Terwijl over de diagnostische criteria voor eetstoornissen, zoals vermeld in de DSM-IV, grote overeenstemming bestaat, ontbreekt consensus over de criteria voor herstel van eetstoornissen. Hierdoor zijn onderzoeksresultaten vaak moeilijk te vergelijken. Doel van dit onderzoek is een bruikbare lijst op te stellen van herstelcriteria voor eetstoornissen, waarmee behandelaars en onderzoekers kunnen evalueren in welke mate er sprake is van herstel. Op basis van literatuuronderzoek is een lijst met 52 mogelijke criteria voor herstel van eetstoornissen opgesteld. Deze criteria betreffen het herstel van het eetgedrag, de lichaamsbeleving, het lichamelijke functioneren, de psychische beleving, de emotionele ontwikkeling en de sociale contacten. Aan therapeuten (N=57) is gevraagd om aan te geven welke criteria ze belangrijk vinden om te kunnen spreken van herstel bij eetstoornispatiënten. Tevens is gevraagd aan welke criteria hun laatst behandelde anorexia-(N=42) en boulimiapatiënten (N=45) voldeden aan het einde van de behandeling. Ten slotte is nagegaan of vrijgevestigde therapeuten (N=19) verschillen van therapeuten verbonden aan een kliniek voor eetstoornissen (N=38).
Hoewel er grote overeenstemming bestaat over de diagnostische criteria voor anorexia en boulimia nervosa die beschreven zijn in de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) is er geen consensus over de criteria voor herstel. Is iemand hersteld van anorexia nervosa als ze weer normaal eet en een normaal gewicht heeft, en is iemand van boulimia nervosa hersteld als ze geen eetbuien meer heeft, niet meer braakt, laxeert of excessief beweegt? Of is iemand pas hersteld bij een positievere zelf- en lichaamsbeleving en herstel van sociale contacten? Om na te gaan of een behandeling effectief is en tot herstel bijdraagt, zal eerst duidelijk moeten worden wat herstel inhoudt. Effectstudies laten niet alleen sterk verschillende herstelpercentages zien, maar zijn ook onvergelijkbaar omdat ze verschillende definities van herstel hanteren. Vanwege deze verscheidenheid aan herstelcriteria is literatuuronderzoek gedaan naar mogelijke herstelcriteria voor eetstoornissen. Vervolgens is nagegaan in hoeverre therapeuten van eetstoornispatiënten deze criteria belangrijk vinden. Tevens is gevraagd in welke mate hun laatst behandelde anorexia- en boulimiapatiënten aan het einde van de behandeling aan deze herstelcriteria voldeden.
Effectstudies van eetstoornissen laten geen eenduidige herstelcriteria zien (Hsu, 1980; Purgold, 1987; Root, 1990; Jarman & Walsh, 1999; Steinhausen, 2002). Lange tijd golden erg beperkte criteria voor herstel, zoals herstel van gewicht, eetgedrag en menstruatie. Maar patiënten die als hersteld werden beschouwd omdat hun gewicht was toegenomen, bleken vaak depressief te reageren en een negatieve(re) lichaamsbeleving te hebben, zodat ze opnieuw gingen lijnen en vermageren. Hilde Bruch (1974, 1982, 1987) heeft om die reden bezwaar gemaakt tegen de klassieke gedragstherapie: patiënten werden met straffen en belonen op gewicht gebracht, maar sommige van hen pleegden na hun ‘herstel’ suïcide. Toename van gewicht is een onvoldoende voorwaarde voor herstel, zo blijkt uit diverse onderzoeken. Clinton en McKinley (1986) toonden aan dat patiënten die als hersteld werden beschouwd vaak nog een verstoorde attitude tegenover eten en gewicht hadden. Veel eetstoornispatiënten met een normaal gewicht bleken niet of onregelmatig te menstrueren, depressief te zijn, restrictief eetgedrag te vertonen, voortdurend te letten op hun gewicht en geobsedeerd te zijn door eten en gewicht (Ratnasurya, Eisler, Szmukler & Russell, 1991). Andere patiënten kregen na herstel van gewicht eetbuien, gevolgd door braken, laxeren of excessief bewegen (Windauer, Lennerts, Talbot, Touyz & Beumont, 1993). Terwijl lichamelijke herstelcriteria door iedereen belangrijk worden gevonden, is dit in mindere mate het geval voor psychische herstelcriteria, zoals reductie van de angst om dik te worden, verminderde preoccupatie met eten, meer zelfvertrouwen, verbeterde lichaamsbeleving, vermindering van isolement en betere sociale contacten (Deter, Herzog & Petzold, 1992; Noordenbos, 1992).
Jarman en Walsh (1999) publiceerden een kritisch overzichtsartikel van de definities en onderzoeken naar herstel van eetstoornissen. Ze stuitten op een grote diversiteit in de opvattingen over herstel. Volgens Theander (1970, 1985) zijn de volgende criteria de belangrijkste voor herstel: spontane en regelmatige menstruatie, een stabiel gewicht binnen de 15% van het normale gewicht volgens leeftijd en lengte, normaal eetgedrag zonder boulimische episoden en een redelijk normale beleving van het lichaam zonder grove overschatting van de lichaamsomvang. Anderen gaan een stap verder: ‘Zolang de patiënte zich zorgen maakt over de symptomen van anorexia nervosa loopt ze het risico van een terugval wanneer ze geconfronteerd wordt met negatieve of traumatische situaties. Alleen wanneer deze vluchtreactie definitief verdwenen is, kunnen we zeggen dat de patiënte is hersteld’ (Lafeber, 1991, pp. 90-91).
Omdat een eenduidige definitie van herstel ontbreekt, gaan onderzoekers vaak uit van impliciete assumpties, die leiden tot verschillende definities van herstel. In sommige effectstudies wordt zelfs niet eens een definitie van herstel gegeven! Hierdoor zijn de gegevens over het percentage herstelde patiënten volstrekt onvergelijkbaar. Zo vonden Saccomani, Savoini, Cirrincione en Ravera (1998) dat 79% van de anorectische patiënten geheel hersteld was in de somatische aspecten, maar dat het herstelpercentage daalde tot 49% wanneer ook naar psychische factoren werd gekeken. ‘Positieve’ resultaten die slechts zijn gebaseerd op herstel van eten, gewicht en menstruatie geven dus geen juist beeld van de patiënte; er moet óók gekeken worden naar haar zelfbeeld en lichaamsbeleving.
Maar ook over herstel van gewicht bestaat geen consensus. Sommigen vinden een Body Mass Index (BMI) van 18,5 acceptabel, terwijl anderen een BMI van 20 aanhouden. Omdat het hier gaat om een verschil in kilo's, die juist bij eetstoornispatiënten zwaar bevochten moeten worden, is meer eenduidigheid gewenst. Bij het berekenen van een normaal gewicht is uiteraard ook de leeftijd van belang. Fredriks, Van Buuren, Wit en Verloove-Vanhorick (2000) stellen in een onderzoek naar de BMI onder 14.500 jongens en meisjes dat voor meisjes van 13 jaar een BMI van 18,5 normaal is, terwijl voor vrouwen van 20 jaar een BMI van 21,8 normaal is. De onderzoekers zijn van mening dat een BMI van 20 voor de identificatie van ondergewicht mogelijk geschikt is in de Verenigde Staten, maar dat dit voor Nederland zou betekenen dat meer dan 20% van de jongeren ondergewicht heeft. Een BMI van 18,5 of lager zien zij als een betere indicatie voor ondergewicht, omdat slechts 4% van de jongeren hieraan voldoet. Bij het bepalen van een normaal gewicht moet ook rekening gehouden worden met de lengte, de botstructuur en lichaamsbouw. Mensen met korte benen wegen bijvoorbeeld meer dan mensen met lange benen (Fredriks en anderen, 2000).
Ten slotte zijn gegevens over herstel ook sterk afhankelijk van de gebruikte onderzoeksinstrumenten. Terwijl de Morgan Russell Outcome Assessment Schedule (Morgan & Russell, 1975) bedoeld is om de effectiviteit van behandelingen te meten op vijf dimensies, namelijk voedselinname en gewicht, menstruatie, mentale toestand, psychoseksueel functioneren en sociaal-economisch functioneren, beperken de meeste effectstudies zich tot slechts drie aspecten, namelijk lichaamsgewicht, eetgedrag en menstruatie, en worden de psychische, emotionele en sociale factoren zelden meegenomen (Eckert, Halmi, Marchi, Grove & Grosby, 1998). Volgens Steinhausen (2002), die een meta-analyse verrichtte van 119 effectstudies, is ook de reductie van comorbiditeit tijdens of na de eetstoornis van belang, zoals verslaving aan alcohol, persoonlijkheidsproblemen, angststoornissen et cetera. Als na herstel van de eetstoornis nog ernstige comorbiditeit resteert, kan moeilijk van volledig herstel gesproken worden.
Doel van dit onderzoek is een bruikbare lijst te ontwikkelen met herstelcriteria voor eetstoornissen ter evaluatie van de behandelresultaten.
| 1. | Welke herstelcriteria worden genoemd in publicaties over de kenmerken, gevolgen en behandeling van eetstoornissen? |
| 2. | Op welke wijze evalueren therapeuten of eetstoornispatiënten zijn hersteld? |
| 3. | Welke herstelcriteria voor eetstoornissen vinden therapeuten belangrijk? |
| 4. | In welke mate voldeden de laatst behandelde anorexia- en boulimia-nervosapatiënten aan het einde van de behandeling aan deze herstelcriteria? |
| 5. | Zijn er verschillen tussen therapeuten werkzaam bij eetstoornisklinieken die gedurende 3 tot 5 dagen per week klinisch en poliklinisch behandelen enerzijds en therapeuten met een privé-praktijk die een uur in de week ambulant behandelen anderzijds in de herstelcriteria die ze belangrijk vinden en de mate waarin hun laatst behandelde patiënten hieraan voldeden? Deze twee groepen therapeuten zijn onderzocht, omdat patiënten met een eetstoornis met beide in aanraking kunnen komen. |
|
Herstelcriteria voor eetstoornissen |
Therapeuten |
AN |
BN |
|
N=57 |
N=42 |
N=45 |
|
|
A. Criteria voor het gedrag |
|||
|
A1. Het eetgedrag is normaal (3 maaltijden) |
96% |
95% |
80% |
|
A2. De hoeveelheid calorieën is normaal |
72% |
81% |
60% |
|
A3. Geen eetbuien |
76% |
71% |
58% |
|
A4. Braakt niet na het eten |
100% |
86% |
73% |
|
A5. Gebruikt geen laxeermiddelen |
98% |
83% |
91% |
|
A6. Gebruikt geen diuretica |
90% |
86% |
87% |
|
A7. Gebruikt geen slankheidmiddelen |
82% |
76% |
87% |
|
A8. Beweegt niet excessief |
92% |
81% |
80% |
|
A9. Gebruikt niet te veel alcohol |
70% |
62% |
60% |
|
B. Criteria voor de lichaamsbeleving |
|||
|
B1. Voelt zich niet meer te dik |
64% |
55% |
27% |
|
B2. Heeft een positieve lichaamsbeleving |
68% |
45% |
49% |
|
B3. Accepteert haar uiterlijk |
80% |
59% |
53% |
|
B4. Voelt geen behoefte aan extreem lijnen |
92% |
79% |
78% |
|
B5. Is niet meer geobsedeerd door voedsel en gewicht |
64% |
81% |
64% |
|
C. Lichamelijke herstelcriteria |
|||
|
C1. Het gewicht is normaal voor leeftijd en lengte |
96% |
83% |
73% |
|
C2. Het gewicht is 4 weken stabiel |
54% |
76% |
67% |
|
C3. Herstel van menstruatie |
82% |
81% |
49% |
|
C4. De menstruatie is regelmatig |
42% |
50% |
67% |
|
C5. De endocrinologische waarden zijn normaal |
52% |
55% |
60% |
|
C6. De lichaamstemperatuur is normaal |
58% |
71% |
58% |
|
C7. De hartslag en de pols zijn normaal |
58% |
67% |
60% |
|
C8. De kaliumwaarden zijn normaal |
52% |
62% |
69% |
|
C9. De elektrolyten zijn normaal |
72% |
69% |
64% |
|
C10. Geen obstipatie |
52% |
67% |
71% |
|
C11. Geen darmstoringen |
50% |
52% |
58% |
|
C12. Geen maagklachten |
52% |
64% |
60% |
|
C13. De huid is niet uitgedroogd |
58% |
76% |
58% |
|
C14. Een gezond gebit |
38% |
76% |
42% |
|
C15. Een normale nachtrust |
38% |
81% |
64% |
|
C16. Niet voortdurend moe |
84% |
98% |
78% |
|
D. Psychische criteria |
|||
|
D1. Heeft voldoende zelfvertrouwen |
80% |
67% |
56% |
|
D2. Zelfvertrouwen is niet afhankelijk van gewicht |
92% |
76% |
73% |
|
D3. Kan goed voor zichzelf opkomen |
74% |
69% |
69% |
|
D4. Straft zichzelf niet meer na het eten |
86% |
95% |
69% |
|
D5. Kan zich goed concentreren |
62% |
79% |
67% |
|
D6. Is niet sterk perfectionistisch |
68% |
78% |
51% |
|
D7. Is niet sterk faalangstig |
64% |
76% |
60% |
|
D8. Heeft een realistisch zelfbeeld |
88% |
67% |
67% |
|
E. Emotionele criteria |
|||
|
E1. Is niet depressief |
76% |
81% |
69% |
|
E2. Durft haar gevoelens te uiten |
94% |
76% |
78% |
|
E3. Kan haar emoties tonen |
76% |
67% |
62% |
|
E4. Kan met negatieve gevoelens omgaan |
90% |
81% |
56% |
|
E5. Kan met positieve gevoelens omgaan |
82% |
67% |
69% |
|
E6. Is niet sterk afhankelijk van anderen |
72% |
69% |
64% |
|
E7. Durft van mening te verschillen |
70% |
79% |
73% |
|
E8. Heeft geleerd met conflicten om te gaan |
78% |
62% |
60% |
|
E9. Heeft contact met haar gevoelens |
90% |
76% |
60% |
|
F. Sociale criteria |
|||
|
F1. Neemt deel aan sociale activiteiten |
86% |
86% |
84% |
|
F2. Kan contacten leggen met anderen |
82% |
86% |
87% |
|
F3. Is niet geïsoleerd |
92% |
90% |
87% |
|
F4. Heeft vriendschapsrelaties |
74% |
79% |
84% |
|
F5. Heeft een intieme (vriendschaps)relatie |
34% |
45% |
53% |
Op basis hiervan ontwierpen we een vragenlijst voor therapeuten, waarin we vroegen naar hun professionele functioneren (functie, aard van de therapie, aantal behandelde eetstoornispatiënten), de wijze waarop ze hun behandeling evalueren, het belang dat ze toekennen aan de verschillende criteria en de mate waarin hun laatst behandelde anorexia- en boulimiapatiënten aan het einde van de behandeling voldeden aan deze criteria.
De Stichting Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa (SABN) leverde een lijst met adressen van klinieken voor eetstoornissen in Nederland en met adressen van vrijgevestigde therapeuten die bekend staan om hun deskundigheid op het terrein van eetstoornissen. Deze lijst bestond uit 19 klinieken en speciale afdelingen voor eetstoornissen genoemd en 40 vrijgevestigde therapeuten. Omdat we in de periode waarin het onderzoek plaatsvond niet alle therapeuten konden interviewen, is besloten om van elke kliniek twee therapeuten te interviewen, in totaal 38. Tevens besloten we om de helft van de vrijgevestigde therapeuten bij het onderzoek te betrekken, dus 20. Allen kregen een brief met het verzoek om in te stemmen met een persoonlijk interview volgens een voorgestructureerde vragenlijst. Alle 38 aangeschreven therapeuten werkzaam in een kliniek en 19 van de 20 vrijgevestigde therapeuten hebben aan het onderzoek meegedaan. De respons kwam daarmee op 98%. In totaal zijn 57 therapeuten geïnterviewd, 39 vrouwen en 18 mannen. De interviews werden gehouden door psychologiestudenten die een keuzevak hadden gevolgd over eetstoornissen. De interviews werden op de band opgenomen en later schriftelijk uitgewerkt. In totaal werden gegevens ingevuld voor 42 anorexiapatiënten en 45 boulimiapatiënten. De kwantitatieve gegevens werden verwerkt met SPSS-PC; de verschillen werden met een t-toets op significantie onderzocht.
De 57 behandelaars hadden diverse functies zoals psycholoog/psychotherapeut (30), psychiater (4), creatieve therapeut (4), sociotherapeut (8), gedragstherapeut (5), vrouwenhulpverleenster (1), psychomotore therapeut (2), senior verpleegkundige (1) en maatschappelijk werkster (2). De meeste therapeuten hadden ruime ervaring in de behandeling van eetstoornissen (gemiddeld 8,7 jaar, variërend van 1 tot 21 jaar). In totaal hebben deze 57 therapeuten 7318 patiënten met anorexia of boulimia nervosa behandeld (gemiddeld 128, variërend van 12 tot 1000). Het totaal aantal patiënten dat men op dat moment behandelde , bedroeg 905, bestaande uit 413 patiënten met anorexia nervosa, 379 patiënten met boulimia nervosa en 113 patiënten met kenmerken van zowel anorexia als boulimia nervosa.
De behandelingen waren zeer divers, variërend van cognitieve therapie, gedragstherapie, directieve therapie, psychoanalytische therapie, psychomotore therapie, sociotherapie, assertiviteitstraining, non-verbale expressietraining, dramatherapie, inzichtgevende therapie, psycho-educatie, Gestalttherapie, cue exposure, emotieve therapie, groepstherapie tot gezinstherapie. De meeste therapeuten spraken van een ‘eclectische’ benadering waarin een breed scala aan thema's aan bod kwam, zoals eten, gewicht, lichaamsbeleving, zelfbeleving, gevoelens en conflicten, relatie met de ouders, autonomie en separatie, seksualiteit en intimiteit, en traumatische ervaringen. Met de behandeling werd een grote diversiteit aan doelen nagestreefd, zoals lichamelijk herstel, normaliseren van het eetgedrag, verminderen van vreetbuien, braken en laxeren, normaliseren van het gewicht, herstel van de menstruatie, meer inzicht in de functie en achtergronden van de eetproblematiek, stimuleren van de zelfontwikkeling, verbetering van het zelfbeeld, verbetering van de lichaamsbeleving, cognitieve herstructurering, contact krijgen met eigen gevoelens en verbetering van de assertiviteit.
De duur van de behandeling varieerde van 15 weken tot 3 jaar, met een gemiddelde van 6 tot 9 maanden. Vrijwel alle therapeuten gaven nazorg, variërend van bellen naar behoefte door de patiënte tot georganiseerde terugkomdagen. Bij de klinieken varieerde de nazorg van twee terugkomdagen per week tot korte bijeenkomsten om de twee weken. Ook werd voor de nazorg regelmatig verwezen naar zelfhulpgroepen in de eigen regio. In sommige gevallen ging de behandelde groep door als ‘netwerkgroep’, waarbij de groepsleden afhankelijk van de eigen behoefte contact met elkaar legden.
In totaal 92% van de therapeuten gaf aan dat in hun kliniek of praktijk geen expliciete herstelcriteria omschreven zijn, maar dat er wel impliciete overeenstemming over bestond. De wijze waarop zij de behandeling evalueerden, liep zeer uiteen. Enkele vrijgevestigde therapeuten gaven aan dat ze afgingen op hun gevoel en intuïtie, terwijl de meeste hun inschatting toetsten aan de mening van de patiënte over haar herstel. In de eetstoornisklinieken werd vaker gebruikgemaakt van voor-, tussen- en nametingen met gestandaardiseerde vragenlijsten, van observaties van de patiënten en van gesprekken met de ouders en met leden van het behandelteam. In de verschillende klinieken werden daarbij andere vragenlijsten gebruikt. Om te beoordelen of er sprake was van herstel maakten de meeste therapeuten gebruik van subjectieve indrukken, zoals de klinische blik, observaties en overleg met de patiënte. Vanwege deze diversiteit in evaluatiemethoden zijn de gegevens over de mate waarin patiënten hersteld zijn niet goed vergelijkbaar. De meeste therapeuten doen geen follow-uponderzoek, zodat er weinig bekend is over duurzaam herstel of terugval.
We vroegen de 57 therapeuten naar het belang van de 52 herstelcriteria en naar de mate waarin hun laatst behandelde patiënten hieraan voldeden. In tabel 1 worden de door ons ontwikkelde herstelcriteria genoemd, gevolgd door het percentage therapeuten (N=57) dat deze criteria belangrijk vond in kolom 1. In de tweede kolom staat het percentage van de laatst behandelde anorexiapatiënten (AN, N=42) dat aan deze criteria voldeed en in kolom drie dat van de laatst behandelde boulimiapatiënten (BN, N=45).
Therapeuten vinden zowel lichamelijke als gedragsmatige, psychische, emotionele en sociale criteria belangrijk. Meer dan 90% van de therapeuten scoort de volgende 12 herstelcriteria als belangrijk:
A1: het eetgedrag is normaal (3 maaltijden per dag)
A4: braakt niet na het eten
A5: gebruikt geen laxeermiddelen
A6: gebruikt geen diuretica
A8: er is geen sprake van excessief bewegen
B4: voelt geen behoefte aan extreem lijnen
C1: het gewicht is normaal voor leeftijd en lengte
D2: het zelfvertrouwen is niet afhankelijk van het gewicht
E2: durft haar gevoelens te uiten
E4: kan met negatieve gevoelens omgaan
E9: heeft contact met haar gevoelens
F3: is niet geïsoleerd
Tussen 80 en 89% van de therapeuten vindt de volgende 10 criteria belangrijk:
A7: gebruikt geen slankheidsmiddelen
B3: accepteert haar uiterlijk
C3: menstrueert weer
C16: is niet voortdurend moe
D1: heeft voldoende zelfvertrouwen
D4: straft zichzelf niet meer na het eten
D8: heeft een realistisch beeld van zichzelf
E5: kan met negatieve gevoelens omgaan
F1: neemt deel aan sociale contacten
F2: kan contacten leggen met anderen
Tussen 70 en 79% van de therapeuten vindt de volgende 11 criteria belangrijk:
A2: de hoeveelheid calorieën is normaal
A3: heeft geen eetbuien meer
A9: er is geen gebruik van veel alcohol
C9: de elektrolyten zijn normaal
D3: kan goed voor zichzelf opkomen
E1: is niet depressief
E3: kan haar emoties tonen
E6: is niet sterk afhankelijk van anderen
E7: durft van mening te verschillen
E8: heeft geleerd met conflicten om te gaan
F4: heeft vriendschapsrelaties
Tussen 60 en 69% van de therapeuten vindt de volgende 6 criteria belangrijk:
B1: voelt zich niet meer te dik
B2: heeft een positieve lichaamsbeleving
B5: is niet meer geobsedeerd door lichaam en gewicht
D5: kan zich goed concentreren
D6: is niet sterk perfectionistisch
D7: is niet sterk faalangstig
Tussen 50 en 59% van de therapeuten vindt de volgende 9 criteria belangrijk:
C5: de endocrinologische waarden zijn normaal
C6: de lichaamstemperatuur is normaal
C7: de hartslag en de pols zijn normaal
C8: de kaliumwaarden zijn normaal
C10: heeft geen obstipatie
C11: heeft geen darmstoringen
C12: heeft geen maagklachten
C13: de huid is niet uitgedroogd
Minder dan 50% van de therapeuten vindt de volgende 4 criteria belangrijk:
C4: de menstruatie is regelmatig
C14: heeft een gezond gebit
C15: heeft een normale nachtrust
F5: heeft een intieme vriendschapsrelatie
Slechts 17 van de 52 herstelcriteria werden aan het einde van de behandeling door meer dan 80% van de 42 laatst behandelde patiënten met anorexia nervosa gehaald, terwijl 32 herstelcriteria werden gehaald door 50 tot 80% en 3 herstelcriteria door minder dan 50% van de anorexiapatiënten. De 17 meest gerealiseerde herstelcriteria zijn:
A1: eet drie maaltijden per dag
A2: eet een normale hoeveelheid calorieën
A4: braakt niet na het eten
A5: gebruikt geen laxeermiddelen
A6: gebruikt geen diuretica
A8: beweegt niet excessief
B5: is niet meer geobsedeerd door voedsel en gewicht
C1: het gewicht is normaal voor de leeftijd en de lengte
C3: menstrueert weer
C15: heeft een normale nachtrust
C16: is niet meer voortdurend moe
D4: straft zichzelf niet meer na het eten
E1: is niet depressief
E4: kan met negatieve gevoelens omgaan
F1: neemt deel aan sociale contacten
F2: kan contacten leggen met anderen
F3: is niet geïsoleerd
De criteria betreffende het eetgedrag zijn dus het meest gerealiseerd (cluster A: 6 van de 9) gevolgd door de sociale criteria (cluster F: 3 van de 5). De andere herstelcriteria werden veel minder gehaald: slechts 1 van de 5 criteria voor lichaamsbeleving (cluster B), 4 van de 16 voor lichamelijk herstel (cluster C), 1 van de 8 voor psychisch welzijn (cluster D) en 2 van de 9 voor emotionele ontwikkeling (cluster E). De 3 minst gerealiseerde herstelcriteria (minder dan 50%) zijn:
B2 heeft een positieve lichaamsbeleving
C4 de menstruatie is regelmatig
F5 heeft intieme vriendschapsrelatie
Slechts 9 criteria werden aan het einde van de behandeling door meer dan 80% van de 45 laatst behandelde patiënten met boulimia nervosa gehaald, terwijl 40 herstelcriteria werden gehaald door 50 tot 80% en 3 herstelcriteria door minder dan 50%. De 9 meest gerealiseerde herstelcriteria zijn:
A1: het eetgedrag is normaal
A5: gebruikt geen laxeermiddelen
A6: gebruikt geen diuretica
A7: gebruikt geen slankheidmiddelen
A8: beweegt niet excessief
F1: neemt deel aan sociale activiteiten
F2: kan sociale contacten leggen
F3: is niet geïsoleerd
F4: heeft vriendschapsrelaties
Ook bij de boulimiapatiënten zijn de criteria voor het eetgedrag (cluster A: 5 van de 9) en het sociale gedrag (cluster F: 4 van de 5) het meest gerealiseerd. De andere criteria zijn veel minder goed gerealiseerd: 1 van de 5 criteria voor lichaamsbeleving (cluster B), 4 van de 16 voor lichamelijk herstel (cluster C), 1 van de 8 voor psychisch welzijn (cluster D) en 2 van de 9 voor de emotionele beleving (cluster E). De 3 minst gerealiseerde herstelcriteria (minder dan 50%) bij boulimiapatiënten zijn:
B1: voelt zich niet meer te dik
B2: heeft een positieve lichaamsbeleving
C14: heeft een gezond gebit
Wat de anorexiapatiënten betreft, scoren therapeuten verbonden aan een kliniek significant hoger op 16 herstelcriteria, namelijk op herstel van eetgedrag (7 uit cluster A) en lichamelijk herstel (9 uit cluster C). Therapeuten met een privé-praktijk scoren daarentegen significant hoger op 24 andere criteria, namelijk op criteria voor lichaamsbeleving (4 uit cluster B), psychische criteria (7 uit cluster D), emotionele criteria (8 uit cluster E) en sociale criteria (5 uit cluster F). Op de resterende 12 criteria scoren de twee groepen therapeuten niet significant verschillend.
Bij patiënten met boulimia nervosa zien we een vergelijkbaar patroon: therapeuten verbonden aan een kliniek scoren op 21 herstelcriteria significant hoger, namelijk op criteria voor eetgedrag (5 uit cluster A), criteria voor lichamelijk herstel (13 uit cluster C) en sociale criteria (3 uit cluster F). Therapeuten met een privé-praktijk scoren daarentegen significant hoger op 17 herstelcriteria, namelijk op de criteria voor lichaamsbeleving (4 uit cluster B), psychische criteria (5 uit cluster D) en emotionele criteria (8 uit cluster E). Bij de resterende 14 herstelcriteria zien we geen significant verschil tussen de twee groepen therapeuten.
De cruciale vraag hoeveel patiënten van anorexia en boulimia nervosa herstellen, kan niet eenduidig worden beantwoord. In dit onderzoek gaf maar liefst 92% van de therapeuten aan dat in hun kliniek of praktijk geen expliciete herstelcriteria omschreven zijn. Ook de wijze waarop verbetering en herstel werden geëvalueerd, was vaak subjectief, zeker bij vrijgevestigde therapeuten.
Aan het einde van de behandeling variëren de patiënten sterk in de mate waarin ze aan de herstelcriteria voldeden. Opvallend daarbij is dat het belangrijke criterium van de positieve lichaamsbeleving door minder dan 50% van zowel de anorexia- als de boulimiapatiënten gerealiseerd werd aan het einde van de therapie, terwijl bekend is dat een negatieve lichaamsbeleving een groot risico vormt voor terugval! Wanneer we ervan uitgaan dat het wenselijk is dat 80 tot 100% van de patiënten na afloop van de behandeling aan de belangrijkste herstelcriteria voldoet, dan blijkt dit slechts voor 17 criteria bij anorexiapatiënten en voor 9 criteria bij boulimiapatiënten op te gaan. Maar het is de vraag of patiënten aan het einde van de behandeling aan alle belangrijke herstelcriteria moeten voldoen. Vaak treedt na afloop van de therapie nog verdere verbetering op en kunnen patiënten na de behandeling meer zelfvertrouwen ontwikkelen, assertiever worden en wennen aan hun nieuwe gewicht. Wel zal aan het einde van de behandeling zo veel herstel moeten zijn ingetreden dat de kans op terugval minimaal is. Er is meer follow-uponderzoek noodzakelijk om na te gaan aan welke criteria aan het einde van de behandeling minimaal voldaan moet zijn om duurzaam herstel te garanderen en terugval te voorkomen.
Een discussiepunt is welke herstelcriteria prioriteit moeten hebben in de behandeling. De meeste therapeuten zijn het erover eens dat herstel van het eetgedrag (cluster A) voorafgaat aan lichamelijk herstel (cluster C). Zonder voldoende voedselinname is het moeilijk om gewichtsherstel te realiseren. Ook is het voor lichamelijk herstel vereist dat de patiënte niet meer braakt, laxeert of excessief beweegt. De meeste therapeuten zijn van mening dat een bepaald minimumgewicht realiseren van groot belang is voordat andere doelen, zoals verbetering van zelfvertrouwen, beter leren uiten van emoties en leggen van sociale contacten, gehaald kunnen worden. Maar ook over de vraag wat een gewenst minimumgewicht is, bestaat geen consensus. Sommige therapeuten vinden een BMI van 18,5 acceptabel, terwijl andere een BMI van minimaal 20 vooropstellen. Voor behandelaars is het uiteraard van belang om meer eenduidigheid in het gewichtscriterium te krijgen, zodat dit op systematische wijze geëvalueerd kan worden.
Wat de fasering van de herstelcriteria aangaat, is het de vraag of een verbeterde lichaamsbeleving volgt op het verbeteren van het eetgedrag en het gewicht of dat deze juist een voorwaarde zijn om beter te gaan eten en aan te komen. Over de relatie tussen de verbetering van de zelfbeleving en de lichaamsbeleving is nog veel onduidelijk. In eerder onderzoek (Noordenbos, 1991) gaven eetstoornispatiënten zelf aan dat een verbeterde zelfbeleving in de vorm van meer zelfvertrouwen een voorwaarde is voor een minder negatieve lichaamsbeleving.
Er is meer onderzoek nodig naar de fasering en de interdependentie van deze herstelcriteria. Moet psychotherapie volgen na gewichtsherstel of kan psychotherapie juist de moeizame fase van het herstel van eetgedrag en gewicht begeleiden en faciliteren? Verloopt het herstelproces via een strikt gefaseerd proces, waarin eerst bepaalde criteria gerealiseerd worden voordat andere herstelcriteria nagestreefd kunnen worden of is een integratief herstelproces gebruikelijk waarin herstel van psychische aspecten samenhangt met herstel van eetgedrag en lichamelijke factoren? Om een goed beeld te krijgen van het herstelproces is ook het perspectief van eetstoornispatiënten van belang (De la Rie, Van Furth, Noordenbos & Libbers, in voorbereiding; Noordenbos & Seubring, in voorbereiding).
Of de behandeling ambulant, dan wel klinisch of poliklinisch wordt uitgevoerd, hangt ten dele af van de ernst van de eetstoornis. Uit dit onderzoek blijkt dat therapeuten verbonden aan een kliniek hoger scoren op de herstelcriteria voor eetgedrag en lichamelijk herstel, en dat vrijgevestigde therapeuten hoger scoren op de criteria voor lichaamsbeleving en de psychische, emotionele en sociale herstelcriteria. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat een patiënte met een ernstige eetstoornis vaker in een kliniek wordt opgenomen en dat eerst gewerkt wordt aan herstel van het eetgedrag en lichamelijke herstel, voordat aandacht wordt geschonken aan herstel van psychische, emotionele en sociale factoren.
Tot slot is het van belang om de beperkingen van de onderzoeksmethode te vermelden. Sommige criteria kunnen meer gedetailleerd beschreven worden, bijvoorbeeld de dagelijkse hoeveelheid voedsel, het aantal calorieën, proteïnen, vezels, vitaminen en mineralen, zink, ijzer, calcium, magnesium et cetera (Windauer en anderen, 1993). Enkele hulpverleners misten criteria betreffende de gezinsinteracties in onze lijst, zoals voorgesteld door Morgan en Russell (1975) en Windauer en anderen (1993). Ook kunnen criteria over opleiding en werk toegevoegd worden. Ten slotte zijn gegevens over comorbiditeit, zoals beschreven door Steinhausen (2002), van groot belang. Sommige therapeuten vonden de criteria nogal absoluut gesteld. Liever hadden ze per criterium een 6-puntsschaal ingevuld, om te kunnen nuanceren.
Wanneer therapeuten het eens zijn over de gewenste herstelcriteria is uiteraard de tweede vraag hoe men deze herstelcriteria meet. In dit onderzoek is ervoor gekozen om de therapeuten de vraag voor te leggen of zij van mening waren dat hun laatst behandelde patiënten aan de genoemde criteria voldeden. Maar voor veel criteria zijn preciezere meetinstrumenten gewenst. Zo zou men gebruik kunnen maken van reeds gevalideerde onderzoeksinstrumenten als de Anorexia Nervosa Symptom Score (Deter, 1992), de Anorectic Outcome Scale (Eckert en anderen, 1995), de Body Dissatisfaction Scale (BDS), de Eating Attitudes Test (EAT) en de Eating Disorder Inventory (EDI) (Herzog en anderen, 1988). Er zullen dan wel duidelijke afspraken gemaakt moeten worden over de minimumscores die nodig zijn om van herstel te kunnen spreken (Cooper, Cooper & Fairburn, 1989). Is men bijvoorbeeld bij de EDI, die bestaat uit 8 subschalen, tevreden met een totaalscore van 30, die nu gehanteerd wordt voor ‘geen pathologie’, of is een lagere score gewenst om van werkelijk herstel te kunnen spreken? Om de vraag te kunnen beantwoorden welke meetinstrumenten het geschiktst zijn om de relevante herstelcriteria te meten is vanzelfsprekend meer onderzoek noodzakelijk.
Hopelijk kan de lijst met herstelcriteria in dit artikel ertoe bijdragen de consensus over de doelen van de behandeling en de criteria voor herstel te vergroten.
Literatuur
Criteria for recovery from eating disorders
| 1 | Geïnteresseerden kunnen bij de auteur een tabel opvragen waarin de gegevens over de therapeuten met privé-praktijk worden vergeleken met die van de therapeuten verbonden aan een kliniek. |