In kringen van psychotherapeuten roept het ondergesneeuwd raken van psychotherapie door regels, protocollen, richtlijnen en categorale behandelprogramma's weerstanden en twijfels op. Gaat de kwaliteit van psychotherapie erdoor op vooruit of is er eigenlijk sprake van een verkapte bezuiniging? Houden psychotherapeuten zeggenschap over hun beroepsuitoefening of wordt deze straks gedicteerd en ingevuld door zorgverzekeraars en managers? En berooft men, door het spel van therapeut en patiënt in regels te vangen, de psychotherapie niet van haar essentie?
Driehonderd psychotherapeuten kwamen in Krasnapolsky voor dit onderwerp bijeen. De congrescommissie beoogde om dit thema uit te diepen zonder te vervallen in polariserende standpunten. Sjoerd Colijn vatte als dagvoorzitter de nieuwe, door onderzoek, overheid en beroepsgroepen gestimuleerde ontwikkelingen samen: de in onderzoek getoetste protocollen; categorale zorgprogramma's voor geclassificeerde stoornissen; richtlijnen voor de behandeling van angst- en depressiestoornissen en diagnose-behandelcombinaties, die als productomschrijvingen een nieuwe financiering beogen, geënt op diagnose en daarbij passende dosering van behandelingsintensiteit. Genoeg stof dus om deze dag te bespreken en ter discussie te stellen.
Thijs de Wolf, die vanaf 1 april 1988 tot recent bestuurlijke functies in de NVP heeft bekleed, benoemde zijn jarenlange voorzitterschap als ‘een uit de hand gelopen 1-aprilgrap’. De NVP staat volgens hem voor een tweeledige doelstelling: enerzijds de inhoud en kwaliteit van het vak bewaken en anderzijds de belangen van de beroepsbeoefenaren vertegenwoordigen. Psychotherapie wordt, aldus De Wolf, door de overheid beschouwd als iets voor luxeproblemen bij een doelgroep ‘met een hoog grachtengordelgehalte’, terwijl het in werkelijkheid gaat om psychisch lijden dat patiënten ernstig invalideert. Recente ingrepen van de overheid laten zien dat zij geen zicht heeft op wat psychotherapie vermag. Ethisch is het wrang, aldus De Wolf, te zien wat we als samenleving over hebben voor psychisch lijden. ‘Je kunt de vraag stellen of er van overheidswege echt goed wordt gewogen en overwogen of dat het “beleid” is waar niet over is nagedacht.’ De huidige verschraling van het psychotherapiebeleid ligt volgens De Wolf ook aan de beroepsgroep zelf, die te weinig onderzoek heeft verricht.
Positief noemde De Wolf de tendens dat de psychotherapieoriëntaties steeds omvattender worden dankzij integratie van elementen uit meerdere stromingen. Hierdoor wordt recht gedaan aan de noden van de patiënt en neemt het evidence based gehalte toe. Het congres van de Society for the exploration of psychotherapy integration (SEPI) te Amsterdam in juni 2004 achtte hij symbolisch voor deze trend. Het mede door de NVP georganiseerde Europese Psychotherapie Congres in november 2004 met als thema ‘Mind, brain and psychotherapy’ representeert een tweede belangrijk aandachtspunt. De dialoog tussen neuroscience en psychotherapie is van belang vanwege de aantoonbare wederkerige beïnvloeding van psychologisch betekenisvolle ervaringen - waaronder psychotherapie - en neurologisch-biochemische processen. De Wolf sloot zijn afscheidsrede af door de hoop uit te spreken dat psychotherapie niet verwordt tot een kookboektherapie maar als ambacht met een NVP-keurmerk behouden blijft.
Arend Veeninga, psychiater en voorzitter van de NVP, meende dat de psychotherapie in een diep dal is beland. Het register verdwijnt en het aantal toegestane psychotherapiezittingen is minimaal. Een lichtpunt is dat de psychotherapie niet dieper kan zinken: ‘Minder dan 25 of 50 zittingen kan niet.’ Hij noemde argumenten om de psychotherapie meer aanzien te geven. ‘Psychotherapie werkt. Het is de best onderzochte behandelmethode in de gehele gezondheidszorg.’ Helaas is het kenmerkend voor psychotherapeuten dat zij hun eigen vaardigheden relativeren en elkaar wantrouwen. Opvallend is dat in de somatische gezondheidszorg niemand dure behandelingen worden ontzegd. Zelfs aan de hoge kosten van medicamenteuze behandeling van chronische depressie wordt geen limiet gesteld, terwijl uit onderzoek blijkt dat hierbij het placebo-effect 50% bedraagt.
In psychotherapie, aldus Veeninga, blijken de ‘non-specifieke’ factoren voor 50% effectief. ‘Het semantische aspect van deze factoren werkt in ons nadeel. Te vaak wordt de term non-specifieke factoren ten onrechte gelijkgesteld aan ‘placebo’. Een andere naamgeving is nodig en we moeten ons sterk maken om de kracht van deze factoren uit te dragen.’ Volgens Veeninga is het van belang om de evidence based behandelingen in de GGZ genuanceerder en kritischer te beschouwen, zonder ze aan de kant te schuiven. Ter afsluiting riep hij op om psychotherapie meer te profileren ten opzichte van de somatische gezondheidszorg, die ons dreigt op te slokken - zonder ons ertegen af te zetten. Wat de kritische beschouwing betreft, werd Veeninga op zijn wenken bediend door de volgende spreker.
Germain Lietaer, hoogleraar psychotherapie en dieptepsychologie in Leuven, is ‘voor het spel en tegen de thans vigerende regels’. Hij was bang niet veel nieuws ten gehore te brengen, maar zijn lezing, getiteld ‘Empirische ondersteuning van therapeutische behandelvormen: wierook en tranen’, kreeg veel bijval van de toehoorders. We zijn nu, aldus Lietaer, een jaar of tien in de greep van empirisch gevalideerde behandelvormen voor specifieke problemen, met als gevolg de steeds sterker wordende vraag naar richtlijnen, behandelprotocollen en handleidingen. ‘Velen onder ons voelen zich bedreigd en vragen: ‘Wat mogen wij nog toepassen en wat niet meer?’ en de vrees om in het alternatieve circuit terecht te komen neemt toe.’
Lietaer noemde het Handbook van Lambert (2004) een belangrijke inspiratiebron. ‘Ondanks 60 jaar onderzoek over psychotherapie is de vraag naar meer empirische validering en ondersteuning legitiem. Het is verkeerd om daar defensief op te reageren. Onderzoek is ons wapen om de psychotherapie te verzekeren van een positie naast de biologische psychiatrie en de somatische geneeskunde. Onderzoeksbevindingen, op een evenwichtige manier gebruikt voor het opstellen van behandelplannen, leiden tot een betere behandeling van onze cliënten en handleidingen die onderzochte interventies specificeren, verbeteren de opleiding van therapeuten.’ Maar Lietaer wees ook op de beperkingen van de randomized controlled trials (RCT). ‘De RCT's zijn waardevol voor het behandelen van specifieke problemen, maar de enorme investering in RCT's staat niet in verhouding tot wat men eruit leert’. De interne validiteit van de RCT's is onzeker. Dubbelblind onderzoek is immers onmogelijk bij onderzoek naar psychotherapie-effecten. De gelijkheid van de te vergelijken onderzoeksgroepen in de RCT's, zoals een wachtlijstgroep of groep met medicatie, laat te wensen over. Er vindt vooraf selectie plaats; niet iedere cliënt wil eerst op een wachtlijst staan. Er wordt niet afdoende gecontroleerd of vermeld of een cliënt in de wachtlijstgroep en tijdens de follow-upperiode andere hulp heeft gezocht. Het hoge percentage drop-out wordt meestal niet verdisconteerd in de gevonden effecten, aldus Lietaer. In meta-analyses worden dergelijke beperkingen vaak niet ingecalculeerd. Therapeuten zijn niet gelijk qua opleiding, geloof, bekwaamheid en enthousiasme, en de controlegroep wordt meestal stiefmoederlijk bedeeld als het gaat om kwaliteit van de therapeuten. De voorkeur van de hoofdonderzoeker voor de onderzochte methode beïnvloedt in sterke mate de resultaten: na statistische correctie hiervoor wordt een veel kleiner verschil in effect gevonden.
Lietaer wees ook op het meetprobleem van de afhankelijke variabelen: symptoomverandering is therapiegevoeliger en daardoor makkelijker te meten dan therapeutische aspecten als het interpersoonlijk functioneren. Het veralgemeniseren van de in RCT's gevonden verschillen wordt ook bemoeilijkt door de in- en exclusiecriteria van RCT's: de onderzochte populatie wijkt sterk af van een klinische populatie. Daarnaast zijn de in onderzoek werkzame therapeuten-in-opleiding in een universitaire setting, waardoor ze verschillen van klinisch werkzame therapeuten. Een gemis vond Lietaer dat er zelden RCT's zijn over meer dan 25 sessies, terwijl uit onderzoek blijkt dat 50% van de cliënten meer nodig heeft. Hij sprak van een paradigmaclash: het probleemspecifieke werken met een handleiding past bij een medisch model, terwijl in een psychotherapeutisch model de therapeut met de cliënt een werkrelatie tracht op te bouwen waarin de zelfwerkzaamheid van de cliënt wordt gestimuleerd. Deze specifieke aspecten zijn niet gemakkelijk onder technische controle te brengen en onderzoekers van naam beschouwen daarom RCT's als een knieval voor het medische model (Orlinsky, Helge Ronnestad & Willutzki, 2004
Hoewel Lietaer zich kritisch uitliet over RCT's pleitte hij ervoor om in alle referentiekaders handleidingen te schrijven. Niet als kookboek, maar met flexibiliteit en veel aandacht voor de interpersoonlijke processen. Dan zal blijken dat de DSM-IV-categorieën voor de omschrijving van onze doelgroepen tekortschieten. Er valt meer te typeren, zoals motivatie, hechtingsstijl en de reflectiemogelijkheden van de cliënt. Er wordt - in de RCT-handleidingen voor de therapeut - geen rekening gehouden met de in Lambert (2004) beschreven cruciale onderzoeksuitkomsten, die voor 90% niet vallen onder RCT-onderzoek. Dit betreft open clinical trial, process outcome studies, meervoudig case design en intensieve studie van specifieke processen. Zo blijkt uit vergelijkend onderzoek onder bonafide therapeuten dat de verschillende psychotherapieoriëntaties niet voor elkaar onderdoen. Langerdurende therapieën blijken effectiever dan kortdurende. Het effect van de common factors is groot. De therapeut- en patiëntvariabelen blijken doorslaggevender te zijn dan de behandelprocedure. Men kan daarom beter onderzoek doen over de effectiviteit van therapeuten dan over de effectiviteit van therapeutische oriëntaties.
Ter afsluiting pleitte Lietaer ervoor het competitieve klimaat bij onderzoek achter ons te laten: ‘Competitie en het willen bewijzen van het eigen gelijk leidt niet tot beter onderzoek. Alle types onderzoek hebben hun waarde en verdienen een gelijkwaardige plaats.’ Wat dat betreft vindt hij het ongunstig dat aan de universiteiten het onderzoek tegenwoordig alleen in handen ligt van gedragstherapeuten. Er is behoefte aan een onderzoeksklimaat waarin meerdere oriëntaties bestaansrecht krijgen, waarin integratie, assimilatie en leren van elkaar mogelijk is en pluriformiteit voor meerdere onderzoeksmethoden gestimuleerd wordt.
Liesbeth Eurelings, universitair hoofddocent gezondheids- en klinische psychologie, bracht op heldere wijze haar visie op het belang van een multidimensionele psychodiagnostiek voor psychotherapie over het voetlicht. Haar model heeft tot doel de gepresenteerde pathologie te begrijpen in de context van latente structurele kenmerken van de persoonlijkheid en omgeving; het model is heuristisch, gaat uit van zes ‘lagen’ of domeinen en er worden meerdere theoretische kaders in geïntegreerd. Voor de onderliggende kenmerken wees zij allereerst op de stabiele persoonlijkheidstrekken en temperamenten. In een aangrenzend domein is aandacht voor vroegere hechtingservaringen en interne hechtingsstijlen met een daarmee corresponderend vermogen tot mentaliseren en reflecteren. Om de innerlijke dynamiek te begrijpen gebruikt Eurelings het persoonlijkheidsmodel van Kernberg met zijn driedeling in neurotische, borderline- of psychotische organisatie. In een cognitief domein komen cognitieve schema's en kernassumpties aan bod. Daarnaast is er aandacht nodig voor de omgeving van de patiënt: ‘Welke emotionele en relationele eisen gelden daar, is er sociale steun beschikbaar, houdt de omgeving de klachten in stand?’ Voor elk domein, inclusief het descriptief-categorale DSM-IV-domein, benoemde Eurelings beschikbare diagnostische instrumenten. De pretenties van het model zijn niet mis: de ‘spelregels’ van de psychotherapie worden gespecificeerd voor gewenst tempo, focus, interactiestijl, passende interventiestijl, te verwachten obstakels en de vraag of medicatie of een klachtgerichte behandeling al dan niet gewenst is. Eurelings bepleitte ten minste een korte multidimensionele profielinterpretatie als screening voor een psychotherapie, zoals met de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst voor de bewuste mentale zelfpresentatie, de Utrechtse Copinglijst, vooral voor de mate van steun zoeken, en de NVM (een verkorte MMPI-versie) voor klinische hypothesen over de persoonlijkheidsstructuur en dynamische kenmerken. Niet alleen krijgt de therapeut snel inzicht in de rijpheid van de (ego)structuur, draaglast-draagkrachtverhouding en copingstrategieën, maar ook de patiënt profiteert, doordat hij zich beter begrepen voelt in zijn sterke en minder sterke kanten. Eurelings wees terecht op het belang van nader empirisch onderzoek om na te gaan of dit model valide genoeg is om het beloop en het resultaat van een behandeling te kunnen voorspellen. Voor haar is psychotherapie zowel een kunde als kunst, die samen horen te gaan met psychodiagnostiek en effectonderzoek.
Susan Bögels, universitair hoofddocent en psychotherapeut, voelde zich als gedragstherapeut ‘in het hol van de leeuw’. Haar lezing ‘Protocollaire psychotherapie, verhalen uit de praktijk’ bood een goed tegenwicht tegen de eerdere presentaties. Ze definieerde een protocol als de stapsgewijze beschrijving van wat de behandeling van sessie tot sessie inhoudt, waarbij de patiënt nauwkeurig een werkboek bijhoudt met doelen en huiswerkopdrachten. Tijdens haar lezing liet Bögels de toehoorders herhaalde malen vijf stellingen over protocollair behandelen beoordelen, in de hoopvolle verwachting dat de vooroordelen over protocollen in de loop van haar lezing zouden afnemen. Ze wees op onderzoek uit 1991 onder 120 fobici waarin bij de met protocol behandelde patiënten een beter behandelresultaat werd bereikt dan bij de groep patiënten die zonder protocol gedragstherapeutisch werden behandeld. Voor het idee dat rekening houden met de individuele cliëntenkenmerken tot meer effect zou leiden, bestaat weinig evidentie. Bögels citeerde in dit verband ook onderzoek over de onbetrouwbaarheid van het klinische oordeel en van klinische voorspellingen.
Voor as-II-stoornissen op de DSM IV bleek uit een onderzoeksstudie van Arntz dat deze stoornissen in sterkte verminderen wanneer een as-I-stoornis protocollair wordt behandeld. Eenzelfde generaliserend effect is gevonden bij comorbiditeit op as I: meerdere as-I-klachten nemen in sterkte af als één as-I-stoornis geprotocolleerd wordt behandeld. Volgens Bögels blijkt uit het genoemde onderzoek onder fobici dat de effectiviteit vermindert door te veel aanpassingen of afwijkingen van een protocol: zowel therapeut als patiënt worden er onzeker door. Protocollen verhogen het werkplezier, aldus Bögels, en zij verbeteren het werk van onervaren therapeuten. Het idee dat de creativiteit door protocollen wordt tenietgedaan, bestreed zij: ‘Je hoeft het wiel niet telkens opnieuw uit te vinden en een patiënt wil - net als bij zijn huisarts - alleen maar beter worden’.
Bögels eindigde verrassend. Ze besprak een recentelijk in Maastricht uitgevoerd onderzoeksproject waarin uiteindelijk 49 patiënten met een gegeneraliseerde sociale fobie deels door een analytisch team en deels door een cognitief-gedragstherapeutisch team werden behandeld. De analytische behandeling duurde langer (31 sessie tegenover 20) maar bij de follow-up was het effect van die behandeling wat beter (59% van de patiënten positief, met minder drop-out) dan dat van de cognitieve therapie (52%). De neveneffecten van het onderzoek zijn het vermelden waard: de twee teams kregen meer respect voor elkaar, de therapeuten stelden zich bescheidener op en de analytici toonden meer bereidheid om door nader onderzoek te komen tot een evidence based behandeling voor gegeneraliseerde sociale fobie.
Na dit evenwichtige ochtendprogramma koos ik na de lunch voor de workshop ‘Rationele indicatiestelling bij persoonlijkheidsstoornissen’ van Roel Verheul, manager onderzoek en sinds kort bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam. In zijn workshop onthulde Verheul plannen voor een ambitieus multi-institutioneel onderzoek onder 800 patiënten. Het onderzoekstraject beoogt een instrument te ontwikkelen ter ondersteuning van indicatiestelling bij persoonlijkheidsstoornissen. Een prototype van een dergelijke ‘beslisboom’ is gebaseerd op klinische kennis en literatuuronderzoek over indicatiestelling. De vervolgversie zal worden gevalideerd aan de hand van retrospectieve en prospectieve casussen en resultaten van empirisch onderzoek. In de workshop werden belangrijke voorwaarden en kritische factoren besproken voor het slagen van dit project, dat eind 2009 zijn beslag zal krijgen. Dit spannende onderzoek zal helpen om binnen de getrapte zorg in de GGZ een antwoord te vinden op de vraag voor wie een langerdurende behandeling verantwoord is.
De afsluitende plenaire discussie kwam langzaam van de grond. Wim Trijsburg wees erop dat de inhaalslag om de gemeenschappelijke therapiefactoren evidence based te specificeren al lang gaande is, mede dankzij de APA Task Force 29 (zie Norcross, 2002). Nederland loopt hierin echter jaren achter op de VS. Ter sprake kwam verder de voor langerdurende psychotherapie zo kwade tijdgeest. Bögels verwachtte veel heil van de korte maar intensieve mindfulnesstrainingen voor teruggevallen patiënten. Onder de toehoorders bestond onvrede over het feit dat protestbrieven van NVP en anderen de beperking van sessies niet hadden kunnen voorkomen. Pogingen om de pers te bereiken lukten niet (‘De NRC wenste er zijn handen niet aan vuil te maken’). Dit leidde tot een oproep van Van Lawick: ‘De NVP en de psychotherapeuten zijn bang om politiek te bedrijven. De kortingen waren al lang te voorzien. We moeten een omslag durven maken en uit de stilte van de spreekkamer treden om van ons te laten horen en ons met kracht te laten gelden.’
Terugkijkend op deze dag: het ochtendprogramma met de plenaire lezingen zat goed in elkaar. Bij de afscheidsborrel ter ere van Thijs de Wolf bleek dat meerdere workshops tegenvielen. Men miste een inspirerend nieuw elan om anno 2004 het spel van de psychotherapie nog beter te spelen. Al met al blijft deze dag een aangename opstap naar ieders kerstreces. De volgende Dag van de Psychotherapie zal pas worden gehouden in december 2005, dit vanwege het eerdergenoemde internationale congres in november 2004.