In 1998 en 1999 verschenen in de reeks ‘Behandelingsstrategieën’ van uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum twee boekjes over boulimia nervosa en anorexia nervosa (Jansen & Meyboom, 1998; Bloks, Van Furth & Hoek, 1999). In beide komen Nederlandstalige deskundigen aan het woord die een beknopt overzicht van de behandeling van deze twee ernstige psychiatrische ziektebeelden geven. Sommige van deze deskundigen ontmoeten we opnieuw in het ‘Handboek Eetstoornissen’. Het omvat in totaal 20 hoofdstukken. Zoals je van een goed handboek mag verwachten, is elk hoofdstuk apart te lezen. Een nadeel hiervan is dat sommige hoofdstukken elkaar hinderlijk overlappen.
Bij veel boekbesprekingen wordt op elk hoofdstuk ingegaan. Gezien het grote aantal bijdragen in dit boek gaat deze werkwijze het bestek van deze recensie te buiten. Ik wil de volgens mij interessantste of belangrijkste hoofdstukken eruit lichten. Dit betekent niet dat de niet-besproken hoofdstukken van mindere kwaliteit of overbodig zijn, maar zij voegen inhoudelijk weinig aan de inmiddels uitgebreide Nederlandse en internationale bibliotheek over eetstoornissen toe.
Vandereycken start in het eerste hoofdstuk met een beschrijving van de belangrijkste kenmerken van een eetstoornis en bespreekt de gangbare DSM-IV-diagnostiek. Hij analyseert de huidige indeling en plaatst enkele kritische kanttekeningen. Uitgangspunt van zijn betoog is een differentiatie tussen typische en atypische eetstoornissen. De typische eetstoornissen worden volgens hem gekarakteriseerd door een sterke preoccupatie met lichaamsomvang en gewicht, én door een gestoord eetpatroon. De atypische eetstoornissen daarentegen voldoen niet aan alle criteria van een eetstoornis. In de DSM-IV worden zij gerangschikt onder de Eetstoornis NAO.
Anorexia nervosa en boulimia nervosa behoren tot de typische eetstoornissen. Deze categorie wordt door Vandereycken aangevuld met de ‘overgewichtstoornis’, een nieuwe vorm van eetstoornis, te onderscheiden van de eetbuienstoornis of van obesitas. Hij definieert deze stoornis als volgt: de zelfbeoordeling wordt overmatig beïnvloed door de lichaamsomvang en het overgewicht, minstens twee dagen per week gedurende drie maanden wordt per dag een totale hoeveelheid voedsel ingenomen die veel hoger is dan de fysiologische behoeften in normale omstandigheden vragen en na drie maanden overeten is de Body Mass Index gedurende minstens een maand gelijk aan of groter dan 25 (bij een BMI boven de 30 wordt van obesitas gesproken). Vervolgens zijn er twee subtypes, namelijk het boulimische en het niet-boulimische type.
Tot nu worden overgewicht en obesitas zelden door deskundigen als eetstoornis opgevat en kunnen zij volgens de DSM-IV niet als zodanig worden geclassificeerd (Daansen, 2003). Zeker gezien de hoge prevalentie van overgewicht en obesitas, de psychologische gevolgen ervan en de psychologische factoren die het overgewicht in stand houden, is dit naar mijn mening niet altijd terecht. Met de nieuwe term erkent Vandereycken obese mensen die hun eetgedrag wel degelijk als gestoord beleven. Het is de vraag of de indeling van de eetstoornissen met de overgewichtstoornis van Vandereycken door de DSM Task Force opgenomen zal worden in de categorie eetstoornissen. De eetbuienstoornis (BED) daarentegen wordt door Vandereycken vanwege het ontbreken van de preoccupatie met lichaamsvorm en gewicht, net als nu al het geval is, onder de rubriek atypische eetstoornissen gerangschikt. Feitelijk is zij volgens Vandereyken een variant van het boulimische subtype van de overgewichtstoornis. De indeling van de auteur betreft een continuüm van eetstoornissen lopend van extreem ondergewicht naar extreem overgewicht zonder dat daarmee automatisch alle vormen van obesitas tot de eetstoornissen worden gerekend. Deze indeling doet meer recht aan de patiënt dan de indeling van de DSM-IV, die suggereert dat de verschillende eetstoornissen duidelijk van elkaar te onderscheiden syndromen zijn. Vandereycken benadrukt het dynamische verloop van de meeste eetstoornissen, waardoor verschuivingen op het continuüm vaak voorkomen.
Ook het volgende hoofdstuk van Hoek en Van Hoeken verdient vanwege de relevantie van het onderwerp apart vermeld te worden. De twee auteurs – ze hebben hier samen al eerder over gepubliceerd – geven een heldere uiteenzetting over de epidemiologie van eetstoornissen. Anorexia en boulimia nervosa zijn relatief weinig voorkomende aandoeningen. Toch moeten zij serieus genomen worden, omdat ze van alle psychiatrische stoornissen de hoogste mortaliteit hebben en chronisch verlopen. Verontrustend is dat slechts eenderde van alle anorexia nervosa patiënten en ongeveer 6% van de boulimia nervosa patiënten in het GGZ-circuit terechtkomen.
Het betoog van Hoek en Van Hoeken preludeert op hoofdstuk 19 van Lagro-Jansen. In dat hoofdstuk komt de herkenning van de eetstoornis in de huisartsenpraktijk aan de orde. De auteur wijst erop dat veel (mannelijke) huisartsen weinig affiniteit met deze aandoening hebben en nog steeds van mening zijn dat ‘de patiënt het zichzelf aandoet’. Een verontrustende constatering is dat eetstoornissen diagnostisch worden gemist omdat de patiënten ze meestal zelf niet melden. Bijscholing aan huisartsen op dit gebied is dan ook zeker geen overbodige luxe.
Pieters waarschuwt voor al te veel optimisme over de behandelresultaten. Weliswaar is de prognose voor gewichtsherstel goed, maar wanneer men zich richt op eetpatronen en attitudes zijn de resultaten beduidend minder. Bovendien ontwikkelen veel patiënten andere psychiatrische stoornissen. Op dit moment is er nog weinig inzicht in de reden van deze verschuiving casu quo comorbiditeit. Degenen die het gebruik van korte behandelprotocollen voor eetstoornissen propageren, zouden de bevindingen van Pieters ter harte moeten nemen. Eetstoornissen zijn hardnekkige problemen met veel terugval en er zijn vaak meerdere behandelepisodes in de klinische praktijk.
Van Deth gaat uitvoerig in op de geschiedenis van de eetstoornis. Zijn bijdrage is leuk om te lezen. Noordenbos, de tweede redacteur, bespreekt de sociaal-culturele factoren van eetstoornissen. Zij concludeert dat het slankheidsideaal wel een noodzakelijke, maar zeker geen voldoende voorwaarde is om een eetstoornis te ontwikkelen. Bloks en Spaans gaan in op de herkenning en diagnostiek van eetstoornissen en het motiveren van patiënten tot behandeling. Zij geven uitvoerig aandacht aan het door Prochaska en DiClemente ontwikkelde veranderingsmodel. Het motivationeel interviewen wordt in de verslavingszorg veelvuldig en inmiddels ook bij eetstoornissen toegepast. Aan de hand van voorbeelden krijgt de lezer inzage in de praktijk. De beginnende therapeut zal hier zeker baat bij hebben. Hetzelfde geldt voor de hoofdstukken over de lichamelijke aspecten, de behandeling met psychofarmaca, het cognitief-leertheoretische model en de beschrijving van de ontwikkelingsinvloeden. In het hoofdstuk van Probst over lichaamsbeleving maakt de lezer kennis met de werkwijze van de psychomotore therapie.
Aan de seksualiteitsbeleving wordt over het algemeen in publicaties over eetstoornissen weinig aandacht gegeven. Dit is verrassend, omdat veel patiënten met een eetstoornis libidoverlies of seksuele traumata in het verleden rapporteren. Het is dan ook zinvol dat Van Vreckem en Vandeputte uitvoerig op dit thema ingaan. Zij geven praktische handvatten voor het aan de orde stellen van dit onderwerp. Zij beklemtonen dat de behandeling van de seksualiteitsbeleving geen apart onderdeel van behandeling is, maar gegeven moet worden in het kader van een multidimensionele therapie. Een veilig klimaat creëren is essentieel, een onderwerp dat ook in het tweede hoofdstuk van Vandereycken aan bod komt. Hij beschrijft het verzet dat veel eetstoornispatiënten tegen behandeling hebben, waardoor ze gemakkelijk als ongemotiveerd worden beschouwd. Het begrip ‘ongemotiveerdheid’ behoeft dan ook nuancering. Op grond van ernstige ondervoeding kunnen hersenfuncties verstoord geraakt zijn, waardoor een verminderd realiteitsbesef optreedt of een selectieve waarneming. Zolang er op grond van biologische tekorten geen sprake kan zijn van ziektebesef, hebben psychologische motiveringstechnieken en psychofarmaca weinig zin. Verbetering van de voedingstoestand is dan een sine qua non.
Onderwerpen die hierboven nog niet aan bod zijn geweest, zijn: gezin, partnerrelatie en ouderschap, preventie, zelfhulp en klinische behandeling. De auteurs van de desbetreffende hoofdstukken geven een overzicht van de literatuur en de behandelwijze binnen de verschillende settingen. Deze onderwerpen zijn zeker niet onbelangrijk in het kader van een handboek, maar hier geldt dat we het meeste al elders uitvoerig hebben gelezen.
In dit handboek wordt veel relevante informatie op het gebied van eetstoornissen gegeven. Vooral beginnende therapeuten kunnen veel profijt van dit boek hebben. Het leest makkelijk; voorbeelden illustreren de praktijk (al worden er naar mijn smaak soms te veel voorbeelden gegeven). Hierdoor heeft het boek meer het karakter van een inleiding dan van een handboek gekregen. Qua opbouw valt op dat de redacteuren niet hebben gekozen voor een onderscheid tussen de verschillende vormen van eetstoornissen, maar de nadruk leggen op de gemeenschappelijke kenmerken van de verschillende eetstoornissen. In dit opzicht overstijgt het handboek de eerder genoemde twee boeken over anorexia en boulimia nervosa.
Jammer genoeg komen niet alle psychotherapeutische stromingen aan bod. Naast de cognitieve therapie als de state of the art bij eetstoornissen, wordt uitvoerig aandacht aan de rol van gezin en partner geschonken. Psychodynamische of experiëntiële behandelvormen worden echter in het geheel niet genoemd. In de klinische praktijk worden zij wel toegepast (Evers, 2001). Zij zijn, net als de gezins- en partnerrelatietherapie, zeker geen eerste keuze voor de behandeling van eetstoornissen, maar kunnen in een latere fase van behandeling zinvol zijn. Experiëntele technieken zijn bij eetstoornissen een welkome aanvulling op de bekende cognitieve en gedragstherapeutische interventies, zoals zij ook een nuttige aanvulling op de schemagerichte benadering van Young of de dialectische gedragstherapie van Linehan kunnen zijn. Als illustratie kunnen het al eerder genoemde verzet en gebrek aan motivatie genoemd worden. In constructieve zin moeten ze volgens Vandereycken niet als bewuste ondermijning van de behandeling worden opgevat, maar als een ingrijpende angst voor verandering. Dit thema zou bij uitstek opgepakt kunnen worden in een experientiële psychotherapie.
Enkele belangrijke onderwerpen mis ik: de (neuro)biologische en genetische aspecten. In de bijdrage van Fleminger over adolescentie en ontwikkeling worden zij weliswaar genoemd, maar verder niet uitgewerkt. De laatste jaren is in wetenschappelijke publicaties veel aandacht aan deze onderwerpen besteed, waarvan maar weinig tot het Nederlandse taalgebied is doorgedrongen. Evenmin komt de comorbiditeit met angststoornissen, depressie of persoonlijkheidsstoornissen aan bod. Pieters benoemt wel de verschuiving van eetstoornissen naar deze aandoeningen, maar beschrijft ze niet als mogelijke voorbeschikkende of in stand houdende factor voor een eetstoornis. Helaas zijn veel patiënten nog steeds niet goed behandelbaar, wellicht omdat juist met deze factoren weinig rekening wordt gehouden. Om tot een goede conceptualisering van elke aparte casus en de daaruit voortvloeiende behandeling te komen lijkt kennis van zowel de eetstoornis als de comorbide stoornissen relevant.
Het handboek is een verrijking op de Nederlandse boekenmarkt. In deze vorm geeft geen enkele andere Nederlandse publicatie op het gebied van eetstoornissen zo veel informatie. Het boek is dan ook zeer geschikt voor opleiding en bijscholing. Een punt van kritiek is het gebrek aan theoretische vernieuwing en diepgang in veel hoofdstukken. De Amerikaanse handboeken over hetzelfde thema zijn in dat opzicht informatiever. Vanwege het hoge praktische gehalte van het boek had ik een titel als ‘Inleiding in de behandeling van eetstoornissen’ passender gevonden.