In 2002 werd de (Nederlandse) najaarsconferentie niet gehouden vanwege de Europese conferentie die eind van dat jaar in Maastricht plaatsvond. In november 2003 trokken er weer ongeveer 1000 gedragstherapeuten naar Veldhoven om vakgenoten te treffen en de ‘Nieuwe wegen naar Rome’ te verkennen die het programma beloofde. ‘Actuele ontwikkelingen in behandelen’ luidde de ondertitel van het programmaboek, waarin weer tal van symposia en workshops in acht parallelsessies gerangschikt waren. Het programma bood een ruime keuze uit vertrouwde onderwerpen als cognitieve therapie voor obsessies, eetstoornissen en borderlinepersoonlijkheidsstoornissen, maar ook minder bekende behandelmethoden als energietherapie en mindfulness in therapie kwamen aan bod. Maar alvorens uit te waaieren over de verschillende zalen verzamelden de congresgangers zich in de grote zaal waar twee keynote speakers het programma openden.

In de eerste lezing gaf Salkovskis, hoogleraar aan het Institute of Psychiatry in Londen, een overzicht van de behandeling van angststoornissen. Deze deskundige behoefde nauwelijks introductie bij zijn gehoor: hij is een inspirerend clinicus en onderzoeker, die ook in zijn voordracht het primaat van de klinische praktijk benadrukte, hoe nuttig experimenteel en procesonderzoek ook mogen zijn. Verbetering van onze behandelmethoden is niet mogelijk als we niet goed luisteren naar onze patiënten, zo luidde zijn stelling. Als een van de pleitbezorgers van het cognitieve model voor angststoornissen wekte het geen verbazing dat hij bij zijn bespreking van de vraag waarom exposure werkt onderzoek presenteerde waaruit blijkt dat cognitieve veranderingen (disconfirmation of beliefs) hiervoor verantwoordelijk zijn en dat deze ook een veel snellere vermindering van angst geven dan habituatie. Opmerkelijk waren ook de onderzoeksgegevens die aantoonden hoe gemakkelijk de verwachtingen van professionals over te behalen behandelresultaten te manipuleren zijn als het gaat om het label ‘persoonlijkheidsstoornis’. De toevoeging van dit label aan te beoordelen klinische vignetten leidde tot aanzienlijk pessimistischer verwachtingen. Nogal eens ten onrechte, omdat ook cliënten met een persoonlijkheidsstoornis vaak goed te behandelen blijken voor een As-I-stoornis. Het kan dan ook in het voordeel van de cliënt werken dat de behandelaar niet te veel waarde hecht aan het label ‘persoonlijkheidstoornis’: positieve verwachtingen van de behandelaar dragen immers bij tot het behandelresultaat. Na dit uitstapje naar non-specifieke factoren in therapie hield Salkovskis zijn gehoor voor dat lang niet alles wat onder de noemer ‘cognitieve gedragstherapie’ wordt aangeprezen die aanduiding verdient: zelfs bij de obsessieve-compulsieve stoornis, waarbij de indicatie voor cognitieve gedragstherapie veelvuldig wordt gesteld, bleek bij nadere beschouwing de uitgevoerde behandeling slechts in een op de zes gevallen aan de criteria te voldoen die aan ‘cognitieve gedragstherapie’ worden gesteld. Tot slot maakte de spreker nog enkele kritische opmerkingen over de naar zijn mening sterke overschatting van biologisch-psychiatrisch onderzoek en biologische theorieën over angst en depressie. Alle geavanceerde beeldvormende technieken, die in dit onderzoek veelvuldig worden gebruikt, hebben ons volgens Salkovskis weinig nieuws geleerd over de behandeling van angststoornissen. Hoe men hierover ook denkt, het was duidelijk dat de spreker voor eigen parochie preekte en dat hier een bevlogen voorganger aan het woord was. Het was jammer dat hij in het vuur van de strijd meende af en toe snerende opmerkingen over de psychoanalyse te moeten maken: die fase zijn we nu toch wel voorbij.

De tweede keynote werd verzorgd door Sergeant, hoogleraar klinische neuropsychologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. De titel van zijn voordracht, ‘De implicaties van cognitieve neurowetenschappen voor diagnose en psychotherapie’, wekte wellicht de verwachting dat hij het volstrekt met Salkovskis oneens zou zijn over het belang van de neurowetenschappen. Hoewel zijn betoog werd ondersteund door talrijke kleurige plaatjes uit het zogenaamde brain imagingonderzoek, stelde de spreker zich zeer bescheiden op. Hij begon met zich vooral te richten op de jongeren onder zijn gehoor: wellicht zouden zij nog een bijdrage kunnen leveren aan het onderzoek op dit gebied en nog meemaken dat er praktische toepassingen uit zouden voortvloeien. Dat laatste is naar de mening van Sergeant nog lang niet het geval; zo is bijvoorbeeld nog geen sprake van een bijdrage aan de differentiële diagnostiek van stoornissen. Naast deze realistische en voor zijn gehoor wellicht geruststellende boodschap, bleek hij geen nieuwe weg naar Rome te bieden. Mede hierdoor leek hij de toehoorders nauwelijks te kunnen boeien.

Na de wel zeer massale lunch koos ik voor het symposium over burn-out, weliswaar geen As-I-stoornis volgens de DSM, maar niettemin een zeer populaire diagnose, zeker in het werkveld van de arbeidsgerelateerde psychische problematiek. In dit symposium werd geprobeerd vanuit verschillende invalshoeken meer zicht te krijgen op deze problematiek. Het label dankt zijn populariteit waarschijnlijk aan het feit dat er een minder stigmatiserende werking van uitgaat dan van andere labels voor psychische klachten: het zijn immers de meest betrokken en hardst werkenden die, na te lang en te veel in hun werk te hebben geïnvesteerd, de grootste kans lopen op een burn-out, zo is de beeldvorming. Als eerste werd aandacht besteed aan de classificatie en diagnostiek. Volgens Verbraak, werkzaam bij de HSK-groep in Nijmegen, is er een aanzienlijke overlap tussen burn-out en de classificatie ‘werkgerelateerde neurasthenie’ volgens de ICD-10 en ‘ongedifferentieerde somatoforme stoornis’ volgens de DSM IV. De meest gebruikte vragenlijst om burn-out te meten, de Utrechtse burn-outschaal (UBOS), blijkt onvoldoende basis om de diagnose te kunnen stellen. Dat moge zo zijn, maar de pogingen om de validiteit van het begrip vast te stellen, blijven toch enigszins in de lucht hangen bij het ontbreken van een ‘gouden standaard’. Niettemin presenteerde Verbraak enige interessante gegevens die erop wijzen dat burn-out geen variant van depressie is, maar een te onderscheiden aandoening naast andere psychische aandoeningen volgens bovengenoemde classificatiesystemen.

Mommersteeg, als onderzoeker werkzaam bij de Universiteit Utrecht, deed vervolgens verslag van haar interessante onderzoek naar de psychofysiologie van burn-out. De veronderstelde relatie tussen burn-out en chronische stress werd onderzocht door na te gaan of deze is terug te vinden in een ontregeling van de werking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, die immers betrokken is bij de lichamelijke aanpassing aan chronische stress. Zij vond aanvankelijk in haar pilot study bij personen met een burn-out een verlaagde cortisolproductie tijdens de gebruikelijke ochtendstijging in de dagspiegel, een ontregeling die hersteld bleek na een geprotocolleerde psychologische behandeling van 14 sessies. In haar vervolgonderzoek bleek deze ontregeling niet aan te tonen. Aangezien dit onderzoek nog loopt en nog niet alle data zijn geanalyseerd, kon zij hiervoor nog geen verklaring geven.

De derde spreker, Keijsers, werkzaam aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, sloot aan bij de analyse van de eerste spreker door te stellen dat ‘emotionele uitputting’ de kernvariabele is waar het bij burn-out om draait. Deze variabele uit de UBOS lijkt belangrijker dan de twee andere die eveneens met deze vragenlijst worden gemeten: depersonalisatie en (verminderde) competentie. Terwijl ‘emotionele uitputting’ een begrip is dat alleen in de burn-outliteratuur bekend is en waarnaar nog weinig onderzoek is gedaan, is ‘mentale’ of ‘psychische vermoeidheid’ een begrip dat al veel meer is onderzocht. Volgens Keijsers zouden burn-outonderzoekers zich door dit laatste onderzoek moeten laten inspireren, al gaf zijn presentatie van een enkele theorie en enig onderzoek uit dat veld nog weinig aanknopingspunten.

Ook de historisch-theoretische beschouwing en de onderzoekspresentatie over minder efficiënte bewuste aandachtsregulatie die hierna nog volgden, waren voor clinici weinig interessant en bevestigden op zijn best het klinische beeld dat zij ten aanzien van concentratieproblemen en verminderde executieve controle bij hun cliënten maar al te goed kennen.

De volgende dag besloot ik met een luchtig onderwerp te beginnen: Cladder, werkzaam in eigen praktijk in Bilthoven, presenteerde op geheel eigen, onderkoelde wijze de zogenaamde ‘energietherapie’. Deze therapie kent geen enkele leertheoretische onderbouwing, maar veronderstelt het bestaan van lichaamsmeridianen, een in de alternatieve geneeskunde populaire zienswijze op energiebanen en wat dies meer zij. Overigens was de theoretische verantwoording voor de spreker van geen enkel belang; hij lijkt vooral gedreven door de vraag of een methode werkt of niet. Aan het begin van zijn workshop gaf Cladder aan dat hij er jaren geleden al eens mee in aanraking was gekomen, maar dat de therapie toen hij haar destijds toepaste niet had gewerkt. Pas nadat hij geruime tijd later een vereenvoudigde variant van de werkwijze uitprobeerde, behaalde hij hiermee resultaat. Ondanks de dubieuze herkomst van deze therapie (een typisch Amerikaanse mix van commercie, succesverhalen en gladde mediapresentatie, zoals uit videobeelden die Cladder toonde van de grondleggers van de therapie bleek), wist hij een onderhoudende workshop te geven, waarin hij de haast rituele handelingen die tijdens de therapie worden uitgevoerd, vaardig demonstreerde. Die houden in dat met de vingers ritmisch wordt geklopt op plekken van het lichaam waar zich de veronderstelde meridianen bevinden, terwijl tegelijkertijd positieve zelfuitspraken worden gepreveld. De techniek riep duidelijk associaties op met bepaalde hypnotherapeutische technieken en met EMDR. Desgevraagd meende Cladder dat energietherapie een nog cliëntvriendelijker behandeling is dan EMDR: beelden van het trauma behoeven hierbij al helemaal niet meer te worden opgeroepen om de verwerking ervan te bewerkstelligen. Maar de claims betreffende de werkzaamheid beperken zich niet tot traumaverwerking. Wie geïnteresseerd is in deze haarlemmerolie voor psychische klachten kan terecht op tal van websites, die de mogelijkheid bieden handboeken en instructies gratis te downloaden. Het opmerkelijkste van deze workshop was misschien nog wel dat Cladder zonder enig protest of tegenspraak deze presentatie kon verzorgen. Zegt dat iets over de toegenomen tolerantie van gedragstherapeuten voor benaderingen vanuit een geheel ander referentiekader of was zijn publiek vooral uit op een vrolijk intermezzo temidden van al die verantwoorde, veel zwaardere kost en namen ze de energietherapie niet werkelijk serieus? Zoals we allemaal wel eens de telsellreclames op tv bekijken, maar er natuurlijk niet aan denken om de aangeprezen artikelen ook werkelijk te bestellen?

Of de weg van de energietherapie ons naar Rome zal leiden, mag dan betwijfeld worden, de nieuwe trend van mindfulness-based cognitieve therapie moet wellicht serieuzer worden genomen. Het zijn niet de minste vakbroeders die zich voor deze benadering uitspreken. Segal, Williams en Teasdale (2002) ontwikkelden deze therapievorm voor cliënten met recidiverende depressies en schreven hierover een spraakmakend boek. Schurink, werkzaam in eigen praktijk in Borne en ervaren opleider in de cognitieve gedragstherapie, verzorgde met anderen een symposium over deze benadering. Hij kondigde aan dat het genoemde boek begin 2004 in Nederlandse vertaling zal verschijnen. Mindfulness staat voor een vorm van aandachtstraining gebaseerd op meditatie. Geleerd wordt gedachten, lichamelijke sensaties en gevoelens van een afstand zonder oordeel te observeren. De nieuwe adepten blijken streng in de leer: niet alleen van de cliënten wordt verwacht dat zij zich houden aan het zeer gestructureerde en tijdrovende programma, ook de therapeuten dienen hun levenswijze volgens deze richtlijnen aan te passen. Als we deze voorwaarde, die ook door Schurink werd benadrukt, serieus nemen, zou dit wel eens de grootste rem op de verspreiding van deze therapievorm kunnen blijken. Kabat-Zinn, de grondlegger van deze benadering, ontwikkelde de mindfulness-based stressreductietherapie. Zeelenberg, werkzaam bij AMC/De Meren in Amsterdam sprak over haar ervaringen met deze aandachtstraining: inmiddels trainde zij, samen met een psychomotore therapeut, vier groepen van in totaal 32 deelnemers. De bespreking betrof overigens vooral de inhoud van de training, niet de effecten. Voor de effecten van deze therapie verwees Schurink in zijn tweede presentatie vooral naar de resultaten van Segal en anderen (2002

Ook op deze tweede dag was er tijd ingeruimd voor een keynote, verzorgd door Hayes, hoogleraar psychologie aan de University of Nevada. Regelmatig verwijzend naar zijn nieuwste boek, presenteerde hij zijn relational frame theory, een volgens de spreker nieuwe alomvattende theorie over taal en cognitie met belangrijke implicaties voor de klinische praktijk. Hij plaatste deze theorie in de traditie van de radicale gedragspsychologie van Skinner en zij zou de huidige, als common sensemodellen betitelde cognitieve theorieën overbodig maken. De implicaties voor de klinische praktijk zijn terug te vinden in een nieuwe therapievorm: de acceptance and commitment therapy (ACT). Nieuwe trends, zoals mindfulness-based cognitieve therapie, werden door de spreker moeiteloos ingepast in zijn therapievorm, in dit geval onder de noemer acceptance . Duidelijk werd mij wel dat er meer moest gebeuren, namelijk onder de noemer commitment, maar een erg concrete voorstelling van ACT kon ik mij op basis van de keynote nog niet maken. Gelukkig sprak Hayes later nog een keer, in een symposium geheel gewijd aan ACT. Van dit symposium kon ik het eerste gedeelte niet bijwonen, omdat ik had gekozen voor het symposium over mindfulness-based cognitieve therapie, maar de samenvattingen in het congresboek deden vermoeden dat er duidelijke overeenkomsten tussen deze nieuwe therapievormen bestaan. Hayes bleek ook in tweede instantie weinig concreet, maar bevestigde mijn vermoeden over de overeenkomsten door in zijn historische schets van de gedragstherapie drie golven te onderscheiden. Na de eerste golf van de gedragstherapie in de jaren '70 kwam de tweede golf van de cognitieve gedragstherapie. De huidige derde golf, waarin ACT en mindfulness-based benaderingen te plaatsen zijn, werd door Hayes als meer contextueel en experiëntieel gekenschetst. Met enig optimisme is hier misschien een integratieve tendens te bespeuren.

Zeker op de tweede dag bleek het thema van het programma goed uit de verf te komen: de congresgangers konden kennismaken met wat wellicht ooit begaanbare nieuwe wegen naar Rome zullen worden. Ook al werd door sommigen al aardig aan de weg getimmerd, vooralsnog lijken de wegwerkzaamheden nog in volle gang en zal nog moeten blijken of deze wegen te prefereren zijn boven de al bestaande, goed begaanbare paden.

Literatuur