Psychiatrische behandeling kan aangewend worden om een aantal voordelen te verkrijgen, zoals een WAO-uitkering, voorrang bij huisvesting, vermindering van straf of voorkomen van uitzetting. Meer dan 40% van de patiënten die voor het eerst naar onze psychiatrische polikliniek komt, blijkt dergelijke voordelen te verwachten (Van Egmond & Kummeling, 2002). Er is een significant verschil in behandelresultaat tussen de voornoemde 40% en de groep van 60% zonder ziektewinstmotief: de kans op een slecht behandelresultaat is bij patiënten met ziektewinstverwachtingen bijna twee maal zo groot als bij patiënten die deze verwachtingen niet hebben. Dat ziektewinst genezing in de weg kan staan, wordt ook geïllustreerd door Cassidy, Carroll, Cote, Lemstra, Berglund en Nygren (2000), die met een vragenlijst vaststelden dat er in de Canadese provincie Saskatchewan minder whiplashpatiënten met stemmingsklachten voorkwamen nadat het vanaf 1995 door nieuwe wetgeving vrijwel onmogelijk was geworden om een claim op grond van dergelijke klachten te verzilveren. In Saskatchewan hielp de wetgever de hulpverlener een handje.
In dit artikel bespreken we eerst het juridische kader waarin hulpverleners in Nederland opereren wanneer ze met secundaire ziektewinst geconfronteerd worden. We zullen aantonen dat het niet te voorkomen valt dat uitvoeringsorganen van de sociale zekerheid, huisvestingsinstanties, justitie of bijvoorbeeld de immigratie- en naturalisatiedienst gegevens krijgen die ziektewinst in zich bergen; deze ziektewinst kan de genezing van de patiënt in de weg staan. Daarom zullen we vervolgens aan de hand van een casus kijken naar psychotherapeutische strategieën om met ziektewinst om te gaan. We doen dit achtereenvolgens vanuit het kader van de cognitieve gedragstherapie, de psychoanalytische psychotherapie, de interpersoonlijke psychotherapie en de cliëntgerichte psychotherapie. Bij elk van deze therapierichtingen laten we een korte algemene inleiding volgen door concrete interventies die op het gepresenteerde probleem toegepast zouden kunnen worden. Tot slot gaan we in op de vraag of de vier scholen in hun benadering van deze casus wel of niet wezenlijk verschillen.
In richtlijnen en wetgeving die het informeren over psychiatrische diagnostiek en behandeling aan derden betreffen, gaat het bijna steeds over wat de hulpverlener niet moet doen en zelden over wat hij wél moet doen. Hij moet géén informatie geven zonder uitdrukkelijke toestemming van de patiënt en dan nog dient hij geen mening te geven over de kwestie waarvoor de derde de informatie nodig heeft. Hij kan een keuringsarts informeren over een vastgestelde psychiatrische aandoening, maar hij behoort geen oordeel te geven over de vraag of zijn patiënt een WAO-uitkering zou moeten krijgen. In de ’Notitie geheimhouding en informatieverschaffing aan derden' van GGZ Nederland (2000, p. 5) lezen we over geneeskundige verklaringen door behandelende artsen het volgende:
‘Als er geen sprake is van een dwingend wettelijk voorschrift, heeft de arts zich te onthouden van het afgeven van een geneeskundige verklaring, tenzij met toestemming van de patiënt. (…) Indien met toestemming van de patiënt wel een geneeskundige verklaring wordt verstrekt, dient de arts zich te beperken tot objectieve, juiste feiten, uit eigen waarneming verkregen. Hij dient nimmer een oordeel te geven over een normatieve vraagstelling. Bovendien moet hij onafhankelijk zijn en deskundig op het terrein van de vraagstelling.’
Over inlichtingen aan advocaten staat in de notitie:
‘Zorg (…) voor schriftelijke toestemming van de patiënt en geef alleen objectieve feiten weer, uitsluitend over de eigen patiënt, en geen subjectieve waardeoordelen.’
De hulpverlener wordt dus gemaand niet te veel te zeggen. Maar kan hij ook gedwongen worden meer te zeggen, wanneer hij liever zijn mond houdt? Moet hij derden informatie geven, wanneer de verstrekking ervan de patiënt ziektewinst oplevert en de behandeling daarmee wordt belemmerd? Nee, enkele specifieke situaties uitgezonderd, heeft een hulpverlener tegenover derden geen informatieplicht. Maar wanneer een verzoek van een derde is ondersteund met de schriftelijke toestemming van de patiënt om de gevraagde informatie te geven, dan past het in het normale maatschappelijke en professionele verkeer deze informatie te verstrekken. In het geval van ziektewinst zou het weigeren van gegevens alleen zin hebben als de hulpverlener deze ook aan de patiënt zelf zou kunnen weigeren. De vraag is dus of de hulpverlener de patiënt informatie mag weigeren. We slaan het burgerlijk wetboek erop na:
Artikel 454. De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. (…)
Artikel 456. De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454. De verstrekking blijft achterwege voorzover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De hulpverlener mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen.
Artikel 454 betekent dat de hulpverlener zich er nooit van af kan maken met de opmerking dat hij geen gegevens heeft. Hij behoort gegevens te hebben. En als de patiënt om deze gegevens vraagt, moet de hulpverlener die verstrekken. Alleen de bescherming van de privacy van derden kan een reden zijn om gegevens achter te houden. Met een verwijzing naar een uitspraak van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens maakt de memorie van toelichting op de wet duidelijk dat hulpverleners patiënten niet te pas en te onpas afschriften uit het medisch dossier mogen weigeren met de motivering dat de persoonlijke levenssfeer van een ander beschermd moet worden. ‘De noodzaak tot weigering als hier bedoeld doet zich alleen voor indien het belang van de betrokken derde een overwegend karakter heeft’, zo is in de memorie van toelichting te lezen. (Memorie van toelichting, 1999, p. 561). Kortom, de hulpverlener die ziektewinst wil uitschakelen, kan dat niet doen door de patiënt simpelweg gegevens te weigeren. Bovengenoemde wetsregels uit het burgerlijk wetboek zijn later met de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) nogmaals vastgelegd. De patiënt dient over zijn gezondheid geen informatieachterstand te hebben ten opzichte van zijn hulpverlener. De patiënt kan dus alle gegevens uit zijn dossier krijgen en het staat hem (of haar) vrij deze gegevens zelf aan derden te geven. De Arbo- of de verzekeringsarts maakt op grond van deze gegevens een eigen classificatie. In de richtlijn voor de bedrijfs- en verzekeringsarts worden de eerstelijns- en de DSM-IV-classificaties in zogenaamde CAS-codes (classificatie voor Arbo en sociale verzekering) omgezet. Deze codes zijn een belangrijke weegfactor om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen (Klink & Van der Putten-Driessen, 2000
Leenen gaat in zijn Handboek Gezondheidsrecht (2000) in op de vraag of er gronden zijn om af te wijken van het recht van de patiënt op inzage en afschrift van zijn dossier. Nadat hij uitgebreid allerlei argumenten van de medische stand om informatie achter te houden ontkracht heeft en als verouderd opzij heeft geschoven, noemt Leenen inderdaad enige gronden om de patiënt de informatie niet te geven.
‘Afspraken over de te volgen gedragslijnen ten aanzien van informatie komen ook voor in de psychiatrie. Bij sommige vormen van psychotherapie kan het in het kader van de behandeling aangewezen zijn de patiënt niet te informeren en hem geen inzage in het dossier te geven, omdat het geleidelijk zelf tot inzicht komen deel is van de therapie. Bij informatie aan de patiënt zou de therapie niet werkzaam zijn. In dergelijke gevallen kan door patiënten en hulpverlener worden overeengekomen dat de patiënt van informatie en inzage afziet tijdens de behandeling of een bepaalde fase daarvan. Als de patiënt op zijn instemming terugkomt, moeten uiteraard informatie en inzage worden gegeven.
Op het recht op informatie kunnen ook buiten de patiënt om uitzonderingen voorkomen. Zo behoeft in de eerste plaats geen informatie te worden gegeven in het geval in het kader van een therapie een placebo wordt gebruikt. Het informeren van de patiënt over het gebruik van een placebo zou de therapeutische werking ervan wegnemen. Het gebruik van een placebo is geen paternalisme, maar het toepassen van een doelmatige therapie. Omdat de behandelovereenkomst daarop is gericht, mag worden aangenomen dat het nalaten van informatie bij toepassing van een placebo geen schending is van de informatieplicht.
[Ten tweede] kan niet informeren voorkomen bij jonge minderjarigen en bij wilsonbekwame personen (…
[Ten derde] kan informatie worden achtergehouden in het geval van therapeutische exceptie, neergelegd in art. 7:448, lid 3, BW. Zij [dat wil zeggen: de exceptie, red.] mag alleen worden toegepast voorzover het verstrekken van de informatie “kennelijk ernstig nadeel” voor de patiënt zou opleveren en nadat een andere hulpverlener is geconsulteerd. De informatie moet voorts alsnog worden gegeven zodra dat nadeel niet meer te duchten is. De therapeutische exceptie sluit aan op een bezwaar dat door artsen wel tegen informatie wordt aangevoerd, namelijk dat informatie schade aan de patiënt kan toebrengen en hem tot weigering van medische behandeling kan doen besluiten. Het mogelijke weigeren van medische behandeling is echter geen grond voor de therapeutische exceptie. (…) Omdat het gaat om een uitzondering op een beginsel moet de exceptie beperkt worden geïnterpreteerd’ (Leenen, 2000, pp. 167/8
Ten aanzien van de laatste grond merkt Leenen op dat het niet zo moet zijn dat de uitzondering de regel ‘verslindt’. In een voetnoot voegt hij hieraan toe dat de therapeutische exceptie niet geldt bij het inzagerecht! Weliswaar mag de behandelaar de patiënt in bijzondere gevallen in het ongewisse laten, maar als de patiënt het initiatief neemt en expliciet vraagt om inzage en afschrift van zijn dossier, dan moet de behandelaar hierin toestemmen, ook als hij denkt dat de gezondheid van de patiënt er niet mee gediend is.
De vraag kan gesteld worden of de behandelaar er consequenties aan mag verbinden – in die zin dat de behandelaar de behandelingsovereenkomst met de patiënt opzegt – wanneer de patiënt, tegen uitdrukkelijk advies van de behandelaar, een afschrift van het dossier vraagt met het kennelijke doel hier ziektewinst uit te halen. We kijken weer wat het burgerlijk wetboek zegt:
Artikel 460. De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen.
Kan ziektewinst die een op klachtenvermindering gerichte behandeling in de weg staat, begrepen worden onder ‘gewichtige redenen’? Ons lijkt het dat het hierbij gaat om de vraag of de behandelaar zichzelf nog in staat acht de patiënt adequaat te behandelen. Het ‘behoudens gewichtige redenen’ moet niet gezien worden als een maas in de wet om de patiënt, door te dreigen de behandeling te staken, te verhinderen een kopie van zijn dossier te vragen. Als we een antwoord op ziektewinst willen vinden, is het juridisch gezien een tamelijk heilloze weg om te proberen informatie die ziektewinst in zich bergt achter te houden. We zullen daarom binnen de grenzen van ons therapeutische ambacht met ziektewinst moeten omgaan. Om de therapeutische opties breed te exploreren laten therapeuten met uiteenlopende referentiekaders hieronder hun licht schijnen op dezelfde casus.
Sanne van Boekhoven is een 35-jarige onderneemster. Ze heeft een softwarebedrijf, dat ze in vijf jaar keihard werken heeft opgebouwd, een besloten vennootschap waarvan zijzelf directeur is. Kort nadat haar vriend een jaar geleden hun relatie verbrak, is ze ingestort. Ze krijgt een WAO-uitkering. Haar bedrijf wordt intussen geleid door een medewerkster. Drie maanden nadat ze is gestopt met werken meldt Sanne zich bij onze polikliniek. Ze is somber en wrokkig, kan zich moeilijk concentreren en is vooral heel erg moe. Door de kleinste inspanning is ze al uitgeput. De hele dag is ze alleen thuis en doet ze niet veel. De klachten worden geduid als een aanpassingsstoornis met depressieve stemming. In overleg met haar wordt een behandelplan opgesteld. Met wekelijkse individuele gesprekken zal geprobeerd worden haar in vier maanden weer op de rails te krijgen.
De therapie verloopt moeizaam. Sanne kan moeilijk de locus of control van haar problemen bij zichzelf leggen en in de loop van weken verandert er nagenoeg niets in haar toestand. Ze praat in de sessies over de dingen die haar zijn aangedaan door haar ex-vriend, haar dominerende moeder, een zakenrelatie, de overheid en onze polikliniek. Na twee maanden ontvangt de behandelaar een brief van een van de uitvoeringsorganen met een verzoek om informatie. Een door Sanne ondertekend toestemmingsformulier om informatie te verstrekken is bijgevoegd. De behandelaar stuurt de Arbo-arts de beschrijvende diagnose en de DSM-classificatie, zoals die te vinden zijn in het intakeverslag (en die door hem onderschreven worden) en het behandelplan, waarin staat wat de behandeling zal inhouden en welk resultaat er van verwacht mag worden.
Vier maanden later – Sanne is dan twee maanden langer in behandeling dan bij aanvang was voorzien – belt haar huisarts. Sanne is bij hem geweest en heeft verteld hoe ze in haar voorlaatste relatie seksueel misbruikt is. Ze vertelde de huisarts desgevraagd dat ze hier niet met haar therapeut over gesproken heeft, omdat ze dit moeilijk vindt. Het leek haar een goed idee dat de huisarts de therapeut zou bellen om hem in te lichten. Het volgende therapiegesprek vertelt Sanne over het seksueel misbruik. Van schroom om erover te praten lijkt geen sprake. Uitgebreid vertelt ze over de gewelddadige en langdurige verkrachting die tijdens een vakantie heeft plaatsgehad. De hulpverlener stelt zich empathisch op, maar merkt bij zichzelf dat hij niet werkelijk door het verhaal van Sanne geraakt is. Eerder voelt hij lichte wrevel, zeker als Sanne gaat psychologiseren en haar huidige klachten soepel met de verkrachting in verband brengt. Als ze aan het eind van het gesprek haar agenda pakt om de nieuwe afspraak te noteren, haalt ze uit haar tas een brief van de verzekeringsmaatschappij. ‘Met de deurkruk in de hand’ vertelt ze dat de Arbo-arts meent dat zij maar gedeeltelijk arbeidsongeschiktheid is. Ze heeft hiertegen direct bezwaar aangetekend. Ze hoopt dat de Arbo-arts haar zaak opnieuw zal bekijken. Het kan zijn dat hij de therapeut nogmaals om informatie zal vragen. Ze vindt het prima als de hulpverlener dan ook schrijft wat ze vandaag verteld heeft. Dit alles deelt ze uit zichzelf mee, zonder dat de hulpverlener ergens naar vraagt.
Sanne van Boekhoven knapt niet op. Secundaire ziektewinst lijkt afname van de klachten in de weg te staan. De wet laat geen ruimte om ziektewinst tegen te gaan door relevante informatie uit haar dossier achter te houden. Maar als de secundaire ziektewinst Sanne uiteindelijk meer nadeel dan voordeel oplevert, is een effectieve behandeling waarbij behandelaar en patiënt aan dezelfde kant staan misschien toch mogelijk. Hieronder verkennen we de therapeutische mogelijkheden vanuit vier verschillende referentiekaders.
Als de gedragstherapeut geen behandelprotocol volgt, gebruikt hij zoekschema's om hypothesen te formuleren over de factoren die de problemen in stand houden. Korrelboom en Kernkamp (1995) onderscheiden zoekschema's voor de problematische betekenisverlening door de patiënt (de betekenisanalyse) en zoekschema's voor diens problematisch gedrag (de functieanalyse). De functieanalyse brengt het gedrag in verband met drie soorten consequenties die het gedrag bekrachtigen: plezier, pijn en het achterwege blijven van pijn. Ziektewinst is gedrag. Een functieanalyse kan duidelijk maken waarom een patiënte als Sanne vasthoudt aan ziek zijn, hoewel dit de afname van de klachten in de weg staat. Haar therapeut kan veronderstellen dat het vooruitzicht op een WAO-uitkering haar ziekte bekrachtigt. Als Sanne meer nadelen aan ziek zijn en minder voordelen aan een WAO-uitkering gaat zien, kan de situatie ontstaan dat haar ziekte haar geen winst meer oplevert en door haar wordt opgegeven. De gedragstherapeut zal in zijn gesprekken met Sanne de zogenaamde socratische dialoog gebruiken om samen te onderzoeken of het wel klopt dat ziek zijn en een uitkering krijgen te verkiezen zijn boven gezond zijn en werken. Is het niet triest dat de eens zo actieve Sanne misschien van een uitkering moet gaan leven? Wat vindt zij van die gedachte? En wat vinden mensen in haar omgeving ervan? Hebben ze medelijden? Wat zegt het over Sanne als mensen medelijden hebben? Dat ze zwak is? Wil ze dat zijn? Of hebben mensen geen medelijden, geen begrip en denken ze dat ze zich aanstelt en ten onrechte profiteert van de sociale voorzieningen? Hoe is het om in de ogen van anderen een aanstelster en profiteur te zijn? Of vinden mensen haar noch zielig noch een profiteur? Maar wat vinden ze dan van haar? Een pechvogel die flink met haar lot omgaat? Hoe reageren mensen eigenlijk precies? Welke veronderstelling wordt door haar waarnemingen ondersteund: dat ze een stumper of een profiteur is, of lijken mensen haar een flinkerd te vinden? En wat vindt ze zelf? Zou het eigenlijk acceptabel zijn als ze in de WAO zou belanden doordat haar ex haar in de steek heeft gelaten en doordat haar vriend haar heeft verkracht? Hoe zou het zijn om wraak te nemen door deze heren en de wereld te laten zien dat ze haar niet klein hebben gekregen en dat ze haar leven weer heeft opgepakt? Maar ja, kan ze dat? Heeft ze voldoende kracht in zich? Hoe zal het leven in de WAO eruit zien? Veel WAO-ers raken geïsoleerd en kwijnen weg; hoe zal dat bij Sanne gaan? Heeft ze reden te geloven dat dit sombere perspectief haar bespaard blijft?
De therapeut zal een behandelcontext creëren waarin hij duidelijk maakt dat hij in praktische zin niet veel kan en zal doen om de WAO-uitkering dichterbij te brengen: ‘Wij hebben hier de afspraak dat ik niet meer mag meedelen aan derden dan dat je in behandeling bent, sinds wanneer dat zo is en wat de diagnose is. Ik mag en wil ook niets zeggen over de noodzaak van wel of geen WAO-uitkering. Daar heb ik geen verstand van. Ik weet immers niet of je over drie of vier jaar wel of niet gelukkiger bent geworden van wel of geen WAO-uitkering. Ik hoop dat je dat wilt begrijpen’.
Naast het creëren van een behandelcontext komen er van de kant van de therapeut doelgerichte inhoudelijke pogingen om het probleemgedrag te beïnvloeden. De therapeut wil daartoe de betekenis wijzigen van de constellatie van bekrachtigers waardoor dat gedrag in stand wordt gehouden. De gedragstherapeut zal er de voorkeur aan geven het probleem zo open en concreet mogelijk met de patiënt te kunnen bespreken. Het is doorgaans niet zo heel moeilijk om dat voor elkaar te krijgen.
Langs enigszins indirecte weg lukt het vaak om het onderwerp te introduceren. Aansluitend op de met enig mededogen uitgesproken constatering dat de ooit zo actieve Sanne dus misschien van een uitkering zal moeten leven, kan de therapeut nagaan hoe zijzelf en mensen in haar omgeving daar tegenaan zullen kijken. Omdat het in zijn strategie past, zal de therapeut vooral geïnteresseerd zijn in negatieve connotaties rondom deze situatie. Is de kans niet groot dat Sanne door sommigen als een profiteur van de sociale voorzieningen zal worden gezien? Sanne weet toch ook wel dat mensen die van een uitkering moeten leven gemakkelijk hun sociale inbedding verliezen? Zoals zij ongetwijfeld ook bekend is met het feit dat uitkeringsgerechtigden een verhoogde kans lijken te hebben op depressiviteit en andere emotionele problemen? Ook kan de therapeut proberen om negatieve connotaties te introduceren bij de vermeende oorzaak van Sannes problemen. ‘Eigenlijk is het toch te gek voor woorden dat jij misschien in de WAO komt doordat je ex je in de steek heeft gelaten en doordat je vorige vriend je heeft verkracht. Het zou natuurlijk je ultieme wraak zijn wanneer je deze heren en de wereld zou kunnen laten zien dat ze je niet klein hebben gekregen en dat je gewoon je leven weer hebt opgepakt. Heb je voldoende kracht in je of zijn die twee uiteindelijk toch sterker?’ Tijdens het bespreken van deze negatieve aspecten van ‘in de WAO gaan’, let de therapeut goed op dat hij geloofwaardig blijft en dat hij niet zijn persoonlijke mening naar voren brengt. Hij wijst er nadrukkelijk op dat hij het zijn taak vindt om Sanne zo goed mogelijk voor te bereiden op mogelijke negatieve aspecten van de WAO. Vanuit die positie observeert hij de reacties van patiënte om uit te maken welke argumenten meer en welke minder hun doel treffen. Waar hij geen doel treft, trekt hij terug, maar waar hij wel doel lijkt te treffen, doet hij er, zo mogelijk, nog een schepje bovenop.
De besproken strategie gaat uit van een aantal overwegingen. De eerste is dat het bij ziektewinst inderdaad gaat om probleemgedrag waarvoor in de situatie van de patiënt betere alternatieven bestaan. In de tweede plaats moet de therapeut de negatieve aspecten van de WAO die hij naar voren brengt wel kunnen onderbouwen. Het is immers niet de bedoeling dat de patiënt beladen met therapeutisch geïnduceerde gevoelens van schuld en onzekerheid alsnog in de WAO belandt. In de derde plaats moet de therapeut respectvol blijven tegenover de patiënt. De argumenten die hij aanvoert, moeten in het belang zijn van Sanne en niet als doel hebben de therapeut de gelegenheid te geven zijn private borreltafeloverwegingen te berde te brengen. Ten slotte gaat de strategie ervan uit dat bij Sanne op een bepaald niveau twijfel bestaat over haar keuze om in de WAO te gaan. Die twijfel tracht de therapeut te versterken en uiteindelijk om te buigen naar een gezondere oplossing van haar problematiek. Wanneer de patiënt niets anders beoogt dan de WAO zal deze strategie zinloos blijken. In dat geval kan de therapeut niet meer doen dan datgene waartoe de wet en de beroepsethiek hem verplichten: rapporteren wat mag worden gerapporteerd aan wie volgens de bestaande regels om informatie vraagt. Als op dat moment geen andere psychotherapeutische hulpvraag wordt geformuleerd, kan de behandeling doorgaans worden afgesloten. De hulpvraag waarmee Sanne zich oorspronkelijk heeft aangemeld, is met het inslaan van het WAO-traject immers komen te vervallen.
De psychoanalytische psychotherapie streeft onder meer naar een grotere autonomie van het Ik: Wo Es war, soll Ich werden (Freud, 1932). De weg hiertoe is bewustwording. Analoog aan de archeoloog die aan de oppervlakte begint en steeds dieper graaft, richt de psychoanalytische psychotherapie zich eerst op de bewustwording van het voorbewuste en pas later op het onbewuste. Gesprekstechnisch gaat dit gepaard met een geleidelijke overgang van eerst verhelderen naar confronteren en uiteindelijk inzicht geven (Greenson, 1978). Secundaire en primaire ziektewinst, begrippen uit de psychoanalyse, corresponderen met voorbewuste en onbewuste processen. Terwijl secundaire ziektewinst voortkomt uit motieven die tamelijk dicht aan de oppervlakte liggen, is de primaire ziektewinst gekoppeld aan onbewuste wensen, fantasieën en conflicten.
De psychoanalytische psychotherapeut, die ‘bovenaan’ begint en geleidelijk dieper graaft, zal dus eerst op de secundaire ziektewinst stuiten. Door te verhelderen en de patiënt met zijn gedrag te confronteren wordt de secundaire ziektewinst bewerkt. ‘Ziek zijn is naar. Je hebt er last van en je bent tot allerlei dingen niet in staat. Maar het heeft vaak ook voordelen. Je kunt ook dingen die moeilijk en vervelend zijn niet doen als je ziek bent; die hoeven dan dus niet. Ik vraag me af welke lastige dingen jou bespaard blijven zolang je ziek bent.’ De therapeut zal wellicht voelen dat patiënte iets bozigs heeft; zonder dat hij concrete aanwijzingen heeft, is het net of zij hem dingen verwijt. Naar aanleiding van deze tegenoverdrachtgevoelens zou de therapeut het volgende kunnen opmerken: ‘Ziek zijn heeft nadelen, maar niet voor jou alleen. Je medewerkers, bijvoorbeeld, moeten jouw bezielende leiding ontberen. En je moeder ziet dat haar dochter een uitkering krijgt, iets waar ze het wellicht helemaal niet mee eens is. De gemeenschap draait voor jouw WAO op. Jouw ziek zijn raakt anderen. Hoe is dat voor jou? Gek eigenlijk. Je bent ziek en daardoor onmachtig, zou je zeggen. Maar jouw ziekte maakt ook jouw dominante moeder machteloos. Jij bent ziek, je kan daardoor niets, dus ook niet de dingen die je moeder je wil opdringen. Zo heb je haar uiteindelijk nog aardig in de greep. Zou het mogelijk zijn vrij van je moeder te zijn, ook als je weer beter bent?’ Pratend over beide exen, zou de therapeut kunnen opmerken: ‘Weten zij dat jij door hen in de vernieling ligt? Zou je willen dat ze het weten? In je fantasie peper je het ze natuurlijk ook in. Dat begrijp ik wel. Zo geeft jouw ziek zijn je een zekere genoegdoening. Maar wel een armzalige genoegdoening, eerlijk gezegd. Want zij merken er uiteindelijk niets van, terwijl jij er zelf wel last van hebt dat je ziek geworden bent.’ Zo kan Sanne langzaam meer zicht krijgen op wat ze doet en kan ze in toenemende vrijheid kiezen of ze de ziektewinst wil ‘opstrijken’ of niet.
Als de secundaire ziektewinst met succes bewerkt is, zouden de onbewuste conflicten en de oedipale wortels van de primaire ziektewinst (Van Egmond, 2003) aan bod kunnen komen. Hierbij valt te denken aan strafbehoefte en schuldgevoel versus initiatief nemen, jaloezie versus behoefte aan identificatie, afhankelijkheidsbehoefte versus autonomiestreven, doodswens versus liefdeslust.
Uit empirisch onderzoek blijkt dat er een koppeling bestaat tussen problemen in het contact met anderen en het ontstaan van depressies. Als een kind op jonge leeftijd vader of moeder heeft verloren, of te maken heeft met een depressieve of overspannen ouder, of een zeer kritische en overbetrokken moeder, dan blijkt de kans op depressies later in het leven verhoogd. Conflicten in de partnerrelatie en echtscheiding voorspellen eveneens, statistisch gezien, een gestoorde stemming. Omgekeerd komt depressie minder voor bij mensen met een goede partnerrelatie en goede sociale contacten daarbuiten. In het verlengde van deze empirische evidentie ligt de hypothese dat depressies kunnen opklaren als het interpersoonlijke functioneren verbetert. Klerman, Weissman, Rounsaville en Chevron (1984) ontwierpen vanuit deze veronderstelling de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) voor stemmingsstoornissen. Nadien is het indicatiegebied geleidelijk verruimd. Ook bij ziektewinst lijkt IPT geschikt. IPT laat het intrapsychische functioneren van de patiënt buiten beschouwing en richt zich geheel op interpersoonlijke relaties. Mede hierdoor is de behandeling kort. De duur wordt van tevoren met de patiënt overeengekomen en bijvoorbeeld vastgesteld op veertien wekelijkse sessies. Zo'n vast tijdskader blijkt in de praktijk het herstel te versnellen. Therapeut en patiënt weten dat ze de klus in de beschikbare tijd moeten klaren. Dat zet aan tot actie. Bij een patiënt die er geen belang bij heeft beter te worden zal deze prikkel wellicht niet helpen. Maar bij een behandelovereenkomst met een vast tijdkader wordt in ieder geval voorkomen dat de therapie een slepende kwestie wordt (zoals bij Sanne gebeurd is). De ziektewinst wordt in de tijd begrensd. De weg naar de gezamenlijke conclusie dat de patiënt met psychotherapie niet geholpen kan worden – welke conclusie bij ziektewinst reëel en wenselijk kan zijn – wordt ingekort. De IPT-therapeut bouwt snel een goede werkrelatie op. Weerstanden worden eerder omzeild dan bewerkt. Nadrukkelijk wordt het ziektegevoel erkend. Dit heeft als voordeel dat de patiënt van een deprimerend schuldgevoel wordt ontlast. Bovendien is er bij ziekte hoop op genezing, welk vooruitzicht ontbreekt als er ‘niets aan de hand’ is, maar de patiënt wel klachten heeft.
Door in het geval van ziektewinst de nadruk te leggen op het zich-ziek-voelen hoeven geen tijd en energie verspild te worden aan een niet uitgesproken strijdvraag of de patiënt nu wel of niet serieus iets mankeert. De erkenning ziek te zijn brengt voor de patiënt vervolgens de ‘verplichting’ mee actief mee te werken aan genezing. Typerend voor het beperkte en doelgerichte karakter van IPT is de keuze voor één van vier focussen: rouw, interpersoonlijk conflict, rolverandering of interpersoonlijk tekort. Bij Sanne zou gekozen kunnen worden voor de focus ‘rolverandering’. Ze is 35 jaar en heeft een kinderwens, maar geen man. Als krachtige vrouw en onderneemster lijkt ze het manvolk eerder schrik aan te jagen dan aan te trekken. Hoe moet ze verder? Als kinderloze onderneemster? Of als ondernemingsloze moeder? Door thans een arbeidsongeschikte onderneemster te zijn, stelt ze de keuze vooralsnog uit. De therapeut kan haar helpen het dilemma onder ogen te zien, de voor- en nadelen van beide opties te inventariseren, een keuze voor een van de opties te maken en wegen te zoeken om de voordelen van de gekozen opties te maximaliseren, de nadelen te minimaliseren en haar te steunen wanneer ze de gekozen optie omzet in daden.
Empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en echtheid zijn de gewenste basishoudingen van de cliëntgerichte therapeut. Empathie is het vermogen in te voelen wat er in een ander omgaat en dit te laten blijken, zodat de ander zich begrepen voelt. Door vervolgens de gedachten en gevoelens die in de ander omgaan onvoorwaardelijk te accepteren wordt de ander geholpen zichzelf te accepteren. Dit sluit het geven van adviezen, moraliseren en het afkappen van vermeende wijdlopigheid uit, omdat dit suggereert dat de cliënt niet op de eigen ervaringen kan vertrouwen. Ook door ‘echt’ te zijn, door zich niet anders voor te doen dan hij is en zich voelt, laat de therapeut de cliënt merken dat deze mag zijn wie hij (of zij) is. Dat is cruciaal, want de cliëntgerichte therapie gaat ervan uit dat vervreemding en verwerping van de eigen gedachten en gevoelens ten grondslag liggen aan psychopathologie. Het is de taak van de cliëntgerichte therapeut om de cliënt te helpen weer in contact te komen met zijn belevingen en hem te helpen deze te accepteren, ook als het gaat om ‘negatieve’ gedachten en gevoelens. Wanneer de therapeut hierin slaagt, komt het gestagneerde natuurlijke ontwikkelingsproces van persoonlijke ontplooiing vanzelf weer op gang (Rogers, 1942, 1957
De cliëntgerichte therapeut zal luisteren naar wat Sanne vertelt over beide ex-partners en dit reflecteren. Hierdoor kan zij haar pijnlijke ervaringen integreren en wordt de schade die is toegebracht aan haar zelfbeeld hersteld. Maar de therapeut is niet alleen geïnteresseerd in de betekenis die vroegere ervaringen voor haar hebben. Hij wil ook weten hoe Sanne tegen haar toekomst aankijkt (Swildens, 1988) en zal hierbij wellicht een actieve, eventueel confronterende rol hebben. Hij vraagt zich af waarom ze vasthoudt aan haar ziek zijn. Wat ontneemt haar de moed de draad van haar leven weer op te pakken? Faalangst? Insufficiëntiegevoelens? Levenservaringen? Hierbij is het de kracht van de therapeut dat hij haar geen verwijten maakt en haar accepteert, zowel in wat ze heeft meegemaakt als in de wijze waarop ze naar oplossingen zoekt. De wrokkigheid die Sanne ook naar de cliëntgerichte therapeut heeft, zal de therapeut opvatten als belangrijke informatie over haar beleving. Als hij deze informatie op een invoelende manier aan haar teruggeeft en hierbij niet zozeer reflecteert wat ze zegt als wel wat ze bedoelt te zeggen, is er sprake van evocerende empathie (Martin, 1983). ‘Er is je veel onrecht gedaan. Het is te begrijpen dat je dat moeilijk kunt verdragen en dat je niet goed weet waar je met je boosheid naartoe moet.’ Door zo haar verborgen boodschap voor haar te vertalen, kan zij zich gehoord voelen. De interventies kunnen haar helpen om haar zelfbeperkende ziektegedrag op te geven. Ze hoeft haar belevingen niet meer te vervormen en niet langer klachten te produceren die haar weliswaar een uitkering opleveren, maar haar zelfontplooiing in de weg staan. Groei en het gestolde proces van differentiatie in zelfbeeld en identiteit kunnen weer op gang komen. Maar dit alles vergt tijd, want Sannes motivatiestructuur is complex en schuld en schaamte weerhouden haar om snel over de moeilijke ervaringen te praten.
Bij het bestrijden van ziektewinst zou de wetgever de therapie zeker een handje kunnen helpen. Van de psychotherapeut worden in de huidige wetgeving gegevens verwacht over de psychopathologie, maar de psychotherapeutisch verkregen data zijn niet zonder meer geschikt om ongewenste ziektewinst of arbeidsongeschiktheid te beoordelen. Het ware beter dat medische adviseurs dergelijke informatie ongebruikt lieten. Maar de psychotherapeut is bij de huidige wetgeving niet machteloos. De vraag is hoe hij secundaire ziektewinst in de gaten kan krijgen en hoe hij erop kan inspelen. In de cognitieve aanpak speelt overreding een belangrijke rol. ‘Het is niet vanzelfsprekend dat je er zo op reageert en het zo voelt en er zijn duidelijk alternatieven voor handen waarmee je beter uit zult zijn’. De psychoanalytische aanpak lijkt meer uit te gaan van de vis medicatrix naturae: als er goed geanalyseerd wordt, zal sublimatie en daarmee hervatting van oude of nieuwe werkzaamheden vanzelf plaatsvinden. De cliëntgerichte aanpak legt meer de nadruk op de proceskant van het natuurlijke herstel, mits de juiste therapeutische condities worden geschapen. Bij IPT is er evenals bij de cognitieve aanpak veel activiteit van de therapeut zelf. De therapeut schetst meer en minder wenselijke situaties en doet actieve pogingen om de cliënt tot rolverandering te brengen. Net als de cognitief therapeut plaatst hij de patiënt in diens sociale context, waarin deze hoe dan ook een keuze maakt, ook wanneer hij weigert om een keuze te maken.
Literatuur
Managing secondary gain