Met ‘Over normaliteit en andere afwijkingen’ heeft de psychoanalyticus Paul Verhaeghe een uitstekend nieuw boek geschreven dat deels bestaat uit een herhaling en een herwerking van zijn vorige boek over diagnostiek (Verhaeghe, 1994) en deels uit een vervolg hierop. Het nieuwe boek is didactischer geschreven, het onderdeel over de differentiaaldiagnostiek wordt sterker uitgewerkt en er zijn enkele nieuwigheden zoals de integratie van onderzoeksbevindingen uit de gehechtheidstheorie en het evolutionaire onderzoek. Het is een boeiend en complex boek geworden waarin Verhaeghe heel wat bestaande visies kritisch uitdaagt en erin slaagt om erg abstracte en theoretische materie toegankelijk te maken. Een klassiek praktijkhandboek is het zeker niet geworden; daarvoor laat Verhaeghe te veel over aan de creativiteit van de lezer. Toch zullen clinici die Verhaeghe in zijn doorgedreven reflectie willen volgen heel wat potentiële toepassingen en consequenties voor de praktijk kunnen zien, zeker wat betreft de ethische keuzes, een domein waarover Verhaeghe zich erg duidelijk uitspreekt.

In het eerste deel maakt Verhaeghe een diepgaande analyse van de wijze waarop de hedendaagse DSM-diagnostiek functioneert en onderwerpt hij dit soort diagnostiek aan een kritische evaluatie. Zijn conclusie is dat een theorieloze diagnostiek altijd tekort zal schieten. Het verdere boek bestaat uit de voorstelling van Verhaeghes alternatief. De analyse in deel 1 gaat bijzonder ver. Verhaeghe komt uit bij de epistemologie, de vraag naar de relatie tussen de werkelijkheid (de pathologie) en de benoeming ervan (de diagnostiek). Ook de aanpak is bijzonder: de problematiek wordt geanalyseerd via een psychoanalytische theorie, namelijk de discourstheorie van Lacan, die op zichzelf juist wordt verhelderd aan de hand van de geleidelijke concrete toepassing op de problematiek. Bovendien blijkt gaandeweg dat ook deel 2 en deel 3 toepassingen zijn van de theorie zodat de lezer bijna ongemerkt in voeling komt met het verband tussen psychodiagnostiek en de, eventueel pathologische, subjectvorming: beide zijn bijzondere vormen van betekenisconstructie in dialectiek met anderen. Vandaar het gebruik van de discourstheorie, een theorie waarin Lacan de menselijke betekenisconstructie in het algemeen verheldert als een dialectisch proces in verhouding tot de ander.

Zowel de moeilijke, erg abstracte theorie als de (kritische) wijze waarop ze gepresenteerd en toegepast wordt, maken het lezen van dit deel tot een erg boeiende maar verre van eenvoudige opdracht. Ook het feit dat de discourstheorie niet eerst geïsoleerd als een aparte theorie wordt beschreven, maakt het er niet eenvoudiger op. Toch maakten zowel de kracht en de creativiteit van de analyses als de typische pittige schrijfstijl dit voor mij tot erg geslaagde en overtuigende literatuur.

In het tweede deel presenteert Verhaeghe een algemene, psychoanalytische theorie over de persoonlijkheidsontwikkeling, de subjectvorming. Deze is gebaseerd op zijn lezing van Freud en Lacan, maar daarnaast worden ook onderzoek en ideeën uit de ontwikkelingspsychologie geïntegreerd. Basisidee is dat de ontwikkeling van de identiteit van start gaat wanneer het kind zichzelf gaat voorstellen of representeren. Dit voorstellingsproces gebeurt gelijktijdig met en afhankelijk van de voorstelling van, en overigens ook door de ander met wie het kind in interactie treedt. Het voorstellen van ‘het zelf’ (de identiteitsvorming) en ‘de ander’ (de vorming van de objectrelatie) zijn dus zoals keerzijden van éénzelfde medaille: hetzelfde proces, maar vanuit een ander standpunt bekeken. Verhaeghe verheldert dit proces stap voor stap, vanuit verschillende perspectieven. Het is ook hier dat hij een voor clinici verrassende bespreking maakt van de verdringing en de oerverdringing als zijnde zeer basale processen bij de constructie van de eerste representaties. De (oer)verdringing functioneert als een soort scharnier en hierdoor kan ze een belangrijke rol spelen bij de scheiding tussen binnen- en buitenwereld (‘ik’ en ‘niet-ik’). Deze scheiding is fundamenteel in de subjectwording en het is de kracht van de psychoanalyse dat ze deze scheiding niet vooronderstelt maar opvat als het te begrijpen probleem: hoe komt de identiteit (de gescheidenheid) tot stand als eindpunt (en niet als beginpunt) van een ontwikkeling? Verhaeghe legt dit alles (meestal) helder uit. Hij slaagt erin om vaak complexe en abstracte ideeën uit de psychoanalyse erg bevattelijk en concreet voor te stellen en dit onder andere door de verbinding te maken met meer toegankelijke theorieën en bevindingen, bijvoorbeeld uit de gehechtheidstheorie.

Een belangrijke hoofdlijn die Verhaeghe verder ontwikkelt, gaat over de wijze waarop dit voorstellingsproces kan worden begrepen. Het is hier dat Verhaeghe een sterke verwantschap ziet tussen de gehechtheidstheorie en de theorie van Lacan. In beide modellen wordt de identiteit immers opgevat als een ‘representationele constructie’: de voorstelling, de representatie, de betekenaar (Lacan) staat centraal! De vraag naar de subjectvorming kan dan worden geherformuleerd tot de vraag hoe iemand zichzelf en zijn (intermenselijke) wereld kan ‘betekenen’. De rest van het boek vormt in zekere zin het antwoord op deze vraag, waarbij twee belangrijke inzichten het startpunt vormen. Ten eerste: het subject moet eerst door een ander betekend worden. Dit is wat Verhaeghe bespreekt als het aliënatieproces, dat zowel bij Lacan (het spiegelstadium) als impliciet in de gehechtheidstheorie een belangrijke plaats krijgt. Ten tweede: het eerste ‘deel’ van dit subject dat betekenis krijgt, is niet toevallig (ook vanuit evolutionaire gronden) de lichamelijke aandrift waarmee de baby zelf nog niet ‘weg kan’. Het kind ‘vraagt’ hiervoor als het ware een betekenaar aan de ander. Dit proces wordt bijvoorbeeld ook benoemd als ‘mentalisering’, containing, ‘bemeestering’. Binnen de subjectvorming draait alles dus rond de driftmatigheid en hoe mensen hieraan, met de hulp van anderen, betekenis geven.

Deel 3 handelt over de eigenlijke psychodiagnostiek, nog steeds hoofdzakelijk vanuit een theoretisch perspectief, al komt de praktijk meer en meer in zicht. De drie door Lacan onderscheiden basisstructuren (neurose/perversie/psychose) hebben volgens Verhaeghe te maken met de manier waarop het subject de driftmatigheid en de daarbij horende verhouding met de ander concreet vormgeeft. Verhaeghe bespreekt hier de impact van de omgeving en wat ontwikkelingspsychopathologisch onderzoek daarover te zeggen heeft. Hij tracht deze omgevingsinvloeden psychoanalytisch te begrijpen. De ‘antwoorden’ van de significante anderen op de lichamelijke aandrift en de interpretatie die het kind hieraan geeft, zullen de persoonlijkheidsstructuur gaan bepalen. Maar ook de verhouding van deze significante anderen ten opzichte van de driftmatigheid vormt hierin een belangrijke factor. De eigen verlangens gaan immers een rol spelen in de verzorging van het kind. Hierrond ontwikkelt zich een hele dialectiek. Zo kan het kind zich bijvoorbeeld gaan ‘afvragen’ welk verlangen meespeelt in de zorgen die het van de ander ontvangt: Wat wil jij van mij (dat je me dit als antwoord geeft)? Deze vraag naar het ‘verlangen van de ander’ is, lacaniaans begrepen, tevens een verbijzondering van de bredere vraag naar het zogenaamde ‘tekort’. Ik ga hier voorbij aan de complexe redenering hierachter. Het antwoord dat het kind hierop formuleert en de positie die het ertegenover inneemt, bepaalt de structuur van de persoonlijkheid.

Wat houden deze structuren nu in? Ik beperk me hier tot enkele algemene en dus noodgedwongen abstracte (en daardoor misschien enigszins duistere) hoofdlijnen. Bij de neurose staat de dialectiek (rond verlangens en tekorten) erg centraal. De neuroticus is zowel in zijn relaties als in zijn fantasieleven fel bezig met de vraag naar de verlangens en tekorten van zichzelf en anderen. Kenmerkend hierin is de verschuifbaarheid. Zo kan wat hij verlangt (en vreest) zich telkens op andere objecten enten en kunnen tekorten (bijvoorbeeld in de typische schuldvraag) afwisselend bij zichzelf en bij anderen worden geplaatst. Bij de psychoticus staat juist het ontbreken van dialectiek centraal. Zijn functioneren krijgt daardoor een ‘duaal’ (alles of niets-)karakter: ofwel is hij zonder tekort (of schuld) en verdwijnt de ander in het niets (vergelijk paranoia), ofwel is de ander een almachtige waarbij hijzelf in het niets verdwijnt. De (interpersoonlijke) dialectiek klapt hier als het ware in elkaar samen met de symbolisatievaardigheden. Bij de perversie is er wel sprake van dialectiek, maar de omgang met verlangens en tekorten verschilt toch grondig van de neurotische. Tekorten bijvoorbeeld worden weliswaar erkend, maar vanwege het pijnlijke karakter ervan tegelijk ook weer terug geloochend. Het gevolg hiervan is dat het ‘ik’ een soort splitsing ondergaat waarbij een deel de tekorten erkent en een ander deel ze loochent. De typische perverte omgang met genot, wet en schuld kan hieruit worden begrepen

Naast deze structuren ontwikkelt Verhaeghe een ander belangrijk onderscheid in de psychopathologie, namelijk dat tussen een ‘aktuaalpathologie’ en een psychopathologie die hij de ‘posities’ van het subject noemt. Dit onderscheid kan, in tegenstelling met de elkaar uitsluitende structuren, meer dimensioneel worden gedacht en doorkruist de drie structuren, zodat een matrix van zes cellen (3 maal 2) tot stand komt waartoe alle pathologie kan herleid worden. Eenvoudig gesteld gaat het hier om de vraag of en in hoeverre iemand erin geslaagd is een betekenisconstructie tot stand te brengen in antwoord op het oorspronkelijke driftmatige. Als dit niet het geval is, zal het subject ‘blijven hangen’ in een oorspronkelijke diffuse angst die geen betekenis krijgt (aktuaalpathologie). Waar dit wel het geval is, kan een psychopathologie met symptomen in de psychoanalytische betekenis van het woord ontstaan. Dit onderscheid heeft duidelijke gevolgen voor de praktijk. Bij de eerste groep valt er in de therapie niets te duiden of te ontrafelen, de symbolisatie als zodanig moet nog op gang gebracht worden. Bij de tweede groep kunnen dingen geanalyseerd en geduid worden, bijvoorbeeld als manieren om de oorspronkelijke angst af te weren. Verhaeghe plaatst de verschillende moderne DSM-diagnoses binnen deze zes cellen en verheldert hierdoor hun onderliggende structuur en genese. Verschillende verschijningsvormen van éénzelfde dynamiek worden dan zinvol met elkaar in verband gebracht.

Wat levert dit alles op? Ik geef enkele voor mij verrassende of verhelderende voorbeelden. De theorie en de argumentatie laat ik over aan Verhaeghe. Borderlinepathologie wordt gerekend tot de aktuaalpathologische positie binnen de neurose. De narcistische persoonlijkheidsstoornis is vaak een dwangneurose. Paniekstoornis en somatisering zijn (als onderscheiden van fobische angst en conversie) vaak aktuaalneurotische fenomenen en hebben dus alles met een tekort aan betekenis te maken. Zoeken naar betekenis is dan ook vaak contraproductief en kan zelfs schuldinducerend werken. De therapie van de aktuaalpsychoticus zou erin kunnen bestaan om de waanvorming, als typisch eindpunt en psychopathologische positie van de psychose, mee mogelijk te maken.

Wat voor boek Verhaeghe geschreven heeft, is hopelijk uit het voorgaande al min of meer duidelijk geworden. Op de vraag hoe het systeem van Verhaeghe moet geëvalueerd worden, kan geen eenvoudig antwoord worden gegeven. Hopelijk zal het aanleiding geven tot verdere theorievorming en toetsing van het model, zowel vanuit wetenschappelijke als klinische hoek. Ik beperk me hier tot enkele voorlopige en persoonlijke bedenkingen.

Voor mij is het duidelijk dat het boek theoretisch en conceptueel bijzonder sterk is. De redeneringen zijn glashelder en Verhaeghe slaagt erin om via de theorie een soms duizelingwekkende hoeveelheid aan (vaak op het eerste zicht heel uiteenlopend) empirisch materiaal met elkaar in verband te brengen. Hij blijft niet hangen bij de verschijningsvormen van een pathologie maar reduceert ze tot de onderliggende structuur (basisverhouding), waardoor voorheen onzichtbare verbanden nu zichtbaar worden. Vanuit zijn (theoretische) bekommernis om tot fundamentele verschillen te komen gaat hij erg ver in zijn reductie. Zijn aanpak heeft iets weg van het zeer grondig kappen van bomen om het bos beter te zien: alle dode en overbodige bomen gaan eraan, samen met het welig tierende nieuwe onkruid. Theoretisch is dit erg interessant, in de praktijk zal moeten blijken of en waar verschillen die door clinici belangrijk gevonden worden een zinvolle plaats kunnen krijgen in het model. Een boeiend voorbeeld in dit verband is Verhaeghes visie op de borderlineproblematiek. Verhaeghe plaatst deze pathologie binnen de aktuaalpathologische posities van de neurose en dus niet in een aparte structuur, zoals bijvoorbeeld Kernberg voorstelt. Een belangrijk argument voor Verhaeghe is de aanwezigheid van realiteitsbesef bij deze problematiek. Welnu, wat de betekenis is van realiteitsbesef kan juist door de theorieën van Lacan (waarin het gaat om de wijze waarop de realiteit waarin we leven wordt geconstrueerd) fijner worden begrepen. Zo valt de plaatsing van de borderlineproblematiek binnen de groep van de neurose wat beter te volgen en wordt een interessante discussie geopend met het model van Kernberg. Voor mij blijft bijvoorbeeld een open vraag of vanuit het model van Verhaeghe een klinisch zinvolle houding kan worden afgeleid ten opzichte van de zogenaamde psychotische symptomen van de borderlinepathologie, die door Verhaeghe als pseudo-psychotisch worden opgevat.

Het boek staat vol met zulke conceptuele redeneringen en discussies, en Verhaeghe slaagt erin om in dialoog te gaan met heel wat visies en onderzoek, ook buiten het lacaniaanse kader. Een bedenking hierbij is dat juist door de enorme hoeveelheid onderzoek en theorie die Verhaeghe bespreekt de indruk kan ontstaan dat het boek een volledig overzicht biedt van visies en onderzoek op een bepaald terrein, terwijl Verhaeghe nochtans heel wat belangrijke auteurs en denkrichtingen (ook binnen de psychoanalyse) buiten beschouwing laat en conceptueel duidelijk lacaniaans blijft. Op zichzelf genomen is dit geen enkel bezwaar, ware het niet dat een handboek deze verwachting toch oproept. Wat dat betreft vond ik de titel van zijn vorige boek over diagnostiek beter gekozen. Verhaeghe had wat meer mogen refereren naar wat hij niet behandelt maar toch belangrijk is binnen het veld van de theorieën over psychopathologie.

Onder meer de integratie van de vele researchgegevens en de herkenbare klinische ‘feiten’ kan al beschouwd worden als een gedeeltelijke empirische toetsing van het model. Daarnaast laat de gerichtheid op de onderliggende verhouding in de pathologie Verhaeghe toe voorspellingen te maken over de evolutie van de verschijningsvormen ervan, bijvoorbeeld binnen een bepaalde persoon of cultuur. Een voorbeeld hiervan is de interessante bespreking over de moderne vormen van de hysterie. Een specifieke moeilijkheid bij de (verdere) toetsing van het model is zonder twijfel de hoge mate van abstractie van de theorie. De lacaniaanse concepten ‘spreken niet vanzelf’ en bovendien kunnen de invullingen ervan variëren naargelang de context waarin ze voorkomen. Noties als ‘tekort’ en de ‘Ander’ hebben bijvoorbeeld meerdere mogelijke betekenissen.

Hetzelfde kan gezegd worden over de toepassing in de klinische praktijk. Verhaeghe is erg sterk in het concreet toepassen van de abstracte theorie. Zijn analyses zijn vaak erg herkenbaar en schitterend uitgewerkt. Toch schrijft hij weinig over de methodiek die kan gehanteerd worden om de stap van de theorie naar de praktijk te zetten. Een bespreking van diagnostische technieken ontbreekt grotendeels en ook gespreks- of testtechnische richtlijnen worden niet gegeven. Toch is dit een duidelijke keuze en misschien ook wel een statement van Verhaeghe. Het heeft alles te maken met zijn visie op het belangrijkste werkinstrument in de diagnostiek: de overdracht. Theoretisch is overdracht de installatie van de basisverhouding (en dus de structuur) van de cliënt bij de hulpverlener. In die zin gaat het de hele tijd over overdracht en diagnostiek. Gesprekstechnieken, testing enzovoort kunnen volgens Verhaeghe alleen maar betekenis krijgen binnen deze (overdrachts)relatie. Persoonlijk volg ik Verhaeghe hierin volledig, maar toch vind ik dat hij weinig stilstaat bij de specificiteit van het overdrachtsproces in de hulpverleningsrelatie: de wijze waarop deze basisverhouding wordt geïnstalleerd bij de hulpverlener, de defensiemechanismen die hierdoor worden gemobiliseerd en de manier waarop de diagnosticus hiermee kan omgaan. Nochtans biedt Verhaeghe hiervoor wel een uitstekend theoretisch kader: juist de theorie over de genese van objectrelaties kan dit soort processen verhelderen. De hulpvragerspositie heeft immers heel wat gemeenschappelijk met de hulpeloze positie van de baby (die een betekenaar vraagt aan de ander). Een auteur als Gillié­ron (zie bijvoorbeeld Gilliéron, 1996), die zich overigens ook situeert binnen het Franse psychoanalytische denken, werkt dit alles veel specifieker uit. Een bemerking die hier sterk bij aansluit, betreft de plaats en het eventuele gebruik van emoties en affecten als diagnostisch instrument. Verhaeghe heeft het over de rol die de ander (diagnosticus) toebedeeld krijgt in het basisfantasma van de cli­ënt, maar wat beiden hierbij voelen, lijkt minder belangrijk. Angst krijgt een centrale plaats in de theorie en Verhaeghe bespreekt deze angsttheorie schitterend, maar zelf had ik graag meer gelezen over de lacaniaanse visie op de andere affecten en de wijze waarop hiermee in de praktijk wordt omgegaan.

Op het gebied van de ethiek spreekt Verhaeghe zich ook in de consequenties en de toepassingen voor de praktijk erg duidelijk uit. Het boek kenmerkt zich door een uitgesproken antropologische visie (er worden uitspraken gedaan over het ‘wezen’ van de mens) en door uitgesproken ethische keuzes voor de diagnostiek en de hulpverlening. De theorie zal door sommigen worden afgedaan als te abstract, maar weinig clinici zullen onverschillig blijven voor de ethische stellingen van het boek. Het doordenken van Ver­hae­ghe leidt tot een ethische reflectie onder andere over de vraag wat hulpverlening en dus ook diagnostiek eigenlijk is. Hij maakt hierbij een sterk onderscheid tussen wat hij de ‘juridisch-maatschappelijke diagnostiek’ noemt en de eigenlijke ‘klinische psychodiagnostiek’, en hij pleit ervoor deze twee vormen strikt gescheiden te houden. In de eigenlijke klinische psychodiagnostiek (waar het boek over gaat) wordt volgens Verhaeghe het verschil tussen pathologie en normaliteit min of meer opgeblazen (vandaar de titel). Uit hoofde van de theorie zélf houdt de structuur van de persoonlijkheid immers geen enkele referentie in naar begrippenparen als ziekte/gezondheid, beter/slechter functioneren, aanpassing enzovoort. Er is geen vast punt dat als norm kan dienen en het is niet de taak van een diagnosticus (alle statistische tabellen ten spijt) om een norm te installeren. Het enige wat telt, is de afstand tot een norm die het subject zichzelf stelt en de eventuele hulpvraag die hij in deze context formuleert aan de ander. Dat het hierbij vaak gaat over ethische vragen (wat is de norm op het gebied van genieten en de manier waarop hij de ander daarin betrekt, gebruikt, misbruikt enzovoort), en dus over de schuldvraag, is een aspect dat juist in de theorievorming wordt geïntegreerd. Precies in de manier waarop mensen deze vragen benaderen, verschillen ze. Binnen de juridisch-maatschappelijke diagnostiek (die in de praktijk veel meer voorkomt) staat in de vraag naar pathologie de afstand tot een norm die door anderen is gesteld wél centraal. Het is de ander (bijvoorbeeld de diagnosticus) die een uitspraak doet over de vraag of de oplossingen van het subject geslaagd zijn (wat dit ook wil zeggen!). Een consequentie van deze scheiding is dat voor Verhaeghe alleen aan behandeling en psychodiagnostiek kan worden gedaan als het subject zelf een vraag heeft. Dit wil meteen ook zeggen dat een grote groep van psychiatrische patiënten (bijvoorbeeld gedwongen opnames) niet in aanmerking komt voor deze vorm van diagnostiek.

Ik hoor in dit alles een pleidooi om ook deze ethische dimensie in de vraag van het subject aan de hulpverlener te beluisteren. Een psychoanalytische houding verwart deze vraag niet met een behoefte die door een juist technisch antwoord kan worden bevredigd, maar laat steeds de oorspronkelijke, onbevredigbare vraag van het kind aan zijn omgeving meeklinken. Ik vind dit erg waardevolle ideeën, ook voor de zogenaamd louter technische vragen die de praktijk (patiënt of collega) stelt aan de psychodiagnosticus. Zo kunnen zelfs de frequent gestelde, zogenaamd louter technisch/neutrale vragen, bijvoorbeeld de vraag naar het IQ, steeds ook worden beschouwd als vragen naar de eigen verantwoordelijkheid: wat heeft ‘moeder natuur’ mij meegegeven en waar ben ik zelf verantwoordelijk voor?

Verhaeghe heeft een uitermate krachtig en rijk boek geschreven dat meestal vrij goed leesbaar is en dat duidelijke (en minder duidelijke) consequenties heeft voor de praktijk. Persoonlijk ken ik geen ander boek over psychodiagnostiek dat zowel een bespreking maakt van het failliet van de beschrijvende diagnostiek als van de oorzaken hiervan en dat daarna met een doordacht en uitgewerkt alternatief komt. Alleen daarom al vind ik het een uitstekend boek en zou ik het iedereen willen aanraden. Het alternatief dat Verhaeghe biedt en de haalbaarheid ervan zullen verder moeten getoetst worden en zullen niet voor ieder even verteerbaar zijn. Het is duidelijk erg theoretisch, psychoanalytisch en op een uitdagende manier geformuleerd. Maar misschien meer nog dan met dit alles zal de verteerbaarheid ervan te maken hebben met de aan- of afwezigheid van een ‘vraag’ langs de kant van de lezer. Een vraag die vermoedelijk iets te maken heeft met een aanvoelen van de epistemologische moeilijkheden in de diagnostiek en met een onvrede met de gangbare manieren om de complexiteit ervan (van DSM tot protocols) te ontwijken en om weg te moffelen dat dit ook een ethische keuze inhoudt.

Literatuur