Het congres werd gehouden in het conferentiecentrum van de GGzE, locatie De Grote Beek en georganiseerd door Consortium postuniversitaire psychologieopleidingen Eindhoven (Consortium PPE), een samenwerkingsverband van zes regionale instellingen in de gezondheidszorg ten behoeve van de postuniversitaire (praktijk)opleidingen van psychologen. Bij binnenkomst in de zaal kwamen de kerkse sferen me tegemoet, wat direct aanleiding gaf tot spiritueel gemijmer. Er waren knusse kerkse ramen waardoor je alleen de bomen en de lucht kon zien en weg kon zinken in gedachten, maar er was gelukkig geen hoog spreekgestoelte, zodat we niet bang hoefden te zijn voor een preek en niet na hoefden te denken over onze zonden. Of toch?
Door dagvoorzitterDonker, hoofd afdeling Medische Psychologie Máxima Medisch Centrum, werden we allemaal kort welkom geheten en door wat gerommel met beamers en laptops op de achtergrond kwamen mijn gedachten al snel weer terug bij aardsere zaken. Verbraak, voorzitter Raad van Bestuur GGzE, sprak een uitgebreider welkomstwoord.
Wie zich na het lezen van het programma nog afvroeg waar de titel precies vandaan kwam, kon zich tevreden stellen met een zeer uitvoerige uitleg van Stommel,P-opleider GGzE en Consortium PPE. Welke uitleg zou nu de doorslag hebben gegeven bij een congres dat een gloeilamp prominent op de voorkant van de folder plaatst? Wilde men een congres organiseren dat voor een breed publiek interessant is? Wilde men aansluiten bij de aard van het Consortium PPE? Het consortium heeft immers een generalistisch karakter en van de psychologen in opleiding wordt verwacht dat zij een brede en integratieve visie ontwikkelen. Het congres werd dan ook voor een groot gedeelte georganiseerd door psychologen in opleiding. Ook de Willy-Worteluitleg dat wetenschap tot praktische ideeën moet leiden, past goed bij de gloeilampmetafoor. In ieder geval werd, zoals Stommel al aangaf, het congres duidelijk niet gesponsord door Philips, hoewel ‘Philips’ wel langdurig op het scherm geprojecteerd bleef, maar dat had een technische reden.
Van Audenhove,faculteit Geneeskunde en onderzoekscentrum Lucas, KU-Leuven, sprak heel helder over de afstemming van vraag en aanbod in de gezondheidszorg, en dan vooral met betrekking tot de besluitvorming. Zij gaf aanvankelijk veel voorbeelden over afstemming tussen artsen en patiënten in de somatische gezondheidszorg, maar maakte daarnaast duidelijk dat voor psychologen en psychotherapeuten in de geestelijke gezondheidszorg een bezinning op dit gebied eveneens nodig is. In rap tempo verduidelijkte zij dat maatschappelijke veranderingen ons tot een patiëntgerichtere benadering noodzaken bij het nemen van beslissingen. Daarbij is het belangrijk te weten of we met een voorkeurbepaalde beslissing te maken hebben of met een behandeling waarbij één keuze duidelijk de beste is. In het eerste geval is het wetenschappelijke bewijs voor het succes van de behandeling onzeker en is de keuze afhankelijk van persoonlijke voorkeuren. In het laatste geval zijn de voordelen en risico's van de behandeling precies bekend en is het voordeel van één bepaalde behandeling zo duidelijk dat de behandelkeuze niet meer af zal hangen van persoonlijke voorkeuren. Hierop volgde haar bespreking van verschillende modellen van beslissinggerichte gespreksvoering, waarbij het consumenten- en het vertegenwoordigersmodel als reactie zijn ontstaan op het paternalistische model. Na deze modellen is het overlegmodel ontstaan, dat zich onderscheidt doordat arts en patiënt gezamenlijk tot een beslissing komen. Dit model is gebaseerd op wederzijdse informatie-uitwisseling en er wordt pas een beslissing genomen als de partijen het met elkaar eens zijn. Als nadeel van dit model wordt vanuit de praktijk genoemd dat patiënten niet altijd zelf willen beslissen, dat uitvoerig informeren schadelijk kan zijn voor de patiënt en dat deze methode van beslissen moeilijk, duur en tijdsintensief is. Dit is echter nog niet goed onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Van Audenhove benadrukte tot slot dat zorg op maat ook besluitvorming op maat is en dat het overleg- ofshared decisionmodel ook in de geestelijke gezondheidszorg zijn weg moet vinden.
Na een koffiepauze sprak Ramsey, hoofd sectie Functionele neuroimaging, afdeling Psychiatrie, UMC Utrecht, over functionele beeldvormingstechnieken bij hersenonderzoek. Zijn aanvankelijk vrij technische verhaal schetste de historie sinds de opkomst van de beeldvormende technieken en de voor- en nadelen van de huidige technieken, zoals PET en fMRI, van welke fMRI duidelijk de voorkeur heeft en het meest gebruikt wordt. Na de technische aspecten van deze breed inzetbare technieken besprak Ramsey het gebruik van de fMRI in de geestelijke gezondheidszorg. Helaas beperkte hij zich daarbij tot onderzoek met de fMRI bij patiënten met schizofrenie dat op de afdeling psychiatrie van het UMC is uitgevoerd. Door dit uitgebreide voorbeeld werd wel duidelijk op welke wijze de fMRI zijn nut in onze sector kan bewijzen. Zo kan met de fMRI de hypothese onderzocht worden of bij patiënten met schizofrenie de taal minder gelateraliseerd is dan bij gezonde personen, of de hypothese dat het werkgeheugen bij hen afwijkend functioneert. Dit laatste blijkt wel het geval te zijn bij het uitvoeren van moeilijke, maar niet bij makkelijke taken. Ook kan de fMRI gebruikt worden om te onderzoeken hoe groot de kans is dat iemand schizofrenie krijgt. Personen bij wie schizofrenie in de familie voorkomt, kunnen namelijk met fMRI worden onderzocht om vast te stellen of er al dan niet dezelfde afwijkende patronen van doorbloeding aanwezig zijn. Voor de luisteraars die na al deze informatie toch nog wat twijfel zouden hebben over het nut van de fMRI, liet Ramsey voor de zekerheid nog wat beelden zien van een oudere techniek om de relatie tussen bepaalde hersengebieden en cognitieve functies bloot te leggen: de Wada-test. Hierbij worden tijdens een hersenoperatie verschillende hersengebieden gestimuleerd terwijl de patiënt bij volle bewustzijn cognitieve taken moet volbrengen. Deze techniek is soms nog nodig om informatie te krijgen over de werking van kritieke hersengebieden voordat een risicovolle hersenoperatie plaatsvindt. Aan de reactie van de zaal was te zien dat iedereen na deze beelden volledig overtuigd was van het belang van fMRI: geen operaties, geen spuiten en geen radioactiviteit. Kortom: een grote sprong vooruit.
Na deze twee sprekers volgde de eerste workshop. De thematiek van de workshops was gevarieerd en zij werden georganiseerd door psychologen die in opleiding waren binnen het Consortium PPE. Ik bezocht de workshop Mind your heart, waarin Van der Heijden, gz-psycholoog in opleiding,een psycho-educatief programma voor patiënten met een hartaandoening behandelde. We werden grondig geïnformeerd over de (beïnvloedbare) risicofactoren voor het ontwikkelen van een hartkwaal. Hieronder vielen ook psychologische factoren, zoals algemene stress, werkstress, vitale uitputting, gebrek aan sociale steun die iemand ervaart en een type-A-persoonlijkheid. Ook risicofactoren voor een recidief werden genoemd, zoals depressiviteit, angst en een type-D- persoonlijkheid. Daarna besprak Van der Heijden het multidisciplinaire hartrevalidatieprogramma dat in Máxima Medisch Centrum gegeven wordt, met speciale aandacht voor de psycho-educatieve module daarin. Met deze module worden patiënten die zijn behandeld voor een hartaandoening begeleid en voorgelicht, waarbij thema's als depressie, angst, ontspanning en kwaadheid aan de orde komen en ontspanningsoefeningen en zelfcontroletechnieken aangeleerd worden. Ook wordt een cursus gegeven die gebaseerd is op RET-principes. De effectiviteit van deze revalidatieprogramma's (in hoeverre voorkomen zij een recidief) moet nog nader onderzocht worden.
Na een lange lunch met genoeg gelegenheid om bij te praten volgde de tweede workshop. Ditmaal bezocht ik ‘EMDR: een methode die rammelt?’, die gegeven werd door Kroes, gz-psycholoog in opleiding Vooraf werd aan ons de keuze gelaten om praktisch te oefenen met EMDR ófwel om dieper in te gaan op de theoretische en wetenschappelijke onderbouwing. De groep koos voor een praktische oefening, maar desondanks werd die voorafgegaan door een theoretische inleiding over EMDR. Hierdoor verliep de workshop noodgedwongen in sneltreinvaart. Hij was een appetizer voor mensen zoals ik die nog weinig wisten van EMDR: hij nodigde zeker uit tot een uitgebreidere kennismaking. EMDR lijkt een veelbelovende en aantrekkelijke kortdurende behandeling, maar er is nog niet of nauwelijks wetenschappelijke onderbouwing voor gevonden. De vraag of EMDR al dan niet een rammelende methode is, kon dan ook niet beantwoord worden na deelname aan deze workshop.
Trijsburg, afdeling Medische psychologie & psychotherapie, Erasmus MC Rotterdam, sprak hierna over integratie binnen de psychotherapie in de brede zin van het woord. Hij begon met te stellen dat er in de opleiding en de behandeling steeds meer theoretische integratie van psychotherapeutische scholen plaatsvindt en benadrukte daarnaast het belang van integratie van research en behandeling. Trijsburg schetste vervolgens de achtergrond van specifieke en niet-specifieke factoren bij psychotherapeutische behandelingen. Zo wees hij erop dat de effectiviteitstudies tot dusverre niet hebben geleid tot de conclusie dat de ene theoretische school superieur is aan een andere. Daarnaast benadrukte hij de vrij grote rol van niet-specifieke kenmerken (common factors) van therapieën. Zo kunnen bepaalde kenmerken van de therapeut of de inrichting van de therapiekamer de uitkomst van een therapie in grote mate bepalen. Trijsburg gaf aan dat wij gemiddeld de helft van de tijd bezig zijn met de common factors en de helft van de tijd met specifieke factoren, zoals specifieke therapeutische technieken. Bewezen is dat binnen de onderscheiden therapiestromingen een aantal common factors effectief zijn, zoals empathisch reageren, eensgezindheid over de behandeldoelen en een goede samenwerking. Ook komt er steeds meer wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van positieve aandacht, feedback, self-disclosure en een non-directieve houding. Vervolgens ging Trijsburg in op het eclecticisme en de integratieve psychotherapie, waarin een common-factorbenadering goed past. Hij gaf aan dat 20 tot 30 % van de ondervraagde psychotherapeuten zichzelf nu al eclectisch of integratief vindt werken en er is een trend naar steeds verdere theoretische integratie. Trijsburg vertelde verder dat de Gezondheidsraad aanbeveelt om meer onderzoek te verrichten naar de doelmatigheid van langdurige psychotherapie, waarbij criteria voor de duur en frequentie van de psychotherapie opgesteld moeten gaan worden. Daarnaast adviseert de raad om een monitoringsysteem op te zetten waarmee de voortgang van de therapie en de kwaliteit van de langdurige psychotherapie vastgesteld kan worden. Nadat hij besprak dat psychotherapeuten over het algemeen geneigd zijn om meer tijd te besteden aan patiënten die beter functioneren dan patiënten die slechter functioneren, gaf Trijsburg ons duidelijk de boodschap mee dat het beheersen van goede therapeutische technieken op zijn zachtst gezegd niet zaligmakend is en dat effectiviteitstudies niet alleen in het belang lijken te zijn van ziektekostenverzekeraars, maar dat ze ook voor psychotherapeuten nuttig kunnen zijn. Hij bracht zijn boodschap met de nodige (zelf)spot, wat zijn voordracht voor ons aangenaam maakte om naar te luisteren.
Als laatste sprak Takens, universitair docent klinische psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam, over evidence based werken. Hij concretiseerde het onderwerp eerst door nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen te beschrijven. Zo wordt de zorg steeds patiëntgerichter en worden verschillende zorgprogramma's opgezet voor patiënten met bepaalde ziektebeelden of hulpvragen. Daarnaast worden er steeds duidelijkere financiële grenzen aangegeven en wordt er steeds meer van ons geëist om evidence based te gaan werken. Dit is onder andere te merken aan het instellen van diagnose-behandelcombinaties (DBC's), die een betere verdeling van de middelen en een betere afstemming van vraag en aanbod in de zorg beogen. Takens noemde de ontwikkeling waardoor de kwaliteit van de zorg onder invloed van nieuwe wetgeving als de WGBO meer gewaarborgd wordt een belangrijke nieuwe maatschappelijke beweging.
Hij schetste verder de vrees van velen dat door effectiviteitstudies de goedkoopste behandeling het altijd gaat winnen van de duurdere behandelingen en dat in de toekomst daardoor alleen kortdurende therapieën vergoed worden, wat toch niet de bedoeling kan zijn van deze studies. Takens besprak ook de verschillende vormen van evidence based onderzoeken, waarbij hij een ordening aangaf van de verschillende niveaus van evidentie. Het hoogste niveau kan bereikt worden met random controlled trials (RCT's). Volgens Takens moeten richtlijnen opgesteld worden die gebaseerd zijn op het beste beschikbare wetenschappelijke onderzoek. De APA adviseert hierover dat in een bepaald domein bij een homogene populatie ten minste twee RCT's moeten zijn uitgevoerd met gebruikmaking van een behandelprotocol. Vervolgens somde Takens de problemen op die zich voordoen bij het uitvoeren van RCT's. Dit verduidelijkte hij met een voorbeeld over een onderzoeksproject naar depressiviteit, waarin CGT, IPT, farmacotherapie en een placebobehandeling in effectiviteit met elkaar werden vergeleken. Takens benadrukte dat bij veel onderzoeken uitgegaan wordt van een symptoomgerichte behandeling, die alleen reductie van de symptomen tot doel heeft. RCT's werken daarnaast ook vaak in het voordeel van klachtgerichte kortdurende therapieën, die weinig aandacht besteden aan therapiedoelen zoals persoonlijke groei, wat weinig cliëntgericht is. Hij besloot zijn lezing met de stelling ‘Niet kort als het kort kan en lang als het lang moet, maar kort als de cliënt een klachtgerichte behandeling wil en lang als de cliënt een meer persoonsgerichte behandeling wil’.
Hiermee eindigde de dag mooi op dezelfde toon als waar hij mee begonnen was: de zorg wordt steeds patiëntgerichter, waarbij er een goede afstemming moet zijn tussen zorgvraag en zorgaanbod en tussen de mening van patiënt en behandelaar. Evidence based werken lijkt steeds noodzakelijker te worden, voor ziektekostenverzekeraars en zeker ook voor onszelf, maar lijkt soms op gespannen voet te staan met patiëntgericht werken. Kortdurendheid en klachtgerichtheid is immers vaak niet het enige wat de cliënt wil. Met de informatie van de sprekers hebben we als psychologen en psychotherapeuten handvatten gekregen om hier onze weg in te vinden en daarnaast zullen ook patiëntenorganisaties hier een belangrijke rol in hebben.
Al met al een leerzame dag, waar ook een klinisch psycholoog kinderen en jeugd in opleiding nog wat van kon opsteken. De dag bleek gevuld met interessante thema's over relevante ontwikkelingen in de psychologie, die uitnodigden tot een nabeschouwing. Hoe integratief en patiëntgericht ga ik zelf eigenlijk te werk en welke common factors spelen in mijn gesprekskamer een rol? In de kerkse sferen hadden we zeker stof tot nadenken gekregen.