Op de Schorre, een afdeling voor vervolgbehandeling van de Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant, werd vanuit de opnameafdeling de hier beschreven patiënte aangemeld. Ik noem haar Sandra. Sandra kent een lange ziektegeschiedenis: ze heeft een levensbedreigende eetstoornis en is daarvoor herhaaldelijk in gespecialiseerde klinieken opgenomen geweest zonder dat verbetering werd bereikt. Ik zag me derhalve geconfronteerd met de vraag wat ik als psychiater en psychotherapeut, werkzaam in een steunend-structurerende setting voor zwak geïntegreerde patiënten, nog voor haar zou kunnen betekenen. Een aanpak die zich louter richtte op de gewenste en noodzakelijke voedselinname en gewichtsstijging bleek in het verleden bij herhaling niet effectief te zijn geweest. Ik had het gevoel: ‘erop of eronder’. Er moest in mijn ogen iets radicaal anders als – wellicht laatste – poging de impasse te doorbreken. Ik besloot patiënte een dwangbehandeling op te leggen waarin ik haar uiteindelijk gedurende een periode van ruim drie maanden gesepareerd hield. Ik realiseerde me daarmee voor een behandelwijze te kiezen die controversieel is, die voor patiënte zeer ingrijpend en belastend was en die mij geen garantie gaf op een gunstig resultaat. Bovendien paste ik daarmee een behandeling toe die eigenlijk helemaal niet bij mijn werk als psychotherapeut past: daar waar ik in principe een zo groot mogelijke vrijheid voor mijn patiënten nastreef, sloot ik hier iemand op, met slechts minimaal contact met de buitenwereld.

Wat deze behandeling ook boeiend maakt, is de vermenging van psychiatrie, psychotherapie en somatiek. Behandeling vanuit één kader zou niet toereikend geweest zijn. Ik beschrijf hoe in dit geval een controversiële aanpak tot een omslag geleid heeft, overigens zonder te willen suggereren dat dit een reguliere behandelmethodiek zou kunnen worden.

Sandra, 28 jaar, is de oudste van twee kinderen. Haar zus, twee jaar jonger, heeft een vaste relatie, woont zelfstandig en met haar zou het goed gaan. Vader is zelfstandig ondernemer, moeder werkte mee in de zaak. Tijdens de kinderjaren van patiënte had moeder last van diffuse angsten en hypochondrische klachten. Sandra was altijd een braaf, makkelijk, stil en volgzaam kind. Alleen wat eten betreft, waren er altijd al problemen. De ontwikkeling verliep ogenschijnlijk voorspoedig. In sociaal opzicht kon ze redelijk goed mee: ze had vriendjes en vriendinnetjes. Wel was ze onzeker en wat op haar hoede. Ze besteedde veel aandacht aan haar uiterlijk. Op haar 14^e jaar is ze vegetarisch gaan eten, wat mogelijk een poging was zich in dit hechte gezin te onderscheiden. Vanaf haar 16^e had ze vreetbuien.

Ze doorliep de HAVO in zes jaar (doublure in HAVO 4). Toen startte ze de opleiding tot A-verpleegkundige. In het 3^e jaar moest ze deze opleiding in verband met haar klachten (eetbuien gevolgd door braken, somberheid, slaapstoornissen, lichamelijke uitputting en concentratieproblemen) afbreken. Vervolgens begon ze met de opleiding medisch secretariaat. Vanaf 1995 tot 2000 had Sandra een relatie. Ze woonde drie jaar zelfstandig samen. Om geld te sparen voor de aankoop van een huis trok het stel daarna gedurende twee jaar in bij haar ouders. De eigen woning zouden ze nooit samen betrekken; tijdens de derde opname in een eetstoornissenkliniek kreeg haar vriend een verhouding met de persoonlijke begeleidster van Sandra, waarop deze de relatie verbrak.

Er zijn eetproblemen vanaf 1990-1991: dagelijks minimaal een vreetbui, gevolgd door zelfopgewekt braken. In 1993 zoekt Sandra voor het eerst behandeling op de polikliniek van het APZ. De diagnose wordt gesteld op boulimia nervosa. Er wordt haar in eerste instantie individuele psychotherapie aangeboden gedurende 4 maanden, gevolgd door deelname aan een jongvolwassenengroep gedurende 18 maanden. De psychotherapeute veronderstelt dat de relatieve afwezigheid van moeder, die sterk in beslag werd genomen door de problemen van haar eigen manisch-depressieve moeder, een belangrijke oorzakelijke rol speelt; alsof Sandra zich al heel jong voorgenomen had haar moeder niet ook nog te belasten met haar zorgen. Bij het afsluiten van de behandeling wordt geconstateerd dat ze zich nog steeds weinig gevoelens toestaat, dat contact met anderen oppervlakkig blijft en dat afweer en onrijpheid blijven bestaan. In een iets latere fase is er in een individueel contact weer aandacht voor de moeder-dochterrelatie. Moeder controleert Sandra sterk; Sandra stoort zich hieraan en gaat zich nog meer afsluiten.

In 1996 persisteren de klachten: vreetbuien gevolgd door braken, gepaard gaande met moeheid, duizeligheid en obstipatie. Als haar gewicht daalt tot 46 kg bij een lengte van 173 cm (BMI: 15,3) wordt Sandra gedurende drie maanden opgenomen op een PAAZ. Ze meldt dan eenzaam, onzeker, onrustig en somber te zijn. De behandeling richt zich op rust en gewichtstoename, maar wordt door patiënte geboycot. Voor de eetstoornis worden diverse achtergronden verondersteld. Sandra heeft vanaf haar kinderjaren darmklachten. De eetstoornis is verergerd nadat ze met haar vriend is gaan samenwonen. En er wordt voor het eerst gesproken over seksueel misbruik. De diagnose luidt nu: anorexia nervosa bij een persoonlijkheid met afhankelijke, dwangmatige en borderlinetrekken. Als de opnametermijn erop zit, wordt een klinische behandeling in het psychotherapeutisch centrum De Viersprong voorgesteld. Die wordt door Sandra radicaal afgewezen. De behandelaar constateert dat er op symptoomniveau niets veranderd is, dat het gewicht niet is toegenomen en dat ze teamleden tegen elkaar uitspeelde. Er wordt gekozen voor deeltijdbehandeling op de PAAZ, waar ze gedurende een jaar aan deelneemt. De anorectische symptomen blijven onveranderd en de separatie van het ouderlijk milieu blijft buiten beeld. Ze wordt doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek voor eetstoornissen.

Eind 1997 volgt een eerste opname in deze kliniek gedurende ruim twee maanden. De behandeling richt zich primair op gewichtstoename. Haar gewicht stijgt van 44 naar 52 kg, nog steeds 9 kg onder haar normgewicht. Overigens is deze gewichtstoename zes weken na ontslag weer ongedaan gemaakt. Er volgt een begeleidingscontact (vanuit een oplossingsgerichte, cognitief-gedragstherapeutische invalshoek) bij haar vroegere behandelaar van de deeltijdbehandeling. Doel daarvan is patiënte ‘te begeleiden bij het overleven’; verandering wordt niet beoogd. Als patiënte aangeeft weer aan haar eetprobleem te willen werken, wordt ze naar de eerder genoemde kliniek voor eetstoornissen terugverwezen.

Er volgt een heropname gedurende ruim twee maanden in de zomer van 2000. Men constateert daar dat gewichtsstijging leidt tot toename van depersonalisatie en dissociatieve verschijnselen. Als gevolg daarvan is patiënte niet meer in staat deel te nemen aan groepsactiviteiten. Patiënte wordt ontslagen en geïndiceerd voor klinische individuele behandeling, eveneens in deze kliniek. Als zij daar zes weken later start, is de in de vorige opname verkregen gewichtstoename weer verdwenen. De depersonalisatie houdt aan. De behandelaar aldaar verwijst patiënte ten slotte naar het APZ voor ‘observatie en behandeling van een mogelijke schizofrene ontwikkeling’. Hij vermeldt echter niet dat de behandeling vroegtijdig wordt afgebroken vanwege het feit dat de partner van patiënte een relatie heeft gekregen met een sociotherapeute, die tevens Sandra's persoonlijke begeleidster was! Patiënte voelt zich – na de vroege seksuele trauma's – begrijpelijkerwijze opnieuw fors in haar vertrouwen beschaamd.

Eenmaal weer thuis neemt het vreetgedrag ongekende vormen aan. Patiënte koopt dagelijks voor 150 gulden aan eten en snoep, dat ze opvreet en vervolgens uitbraakt. Ze heeft nauwelijks nog controle over haar gedrag, gaat in pyjama naar McDonald's om zich er vol te vreten. Haar ouders zijn wanhopig en radeloos en krijgen geen contact meer met haar. Patiënte wordt opgenomen in het APZ en van daaruit verwezen naar een ander centrum voor eetstoornissen, waar ze na de intake echter afgewezen wordt omdat men ‘te veel twijfels heeft over een goede afloop op onze afdeling eetstoornissen’. Er volgt een verwijzing naar een derde eetstoorniskliniek. Daar wordt Sandra wel geaccepteerd, maar al snel na opname wordt ze intern overgeplaatst naar de opnameafdeling in verband met verdenking van psychotische kenmerken. Dit vermoeden wordt niet bevestigd.

Terug op de afdeling eetstoornissen doet ze tijdens een weekend een ernstige suïcidepoging met medicatie. Ze wordt opgenomen met een inbewaringstelling. Ze raakt lichamelijk dermate verzwakt en haar gedrag is zo zelfdestructief dat ze er niet langer te handhaven is en ze weer overgeplaatst wordt naar de opnameafdeling. Daar krijgt ze sondevoeding en is haar gedrag voor de verpleging erg moeilijk te hanteren. De conclusie van de behandelaar is: ‘patiënte lijkt het te hebben opgegeven. Ze is zeer zelfdestructief en lijkt haar omgeving te willen laten lijden voor wat haar is aangedaan.’ Ze wordt teruggeplaatst naar het APZ in de eigen regio.

Na enkele dagen gaat ze tegen advies met ontslag. Vader vraagt een rechterlijke machtiging aan. Bij heropname met inbewaringstelling tien dagen later, is haar gewicht gedaald tot 35 kg (BMI: 11,7). Ze heeft dagelijks vreetbuien, braakt veel en gebruikt laxantia. In verband met de cachectische toestand en de elektrolytstoornissen wordt dwangvoeding onder fixatie ingesteld. De inbewaringstelling wordt omgezet in een rechterlijke machtiging.

Inmiddels is moeder al geruime tijd opgenomen op een PAAZ in verband met een depressie. Patiënte meldt zichzelf opnieuw aan bij de eerste eetstoorniskliniek. Binnen het APZ wordt ze overgeplaatst van de opnameafdeling naar de Schorre, waar ik haar behandelaar word.

Patiënte verblijft in eerste instantie vrij kort op de Schorre. Ze engageert zich niet voor een behandeling, want ze heeft duidelijk haar zinnen gezet op een heropname in de eerste kliniek voor eetstoornissen. Bij een gewicht onder 43 kg krijgt ze sondevoeding. Ze verblijft gedwongen en tegen haar zin op de afdeling, in afwachting van behandeling in de eetstoorniskliniek. Daar lijkt men bereid haar opnieuw in behandeling te nemen, ondanks (of misschien dankzij) de relatie van een medewerkster met haar vroegere partner. Deze heropname duurt slechts twee weken. Patiënte is niet te handhaven omdat ze zich niet aan behandelafspraken houdt, sjoemelt met medicatie en eten, veelvuldig braakt, gewicht verliest en er geen contactgroei is.

In de dagen voorafgaand aan haar terugkeer stelde ik me de vraag wat ik met patiënte zou kunnen. Ik kreeg de indruk dat vorige behandelaars geen vat op haar en haar eetgedrag kregen en zich daar machteloos onder voelden. Zij bleek te veel mogelijkheden te hebben om haar pathologische eetgedrag in stand te houden en daarmee de ander te frustreren. Twee aspecten leken mij van belang: enerzijds de doorbreking van het boulimische gedragspatroon en anderzijds een bewerking van de onderliggende problematiek. Dit laatste zou pas kunnen als er op het eerste vlak enige vooruitgang en stabiliteit was bereikt. Als patiënte niet meer voortdurend met eten en gewicht bezig zou zijn, kwam er wellicht ook ruimte voor het bespreken van het seksueel misbruik, waarvan ik veronderstelde dat het aan de basis lag van de eetstoornis en waarvan het de in stand houdende factor was.

Ik wilde patiënte de mogelijkheid ontnemen om vreetbuien te hebben, gewoon door haar daartoe geen voedsel ter beschikking te stellen, en haar beletten om zelf eten en laxantia in te slaan. Daarnaast wilde ik haar de mogelijkheid ontnemen stiekem te braken. Ik besloot een dwangbehandeling te starten, waarbij ik haar een separeerprogramma oplegde: daar zou ze enkel die voeding en medicatie krijgen die haar door ons verstrekt werden en als ze zou braken, zou dat ook voor ons duidelijk zijn. Er zouden een voedings- en uitscheidingslijst worden aangelegd.

Bij terugkeer uit de eetstoorniskliniek besprak ik dit met patiënte. Ik liet haar geen keuze, zei dat we het zo zouden doen. Het separeerprogramma zou geruime tijd in beslag gaan nemen en aangepast worden aan haar toestandsbeeld. Als haar gewicht onder 43 kg daalde, zou ze onder fixatie sondevoeding toegediend krijgen tot haar gewicht boven 45 kg gestegen was. De huisarts zou haar lichamelijke conditie en biologische parameters in de gaten houden, haar twee keer per week wegen en haar de nodige medicatie en supplementen op somatisch vlak voorschrijven. Ze zou naar een volgende stap in het stappenplan kunnen, als ze zich gedurende de bij elke stap vermelde periode (meestal twee dagen) aan de voorschriften hield. Als ze er zich niet aan hield, zou ze een stap terug worden gezet.

Patiënte protesteert aanvankelijk niet maar weigert wel het haar voorgelegde behandelplan te ondertekenen. Ze laat zich goedschiks naar de separeer begeleiden, doet afstand van haar persoonlijke spullen, trekt een separeerjurk aan en verdwijnt achter de gesloten deur. Gezien haar gewicht (41,5 kg, BMI 13,7) op het moment van ontslag uit de eetstoorniskliniek schrijft de huisarts onmiddellijk sondevoeding voor. Patiënte krijgt deze onder fixatie toegediend. Ze ondergaat het allemaal lijdzaam. Ze ziet eruit als een skelet waar nauwelijks leven meer in zit. Zelf eet ze nauwelijks. Ik zoek haar dagelijks op, maar ze brengt zelf niets ter sprake, reageert nauwelijks op mijn uitspraken. De vierde dag van de separatie is patiënte jarig. Ze ligt uitgeteld op bed, lijkt slechts met moeite haar ogen open te kunnen houden. Uiteindelijk kan ze dan wel haar fantasie over een andersoortige verjaardag uitspreken: een feest met vrienden en familie, met gebak en zoutjes… Dit gesprekje is een eerste aanzet om over een ander leven te praten. Dankzij de sondevoeding, het feit dat ze niet braakt en de beperkte bewegingsvrijheid stijgt haar gewicht snel. Ze vindt dat vervelend omdat een stem in haar zegt dat ze een dikke vette zeug is, die het niet verdient te leven. Opgesloten zitten vindt ze vervelend en ze vindt mij een nare man omdat ik haar dit aandoe. Toch zegt ze niet boos op me te zijn.

Als haar gewicht hoger is dan 43 kg spreek ik Sandra in de aan de separeerruimte grenzende spreekkamer. Ze maakt daarvan gebruik om in hoog tempo gretig te roken. Terug in de separeer luistert ze wekenlang naar dezelfde muziek, een CD van Madonna. Ook loopt ze vele rondjes rond haar bed en doet ze allerlei lichaamsoefeningen. Kennelijk tracht ze op deze manier calorieën te verbranden. De verpleging rapporteert ook in haar eetpatroon dwingend en dwangmatig gedrag: zo moet haar brood besmeerd zijn met halva-jam en in acht porties gesneden zijn. Zes porties roepen angst en verzet op. De maaltijden worden gebruikt in aanwezigheid van een verpleegkundige. Geleidelijk aan gaat het iets beter: ze eet zelf, braakt niet, al blijft ze somber en obsessief bezig met de gedachte te dik te zijn.

Na ongeveer een maand wordt patiënte strijdbaarder. Ze braakt nog steeds niet, eet vrij regelmatig en houdt haar gewicht net boven de minimumgrens van 43 kg, die ze zelf ‘veel te hoog’ vindt. Onder begeleiding en toezicht van een verpleegkundige komt ze twee keer per dag in de groep. Bij een volgende gewichtscontrole weegt ze 42,8 kg en bijgevolg gaat ze weer aan de sonde en een stap terug in haar stappenplan. Ik heb niettemin de indruk dat er beter contact tussen ons ontstaat en dat patiënte emotioneler, meer betrokken wordt. Kort daarop begint ze te praten over het seksueel misbruik. Ze doet mij in grote lijnen het verhaal: tussen haar vijfde en twaalfde is ze om de twee weken door een oom seksueel misbruikt. Al pratende komen de herinneringen haar weer levendig voor de geest. Ze wordt er ter plekke misselijk van en ze voelt een knellende band rond haar hoofd.

Na een tweede gesprek over het seksueel misbruik braakt patiënte voor het eerst weer. Conform het stappenplan wordt ze daarop een stap teruggeplaatst. Dit vormt voor mij weer een moment waarop ik twijfel aan de hele opzet. Ik denk dat het symptoomgedrag, het braken, samenhangt met het naar boven halen van het seksueel misbruik en de daarmee gepaard gaande herbelevingen en bijgevolg ben ik geneigd haar te ontzien en haar niet terug te zetten in haar stappenplan. Ik doe het toch. Als vier dagen later haar gewicht weer 42,8 kg is en dus net onder de gestelde grens, wil ze onderhandelen: ‘voor die twee ons moet ze toch niet weer aan de sonde?’ Ik geef aan dat niet ik maar de huisarts bepaalt wanneer zij aan de sonde moet. Zij is moedeloos, vraagt me haar over te plaatsen naar een afdeling voor lang verblijf.

Met de ouders van Sandra zijn er maandelijks gesprekken, waarbij vader zich rationeel en voorzichtig afwachtend opstelt en moeder, ten gevolge van haar depressie, weinig inbreng heeft. Na twee maanden separeerprogramma komt patiënte inmiddels drie keer per dag onder toezicht in de groep. Ze maakt aanvankelijk weinig contact met andere patiënten, zit krampachtig te breien en te roken. Na 2,5 maand lijkt ze plots een metamorfose te hebben ondergaan: ze stelt zich heel anders op, is coöperatief en open, ‘bekent’ spontaan dat ze een keer gebraakt heeft, nadat ze worst gekregen had. Dat vormt de aanleiding om te praten over de associaties die sommige gerechten, zoals worst en witte sausjes, bij haar oproepen. Ze voelt zich beter, opgewekter, heeft meer oog voor de wereld om haar heen. Bovendien heeft ze veel minder last van de stem in haar hoofd of kan ze er beter weerstand tegen bieden. Zelf denkt ze dat dit te danken is aan de door mij ingestelde quetiapine (Seroquel, een antipsychoticum).

Sandra wil zich actief inzetten om haar separeerprogramma verder af te bouwen, wil zichzelf en ons tonen dat ze dat ook kan, zonder er misbruik van te maken of in oude fouten te vervallen. Na ruim 3,5 maand betrekt Sandra weer een gewone kamer op de afdeling. Ze voelt zich goed, heeft een levendige mimiek en haar gewicht blijft vrij stabiel rond 44 kg. Ze onderneemt – aanvankelijk spaarzaam – activiteiten buiten de afdeling, gaat kleding en wol kopen in de stad en een kopje koffie drinken met vader. Ze gaat naar creatieve en psychomotorische therapie. Even is er een domper als moeder een ernstige suïcidepoging doet en een week comateus op de IC verblijft. Het toestandsbeeld van moeder en de zorg voor haar zullen Sandra de komende maanden nog (te) veel bezig houden.

Een collega psychiater-psychotherapeut start met wekelijkse psychotherapeutische gesprekken en met EMDR rondom haar traumatische voorgeschiedenis. Na afloop van zo'n gesprek is patiënte erg afwezig, gedepersonaliseerd. Ze heeft last van herbelevingen en dissociatieve momenten, maar zet moedig door. In de contacten met mij heeft ze het over haar toekomstplannen, over haar uiterlijk en haar ambivalentie rondom vrouwelijk en aantrekkelijk zijn. Ze staat zich toe weer belang te hechten aan haar uiterlijk, kleding, make-up en sieraden.

In de nu volgende fase zoek ik naar de middenweg tussen enerzijds de ruimte die ik haar graag gun en die ze nodig heeft voor haar verdere ontwikkeling en aan de andere kant voldoende inkadering en structuur, omdat die tot nog toe heilzaam zijn gebleken. Ze realiseert zich goed dat de verantwoordelijkheid voor hoe het met haar gaat, voor haar eetpatroon en voor haar ontwikkeling primair bij haarzelf ligt.

In deze laatst beschreven periode toont patiënte een wisselend beeld: ze is actief, trekt erop uit met haar autootje, heeft haar avondopleiding secretariaat weer opgepakt, heeft zich bij de woningstichting ingeschreven voor een eigen woning, richt zich op activiteiten buiten het ziekenhuisterrein en fantaseert over gaan werken. Anderzijds heeft ze nog steeds last van herbelevingen en slaapt ze vaak slecht. Ze vindt het moeilijk op een goede manier voor zichzelf op te komen, laat zich nogal eens door andere patiënten ‘gebruiken’, bijvoorbeeld om boodschappen voor hen te doen.

Het zal duidelijk zijn dat ik zelf voorafgaand aan en in de loop van het hier beschreven behandelproces nogal eens getwijfeld heb over wat mij te doen stond of wat ik aan het doen was. Maar ik had sterk de overtuiging weinig keuze te hebben: patiënte was in feite door haar ouders en eerdere behandelaren opgegeven. Ik wilde nog een laatste kans wagen, nam mijn toevlucht tot een strenge, controversiële aanpak en ging vervolgens op de eenmaal ingeslagen weg door. Ook voor het behandelend team, voor de verpleging, was dit een moeilijke, confronterende behandeling, die zij op een betrokken, professionele manier uitvoerde.

Bij iedere behandeling blijft het speculeren welke factoren tot verandering en tot verbetering leiden. Als patiënte hiernaar gevraagd werd, zei ze dat het opgesloten zitten in de separeer weliswaar heel vervelend was, maar dat het haar wel geholpen had haar eetpatroon van vreten en braken te doorbreken. Zelf denk ik dat dat zeker zo is, maar dat daarnaast mijn volgehouden, duidelijke, strenge maar wel betrokken opstelling ook van belang is geweest. Dat ik voor haar een consistente, veilige overdrachtspersoon werd die resoluut wist wat goed voor haar was (of beter: die zich naar haar toe zo opstelde).

Op het moment van schrijven is de behandeling nog niet afgerond. Ik weet niet hoe het Sandra in de toekomst zal vergaan, of het haar lukken zal haar ziekelijke eetpatroon definitief achter zich te laten en het seksueel misbruik in die mate te verwerken dat het haar leven niet langer meer indringend bepaalt. Ik gun het haar van harte. Haar gewicht is de laatste maanden vrij stabiel tussen 45 en 46 kg, wat weliswaar niet meer onmiddellijk levensbedreigend is, maar natuurlijk nog steeds veel te laag.