Dit symposium vond plaats ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie (KKP) in het psychotherapeutisch centrum ‘De Viersprong’. Recente verrassende onderzoeksbevindingen op het gebied van de pathogenese en de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen zijn aanleiding om ‘oude waarheden’ opnieuw te bezien. Scherp gesteld gaat het om het volgende: ontstaat de persoonlijkheidsstoornis door onverwerkte conflicten in de vroege jeugd en kunnen we een genezing verwachten van een behandeling met inzichtgevende psychotherapie of is de symptomatologie van de stoornis genetisch bepaald en kunnen we patiënten alleen maar leren er zo goed mogelijk mee te leven? Welk soort behandeling is aangewezen en hoeveel hoop kunnen we de patiënt geven? Kunnen de nieuwe onderzoeksgegevens meer duidelijkheid geven? Voorafgaand aan het symposium gaf John Livesley een tweedaagse masterclass.

Sven Torgersen, hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Oslo, begon vanuit het perspectief van de tweelingenstudie. Helaas deed zijn slecht verstaanbare Engels afbreuk aan zijn inhoudelijk waardevolle presentatie. Conclusies uit zijn talrijke tweelingenstudies zijn enerzijds dat persoonlijkheidsstoornissen aanwezig kunnen zijn zonder genetisch aanwijsbare kwetsbaarheid. Anderzijds kan bij genetische kwetsbaarheid een voldoende stimulerende omgeving de manifestatie van deze kwetsbaarheid verminderen of voorkomen. Er zijn mensen bij wie de omgeving geen enkel effect heeft omdat de bijbehorende genen niet aanwezig zijn en bij andere mensen hebben de genen geen effect omdat de omgeving niet faciliterend is. Een simpel voorbeeld is de woestijnbewoner met een talent voor schaatsen: het is hoogst onwaarschijnlijk dat die persoon een beroemd schaatsenrijder wordt. Wanneer een bewoner van Noorwegen geen enkele aanleg bezit voor schaatsen, dan kan de omgeving nog zo hard meewerken maar dan is het niet waarschijnlijk dat die persoon erg goed wordt in die tak van sport. Emotionele clusters die mogelijk een genetische basis hebben, zijn onder andere neuroticisme, extraversie, openheid en aanpassingsvermogen. Hoewel onderzoeken onder tweelingen relevante aanwijzingen geven voor een genetische basis mogen we niet concluderen dat deze genetische basis bepalend is voor het ontstaan en verloop van persoonlijkheidsstoornissen. We vinden geen antwoord op de vraag over het ontstaan van de stoornis door de genen in kaart te brengen. Dit betekent evenwel niet dat het vanzelfsprekend is dat de ouders van mensen met persoonlijkheidsstoornissen een slechte opvoeding hebben gegeven. Als de persoonlijke stijl van een individu genetisch bepaald is, dan kunnen we daar in therapie beter rekening mee houden. Een voorbeeld is dat je je als therapeut bij een teruggetrokken schizoïde persoon niet al te uitbundig opstelt en van de patiënt niet een verandering verwacht in de richting van een uitbundig en vrij gevoelsleven.

De tweede spreker was John Livesley, hoogleraar psychiatrie aan de University of British Columbia in Vancouver, Canada. Hij bracht zijn lezing over de erfelijkheid van persoonlijkheidskenmerken goed over. De bevindingen uit onderzoek onder tweelingen wijzen op een hoge erfelijkheid van narcistische en obsessief-compulsieve kenmerken en een lage erfelijkheid van schizoïde, paranoïde en vermijdende kenmerken. Livesley is van mening dat bij de indeling van persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM IV een onderliggende visie ontbreekt en hij stelt zelf een andere indeling voor. Hij veronderstelt vier kenmerken van de persoonlijkheid die hun oorsprong hebben in de genetische constitutie en die de basis vormen voor de persoonlijkheidsstoornissen. Die vier kenmerken zijn asthenie, antisociaal, obsessief-compulsief en asociaal. Recente onderzoeksresultaten om deze veronderstelling te staven ontbreken echter nog.

Onder het cluster van de asthenie rekent Livesley het borderlinepatroon van emotionele disregulatie: affectieve instabiliteit en angst maken er gezamenlijk de kern van uit en zijn genetisch gepredisponeerd. Verder horen bij dit cluster: onderwerping, onzekere hechting, cognitieve disregulatie en sociale onvaardigheid. Gedragsmanifestaties van deze genetisch gepredisponeerde kenmerken zijn: stemmingsstoornissen, intense woede en paniekstoornissen. Het therapeutische aangrijpingspunt ligt zowel bij de emotionele kenmerken als bij de wijze waarop ze zich manifesteren. Livesley gaat er op grond van onderzoekgegevens van uit dat we de genetisch gepredisponeerde affectieve instabiliteit en angst met therapie niet wezenlijk kunnen veranderen. Het boven beschreven cluster aan kenmerken is te beïnvloeden via de biologische weg van de neurotransmittersystemen en neurale netwerken. Hoewel affectieve instabiliteit en angst niet als zodanig te veranderen zijn, kan therapie wel helpen om de adaptatie te verbeteren en ermee te leren omgaan. Livesley geeft hierbij de cognitieve gedragstherapie en de schematherapie van Young een plek. Hij pleit ervoor patiënten te leren dat zij dienen te leven met hun genetische predispositie.

Thomas Rinne, universitair hoofddocent verbonden aan de afdeling psychiatrie van Leiden Universitair Medisch Centrum, beet het spits af na de lunch met zijn lezing over neurobiologische veranderingen in de jeugd bij vrouwen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, die als kind mishandeld/misbruikt zijn. Veel onderzoeken over borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) laten een hoge correlatie zien met mishandeling en misbruik in de jeugd. Patiënten met BPS hebben vaak bijkomende diagnoses als posttraumatische stressstoornis, depressie in engere zin en middelenmisbruik. Uit onderzoek is gebleken dat vroege langdurige stress het serotonerge systeem minder responsief maakt maar de hypothalamus-hypofyse-adrenale as (HPA-as) extra gevoelig maakt voor stress. Dat kunnen we opmaken uit de verhoogde spiegels van corticotropine releasing hormone (CRH) en argenine vasopressine (AVP) in de hypothalamus. Deze verhoogde functie van de HPA-as komt ook voor bij patiënten met een depressie in engere zin. De verhoogde centrale CRH/AVP-functie kan een belangrijke intermediair zijn tussen mishandeling en misbruik in de vroege jeugd en depressie in het latere leven. Bij patiënten met BPS die langdurige mishandeling en misbruik in de anamnese hebben, werken selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) normaliserend op de HPA-as. SSRI's verbeteren ook de affectinstabiliteit in BPS-patiënten. Deze resultaten van neurobiologisch onderzoek suggereren antwoorden op de vraag hoe patiënten met BPS die in hun jeugd langdurig mishandeld en misbruikt zijn, kunnen worden behandeld met SSRI's en met psychotherapie die zich richt op stress management, en hoe langs die weg depressie bij hen kan worden voorkomen. Thomas Rinne kon het medische aspect van zijn lezing zo helder maken dat ook de niet-medici in de zaal zijn betoog konden volgen.

Anthony Bateman, psychiater, verbonden aan Royal Free and University College in Londen, schoot wel erg snel door de stof heen. Hij liet zien dat de basis van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis reeds in de vroege hechting te vinden is. Hij signaleerde het gevaar dat te veel nadruk op de genetische bepaaldheid van persoonlijkheidsstoornissen de behandeling zal schaden. Bateman wil genotypering niet onderschatten, maar het belang van vroege hechting in ontwikkeling van mentale mechanismen benadrukken. Deze mechanismen beïnvloeden namelijk de expressie van het individuele genotype. Een falende vroege hechting leidt tot een stoornis in de ontwikkeling van het ‘zelf’ als ‘handelend wezen’. Hij veronderstelt dat deze psychische structuren procesmatig tot stand komen vanaf de vroege hechting. Vroege hechtingsproblemen leiden tot een onzekere basis van de constructie. Als er in de vroege relaties aandacht is voor het kind als zelf denkend en handelend wezen, dan leert het kind zichzelf en anderen ook zo te zien en ontstaat er een veilige basis die emoties kan plaatsen. De affectlabiliteit en de angst behorend bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis kunnen behandeld worden door de vroeg ontstane constructiefouten te herstellen door middel van de werkrelatie met de psychotherapeut en met groepsleden. Batemans argumentatie gaat dus lijnrecht in tegen die van Livesley.

Roel Verheul, bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, manager onderzoek en academisering van psychotherapeutisch centrum ‘De Viersprong’, was als laatste een beetje de luis in de pels. Hij liet de zaal over een tiental controversen nadenken, onder andere over methodologische kritiek op tweelingenstudies en adoptiestudies. Er is ook kritiek op de meting van erfelijkheid, omdat een zeer groot deel van de genetische variatie moeilijk te vinden is. Bovendien verschillen zelfrapportages van observatiemetingen. Interessant was zijn visie op de ernst van de persoonlijkheidsstoornis, tot nu toe door niemand belicht. Hij onderscheidt type en ernst en brengt vanuit het model van Cloninger een onderscheid aan tussen temperament en karakter. Enigszins in overeenstemming met Livesley ziet hij een genetische component in het type, maar het aspect van de ernst van de persoonlijkheidsstoornis is nog weinig onderzocht. In samenwerking met Anthony Bateman heeft hij een schaal ontwikkeld om de ernst van de persoonlijkheidsstoornis te meten, de severity index for personality pathology (SIPP). Hij stelde tegenover zijn toehoorders de volgende behandeldoelen ter discussie: veranderen van de genotypische expressie door middel van gentherapie? Hersenstimulatie? Farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie voor de verandering van emotionele kenmerken? Psychoanalytische psychotherapie voor versterking van het ‘zelf’ en van de interpersoonlijke functies? Verandering van de pathogene omgeving door middel van systeemtherapie?

In de discussie aan het eind van de dag werd eerst de vraag gesteld of de panelleden ons advies konden geven over wat te doen tegen de plannen van de regering om nog maar 30 therapiezittingen te vergoeden. In Noorwegen is de psychotherapie in een gunstiger daglicht gekomen toen de kroonprins therapie nodig had. Dat is natuurlijk altijd een optie, maar geen advies waar wij zelf actief in kunnen worden. Men kwam tot de conclusie dat wij ons in ieder geval moeten laten horen omdat wij als psychotherapeuten te veel de neiging hebben de politiek maar te laten. De barricade op dus. Daarna kwam langzaam de discussie los over de implicatie van genetische predispositie voor de psychotherapie. De vraag of we moeten streven naar genezing of patiënten moeten leren leven met hun handicap blijft vooralsnog bestaan. Inzichtgevende, reconstructieve psychotherapie is erop gericht de herhaling van vroeger te beëindigen. Daarmee wordt het affect stabieler en de angst minder. De duurzaamheid van de veranderingen die in psychotherapie worden verworven, dient onderzocht te worden, opdat er steeds meer bekend wordt over de mate van veranderbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen en de verschillen in veranderbaarheid tussen de verschillende types en ernstgraden van persoonlijkheidstoornissen. Het is goed als psychotherapeuten meer van zich laten horen en als zij meer praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek verrichten.