In de prestigieuze reeks hand- en leerboeken uitgebracht door uitgeverij De Tijdstroom is het eerste Nederlandstalige handboek voor psychotherapie na seksueel misbruik verschenen. Op één Vlaamse bijdrage na (van Greet Vanaerschot) is dit handboek een puur Nederlandse aangelegenheid. Nederland heeft sinds de opkomst van de traumatheorie in de jaren '80 bekende namen voortgebracht in dit domein. Ook in dit boek zijn auteurs als Suzette Boon, Onno van der Hart, Nel Draijer en Nelleke Nicolai present. Dat maakt dat dit boek ongetwijfeld de komende jaren de standaard zal vormen voor de behandeling van patiënten met een geschiedenis van seksueel misbruik.
Om diverse redenen is het niet vanzelfsprekend om een boek over dit thema te schrijven. Ik noem er vijf. Eén: weinig begrippen zijn zo divers en ruim als seksueel misbruik. Het omvat zowel relatief onschuldige seksuele grensoverschrijdingen als ernstige vormen van complexe traumatisering. Bovendien is seksueel misbruik op zichzelf nog geen stoornis, maar wel een risicofactor voor de ontwikkeling van psychopathologie. Twee: het verband tussen seksueel misbruik en psychopathologie is verrassend klein – meta-analyses noemen een effectgrootte van .15 (Merrill, Thomsen, Sinclair, Gold & Milner, 2001) – en de psychopathologie die zich ontwikkelt in relatie tot seksueel misbruik bestrijkt een heel spectrum van traumagerelateerde aandoeningen (Bremner, 2002). Een unieke, aan seksueel misbruik gerelateerde stoornis bestaat niet. Drie: er zijn steeds meer aanwijzingen dat de gevolgen van langdurige interpersoonlijke traumatisering kwalitatief verschillend zijn van de gevolgen van geïsoleerde misbruikincidenten (Ford, 1999). Vier: behandelmethoden die effectief zijn in gevallen van geïsoleerd seksueel misbruik (vaak gebaseerd op exposuretechnieken), zijn niet noodzakelijk effectief bij patiënten met multiple interpersoonlijke traumatisering, integendeel, soms zelfs gecontraïndiceerd. Vijf: er bestaan geen evidence based behandelmethoden voor patiënten met een complexe traumageschiedenis.
Ondanks de vele valkuilen is dit boek zeker geen losse flodder. Het biedt een coherent en voldoende uitgewerkt overzicht van verschillende therapeutische benaderingen zoals het cognitieve, experiëntiële, psychodynamische, creatief-therapeutische, lichaamsgerichte en hypnotherapeutische model. Het overkoepelende model omvat de bekende aanpak in drie fasen: stabilisatie en symptoomreductie in een eerste, confrontatie met en integratie van de traumatische ervaringen in een tweede en het plaatsen van de ervaringen in de context van het actuele functioneren (werk, relaties) in een derde fase. In de meeste hoofdstukken wordt gebruik gemaakt van een combinatie van trauma- en gehechtheidstheorieën. De meeste bijdragen zijn overtuigend, gebaseerd op een uitgebreide klinische ervaring en komen verrassend complementair over. Het boek bereikt dan ook een hoogtepunt in de poging van Nicolai om de verschillende therapeutische benaderingen met elkaar te integreren en van daaruit een aanzet te geven tot nieuwe behandelrichtlijnen.
In de diverse hoofdstukken valt op dat de meeste de tweede fase beschrijven: de confrontatie, exploratie en integratie van de (herinneringen aan de) traumatische ervaringen. Hierin zijn twee benaderingen te onderscheiden: die welke gericht zijn op de verandering van de inhoudelijke component van de traumatische representaties, waaronder directieve methoden als de cognitieve therapie en EMDR, en die welke werken aan de formele aspecten van de traumatische representaties. Het gaat hier niet zozeer om wat iemand denkt (inhoud), maar om de vorm of de structuur van de psychische inhoud. Daarover gaat het in de (recentere) psychodynamische, creatieve en lichaamsgerichte benaderingen. Psychotherapie richt zich dan op het veranderen van de structuur van de traumatische ‘herinneringen’: wat ongesymboliseerd, ondenkbaar en daardoor brut, sensorieel, gefragmenteerd en lichamelijk is, moet in een therapeutisch proces psychisch, dat wil zeggen: denkbaar, gementaliseerd en gesymboliseerd worden. In het therapeutische proces wordt afstand genomen van de onmiddellijke affectieve en cognitieve representaties van het trauma om ze voorstelbaar en denkbaar te maken, opdat de betekenis ervan kan worden geëxploreerd. Therapie gaat over het creëren van een ruimte voor inhouden waarover gedacht en gevoeld kan worden. Dit zijn de condities waarin traumaverwerking (hopelijk ooit) kan plaatsvinden.
Hoewel dit boek een rijk kader biedt voor de behandeling van slachtoffers van seksueel misbruik, heeft het ook tekortkomingen. Het ontbreken van evidence based behandelmethoden heeft tot gevolg dat de meeste hoofdstukken berusten op ‘klinische consensus’ en dus gegroeid zijn uit de praktijkervaring van ervaren therapeuten. De aandacht gaat daarbij in eerste instantie uit naar de praktische werkwijze, terwijl de theoretische, conceptuele en empirische onderbouwingen van deze werkwijze op de achtergrond blijven. Verder wordt vooral gefocust op de patiënt en op wat er misgaat. Onderzoek naar de rol van protectieve factoren, zoals bijvoorbeeld sociale steun en de implicaties daarvan voor de behandeling van traumapatiënten, komt nauwelijks of niet aan bod. Een fundamenteler tekort echter is de veel te beperkte aandacht voor de therapeutische relatie doorheen de verschillende hoofdstukken. Misbruik, mishandeling en verwaarlozing zijn eerst en vooral relationele trauma's waarin intimiteit, afhankelijkheid, verraad en misbruik onlosmakelijk met elkaar verweven zijn. Dat bepaalt ontegensprekelijk de aard van de psychopathologie die zich uit zulke trauma's ontwikkelt. Ook in hun latere leven hebben heel wat traumaslachtoffers moeilijkheden met intimiteit: ze herhalen vaak in intieme relaties de vroegere patronen van misbruik of ze trekken zich terug uit relaties (onthechte positie). Volgens Bromberg (1998) kunnen deze moeilijkheden met intimiteit worden verklaard doordat niet alleen de affectieve en cognitieve representaties van het trauma dissociatief verwerkt worden, maar ook de relationele representaties ervan. Daardoor blijven ze niet alleen buiten de zelfreflectie bestaan, maar zullen ze ook de intieme relaties mee vormen. Door bij intimiteit voortdurend te anticiperen op misbruik, om op die manier onvoorspelbare en overspoelende trauma's te voorkomen, draagt het slachtoffer ongewild bij aan de reënscenering (re-enactment) van deze relationele representaties van misbruik. Het slachtoffer komt in een gedissocieerde toestand, waarin enkel de misbruikende patronen de relatie met de ander vorm kunnen geven. Dat vergroot het risico dat de ander inderdaad het misbruik zal herhalen, zij het niet op de affectief overspoelende manier van de oorspronkelijke misbruikervaringen.
Met deze uitweiding wil ik naar het volgende: in traumatherapie gaat het niet alleen om het symboliseren van affecten en herinneringen, maar ook om het denkbaar maken van de relationele patronen. Wellicht veronderstelt dit proces dat deze patronen eerst worden herhaald in therapie, voordat ze kunnen herkend, erkend en gedacht worden. Dat betekent dat de therapeutische relatie niet alleen belangrijk is om veiligheid, vertrouwen en correctieve emotionele ervaringen te bieden, maar vooral om de ruimte te creëren waarin de gedissocieerde relationele patronen tot uitdrukking kunnen komen. Integratie van herinneringen, verandering van betekenissen en verteerbaar maken van de traumatische affecten zijn weliswaar noodzakelijk, maar onvoldoende voor het bereiken van ‘herstel’. Daarvoor is nodig dat ook de relationele representaties van het trauma denkbaar gemaakt worden, wat waarschijnlijk pas mogelijk wordt na de herhaling ervan binnen de therapeutische relatie; immers, wat er niet is, kan niet worden gesymboliseerd. Dat alles maakt van de therapeutische relatie niet alleen de context waarin integratie en herstel kunnen optreden, maar ook een noodzakelijk instrument voor dit herstel. Niet alleen omdat ze vertrouwen biedt, maar ook omdat ze de context voor intimiteit en afhankelijkheid vormt waarin het slachtoffer niet anders kan dan anticiperen op misbruik. Psychotherapie van seksueel misbruikte patiënten kan, na de eerste fase van symptoomstabilisatie, niet verder zonder een diepgaande conceptualisering van deze relationele processen en typische misbruikende constellaties. Het is noodzakelijk om als therapeut niet alleen voorbereid te zijn op die patronen, maar ook bereid te zijn erin mee te gaan: vooral in de absolute zekerheid dat de therapeut zal ’misbruiken’, in het optreden van dissociatieve processen in de intimiteit van een therapeutische relatie, met het intrinsieke gevaar van hertraumatisering in therapie en met het verhoogde risico van secundaire traumatisering. De therapeutische relatie zit vol valkuilen, maar biedt ook de kans om te herstellen van ingrijpende relationele trauma's zoals seksueel misbruik.
Dit boek is een aanrader voor elke psychotherapeut die werkt met seksueel misbruikte patiënten. De kans is zelfs groot dat dit boek de standaard zal bepalen waaraan de behandeling van deze patiënten wordt afgemeten. In dat opzicht is het jammer dat de impact van het relationele trauma op de therapeutische relatie in dit boek onderbelicht is gebleven.
