Behandeling van meisjes (en jongens) met eetstoornissen vereist de nodige kennis en appelleert aan specifieke vaardigheden, maar is bovenal specifiek in de wijze waarop aan de relatie vorm gegeven wordt. Over de attitude van de behandelaar wordt weinig geschreven. In deze bijdrage ligt de nadruk op hoe vorm te geven aan de relatie met een meisje of jongen met anorexia nervosa en haar of zijn gezin.

Anorexia nervosa wordt sinds de eerste klinische beschrijvingen getypeerd als een stoornis waarbij de bereidheid om te herstellen aanzienlijk afwezig is (Touyz, Thornton, Rieger, George & Beumont, 2003). Bruch (1978. p. 145) schreef: ‘[I]n principe werken patiënten met anorexie de behandeling tegen.’ Vandereycken (2002, p. 306) nuanceerde als volgt: ‘Eetstoornissen confronteren de professionele hulpverlening met een complexe problematiek.’ en ‘Allereerst kunnen ze te maken hebben met een (schijnbaar) afwezige hulpvraag of een sterk defensieve houding van de patiënten. De betrokken partijen komen niet zo gemakkelijk tot een constructieve therapeutische “werkrelatie”.’

Tot zover deze voorbeelden. Het antwoord op de vraag hoe vorm te geven aan een behandelingscontext en daarbinnen aan een therapeutische relatie vereist vanzelfsprekend kennis en vraagt ook om vaardigheden. Motivatiebewerking is bij eetstoornissen zowel internationaal als nationaal (zie bijvoorbeeld Spaans & Bloks, 2002) met behulp van het model van Prochaska en DiClemente (1992) goed uitgewerkt. In de ontwikkeling van motivatie worden vijf fasen onderscheiden, te weten: precontemplatie, contemplatie, preparatie, actie en handhaving. Hoewel bewerking van de motivatie vooral als een techniek, een vaardigheidsverwerving omschreven wordt, biedt deze bewerking de therapeut ook enkele handvatten voor diens eigen attitude: een staps- en fasegewijze motivatiebewerking creëert rust in een therapeutisch proces en ordent behandelingsdoelen.

Vandereycken (2002) biedt diverse handvatten voor de omgang en de vormgeving van de therapeutische relatie (later in deze bijdrage wordt dit uitgewerkt). Van Elburg (2002, p. 1190) vatte zijn verdiensten treffend samen: ‘Grote waardering hebben we voor de hoofdstukken van Vandereycken, die met veel compassie schrijft over de ingewikkelde interactie tussen de patiënten en hun ziekte en de manier waarop hulpverleners zich hiertoe kunnen verhouden.’

Hoe vorm te geven aan een werkrelatie met de jeugdige met anorexia nervosa (en diens gezin) wordt in de volgende twee paragrafen, eerst vanuit de praktijk, vervolgens vanuit de literatuur, verbreed.

Om een indruk te geven van de praktijk volgen kort enkele typeringen van zes opeenvolgende aanmeldingen van patiënten die aan de diagnostische criteria voor anorexia nervosa voldeden. Het betreft poliklinisch aangemelde patiënten. In de regel meldt de verwijzer en/of op diens advies een van de ouders het kind op het telefonische spreekuur aan en nodigen wij vervolgens per brief ‘alle eters aan tafel’ uit voor een eerste gesprek. In de brief staat: ‘De bedoeling van deze bijeenkomst zal zijn om te kijken of wij poliklinisch iets voor u kunnen betekenen. Het is belangrijk dat de gezinsleden erover nadenken op welke wijze we eventueel in een poliklinisch traject tot steun kunnen zijn.’

Meisje 1, dertien jaar, VWO-leerling, sportief, maar nu in extreme mate, ervaart geen problemen, beleeft anderen als dunner dan zijzelf, is boos en verongelijkt in het gesprek, mist hierdoor delen van het gesprek.

Meisje 2, twaalf jaar, laatste jaar basisschool, lichamelijk duidelijk een puber, buitenspeelkind, in zeer korte tijd erg veel afgevallen, opname op afdeling kindergeneeskunde viel niet meer te omzeilen; parallel daaraan eerste poliklinische contact, boos, verontwaardigd, afwijzend, gezicht afgewend, verborgen achter haar haar. Boosheid en afwijzing zo massaal dat voor ontkenning geen ruimte is.

Meisje 3, vijftien jaar, VWO-leerling, gezin met jarenlang grote spanningen en conflicten, ontkent elk probleem rond eten en gewicht, anderen maken problemen, onderlinge verbale heftigheid van de gezinsleden staat een daadwerkelijk gesprek in de weg en daarmee praten over de zorgen over eten en gewicht.

Meisje 4, vijftien jaar, WVO-leerling, altijd stil, iets teruggetrokken, gezinsleden in paniek, zij willen forceren en zien dan dat het niet lukt; ervaren niet-lukken als niet-willen, verwachten hulp bij het forceren; meisje trekt zich verder terug in schulp, nauwelijks in gesprek te betrekken.

Jongen, negen jaar, sensitief, goede groep-7-leerling, geleidelijk steeds restrictiever gaan eten, ochtendmaaltijd ontbreekt inmiddels totaal; vriendelijk in gesprek, standaardantwoorden rond eten en gewicht (‘lukt niet’, ‘kan het niet’, ‘weet ik niet’ en dergelijke), thuis grote boosheid als het onderwerp wordt aangesneden.

Meisje 5, zeventien jaar, VWO-leerling, gevoelig voor wat anderen bezighoudt, geleidelijk gewichtsverlies, somber en onmachtig, kan het zelf niet meer, in steunende afhankelijkheid van ouders.

Deze korte vignetten maken hopelijk duidelijk dat een behandelingsovereenkomst aangaan, laat staan een vorm van gestructureerde behandeling starten in het eerste gesprek een brug te ver is. Er is (nog) geen veranderingsmotivatie en er is bij een deel van de jeugdigen geen ziekte-inzicht. Bryant-Waugh (2001) noemt als basaal begin, als eerste succesvolle interventie, ‘begrip tonen’ (en dus niet – zoals in de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk gewoon is – identificeren en herkennen van het probleem). Ook Christie, Watkins en Lask (2000) zetten ‘de kinderlijke perceptie van het probleem begrijpen’ bovenaan de agenda van de diagnosticus.

In de eerste vier vignetten speelt al voordat het gezin de polikliniek binnenstapte een zekere dwang. Al deze pubers kwamen gedwongen, wilden niet bij het gezinsgesprek zijn en ervoeren geen probleem waarvoor zij een hulpvraag hadden; er zou, als het aan hen lag, geen volgende keer komen. Het meisje in het laatste vignet laat geen afwijzing of verzet zien maar is ook niet langer in staat als autonoom individu te functioneren.

In onze poliklinische praktijk begint een eerste gesprek vaak met een voorstellingsronde. Meestal bijten wij het spits af en stellen we ons voor vanuit een deskundigheidsmodel (waarover later meer). Als ouders en kinderen zich voorstellen, komen vaak de zorg en het probleem al aan de orde. We trachten te vervolgen door verduidelijking van de problemen te vragen: de zorgen rond eten en gewicht. Vaak leiden we dit in door kort te vertellen wat we vanuit verwijzing weten.

Nadat de problemen en zorgen kort gesitueerd zijn, proberen we door te gaan op verduidelijking van de behandelingscontext. We leggen kort uit waarom alle eters aan tafel uitgenodigd zijn. Als we aangeven dat iemand niet alléén eet – hij of zij doet dit met anderen en in het blikveld van anderen, eetproblemen geven zorgen en iedereen in het gezin merkt er iets van – is er in de regel herkenning, ook bij de jongere kinderen. Deze herkenning gebruiken we vaak later in het uur om ook met de broers en zussen overeenstemming te bereiken om in een aantal opeenvolgende sessies te gaan participeren.

Verdere verduidelijking van de context verschaffen we door aan te geven wat hetwerkmodel wordt. Meestal, als het meisje of de jongen met anorexie dit verdraagt, vragen we haar of hem wie zij of hij denkt dat dit probleem rond eten en gewicht kan oplossen. Heel vaak komt er een autonoom antwoord: ‘Ik’. Met ‘Niemand kan voor jou eten, ook al zouden ze dat willen’ bekrachtigen we dit en zetten daarmee de kern van het werkmodel neer: het meisje of de jongen ‘zal het werk moeten doen, hoe moeilijk dat ook is. Het werk is niet te doen zonder goede supporters en je beste supporters zijn in de regel (maar niet altijd) je ouders en je broers en zussen. Een eetstoornis de baas worden is een ingewikkelde en langdurige klus waarbij het goed is als mensen meedenken. Wij hebben er verstand van, doen dit al een poosje, hebben veel geleerd van andere meisjes en jongens en willen graag ook met jullie meedenken.’

Naast de voorgestelde psychiatrisch-psychotherapeutische zorg wordt gevraagd of de zorg voor het lichamelijke geregeld is. Anorexia nervosa is een gevaarlijke ziekte, niemand wil dat het meisje of de jongen doodgaat of dat er in diens lichaam onherroepelijke beschadigingen optreden en daarom is controle door een kinderarts of internist, als deze al niet betrokken is, noodzakelijk. De advisering vanuit de diëtetiek wordt als steunend genoemd zodra het meisje of de jongen daaraan toe is.

Meestal is in het begin al aangegeven dat we nooit langer dan drie kwartier proberen te praten en ons aan kloktijden proberen te houden. In de uitnodigingsbrief hebben we ook al data en tijden voor eventuele volgende afspraken aangegeven voor als het gezin met ons wil doorgaan. Wij brengen in dat we graag tien keer met hen willen praten in een tweewekelijks ritme en dan zullen evalueren (‘een tussentijdse balans opmaken’). De meeste gezinnen stemmen in, soms heeft een broer of zus moeite, maar is deze wel over te halen om bijvoorbeeld de eerste vijf keer te participeren. Verhoudingsgewijs vaak stemt ook het meisje of de jongen met anorexie in met participatie in de gesprekken, een enkele keer moet onderhandeld worden, soms geeft de patiënt geen ruimte om met het gezin te praten, hoogst zelden is er geen instemming bij de patiënt te halen en wordt afgesproken met de rest van het gezin te praten waarbij de patiënt vanzelfsprekend welkom is. Meestal ontbreekt de patiënt de volgende keer niet en gaat deze toch participeren.

In de laatste tien à vijftien minuten geven wij vaak verduidelijking naar aanleiding van vragen die bij het gezin leven. Soms impliceert dit dat wij onze visie op eetstoornissen en wat daarover bekend is, verduidelijken. Is dit al in het eerste gesprek het geval, staan kind en gezin daar open voor, dan worden ook verduidelijkende hand-outs meegegeven. Nogal eens blijkt dat er meer vragen zijn dan er tijd is en dat ook wij nog lang niet aan alles zijn toegekomen. We noemen dan de continuïteit van de afgesproken reeks gesprekken en stimuleren om de resterende vragen naar het volgende gesprek mee te brengen.

Samenvattend kenmerkt ons werkmodel zich door het positioneren van het meisje of de jongen met anorexia nervosa in de positie van uitvoerder, degene die het doet, van het gezin in de positie van supporters (met de ouders als de terecht bezorgde architecten van dit gezin) en van de behandelaars in de rol van deskundigen en meedenkers.

Zelden wordt in publicaties helder vermeld of, en zo ja op welke wijze, het meisje of de jongen met de eetstoornis, diens gezin en de behandelaars ten opzichte van elkaar gepositioneerd zijn. Fleminger is een uitzondering op deze regel. Op een originele wijze, met behulp van een metafoor, positioneerde en formuleerde ze haar werkmodel: ‘Vanwege de angst en onmacht in haar pogingen om het juist goed te doen, roept de jonge anorexiapatiënt een wereld op waarin ze het middelpunt is van steeds hoger oplopende conflicten en bezorgdheid en waarin ze uiteindelijk alle controle over zichzelf verliest, behalve die over haar gewicht. In een voordracht in Amsterdam, in april 2000, vergeleek Christopher Dare de jonge eetstoornispatiënt met de bekende tovenaarsleerling, die de kunst van de grote tovenaar heeft afgekeken en denkt slim te zijn door, als hij alleen is, stiekem de toverformule te gebruiken. Het loopt echter zodanig uit de hand dat de leerling er zelf aan ten onder dreigt te gaan. Uiteindelijk wordt hij gered door de grote tovenaar, de enige die de formule weer ongedaan kan maken. De leerling zal nog vele jaren moeten oefenen voordat hij de kunst echt meester zal zijn. In deze vergelijking ligt de feitelijke oplossing besloten’ (Fleminger, 2002, p. 187). Later in haar hoofdstuk schreef Fleminger: ‘Een jongere die verstrikt is geraakt in een eetstoornis komt daar op eigen kracht niet meer uit. Net als de tovenaarsleerling beheerst ze niet meer wat ze heeft opgeroepen. De tovenaars die haar het beste kunnen helpen, zijn, zoals bij elk ander ongewenst gedrag van jongeren, in eerste instantie de ouders. Zij zijn de eerste bron van hulp’ en ‘De jongere en ouders wie het niet lukt om er zelf uit te komen, melden zich uiteindelijk bij de hulpverlening’ (Fleminger, 2002, p. 191

Deze metafoor maakte indruk op ons, ook omdat hij zo anders is dan hoe wij de tovenaar in onze psycho-educatie gebruiken. Als wij aan kind en gezin uitleggen dat het kind het werk moet doen, het gezin supporter is en wij kunnen meedenken en mee-adviseren, voegen we vaak toe dat het een moeizame weg is, dat het vechten tegen angst is en dat er geen snelle oplossingen zijn. Soms vragen ouders daar letterlijk naar. Vaak zeggen we dan: ‘Het zou prettig zijn als een van ons zou kunnen toveren, als iemand met een stafje zou kunnen zwaaien en het probleem vervolgens opgelost is, maar we weten allemaal dat dit niet kan.’ In de metafoor van Dare en Fleminger denkt de tovenaarsleerling slim te zijn, doet hij iets stiekem en loopt het uit de hand. Dit suggereert verantwoordelijkheid van het kind of de jeugdige voor het anorectische gedrag. In onze optiek, en dit is ook vaak hun verhaal, overkomt het meisje of de jongen met anorexie de stoornis. In onze terminologie heet dit: ‘Je bent nooit zelf naar Albert Heijn of naar de Konmar gestapt en hebt besloten: ik neem die anorexie van de plank mee naar huis, daar kan ik het mezelf en mijn omgeving flink lastig mee maken.’ In de metafoor van Dare en Fleminger lijkt de wijsheid, maar ook de echte macht bij de tovenaars (bij de ouders en de hulpverleners) te zitten.

Vandereycken (2002) schreef dat een van de meest voorkomende valkuilen in de behandeling van patiënten met een eetstoornis de ‘strijd om de controle’ is. Die strijd ontaardt vaak in een soort machtsstrijd, veelal met betrekking tot eetgedrag en gewicht. Hij ging (in een aparte paragraaf) op de persoonsgebonden aspecten van de hulpverleners aan patiënten met eetstoornissen in. Hoewel niet een bepaalde persoonlijkheid vooropgesteld kan worden, schreef Vandereycken dat de volgende factoren specifiek bij eetstoornissen hinderlijk kunnen zijn voor het therapeutische werk: ongeduld, de behoefte aan controle, prestatiegerichtheid en reddersgevoelens.

In diverse publicaties wordt aan ouders in de behandeling van eetstoornissen een cotherapeutenpositie toegekend (onder andere Vanderlinden, 2002), heten ze partners (onder andere Honig, 2000) en zijn ze dus tovenaar met de tovenaars. Het is de vraag of dit vanuit het meisje of de jongen met anorexie gezien voor ouders de meest ideale positie is om hun kind te steunen.

In ons werkmodel zijn we wel kundig, maar niet machtig. Om een onmachtige patiënt toch autonomie te geven, daadwerkelijk congruent te zijn met de uitspraak dat er slechts één is die kan eten, zijn anderen (ouders, hulpverleners) onmachtiger en past het ouders en hulpverleners zich ook als zodanig te gedragen. Sturing toekennen aan de adolescent, tenzij deze dreigt dood te gaan of tenzij deze vrijwillig afspraken maakt anderen mee te laten sturen (bijvoorbeeld door een tijdlang doelen te willen bereiken binnen een jeugdpsychiatrische setting), staat vaak haaks op de adviezen en richtlijnen die de handboeken en leerboeken geven. Zo adviseert Steinhausen (2002) een geleidelijke, maar gestage gewichtstoename met een gemiddelde van 0,2 kg per dag, waartoe de patiënt frequenter kleine maaltijden dient te eten. Gestart dient te worden met 1500 kcal per dag, geleidelijk op te voeren tot 2000 à 3000 kcal. Jansen (2002, pp. 214/5) noemt onder ‘Introductie van een regelmatig eetpatroon’ dat ‘met de patiënt al spoedig wordt afgesproken dat zij regelmatig gaat eten. Dit houdt in dat zij drie of vier maal per dag een geplande maaltijd nuttigt en één of twee geplande tussendoortjes’ en ‘Het eetpatroon wordt in overleg met de patiënt opgesteld, rekening houdend met individuele voorkeuren en mogelijkheden. Er worden duidelijke afspraken gemaakt over hoe laat er gegeten wordt en wat precies.’

Dergelijke adviezen laten zich lezen als voorschriften. Ze kunnen opgevat worden als het ideaal dat de hulpverlener nastreeft. Weinig valt echter te lezen over het wisselgeld. Wat als de patiënt de afspraken niet accepteert, zich ertegen verzet of ze accepteert en ze vervolgens boycot? Wint dwang het dan van autonomie of is er (soms) veel meer flexibiliteit in de behandelingspraktijk dan de hand- en leerboeken suggereren?

Vandereycken gaat van flexibiliteit uit en pleit ervoor de behandeling van eetstoornissen te accepteren als een proces van ‘vallen en opstaan’. Hij onderscheidt vier varianten van ontkenning in geval van eetstoornissen: het biologisch verstoorde realiteitsbesef (dat niet psychologisch te beïnvloeden is), de selectieve realiteitsperceptie, de interne ambivalentie en de externe afscherming (alle drie psychologisch te beïnvloeden). De eerste drie vormen komen overeen met de precontemplatiefase, de derde en de vierde spelen een rol in de contemplatiefase. Over vallen en opstaan schreef hij: ‘Het herstelproces bij eetstoornissen kan langdurig zijn en met vallen en opstaan verlopen. Gezien de kwetsbaarheid van het zelfbeeld is het van cruciaal belang dat zowel therapeut als patiënt tijdens de therapie leren omgaan met falen in de behandeling zelf, zoals het niet naleven van therapieafspraken of het niet (snel genoeg) bereiken van doelstellingen. De therapeut moet beschikken over de nodige frustratietolerantie en ervan uitgaan dat patiënten op de eerste plaats het voordeel van de twijfel verdienen. Zogenaamd “verzet” en “gebrek aan motivatie” moeten in constructieve zin worden opgevat: niet als bewuste ondermijning van de behandeling (en van de autoriteit van de therapeut), maar als angst voor ingrijpende veranderingen’ (Vandereycken, 2002, p. 309

Tot zover zijn in deze bijdrage de contouren ontstaan van een werkmodel bij jeugdigen met anorexia nervosa in de poliklinische praktijk. Aangezien poliklinische behandeling van de kleinste helft van de patiënten met anorexia nervosa niet volstaat, zal kort op de bredere behandelingscontext ingegaan worden.

In de behandeling van patiënten met eetstoornissen wordt in onze praktijk uitgegaan van een tweesporenmodel: een kinderarts of internist (met in diens praktijk een diëtist) adviseert en bewaakt het lichamelijk welbevinden. Opname op een afdeling Kindergeneeskunde of Interne Geneeskunde is geïndiceerd als de patiënt lichamelijk in (ernstig) gevaar is; opname behoeft, vanuit deze indicatie, niet langer te duren dan er daadwerkelijk gevaar is.

Naast dit lichamelijk-geneeskundige spoor is er het psychiatrisch-psychotherapeutische spoor. Dit spoor is achtereenvolgens gericht op acceptatie van de ernst van de stoornis, op het creëren van motivatie om verantwoordelijkheid voor de stoornis te dragen, op enige groei en/of stabilisatie op een laag gewicht en, op langere termijn, acceptatie en verwerving van een dusdanig gewicht dat dit geen beperkingen in het dagelijks leven meer oplevert. Op het psychiatrisch-psychotherapeutische spoor zal het, zeker in de eerste maanden, in het eerste jaar van behandeling veel over eten en gewicht gaan, zonder dat de rechtstreekse verantwoordelijkheid door de behandelaars daarvoor gedragen wordt.

Om te ontsnappen aan wat de behandeling van veel patiënten met eetstoornissen (en hun gezinnen) kenmerkt, te weten vele van elkaar verschillende behandelingsmodules met telkens andere behandelaars, is er in onze praktijksituatie voor gekozen het psychiatrisch-psychotherapeutische behandelingsspoor als een langdurig traject te beschouwen dat continuïteit kan verlenen aan het geheel van behandeling. Zo spoedig mogelijk na aanmelding wordt getracht de gezinsgesprekken te starten. In ongeveer de helft van de gevallen leeft de jeugdige nog in de thuissituatie, in ongeveer 30% van de gevallen ging een opname op een afdeling Kindergeneeskunde vooraf aan de poliklinische aanmelding en in de resterende gevallen is er anderszins (soms ook jeugdpsychiatrisch-klinisch) reeds een psychotherapeutische behandeling gaande (geweest

Vanzelfsprekend behoren alle ups en downs die patiënten met eetstoornissen kennen ook tot onze poliklinische praktijk. Als kindergeneeskundige opname of jeugdpsychiatrische klinische opname nodig zijn, doen wij vanuit ons poliklinisch traject altijd het aanbod de gesprekken voort te zetten, met andere woorden: supporter te blijven. Is er een jeugdpsychiatrische klinische opname, dan verlagen we – in overleg – vaak de contactfrequentie en wordt gezorgd voor gescheiden gespreksdomeinen door in de poliklinische gezinsgesprekken vooral de toekomst na de klinische opname centraal te stellen.

De praktijk van de afgelopen jaren overziend blijkt dat de meeste poliklinische behandelingen tussen één en drie jaar duren met een gemiddelde behandelingsduur van ongeveer twee jaar. Deze praktijkbevinding stemt redelijk overeen met de constatering van Schoemaker, Rigter, De Graaf en Cuijpers (2002) dat anorexia nervosa bij ruim 85% van de patiënten tussen één en vier jaar duurt.

Tot nu toe is onvoldoende in de overwegingen betrokken op welke wijze de therapeut tegen anorexia nervosa als eetstoornis aankijkt en hoe deze visie ingepast wordt in het werkmodel. Ook is nog niet stilgestaan bij het effect van de leeftijd van het meisje of de jongen met anorexia nervosa op de behandeling. De negenjarige jongen in het vignet die vriendelijk over alles, behalve over eten en gewicht, wil praten, de achter haar haar verborgen, bijna niet communicerende dertienjarige en de zeventienjarige, sombere, verdrietige en onmachtige adolescent behoeven een van elkaar verschillende aanpak.

Achtereenvolgens zal worden ingegaan op angst als kernsymptoom in het werkmodel en op het effect van de ontwikkelingsleeftijd voor de vormgeving van de werkrelatie.

Eten, lopen of slapen verleert een mens niet. Het is dan ook volstrekt begrijpelijk dat het voor de meeste mensen niet te begrijpen is dat zoiets vanzelfsprekends als eten een kind dat vele jaren normaal at niet meer lukt. Wie zich niet kan voorstellen dat het meisje of de jongen met een eetstoornis niet meer voldoende kán eten en drinken, kan niets anders denken dan dat zij of hij dit niet wil. Wie praat met meisjes en jongens met eetstoornissen en met hun gezinnen zal vele malen horen dat er in de familie, de kennissenkring, in het lerarenkorps of in de groep van leeftijdgenoten mensen zijn die (ook al proberen ze dit) niet kônnen begrijpen dat het meisje of de jongen niet voldoende kán eten. Soms is het ook voor een vader of moeder of een broer of zus ‘onbegrijpelijk’, roept het woede in hen op en vergt het langere tijd eer enige acceptatie en enig begrip ontstaan.

In onze praktijk gebruiken we naast elkaar twee verklaringen, een cognitieve en een emotionele, om uit te leggen waarom wij, zowel vanuit wat bekend is over anorexia nervosa (uit de onderzoeksliteratuur) als vanuit onze ervaring (uit wat andere patiënten ons leerden), denken dat het niet om niet-willen, maar om niet-kunnen gaat.

De cognitieve verklaring luidt dat anorexia nervosa eigenlijk een onbegrepen stoornis is. Iemand voor wie eten een vanzelfsprekendheid was en die niet extreem op zijn gewicht lette, verliest in de regel in enkele maanden tot een jaar de controle over eten en gewicht en belandt als het ware op een zeephelling: er valt (bijna) niet te stoppen. De stoornis is onbegrepen omdat alle tijdelijk dominante verklaringsmodellen in de afgelopen vijftig jaar achteraf foutief zijn gebleken. Inmiddels wordt aangenomen dat anorexia nervosa slechts optreedt bij die meisjes en die enkele jongen die daar kwetsbaar voor zijn, waarbij sekse (meisje) en leeftijd (tiener) de kwetsbaarheid vergroten (Lask, 2000). Alle als verklaring genoemde variabelen, zoals hoge intelligentie, perfectionisme, conflicten in het gezin, eerdere traumata, angstige attitude van jongs af aan, enzovoort, gaan niet op voor de groep als geheel. De harde epidemiologische bevinding dat anorexia nervosa al over een lange reeks van jaren in een gelijke frequentie optreedt (Schoemaker en anderen, 2002) en daarmee redelijk onafhankelijk is van mode en cultuur, pleit voor de kwetsbaarheidhypothese. Het voordeel van deze cognitieve verklaring is dat deze het meisje of de jongen ontschuldigt (zij of hij is het eetprobleem niet gaan kopen bij Konmar of Albert Heijn) en dat dit evenzo geldt voor ouders. Bij een deel van de gezinnen is er in het begin veel schuldgevoel: ‘Had ik maar….’ Enkelvoudige levensgebeurtenissen, bijvoorbeeld verlies van vriendschap, een overlijden, moeizaam functioneren op school, spanning tussen ouders of echtscheiding, staan in de beleving van kind en gezin nogal eens aan de start van de eetstoornis en versterken vaak het gevoel schuldig te zijn. Zowel algemeniseren als omdraaien geven ruimte van denken: ‘Echtscheiding komt veel voor in Nederland, maar bijna geen van de meisjes of jongens die dit meemaken, ontwikkelt een eetstoornis’ en ‘Echtscheiding komt in de gezinnen van meisjes of jongens met een eetprobleem niet vaker voor dan bij gezinnen van meisjes en jongens die geen eetprobleem hebben.’

De emotionele verklaring in ons model richt zich op de vaak onder het overte gedrag van het kind verscholen angst en op angst als een dynamische verklaring voor een deel van het anorectische gedrag. Met de genoemde vignetten voor ogen zal het duidelijk zijn dat het soms gemakkelijk (het zeventienjarige meisje), maar vaker erg moeilijk is om bij de angst te komen, zeker in een eerste contactname. Toch leggen wij graag angst als een belangrijke verklaring voor ‘niet-kunnen’ al in een eerste uur neer. Meestal richten we ons niet direct op het meisje of de jongen, maar houden we het algemeen: ‘Meisjes (en ook enkele jongens) met een eetstoornis hebben ons in de afgelopen twintig jaar geleerd dat ze vanbinnen vaak heel angstig zijn, angstig om te eten, angstig voor gewicht.’ Nogal eens is er herkenning, soms zelfs verbijzondering vanuit het meisje of de jongen. Angst is, ook voor ouders, broers en zussen, vaak een goede verklaring om te begrijpen waarom hun zus of broer soms wel wil, het soms probeert en dan toch niet doorzet. Angst verklaart ook waarom het de ene dag beter lukt dan de andere of waarom, bijvoorbeeld als een vriendje of vriendinnetje komt eten, iets beter lukt met eten en drinken (en het forceren daarna tot hogere angst leidt, zodat bij een volgend eetmoment bijna niets lukt, terwijl het enkele uren tevoren zo goed leek te lukken). Ook is het voor de meeste mensen duidelijk dat angst niet te forceren is en dat dwang niet bij angst hoort. Angst verdient immers compassie, vraagt om tijd, oftewel in spreektaal: angst moet slijten. In ons metaforische taalgebruik heeft het meisje of de jongen met anorexia nervosa een strijd te vechten, een strijd tegen de angst, een gevecht dat erg zwaar is als je het alleen moet doen, waarbij supporters nodig zijn en deskundigen kunnen steunen en adviseren.

Vanuit de opvattingen zoals tot nu toe geschetst, overkomt het meisje of de jongen, omdat zij/hij daarvoor kwetsbaar is, de anorexia nervosa. Vaak ogenschijnlijk onschuldig startend, wordt vroeger of later gemerkt – soms eerder door anderen dan door het meisje of de jongen zelf – dat de controle verloren is gegaan en dat onderliggende angst vergroot wordt als gepoogd wordt eetgedrag te normaliseren, controle te herwinnen. Vaak weet het meisje of de jongen ook diep vanbinnen dat er maar één is die de sleutel tot de oplossing heeft, maar dat deze ene niet durft.

Ouders en broers/zussen als supporters, deskundigen als meedenkers en adviseurs zijn posities die recht doen aan de autonomie die het meisje of de jongen moet trachten te gaan herpakken. Anorexia nervosa is, zoals Beumont en Touyz (2003) ook opmerkten, misschien beter te typeren als een dieetstoornis dan als een eetstoornis: het gaat om herwinnen van controle over eten en gewicht en om een geleidelijke vermindering van angst.

Door angst zo centraal te stellen is er een winst- en verliesbalans te maken bij elke verandering van eetgedrag en/of gewicht. Een meisje dat gemotiveerd is om veel inspanning te leveren, bijvoorbeeld voor een gewichtstoename van één kilogram per maand, mag weten dat dit na drie à vier maanden oplevert dat ze iets minder somber wordt, zich iets beter kan concentreren, dat ze mogelijk weer gaat doorslapen, weer naar school mag fietsen en 's zaterdagavonds mag uitgaan. Tevens kan haar voorgehouden worden dat, als het haar lukt te groeien, de komende drie maanden angstiger zullen zijn dan nu (nu is ze immers gestabiliseerd bij een laag gewicht). Ze zal meer moeten eten dan nodig is om stabiel te blijven, ze zal bang zijn te veel te groeien en mensen zullen zeggen dat ze er goed uitziet of concluderen dat het beter gaat, terwijl ze vanbinnen permanent aan het vechten is en zich nog angstiger voelt dan daarvoor.

Er wordt in de literatuur weinig ingegaan op de wijze waarop de ontwikkelingsleeftijd van het meisje of de jongen met een eetstoornis een rol speelt in de vormgeving van de behandelingsrelatie en de behandelingscontext. Vandereycken (2002) en Van Elburg en Duyx (2003) onderstreepten het belang van de ontwikkelingsleeftijd. Laatstgenoemde auteurs schreven: ‘De ontwikkelingsfase van jonge patiënten met eetstoornissen bepaalt de manier waarop motiveren vorm krijgt. Patiënten jonger dan dertien jaar willen vooral dat hun ouders het belang van de behandeling inzien en soms zelfs dat zij de keuze voor een bepaalde behandeling voor hen nemen. Hen (sic) een eigen motivatie ‘aanpraten’ en laten meedenken over het behandelingsprogramma heeft weinig zin. Oudere jeugdigen daarentegen willen juist zelf invloed kunnen uitoefenen op hun behandelingsprogramma. Een steunende, niet veroordelende houding van ouders en behandelaars helpt hen keuzen te maken’ (Van Elburg & Duyx, 2003, p. 209

De variabele lijkt echter niet alleen de leeftijd of de ontwikkelingsleeftijd sec. De behandelaar, geconfronteerd met het meisje dat of de jongen die inmiddels tien, vijftien, twintig kilogram verloor, treft niet de persoon die het meisje of de jongen het jaar daarvoor was. Ouders geven dit vaak spontaan in een eerste uur reeds aan: ‘Vroeger was ze ….’ of ‘Wij willen onze vrolijke, spontane en niet bezorgde …… terug.’ Het lichaam (en ook de cognitie) werkt vertraagd, het denken is gefocust, gewichtsverlies veroorzaakt somberheid en angst maakt rigide, achterdochtig of oppositioneel. Er is somberheid en een nauwelijks vooruitblikkend denken. Hiertegenover staat dat van de meeste meisjes en jongens met een eetstoornis bekend is dat ze goed konden denken, sensitief waren en nogal eens zelfreflectief.

In lijn met het voorafgaande kiezen wij er in onze praktijk niet voor om te veel uit te gaan van het actuele ‘ontwikkelingsniveau’ dat het meisje of de jongen toont, maar appelleren wij veelal aan de eerdere, nu latente, cognitieve en emotionele mogelijkheden. Hebben we hierover vragen, dan wordt om verduidelijking verzocht. Het is sowieso van groot belang dat in de loop van een aantal sessies duidelijk wordt hoe overleg plaatsvindt en kan vinden: in het gezin, in de therapie, tussen ouders en jeugdige, met de jeugdige, enzovoort. Als in een meerjarige behandeling van de eetstoornis recht gedaan wordt aan de leeftijdsadequate autonomie van het kind of de jeugdige, dan is er immers telkenmale sprake van overleg.

Hopelijk is in deze bijdrage duidelijk geworden dat, zoals het mogelijk is om adequaat op te voeden zonder fysieke tuchtiging, het evenzo mogelijk is zonder dwang en met respect voor autonomie vorm te geven aan een behandelingsrelatie en een behandelingscontext met kinderen en jeugdigen met anorexia nervosa. Zij die willen werken met deze jongeren en hun gezinnen moeten zich realiseren, zoals Vandereycken dit zo mooi uitwerkte (2002), dat dit werk een aantal aanvullende persoonlijkheidsvereisten en vaardigheden vraagt. Wie wil behandelen met planbaar succes, wie houdt van ‘afspraken zijn afspraken’, wie onmacht slecht verdraagt en wie geïrriteerd raakt bij het zoveelste anorectische spel doet er verstandig aan niet met deze doelgroep te gaan werken. Macht toekennen aan de onmachtige en werken vanuit de eigen onmacht is mogelijk een van de sleutels tot een succesvolle behandeling van deze patiëntengroep.