Psychotherapeutische behandelingen worden door de patiënt nogal eens afgebroken. In de literatuur worden zeer uiteenlopende percentages afgebroken behandelingen vermeld, oplopend tot wel 80% (Korrelboom, Kernkamp, Vossen, Hoogduin & Mooren, 1996). Patiënten die de behandeling afbreken, worden vaak aangeduid met de benaming ‘drop-outs’. Met die term worden patiënten bedoeld die met de behandeling stoppen als de therapeut vindt dat het behandeldoel nog niet bereikt is en voortzetting van de behandeling nog wel resultaten op zou kunnen leveren.

Er is enig onderzoek verricht naar factoren die een rol spelen bij vroegtijdige beëindiging van therapieën. Zo is bekend dat het fenomeen meer voorkomt op specifieke probleemgebieden, zoals bijvoorbeeld verslavingen (De Weert-Van Oene, Schnabel & Schrijvers, 1998) en bij patiënten met sociale problematiek (Sonawalla, Farabaugh, Leslie, Pava, Matthews & Fava, 2002). Voorts is er nogal wat literatuur waarin een verband beschreven wordt tussen bepaalde persoonlijkheidskenmerken en de neiging om de behandeling voortijdig te beëindigen (Chiesa, Drahorad & Longo, 2000), al twijfelen anderen aan dit verband (Emmelkamp & Foa, 1983). Verder wordt algemeen aangenomen dat de kwaliteit van de therapeutische relatie, ook wel als ‘werkalliantie’ omschreven, uitermate bepalend is voor het al dan niet doorgaan met de behandeling en voor die aanname is ook wel empirische ondersteuning (onder meer Vervaeke, Bleyen & Vertommen, 1997). Toch hebben onderzoekers bij hun eigen empirische bevindingen ook weer kanttekeningen geplaatst (Vervaeke & Vertommen, 1996; Vervaeke en anderen, 1997). Andere auteurs hebben opgemerkt dat de invloed van de therapeutische relatie op het mislukken van behandelingen niet goed is uitgezocht (Scholing & Van de Velden, 1994

De conclusies die voortvloeien uit onderzoek naar drop-outs zijn meestal voornamelijk gebaseerd op opvattingen van behandelaars, zowel over de patiënt (diagnostiek) als over de oorzaak waarom de behandeling is vastgelopen. Er is betrekkelijk weinig bekend over beweegredenen van patiënten om met de behandeling te stoppen. Meestal worden externe omstandigheden genoemd en tamelijk globaal geformuleerde, patiëntgebonden factoren zoals ‘ontevredenheid over de behandeling’ en ‘het verdwijnen van behoefte aan hulp’ (Korrelboom en anderen, 1996). Zulke globale formuleringen bieden weinig aanknopingspunten voor een goede analyse van de risicoverhogende factoren voor drop-out, laat staan voor de uiteindelijke preventie ervan.

Onderzoek heeft aangetoond dat de patiënt die zich voor psychotherapeutische behandeling meldt duidelijke voorkeuren en verwachtingen kan uitspreken over de therapie (onder meer Vervaeke en anderen, 1997; Veeninga & Hafkenscheid, 2002). Vervaeke en anderen (1997) onderzochten oorzaken van beëindiging van de therapie vooral vanuit aspecten van de therapeutische werkalliantie, waarin naast de emotionele band tussen patiënt en therapeut ook (het gebrek aan) overeenkomsten tussen patiënt en therapeut in taak- en doelgerichtheid zijn te onderscheiden: de kans op drop-out blijkt groter te zijn als hun voorkeuren over taken en doelen in de behandeling divergeren.

Deze interessante conclusies zijn geheel en al gebaseerd op onderzoek uitgevoerd tijdens het therapeutisch proces. Het is denkbaar dat bepaalde voorkeuren en verwachtingen over de behandeling vooraf al, dat wil zeggen: nog voordat zich een therapeutische relatie kan hebben ontwikkeld, de kans op doorgaan of afbreken vergroten. Om onnodige teleurstelling bij patiënt en behandelaar (door drop-out) zo veel mogelijk te voorkomen, maar ook vanuit het oogpunt van doelmatig en economisch gebruik van schaarse middelen, ligt het voor de hand om bij de patiënt zo vroeg mogelijk verwachtingen en voorkeuren die het risico van beëindiging van de behandeling verhogen, vast te stellen, dat wil zeggen: nog voordat zich een therapeutische relatie heeft gevestigd.

In het Sinai-centrum, psychiatrisch ziekenhuis van de joodse geestelijke gezondheidszorg, worden sinds anderhalf jaar de wensen en behoeften van patiënten bij aanmelding en tijdens de behandeling gestandaardiseerd vastgelegd met als doel de behandeling zo goed mogelijk af te stemmen op de wensen en behoeften van de patiënt. Hiervoor wordt onder meer een Nederlandse versie van de Patiënten Behoeften Vragenlijst (PBV: Beijne & Hoencamp, 1991) gebruikt, die door Veeninga en Hafkenscheid (2002) enigszins is uitgebreid met het oog op de specifieke doelgroepen van het Sinai-centrum (getraumatiseerden door oorlog en politiek geweld, en hun gezinsleden

In dit onderzoek hebben wij gepoogd een antwoord te krijgen op de volgende vraag: in hoeverre verschillen patiënten die de behandeling afbreken van patiënten die doorzetten in de mate waarin zij bij aanvang van de behandeling belang toekennen aan een scala van wensen en behoeften.

De periode waarover we het behandelverloop van elke patiënt volgden, werd op negen maanden gesteld. Deze tijdsperiode is uiteraard betrekkelijk arbitrair. Na negen maanden bleek dat 26 van de 117 patiënten de behandeling voortijdig op eigen initiatief gestaakt hadden. De overige patiënten (N=91) waren nog in behandeling (N=84) of hadden de behandeling naar tevredenheid beëindigd in overleg met de behandelaar (N=7). Deze zeven patiënten zijn ten minste zes maanden in behandeling geweest.

Drop-outs bleken, gemeten met de t-toets voor onafhankelijke steekproeven, op zes van de negentien items (31,7%) van de PVB significant te verschillen van de overige patiënten. Drop-outs scoorden in het bijzonder significant hoger op de dimensies ‘medicijnen’ en ‘geïnstitutionaliseerd contact’, en lager op de dimensies ‘verheldering’, ‘confessie’, ‘inzicht’ en ‘sociale vaardigheden’. Uit de statistisch significante verschillen werden tevens ‘effectgroottes’ (Cohen, 1977) berekend. Effectgroottes (uitgedrukt in Cohen's d) drukken de sterkte van een gevonden verschil uit. Twee van de vijf effectgroottes (‘verheldering’ en ‘sociale vaardigheden’) zijn betrekkelijk klein, drie zijn middelgroot (‘inzicht’ en ‘geïnstitutionaliseerd contact’) en een van de effectgroottes (‘medicijnen’) moet als ‘groot’ worden gekwalificeerd.

Vanwege het relatief grote verschil in steekproefomvang tussen drop-outs en ‘doorzetters’ (grofweg vier keer zoveel ‘doorzetters’ als drop-outs) herhaalden we de toetsing nog eens door de drop-outs te vergelijken met vier subgroepen ‘doorzetters’, die qua steekproefomvang vergelijkbaar zijn met de groep drop-outs. De ‘doorzetters’ werden daartoe volgens een toevalsprocedure opgesplitst in vier subgroepen. Door middel van eenwegsvariantieanalyses werd de groep drop-outs vergeleken met de vier aselect samengestelde groepen ‘doorzetters’. We vonden grotendeels dezelfde resultaten als bij de vergelijking van de groep drop-outs met de gehele groep ‘doorzetters’. Van de hierboven gerapporteerde significante verschillen blijken twee van de zes significante verschillen (voor ‘confessie’ en ‘geïnstitutionaliseerd contact’) met de eenwegsvariantieanalyses niet statistisch significant te zijn. De figuren 1 en 2 illustreren de verschillen in gemiddelden van de subgroepen ‘doorzetters’ met de groep drop-outs op de dimensies ‘Medicijnen’ (figuur 1) en ‘Inzicht’ (figuur 2

Figuur 1. Verschil in gemiddelde behoefte aan medicijnen

---

Figuur 2. Verschil in gemiddelde behoefte aan inzicht

---

Dit onderzoek biedt op zijn minst enige empirische steun aan de gedachte dat patiënten die hun behandeling afbreken in hun behoeften en verwachtingen verschillen van patiënten die hun behandeling voortzetten of doorzetten. De PBV zou dus bruikbaar kunnen zijn om bij het begin van de behandeling de patiënten op te sporen die een verhoogd risico lopen de behandeling voortijdig af te breken.

Drop-outs blijken een meer uitgesproken voorkeur te hebben voor medicamenteuze behandeling en een geïnstitutionaliseerd contact. Op zichzelf is een grotere kans op teleurstelling bij deze wensen begrijpelijk, omdat het geen primaire doelstellingen van het psychotherapieproces zijn. Dit geldt juist wel voor de items waar de drop-outs lager op scoren, te weten probleemverheldering, confessie en aanleren van sociale vaardigheden. Wij overwegen nu om de scores van de PBV bij aanvang van de behandeling samen met de patiënt te bespreken om realistische behandelverwachtingen te formuleren. Dit betekent uiteraard niet dat patiënten hun verwachtingen (wensen en behoeften) hebben aan te passen aan het behandelaanbod, maar dat in het behandelaanbod voldoende rekening wordt gehouden met specifieke verwachtingen (wensen en behoeften) van patiënten.

Ons onderzoek kon het verband dat door anderen (Chiesa en anderen, 2000) wordt gevonden tussen bepaalde persoonlijkheidskenmerken en de neiging om voortijdig de behandeling te beëindigen niet bevestigen. Wij vonden tussen de groepen geen verschillen in de gediagnosticeerde persoonlijkheidsstoornissen en een analyse van de dossiers op dit aspect leverde niet op dat in de groep van de drop-outs bijvoorbeeld meer persoonlijkheidsstoornissen van het cluster C (DSM IV-TR) voorkwamen. Bovendien verschilden de groepen aan het begin van de behandeling niet in scores op de SCL-90, die door sommigen opgevat worden als een maat voor neuroticisme.

Bij de interpretatie van de resultaten van ons onderzoek kunnen enige kanttekeningen geplaatst worden. De groepen verschillen qua leeftijd en dit zou mogelijk bij kunnen dragen tot de gevonden verschillen. Overigens is ook door anderen gevonden dat drop-outs jonger zijn dan doorzetters (Sonawalla en anderen, 2002). De samenhang tussen leeftijd en drop-out is voor ons niet eenvoudig te verklaren. Wij veronderstellen dat ouderen wellicht plichtsgetrouwer zijn dan jongeren, waardoor zij minder geneigd zijn een behandeling waarover zij zich minder tevreden voelen eenzijdig af te breken.

Voorts hebben we geen onderzoek verricht naar de invloed die de (of het gebrek aan) therapeutische relatie op het afbreken van de behandeling heeft gehad. Dossieronderzoek van deze patiëntengroep leverde overigens geen aanwijzingen op dat een van de psychotherapeuten er ongunstig uitsprong als het ging om aantallen drop-outs in zijn of haar patiëntenbestand. Graag hadden wij geanalyseerd of het moment (de fase van de behandeling) waarop patiënten de therapie afbreken, gerelateerd is aan PBV-scores. De beschikbare dossiergegevens lieten een dergelijke analyse jammer genoeg niet toe. Behandelaars volstonden in hun dossieraantekeningen opmerkelijk vaak met een summiere vermelding ‘behandeling afgebroken’, zonder nadere concrete informatie.

Omdat het in deze studie gaat om een relatief klein aantal patiënten mogen de resultaten hooguit als richtinggevend worden opgevat en is replicatieonderzoek in andere, grotere steekproeven noodzakelijk om de robuustheid van de hier gevonden resultaten te kunnen vaststellen.