rapporteerden (MacKenzie & Tschuschke, 1993). Een zwak punt, ook van dit onderzoek, is het kleine aantal patiënten.
Het effect van het groepsklimaat werd door Ogrodniczuk en Piper (2003)onderzocht. In een gerandomiseerd onderzoek onder 107 patiënten met gecompliceerde rouwproblematiek werd, voor twee vormen van kortdurende groepstherapie, een inzichtgevende en een ondersteunende, het effect bepaald met behulp van betrouwbare klachtenlijsten. De onderzoekers gebruikten de Group climate questionnaire-short form (GCQ-S; MacKenzie, 1987), een zelfrapportagevragenlijstom engagement, vermijding en conflict te meten. Een hoge score op engagement duidt op een sterke cohesie tussen de groepsleden, dat wil zeggen: zij zijn bereid om deel te nemen aan de groep door zelfonthulling, begrip te tonen en anderen te helpen. De vermijdingsscore betreft de weerstand van groepsleden om de verantwoordelijkheid voor psychotherapeutisch werk op zich te nemen. Een hoge score op conflict wijst op de aanwezigheid van interpersoonlijke frictie. De twee therapievormen werden geleid door ervaren groepstherapeuten die per groep gedurende twaalf sessies werkten aan de hand van een draaiboek. De therapeuten streefden in de inzichtgevende groep naar een optimaal niveau van groepsspanning en deprivatie, waarbij conflicten werden geactualiseerd door ervaringen in het hier en nu te exploreren. In de ondersteunende groep creëerden de therapeuten een gratificerend groepsklimaat, waarin de patiënten ervaringen en gevoelens konden delen en werden geprezen voor hun pogingen om anders met de problemen om te gaan.
In de drie fasen van de groepsbehandeling (gemeten in sessie 4, 8 en 12) werd een toename van engagement vastgesteld. In beide therapievarianten bleek vroeg waargenomen engagement verbonden met gunstiger resultaten. Er werden op de uitkomstmaten geen significante verschillen gevonden tussen de twee therapievormen. In beide vormen bleken ‘vermijding’ en ‘conflict’ niet te veranderen tijdens de drie fasen. In beide groepsvormen was het engagement gelijk in de eerste twee fasen, maar in de derde fase was de engagementscore hoger in de ondersteunende groep. Vermijding was significant hoger in de inzichtgevende groepen, in elke fase, maar bereikte in alle groepen slechts een laag niveau. Inzichtgevende groepen hadden een significant hoger conflictniveau dan de ondersteunende groepen in de eerste fase van de therapie. Vermijding bij een laag niveau van conflict ging samen met gunstige resultaten. Bij hoge conflicten was er een negatief verband tussen engagement en gunstige uitkomstmaten.
Kortom: een ondersteunende behandelgroep blijkt uiteindelijk een iets positiever behandeleffect op te leveren voor patiënten met een gecompliceerde rouw.
Van een in tijd gelimiteerde, gestructureerde cognitief-gedragstherapeutische groepspsychotherapie onderzochten Van Andel, Erdman, Karsdorp, Appels en Trijsburg (2003) hoe de processen van ‘groepscohesie’ en ‘werkalliantie’ zich ontwikkelden en wat het verband ertussen was. Zij gebruikten daartoe twee vragenlijsten, een voor groepscohesie en een voor werkalliantie. De behandeling was gericht op de afname van het risico van hart- en vaatziekten bij cardiale patiënten. De werkalliantie met de hoofdtherapeut voorspelde het na de behandeling gemeten niveau van de systolische bloeddruk; de cohesie voorspelde het na de behandeling gemeten niveau van de systolische en diastolische bloeddruk. Voor dit onderzoek ontwikkelden de onderzoekers op basis van twee Engelstalige vragenlijsten, de Group attitude scale (Evans & Jarvis, 1986) en de Three factor group questionnaire (Stokes, 1983), een Nederlandse vragenlijst teneinde de mate van groepscohesie te meten. Inmiddels is deze versie, Group cohesion questionnaire-23 (GCQ-23) genaamd, in vervolgonderzoeken psychometrisch onderzocht en voor klinisch wetenschappelijk onderzoek betrouwbaar bevonden. De schaal bevat vier dimensies: de band met de groep, de band met de leden van de groep, de instrumentele waarde (de mate waarin een groep helpt om persoonlijke doelen te bereiken) en de samenwerking in de groep (Trijsburg, Snijders, Tremonti, Verheul, Bogaerds, Letiche & Duivenvoorden, in voorbereiding). Gekozen is voor een vragenlijst waarmee ieder groepslid individueel de cohesie beoordeelt en waarmee op eenvoudige wijze een beeld van groepscohesie kan worden verkregen. Om het effect van cohesie op het behandelresultaat bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek te onderzoeken wordt momenteel een langdurig onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek naar voorspellende factoren vindt plaats in de deeltijdbehandelingsgroepen, de ambulante cognitieve en de nazorggroepen van het centrum voor persoonlijkheidsproblematiek van Parnassia, psychomedisch centrum te Den Haag.
Naast deze recente studies zijn nog enkele oudere onderzoeken vermeldenswaard. Deze laten zien welke invloed de therapeut op cohesie kan uitoefenen. Liberman (1970) vergeleek een controlegroep met een experimentele groep waarin de groepsleider was getraind om cohesie bevorderende uitspraken van de groepsleden met bevestigende reacties te belonen. De observatoren scoorden hogere niveaus van cohesie in de experimentele groep.
Hurst (1978) onderzocht twaalf adolescentengroepen waarbij de leiderschapsstijl van de therapeut, cohesie en de houding van de patiënten ten opzichte van zichzelf en anderen op verschillende momenten tijdens een programma van 30 weken werden gemeten. Cohesie hing samen met twee aspecten van leiderschap: betrokkenheid en een transparante opstelling van de therapeut.
In een observatieonderzoek van Sexton (1993) werd de relatie tussen groepslid en groepstherapeut belicht. De groepsleden werd gevraagd in hoeverre ze de therapeut als warm, begripvol, hoopgevend en persoonlijk zagen. De therapeuten werd gevraagd welke gevoelens zij voor hun groepsleden hadden. Groepsleden die warme gevoelens van de therapeut ervoeren, toonden meer verbetering en rapporteerden meer inzicht in latere sessies. Over patiënten met slechtere behandelresultaten bleken de therapeuten negatievere gevoelens te rapporteren.
Recentelijker onderzochten Kivlighan en Tarrant (2001) onder 233 jongeren van 13 tot 15 jaar in een kortdurende semi-gestructureerde groepstherapie (41 groepstherapeuten, 8 sessies van 2 uur) de relaties tussen de intenties van de groepstherapeut, het groepsklimaat en de door de groepsleden gerapporteerde effecten. Zij vonden via factoranalyse twee factoren in de GCQ-S (MacKenzie, 1983), ‘Actief engagement’ en ‘Conflictafstand’. Om de intenties van de therapeut te meten gebruikten zij de Therapist session intentions-vragenlijst (TSI; Stiles, Startup, Hardy, Rees, Shapiro & Reynolds, 1996), die negentien – door de groepstherapeut te scoren – intenties meet. Een actief en geëngageerd groepsklimaat, dat gerelateerd bleek aan profijt van de groepsbehandeling, hing samen met therapeutische steun, grenzenstellende interventies en tussenkomsten met een interpersoonlijke intentie, zoals feedback verschaffen over onaangepast interpersoonlijk gedrag en de groepsleden aanmoedigen om te focussen op de hier-en-nu-relaties. Groepsleden, zo blijkt uit dit onderzoek, verhogen hun actieve betrokkenheid bij de groep wanneer de groepstherapeut zo min mogelijk individuele therapie toepast in de groep, actief de doelen en normen van de groepsbehandeling handhaaft en een warme en ondersteunende omgeving creëert. De onderzoekers beschouwen hun bevindingen als steun voor de opvatting van Yalom (1995) dat cohesie wordt bevorderd doordat de therapeut de aandacht richt op de relatiepatronen in het hier en nu.
De manier waarop een therapeut zijn groep samenstelt, heeft ook effect op cohesie. Drie aspecten zijn van belang bij de structurele dimensie van cohesie. Een goede voorbereiding door goede voorlichting en instructie van de patiënt blijkt bij te dragen tot een succesvolle groepstherapie (Bednar & Kaul, 1994). De patiënten krijgen hierdoor realistischer verwachtingen en begrijpen beter wat hun rol in de groep is. Voorts blijkt het van belang dat de therapeut in de beginfase aandacht besteedt aan het ongemak dat de patiënt ervaart. Laat hij dit na, dan kan dat leiden tot verzuim van groepssessies en afnemende cohesie. Naar de optimale groepssamenstelling is weinig onderzoek gedaan. Klinische ervaring suggereert dat een patiënt die geheel verschillend is van de anderen geïsoleerd zal komen te staan. De leiderschapsstijlen die samengaan met een positief resultaat en met hogere niveaus van cohesie zijn gematigd in directiviteit en emotionele stimulering (Lieberman, Yalom & Miles, 1973
Samenvattend blijken de volgende bijdragen van de therapeut van belang teneinde een positief interpersoonlijk klimaat te bewerkstelligen en te handhaven: een warme, accepterende houding, een positieve respectvolle benadering en echtheid. Het is belangrijk deze attitudes in de beginfase van de groepsbehandeling te tonen om drop-out te voorkomen. Afhakers beoordeelden, zo suggereren sommige studies, hun therapeuten als niet ondersteunend en afstandelijk. Om een cohesief emotioneel klimaat te bewerkstelligen is het van belang dat de therapeut wordt gezien als betrouwbaar en geloofwaardig en als iemand die vertrouwt op het effect van zijn behandelwijze (Burlingame en anderen, 2002
|
Dimensie |
Intrapersoonlijk |
Intragroep |
|---|---|---|
|
Bijdrage therapeut |
De balans handhaven in steun en confrontatie Begrip tonen voor de groepsleden en hun zorgen Uiting voorkomen van persoonlijke gevoelens van woede of haat, zowel verbaal als nonverbaal Vermijden defensief te worden bij ongepaste of mislukte interventies of bij confrontatie door groepsleden Bewust zijn van de effecten van de eigen emotionele expressie met betrekking tot alle groepsleden Empathie, echtheid en warmte tonen Een actieve betrokkenheid handhaven met de groep en zijn taken Het goede voorbeeld geven van niet- veroordelend en -beoordelend taalgebruik |
Het goede voorbeeld geven van open en echte expressie van warmte en persoonlijk respect Emotionele betrokkenheid tussen de groepsleden actief aanmoedigen Vertrouwen bevorderen door begrip te tonen voor de problemen van de groepsleden Een klimaat bevorderen van zowel steun als uitdaging Op een affectief niveau reageren Het goede voorbeeld geven van responsgevend gedrag Focussen op snelle ontwikkeling van relaties met en tussen de groepsleden |
|
Bijdrage groepslid |
Veroordelend en aanvallend gedrag onderbreken Groepsleden helpen om hun emoties te benoemen Over en weer reageren bij emotionele expressie aanmoedigen Eigen moraliserende oordelen inhouden Groepsleden helpen om emotioneel geïnvolveerd te raken De betekenis en beweegredenen van commentaar van de groepsleden herkennen en hierop reageren Groepsleden aanmoedigen tot expressie en het geven van hun mening Situaties vermijden waarin groepsleden zich te kort gedaan, onbegrepen, aangevallen voelen of zich er buiten voelen staan |
Veroordelende, uitsluitende en emotioneel geuite waardeoordelen blokkeren Engagement met het wederkerige karakter van groepsprocessen benadrukken Bespreking van problemen en beweegredenen bevorderen die verband houden met de gevoelens van de groepsleden Geen conflicten vermijden, groepsleden betrekken bij de verwoording en oplossing van het conflict Uitnodigen tot open expressie van onderlinge steun bij de groepsleden Groepsleden aanmoedigen om te reageren op de emotionele expressie van anderen Groepsleden helpen om aandacht te schenken aan het verwoorden van hun emoties |
Deze richtlijnen zijn klinisch bezien relevant. Niettemin geldt de eerdergenoemde beperking dat generalisaties, gebaseerd op onderzoeken die sterk variëren in populatie, groepsmodel en andere parameters, moeilijk te verantwoorden zijn. Toch zouden we de richtlijnen hier nog willen aanvullen met suggesties uit de recente studies die we hierboven hebben beschreven. Het onderzoek van Braaten (1990) suggereert dat de bevordering van zelfonthulling, feedback, luisteren, empathie, steun en zorg belangrijk is omdat deze facetten, anders dan vermijdingsgedrag, conflict en verdediging, samenhangen met groepscohesie. Het lijkt van belang dat een groepstherapeut in sessies met een lage cohesie vermijding en afweergedrag afkapt en conflicten en rebellie oplost. Het onderzoek van Budman en anderen (1993, 1994) suggereert dat een therapeut er goed aan doet om in de eerste 30 minuten van een sessie een sterke band tussen de groepsleden te bewerkstelligen. Een minimaal niveau van aantrekkingskracht blijkt vooral in het begin van de behandeling van belang om groepsleden in de groep te houden. Een oplopend aantal uitvallers gaat samen met slechtere behandelresultaten van de resterende groepsleden. Het lijkt van belang, zoals Burlingame en anderen (2002) aangeven, om dermate uitnodigend te interveniëren dat zo veel mogelijk groepsleden zich uitspreken. De therapeut doet er goed aan om in de beginfase toestemming te geven voor bespreking van materiaal van buiten de groep en om te vroege zelfonthulling af te remmen. Bespreking van de onderlinge relaties en persoonlijke gevoelens binnen de groep kan beter in een latere fase. In elke fase lijkt het aan te bevelen dat de therapeut de groepsleden aanmoedigt om zich op elkaar te richten. Dit doet hij door de groepsleden uit te nodigen elkaar vragen te stellen, op elkaar te reageren en met andere interventies die de onderlinge betrokkenheid stimuleren. Groepsleden die in het begin van een kortdurende behandelgroep veel contact met de therapeut zoeken, maken een goede kans op een problematisch therapieverloop. Een voortdurende preoccupatie van de groepsleden met de groepstherapeut heeft een negatief effect op cohesie.
Het onderzoek van Ogrodniczuk en Piper (2003) wijst op het belang van empathie en steun om hoge niveaus van engagement en lage niveaus van vermijding en conflict te bewerkstelligen. Wanneer patiënten geëngageerd raken, leidt dit tot therapeutische activiteiten, zoals onthulling van persoonlijk materiaal, uiting van gevoelens en tot elkaar uitdagen of confronteren. Dit proces gaat met enige angst gepaard. Wanneer daarbij conflicten en fricties hoog oplopen, verergeren de symptomen en treedt er weinig verandering op. De groep wordt dan door de patiënten als onvoldoende empathisch en ondersteunend beleefd om belangrijk persoonlijk materiaal in te brengen. Vermoedelijk neutraliseert een middelmatig tot hoog engagement de vermijding en het conflictniveau binnen een groep. In deze studie werd het niveau van conflicten en vermijding tot een minimum beperkt door de instructie aan de therapeuten om niet-productieve discussies af te kappen, om de groepsleden uit te nodigen om in de resterende tijdterug te keren naar de belangrijke thema's en om fricties tussen groepsleden te verzachten.
Op zichzelf levert de deelname aan een groeps(psycho)therapie voor patiënten, gelet op hun vaak onsuccesvol verlopen relationele voorgeschiedenis, al spanningen genoeg op. Groepscohesie kan de kans op weer nieuwe afwijzingen of teleurstellende sociale ervaringen aanzienlijk reduceren. Er bestaat voldoende empirische ondersteuning voor groepspsychotherapie als een effectieve behandelmethode voor tal van doelgroepen (Burlingame, MacKenzie & Strauss, 2004). Groepscohesie draagt in belangrijke mate bij tot deze effectiviteit. Een hoger niveau van groepscohesie voorkomt vroege uitval tijdens de behandeling en gaat gepaard met een positief behandelresultaat..
Niettemin bestaat er nog een kloof tussen de theorie, de klinische praktijk en het empirische onderzoek naar groepspsychotherapie en naar de rol die cohesie daarin vervult. Gelukkig zijn uit de hier besproken onderzoeken ook nu al veel (voorlopige) richtlijnen af te leiden die de groepscohesie en de behandelresultaten kunnen optimaliseren. Deze aanbevelingen voor de klinische praktijk zijn mogelijk doordat uiteenlopend onderzoek eenduidige, overeenkomstige conclusies oplevert. De veelheid aan groepsbehandelingen in de huidige GGZ en de grote invloed die groepstherapeuten kunnen uitoefenen op de groepscohesie in aanmerking genomen, kunnen groepstherapeuten hun voordeel doen met deze aanbevelingen.
Duidelijk is geworden dat cohesie een multidimensioneel begrip is, door verschillende factoren kan worden beïnvloed en niet als een aparte entiteit gedefinieerd kan worden.
Bij het concept cohesie past de metafoor van een chemisch proces: de combinatie (de groepssamenstelling), dosering (behandelintensiteit, de mate van verbale interactie, de mate van zelfonthulling) en de timing (voorbereiding op de groepsbehandeling, de fasering van emotionele expressie) van de elementen (interventies) hebben een belangrijke invloed op de resulterende cohesie. Deze opvatting impliceert een onderzoeksopzet waarin met al deze factoren rekening wordt gehouden en vraagt om geavanceerdere designs die verder verduidelijken hoe, wanneer, bij wie, en onder welke condities de veranderingen zich voltrekken. Het in dit artikel besproken onderzoek van Dierick (2001), Dierick en Lietaer (2002, 2003) en Lietaer en Dierick (2003) sluit goed aan bij deze aanbevolen opzet. Hopelijk neemt de huidige generatie groepstherapeuten de verantwoordelijkheid op zich om door nieuw onderzoek meer conceptuele helderheid te verschaffen en inzicht te verkrijgen in de complexe veranderingsmechanismen die in groepspsychotherapie werkzaam zijn.
Literatuur
Group cohesion: an empirically supported therapeutic factor? A review.